引用本文： 袁祥, 胡逸凡, 陳億, 潘南方, 肖一, 劉誠信, 李典, 莊瀚翔, 程中. 腹腔鏡和開腹手術對胃間質瘤患者術后生活質量影響比較的研究. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(10): 1127-1130. doi: 10.7507/1672-2531.201703058 復制
胃腸道間質瘤是來源于胃間葉組織的腫瘤，多呈膨脹性生長，很少累及淋巴結，其治療的首選方法為手術切除[1]。胃間質瘤手術方法有胃鏡下局部切除、開腹胃部分切除、腹腔鏡下胃部分切除[2, 3]。腹腔鏡手術作為微創手術方式，已被廣泛應用于消化道的修復和重建以及胃腸腫瘤外科領域。有研究報道，腹腔鏡微創手術治療胃間質瘤與傳統開腹手術治療相比，具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快、住院時間短、不留明顯疤痕等優點，因此，患者術后生活質量可能更高[4-8]。但迄今為止，國內尚無關于腹腔鏡和開腹手術治療胃間質瘤患者術后生活質量的報道。
SF-36 生活質量量表是歐美研究工作者們普遍認可的一種生活質量測評工具，因其短小、靈活、方便等特點，已被用于評估健康人群、多種疾病和手術后患者生活質量調查[9-11]。通常 SF-36 量表得分越高，說明患者生活質量更好。本研究中，我們首次探討將 SF-36 生活質量量表應用于胃間質瘤患者兩種不同手術方式后生活質量的評估，并對影響手術后生活質量的相關因素進行初步探討，以期為臨床決策提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
收集 2011 年 5 月～2016 年 8 月在四川大學華西醫院胃腸外科接受腹腔鏡或開腹手術行胃間質瘤切除術的患者資料。納入標準：① 術前未口服甲磺酸伊瑪替尼治療；② 不合并其他消化道間質瘤；③ 不合并臟器轉移；④ 患者年齡在 65 歲以下，能較為清晰地回憶近期生活與健康狀況；⑤ 患者有獨立的理解能力，無其他相關器質性和精神性疾病，能較為準確地通過電話方式與調查人員進行交流，并回答相關問題。排除標準：有惡病質、有腹部手術史及既往有惡性腫瘤病史者。
1.2 研究內容
1.2.1 一般資料 獲取患者術前相關基線數據，包括性別、年齡、工作性質等。
1.2.2 生活質量量表 采用 SF-36 生活質量量表（漢譯版）。量表共 36 個條目，分為 8 個維度，包括生理機能（physical function，PF）、生理職能（role-physical，RP）、身體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、精力（validity，VT）、社會職能（social function，SF）、情感職能（role-emotional，RE）及精神健康（mental health，MH）。可以概括地分為生理健康（PCS）：PF、RP、BP、GH 和精神健康（MCS）：VT、SF、RE、MH 兩大類。
1.2.3 其他項目 我們對可能影響手術后生活質量的相關因素，如：手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間、住院總費用、術后并發癥發生率、局部復發及遠處轉移等也進行調查。
1.3 調查方法
采用門診隨訪問卷調查和電話調查相結合的方式。所有調查前先告知患者本次調查目的，獲得患者知情同意后，再以口頭問題形式對患者進行問卷調查，調查時不干涉患者作答，調查完畢后對量表進行仔細檢查以確保無條目缺失或多項答案，如出現缺失或多項答案及時糾正，最后向患者再次確認答復內容是否與患者真實意愿一致。
1.4 各維度范疇及得分計算
由于每個維度包含的條目數不同，不利于比較，故對原始數據重新評分。采用標準公式換算得分，使每個維度都能換算成 0～100 分，8 個維度轉換分數的平均值為總評分。
換算得分=（實際得分–理論最低得分）/（理論最高分–理論最低得分）×100
PCS 和 MCS 分數分別為對應的 4 個維度的平均分數。分值越高，表明該方面狀況越好，生活質量越高；分值低則代表生活質量越差。
1.5 統計分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行數據統計分析。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
經調查醫院信息系統，共獲得 208 例患者。其中 34 例患者有門診隨訪記錄和問卷資料，其余 174 例患者由 5 位研究者依次進行電話隨訪。最終回收有效問卷 89 份，其中接受腹腔鏡胃間質瘤切除術患者 31 例，接受開腹胃間質瘤切除術治療患者 58 例，所有患者術前均經超聲內鏡、CT 檢查確認腫瘤無腹腔臟器轉移，術后病理檢查結果均證實為胃間質瘤，瘤體均浸潤及肌肉層。
腹腔鏡和開腹胃間質瘤切除術患者的性別、年齡、工作性質比較差異均無統計學意義。結果見表 1。
表1
腹腔鏡和開腹胃間質瘤切除術患者的基線特征
2.2 SF-36 量表評分結果
腹腔鏡組患者 SF-36 量表平均得分高于開腹組患者得分。各個維度的得分結果顯示：腹腔鏡組患者在 VT、SF 和 MH 上得分明顯高于開腹組患者，其差異有統計學意義（P<0.05）。雖然術后腹腔鏡組患者在 PF、RP、BP、GH 和 RE 上的平均得分較開腹組更高，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
腹腔鏡和開腹胃間質瘤切除術患者術后 SF-36 量表得分（分）
2.3 其它影響因素
腹腔鏡組術后肛門排氣時間、術后住院時間更短，術中出血量更少，住院總費用較低，其差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組在手術時間、術后并發癥總發生率等方面，差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表 3。
表3
腹腔鏡和開腹胃間質瘤切除術患者的其它影響因素比較結果
3 討論
1983 年 Mazur 等[1]最早提出了胃間質瘤的概念后，胃間質瘤治療一直是胃腫瘤研究的熱點。目前手術治療為胃間質瘤的根治方法，考慮到其多為局限性、膨脹性生長，很少出現淋巴結轉移的特點，手術時不必進行大規模的淋巴結清掃，也很少需要擴大的解剖性手術（如全胃切除等）。既往對胃間質瘤多行傳統開腹手術治療，腹腔鏡的手術方式應用較少。但由于該手術通常行局部或楔形切除獲得陰性切緣即可，因此在易于操作方面腹腔鏡的手術方式更具優勢，但對難切除部位的較大腫瘤，采取腹腔鏡手術可能增加腫瘤術中破裂風險，直接影響病人預后[12]。而本研究結果顯示，腹腔鏡下的胃間質瘤切除術較傳統的開腹手術具有出血更少、術后恢復塊、術后肛門排氣時間縮短以及術后住院時間更短等優勢。
SF-36 生活質量量表可在很大程度上顯示生活質量的情況，且有著較高的信度、結構效度和接受率[13]。本研究發現，接受腹腔鏡下胃間質瘤切除術的患者在 SF-36 生活質量量表各維度的得分均高于開腹手術的患者，主要體現在精力、社會功能和精神健康等心理健康方面，而生理健康方面的評分并無太大差異，這說明接受腹腔鏡手術的患者在術后有著更加良好的心態。本研究首次將 SF-36 量表應用于兩種手術方式后胃間質瘤患者生活質量的對比研究，取得了預期效果。在后續的研究中，可選擇性修改該量表的相關條目，制定出更適合我國胃間質瘤患者術后生活質量的評估量表。
NCCN 指南[14]中關于胃間質瘤外科治療的原則為：完整切除腫瘤，獲得組織學上的陰性切緣。中國胃腸間質瘤治療共識[15]認為，腹腔鏡手術容易引起腫瘤破裂和導致腹腔種植，故不推薦常規應用；腹腔鏡一般用于胃間質瘤治療，不主張用于其他部位間質瘤的治療；在有經驗的醫療中心，可根據部位和大小考慮進行腹腔鏡切除。對于 3 cm 以內的胃間質瘤，腹腔鏡治療安全可行且微創[12]。另一篇關于腹腔鏡切除較大胃間質瘤（直徑 5～8 cm）的報道顯示腹腔鏡和開腹術式在胃間質瘤的遠、近期療效方面差異均無統計學意義[16]。而 Kasetsermwiriya 等[17]的報道提示對直徑>5 cm 的胃間質瘤行腹腔鏡手術是可行的。本次研究行腹腔鏡胃間質瘤切除的患者中，絕大多數也屬于 5 cm 以內的胃間質瘤，腹腔鏡手術患者術后恢復更快，術后心理健康總測得分和生活質量更高。這提示對于直徑較小（<5 cm）、易切除的胃間質瘤，可首先考慮采取腹腔鏡的手術方式。
本研究的局限性：① 本研究設計為回顧性調查，故選擇偏倚和回憶偏倚無法避免；② 在開展問卷調查階段，部分患者聯系不上或不予配合，進一步增加了偏倚風險；③ 納入的樣本量較小，可能影響結果的準確性。
綜上所述，腹腔鏡手術安全有效，比開腹手術創傷更小、患者恢復更快，且在術后有著更高的生活質量。受研究設計限制，上述結論還有待更多高質量研究驗證。
胃腸道間質瘤是來源于胃間葉組織的腫瘤，多呈膨脹性生長，很少累及淋巴結，其治療的首選方法為手術切除[1]。胃間質瘤手術方法有胃鏡下局部切除、開腹胃部分切除、腹腔鏡下胃部分切除[2, 3]。腹腔鏡手術作為微創手術方式，已被廣泛應用于消化道的修復和重建以及胃腸腫瘤外科領域。有研究報道，腹腔鏡微創手術治療胃間質瘤與傳統開腹手術治療相比，具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快、住院時間短、不留明顯疤痕等優點，因此，患者術后生活質量可能更高[4-8]。但迄今為止，國內尚無關于腹腔鏡和開腹手術治療胃間質瘤患者術后生活質量的報道。
SF-36 生活質量量表是歐美研究工作者們普遍認可的一種生活質量測評工具，因其短小、靈活、方便等特點，已被用于評估健康人群、多種疾病和手術后患者生活質量調查[9-11]。通常 SF-36 量表得分越高，說明患者生活質量更好。本研究中，我們首次探討將 SF-36 生活質量量表應用于胃間質瘤患者兩種不同手術方式后生活質量的評估，并對影響手術后生活質量的相關因素進行初步探討，以期為臨床決策提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
收集 2011 年 5 月～2016 年 8 月在四川大學華西醫院胃腸外科接受腹腔鏡或開腹手術行胃間質瘤切除術的患者資料。納入標準：① 術前未口服甲磺酸伊瑪替尼治療；② 不合并其他消化道間質瘤；③ 不合并臟器轉移；④ 患者年齡在 65 歲以下，能較為清晰地回憶近期生活與健康狀況；⑤ 患者有獨立的理解能力，無其他相關器質性和精神性疾病，能較為準確地通過電話方式與調查人員進行交流，并回答相關問題。排除標準：有惡病質、有腹部手術史及既往有惡性腫瘤病史者。
1.2 研究內容
1.2.1 一般資料 獲取患者術前相關基線數據，包括性別、年齡、工作性質等。
1.2.2 生活質量量表 采用 SF-36 生活質量量表（漢譯版）。量表共 36 個條目，分為 8 個維度，包括生理機能（physical function，PF）、生理職能（role-physical，RP）、身體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、精力（validity，VT）、社會職能（social function，SF）、情感職能（role-emotional，RE）及精神健康（mental health，MH）。可以概括地分為生理健康（PCS）：PF、RP、BP、GH 和精神健康（MCS）：VT、SF、RE、MH 兩大類。
1.2.3 其他項目 我們對可能影響手術后生活質量的相關因素，如：手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間、住院總費用、術后并發癥發生率、局部復發及遠處轉移等也進行調查。
1.3 調查方法
采用門診隨訪問卷調查和電話調查相結合的方式。所有調查前先告知患者本次調查目的，獲得患者知情同意后，再以口頭問題形式對患者進行問卷調查，調查時不干涉患者作答，調查完畢后對量表進行仔細檢查以確保無條目缺失或多項答案，如出現缺失或多項答案及時糾正，最后向患者再次確認答復內容是否與患者真實意愿一致。
1.4 各維度范疇及得分計算
由于每個維度包含的條目數不同，不利于比較，故對原始數據重新評分。采用標準公式換算得分，使每個維度都能換算成 0～100 分，8 個維度轉換分數的平均值為總評分。
換算得分=（實際得分–理論最低得分）/（理論最高分–理論最低得分）×100
PCS 和 MCS 分數分別為對應的 4 個維度的平均分數。分值越高，表明該方面狀況越好，生活質量越高；分值低則代表生活質量越差。
1.5 統計分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行數據統計分析。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
經調查醫院信息系統，共獲得 208 例患者。其中 34 例患者有門診隨訪記錄和問卷資料，其余 174 例患者由 5 位研究者依次進行電話隨訪。最終回收有效問卷 89 份，其中接受腹腔鏡胃間質瘤切除術患者 31 例，接受開腹胃間質瘤切除術治療患者 58 例，所有患者術前均經超聲內鏡、CT 檢查確認腫瘤無腹腔臟器轉移，術后病理檢查結果均證實為胃間質瘤，瘤體均浸潤及肌肉層。
腹腔鏡和開腹胃間質瘤切除術患者的性別、年齡、工作性質比較差異均無統計學意義。結果見表 1。
表1
腹腔鏡和開腹胃間質瘤切除術患者的基線特征
2.2 SF-36 量表評分結果
腹腔鏡組患者 SF-36 量表平均得分高于開腹組患者得分。各個維度的得分結果顯示：腹腔鏡組患者在 VT、SF 和 MH 上得分明顯高于開腹組患者，其差異有統計學意義（P<0.05）。雖然術后腹腔鏡組患者在 PF、RP、BP、GH 和 RE 上的平均得分較開腹組更高，但兩組差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 2。
表2
腹腔鏡和開腹胃間質瘤切除術患者術后 SF-36 量表得分（分）
2.3 其它影響因素
腹腔鏡組術后肛門排氣時間、術后住院時間更短，術中出血量更少，住院總費用較低，其差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組在手術時間、術后并發癥總發生率等方面，差異均無統計學意義（P>0.05）。結果見表 3。
表3
腹腔鏡和開腹胃間質瘤切除術患者的其它影響因素比較結果
3 討論
1983 年 Mazur 等[1]最早提出了胃間質瘤的概念后，胃間質瘤治療一直是胃腫瘤研究的熱點。目前手術治療為胃間質瘤的根治方法，考慮到其多為局限性、膨脹性生長，很少出現淋巴結轉移的特點，手術時不必進行大規模的淋巴結清掃，也很少需要擴大的解剖性手術（如全胃切除等）。既往對胃間質瘤多行傳統開腹手術治療，腹腔鏡的手術方式應用較少。但由于該手術通常行局部或楔形切除獲得陰性切緣即可，因此在易于操作方面腹腔鏡的手術方式更具優勢，但對難切除部位的較大腫瘤，采取腹腔鏡手術可能增加腫瘤術中破裂風險，直接影響病人預后[12]。而本研究結果顯示，腹腔鏡下的胃間質瘤切除術較傳統的開腹手術具有出血更少、術后恢復塊、術后肛門排氣時間縮短以及術后住院時間更短等優勢。
SF-36 生活質量量表可在很大程度上顯示生活質量的情況，且有著較高的信度、結構效度和接受率[13]。本研究發現，接受腹腔鏡下胃間質瘤切除術的患者在 SF-36 生活質量量表各維度的得分均高于開腹手術的患者，主要體現在精力、社會功能和精神健康等心理健康方面，而生理健康方面的評分并無太大差異，這說明接受腹腔鏡手術的患者在術后有著更加良好的心態。本研究首次將 SF-36 量表應用于兩種手術方式后胃間質瘤患者生活質量的對比研究，取得了預期效果。在后續的研究中，可選擇性修改該量表的相關條目，制定出更適合我國胃間質瘤患者術后生活質量的評估量表。
NCCN 指南[14]中關于胃間質瘤外科治療的原則為：完整切除腫瘤，獲得組織學上的陰性切緣。中國胃腸間質瘤治療共識[15]認為，腹腔鏡手術容易引起腫瘤破裂和導致腹腔種植，故不推薦常規應用；腹腔鏡一般用于胃間質瘤治療，不主張用于其他部位間質瘤的治療；在有經驗的醫療中心，可根據部位和大小考慮進行腹腔鏡切除。對于 3 cm 以內的胃間質瘤，腹腔鏡治療安全可行且微創[12]。另一篇關于腹腔鏡切除較大胃間質瘤（直徑 5～8 cm）的報道顯示腹腔鏡和開腹術式在胃間質瘤的遠、近期療效方面差異均無統計學意義[16]。而 Kasetsermwiriya 等[17]的報道提示對直徑>5 cm 的胃間質瘤行腹腔鏡手術是可行的。本次研究行腹腔鏡胃間質瘤切除的患者中，絕大多數也屬于 5 cm 以內的胃間質瘤，腹腔鏡手術患者術后恢復更快，術后心理健康總測得分和生活質量更高。這提示對于直徑較小（<5 cm）、易切除的胃間質瘤，可首先考慮采取腹腔鏡的手術方式。
本研究的局限性：① 本研究設計為回顧性調查，故選擇偏倚和回憶偏倚無法避免；② 在開展問卷調查階段，部分患者聯系不上或不予配合，進一步增加了偏倚風險；③ 納入的樣本量較小，可能影響結果的準確性。
綜上所述，腹腔鏡手術安全有效，比開腹手術創傷更小、患者恢復更快，且在術后有著更高的生活質量。受研究設計限制，上述結論還有待更多高質量研究驗證。
