引用本文： 劉興念, 徐暢, 張超, 劉同族, 王行環. 泌尿系結石形成危險因素的病例-對照研究. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(10): 1131-1134. doi: 10.7507/1672-2531.201606049 復制
泌尿系統結石是泌尿科常見的疾病，其住院患者比例居高不下。我國是泌尿系結石高發地區之一，每 10 萬人中約有 150～200 例新發病例[1]。據調查，大約 5%～10% 的人至少發生過一次泌尿系結石[2]。按照人體解剖結構，泌尿系統結石根據位置可分為上尿路結石和下尿路結石。前者范圍通常為腎、輸尿管，后者范圍是指膀胱和尿道。根據結石的成分其又可分為草酸鈣結石、磷酸鈣結石和尿酸結石。目前最新版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]將結石的危險因素主要分為三大類：代謝異常、局部因素和藥物性因素。泌尿系結石跟自身身體狀況、生活習慣、環境相關因素及遺傳因素等也存在密切關系[3]。本研究分析武漢大學中南醫院泌尿外科結石住院患者的自身狀況、生化指標、不良生活習慣等因素[4, 5]，探討泌尿系統結石形成的危險因素。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入 2015 年 5 月至 11 月在武漢大學中南醫院泌尿外科住院的成年結石患者。病例組應滿足以下標準：① 腎結石、輸尿管結石患者，診斷標準符合國際標準[6]，且診斷相關資料有詳細的記錄；② 不伴隨泌尿系結核病、惡性腫瘤疾病；③ 年齡<80 歲，患者基本信息均能完整提取。對照組納入標準：① 同時期醫院內住院患者，且無泌尿系結石病史；② 不伴隨泌尿系結核病、惡性腫瘤疾病；③ 年齡<80 歲；④ 患者基本信息均能完整提取。
1.2 樣本量估算
按照 1∶1 匹配，隨機提取病例組和對照組各 30 例患者用以估算本研究的樣本量。按照第四版《醫學統計學》[7]給出的樣本量估算公式，計算得到所需最低樣本量為 120.87 例，即 121 例。
1.3 納入流程
2015 年 5 月至 11 月在武漢大學中南醫院泌尿外科住院的成年患者共 459 例，結合樣本量的估算，我們將病例組和對照組的樣本量最終定為 150 例，并通過 Excel 軟件隨機功能進行病例組選取。最后確定對照組病種如下：尿道肉脯、泌尿道感染、腺性膀胱炎、膀胱過度活動綜合癥、陰囊囊腫、陰囊包塊、精索靜脈曲張（30 歲以上患者）、勃起功能障礙、血精、精囊炎、附睪炎等。對照組選取同時期上述患者，并按照年齡、性別、婚姻狀況與病例組進行匹配。
1.4 資料提取
由兩位人員獨立提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則通過商議解決。提取數據使用的工具為事先制定的 Excel 表格。所提取的主要內容包括：患者姓名、性別、年齡、民族、身高、體重[8]、吸煙情況、飲酒情況、慢性病史（有/否高血壓、糖尿病[9]、心臟病）、家族史、職業、學歷、婚姻狀況、入院第一次術前空腹血糖水平、入院第一次術前血鈣濃度、入院第一次術前尿酸情況、結石大小、結石位置、結石分布。
1.5 統計分析
采用構成比描述病例組、對照組中年齡、性別、BMI、職業、吸煙、飲酒、慢性病的分布情況，同時描述病例組中結石大小、位置、單側/雙側情況。采用 Stata/SE 12.0 軟件進行統計分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
本研究隨機抽取了 150 例患者，其中 22 例無法通過住院病歷系統（HIS）獲取所需的數據信息，3 例經資料核實診斷并非為結石（因腹部腫瘤壓迫輸尿管而引起的腎積水），最終納入 125 例患者。按照匹配原則，選取了 125 位對照患者為對照組。
2.1 患者基本特征
如表 1 所示，病例組和對照組的基本特征具有較好的可比性。
表1
兩組基本特征及單因素分析結果
2.2 條件 Logistic 回歸模型結果
Logistic 回歸結果發現，高血尿酸是泌尿系結石的危險因素[OR=5.19，95%CI（2.27，11.91），P<0.01]。且高尿酸血癥的人群患泌尿系結石的比值較正常人高 5.19 倍（表 2）。兩組其他因素差異未發現統計學意義。
表2
泌尿系結石危險因素的條件 Logistic 分析結果
3 討論
本研究發現泌尿系結石患者中吸煙者、飲酒者占比高于對照組，而既不吸煙且不飲酒者占比較低；結石患者中伴隨糖尿病、心臟病者占比較高，但整體慢性病史的占比接近，且差異未發現統計學意義；結石組中空腹血糖水平高于對照組。而多因素分析發現年齡、BMI、吸煙、飲酒、空腹血糖水平、教育程度均與泌尿系結石的形成無明顯相關性；高尿酸血癥是本研究中唯一明確與泌尿系結石形成有關的危險因素，且高尿酸血癥人群較正常者發生泌尿系結石的風險大約高 5 倍。
此外，本研究首次對教育程度與泌尿系結石的關聯性進行探討，結果發現教育程度高低并不明顯影響泌尿系結石的發病風險。值得注意的是，泌尿系結石患者中，未接受教育或只接受初等教育的人群比例較對照組高，因此我們不能排除較低文化程度與泌尿系結石形成有關。我們發現病例組中糖尿病患者人數較對照組多，且病例組空腹血糖水平顯著高于對照組，但在多元回歸模型中并未發現空腹血糖水平與泌尿系結石有關。我們推測，這可能因提取的空腹血糖數據均為患者入院后第一次檢查結果，雖然避免了住院用藥、額外營養補充、操作、手術等對血糖水平的影響，但因涉及倫理、住院費用、過度檢查等問題，我們未發現接受 2 次以上的血糖水平檢測的患者數據，但多次測量的血糖水平的平均值可能更好地反應患者的真實血糖水平。糖化血紅蛋白等指標的穩定性較好，能很好的反應患者的血糖水平，但多數醫療機構及科室并未將此指標作為入院常規檢查項目，本研究納入的對象中未發現相關數據。
本研究通過嚴謹的匹配設計，在制訂納入、排除標準，進行數據提取及分析時均保證科學合理，使本研究的結果較為客觀、準確。同時本研究病例組、對照組基線水平較為接近，因此保證了兩者的可比性，進一步增強了本研究結果的可信度。但本研究仍存在一些缺陷：第一，本研究是基于回顧性病例-對照設計，此類研究設計的本身存在較大偏倚風險，如回憶偏倚、混雜偏倚、測量偏倚等。相對于隊列研究、隨機對照研究，其結果仍存在一定不確定性。第二，本研究所有的數據均來自于 HIS，這些數據可能存在一定程度測量偏倚。第三，本研究的目的是探討泌尿系結石的危險因素，但一些潛在的暴露因素的數據無法通過醫院病例系統獲得，如血脂[10]、尿鈣水平、糖化血紅蛋白水平[11]等，而這些指標對研究泌尿系結石的形成均有較大價值，且可能為潛在的混雜因素。第四，本研究所選用的對照組不是健康人群，這會對結果產生一定的影響。第五，本研究沒有考慮感染性和非感染性結石的差異、基因缺陷、藥物副作用等，也沒有對結石具體成分做明確的分類。
綜上所述，本研究發現高尿酸血癥是泌尿系結石的高危因素之一。但由于研究存在的局限性，相關結論仍需多中心、遵循隨機對照、盲法設計的大樣本試驗進一步驗證。
泌尿系統結石是泌尿科常見的疾病，其住院患者比例居高不下。我國是泌尿系結石高發地區之一，每 10 萬人中約有 150～200 例新發病例[1]。據調查，大約 5%～10% 的人至少發生過一次泌尿系結石[2]。按照人體解剖結構，泌尿系統結石根據位置可分為上尿路結石和下尿路結石。前者范圍通常為腎、輸尿管，后者范圍是指膀胱和尿道。根據結石的成分其又可分為草酸鈣結石、磷酸鈣結石和尿酸結石。目前最新版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]將結石的危險因素主要分為三大類：代謝異常、局部因素和藥物性因素。泌尿系結石跟自身身體狀況、生活習慣、環境相關因素及遺傳因素等也存在密切關系[3]。本研究分析武漢大學中南醫院泌尿外科結石住院患者的自身狀況、生化指標、不良生活習慣等因素[4, 5]，探討泌尿系統結石形成的危險因素。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入 2015 年 5 月至 11 月在武漢大學中南醫院泌尿外科住院的成年結石患者。病例組應滿足以下標準：① 腎結石、輸尿管結石患者，診斷標準符合國際標準[6]，且診斷相關資料有詳細的記錄；② 不伴隨泌尿系結核病、惡性腫瘤疾病；③ 年齡<80 歲，患者基本信息均能完整提取。對照組納入標準：① 同時期醫院內住院患者，且無泌尿系結石病史；② 不伴隨泌尿系結核病、惡性腫瘤疾病；③ 年齡<80 歲；④ 患者基本信息均能完整提取。
1.2 樣本量估算
按照 1∶1 匹配，隨機提取病例組和對照組各 30 例患者用以估算本研究的樣本量。按照第四版《醫學統計學》[7]給出的樣本量估算公式，計算得到所需最低樣本量為 120.87 例，即 121 例。
1.3 納入流程
2015 年 5 月至 11 月在武漢大學中南醫院泌尿外科住院的成年患者共 459 例，結合樣本量的估算，我們將病例組和對照組的樣本量最終定為 150 例，并通過 Excel 軟件隨機功能進行病例組選取。最后確定對照組病種如下：尿道肉脯、泌尿道感染、腺性膀胱炎、膀胱過度活動綜合癥、陰囊囊腫、陰囊包塊、精索靜脈曲張（30 歲以上患者）、勃起功能障礙、血精、精囊炎、附睪炎等。對照組選取同時期上述患者，并按照年齡、性別、婚姻狀況與病例組進行匹配。
1.4 資料提取
由兩位人員獨立提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則通過商議解決。提取數據使用的工具為事先制定的 Excel 表格。所提取的主要內容包括：患者姓名、性別、年齡、民族、身高、體重[8]、吸煙情況、飲酒情況、慢性病史（有/否高血壓、糖尿病[9]、心臟病）、家族史、職業、學歷、婚姻狀況、入院第一次術前空腹血糖水平、入院第一次術前血鈣濃度、入院第一次術前尿酸情況、結石大小、結石位置、結石分布。
1.5 統計分析
采用構成比描述病例組、對照組中年齡、性別、BMI、職業、吸煙、飲酒、慢性病的分布情況，同時描述病例組中結石大小、位置、單側/雙側情況。采用 Stata/SE 12.0 軟件進行統計分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
本研究隨機抽取了 150 例患者，其中 22 例無法通過住院病歷系統（HIS）獲取所需的數據信息，3 例經資料核實診斷并非為結石（因腹部腫瘤壓迫輸尿管而引起的腎積水），最終納入 125 例患者。按照匹配原則，選取了 125 位對照患者為對照組。
2.1 患者基本特征
如表 1 所示，病例組和對照組的基本特征具有較好的可比性。
表1
兩組基本特征及單因素分析結果
2.2 條件 Logistic 回歸模型結果
Logistic 回歸結果發現，高血尿酸是泌尿系結石的危險因素[OR=5.19，95%CI（2.27，11.91），P<0.01]。且高尿酸血癥的人群患泌尿系結石的比值較正常人高 5.19 倍（表 2）。兩組其他因素差異未發現統計學意義。
表2
泌尿系結石危險因素的條件 Logistic 分析結果
3 討論
本研究發現泌尿系結石患者中吸煙者、飲酒者占比高于對照組，而既不吸煙且不飲酒者占比較低；結石患者中伴隨糖尿病、心臟病者占比較高，但整體慢性病史的占比接近，且差異未發現統計學意義；結石組中空腹血糖水平高于對照組。而多因素分析發現年齡、BMI、吸煙、飲酒、空腹血糖水平、教育程度均與泌尿系結石的形成無明顯相關性；高尿酸血癥是本研究中唯一明確與泌尿系結石形成有關的危險因素，且高尿酸血癥人群較正常者發生泌尿系結石的風險大約高 5 倍。
此外，本研究首次對教育程度與泌尿系結石的關聯性進行探討，結果發現教育程度高低并不明顯影響泌尿系結石的發病風險。值得注意的是，泌尿系結石患者中，未接受教育或只接受初等教育的人群比例較對照組高，因此我們不能排除較低文化程度與泌尿系結石形成有關。我們發現病例組中糖尿病患者人數較對照組多，且病例組空腹血糖水平顯著高于對照組，但在多元回歸模型中并未發現空腹血糖水平與泌尿系結石有關。我們推測，這可能因提取的空腹血糖數據均為患者入院后第一次檢查結果，雖然避免了住院用藥、額外營養補充、操作、手術等對血糖水平的影響，但因涉及倫理、住院費用、過度檢查等問題，我們未發現接受 2 次以上的血糖水平檢測的患者數據，但多次測量的血糖水平的平均值可能更好地反應患者的真實血糖水平。糖化血紅蛋白等指標的穩定性較好，能很好的反應患者的血糖水平，但多數醫療機構及科室并未將此指標作為入院常規檢查項目，本研究納入的對象中未發現相關數據。
本研究通過嚴謹的匹配設計，在制訂納入、排除標準，進行數據提取及分析時均保證科學合理，使本研究的結果較為客觀、準確。同時本研究病例組、對照組基線水平較為接近，因此保證了兩者的可比性，進一步增強了本研究結果的可信度。但本研究仍存在一些缺陷：第一，本研究是基于回顧性病例-對照設計，此類研究設計的本身存在較大偏倚風險，如回憶偏倚、混雜偏倚、測量偏倚等。相對于隊列研究、隨機對照研究，其結果仍存在一定不確定性。第二，本研究所有的數據均來自于 HIS，這些數據可能存在一定程度測量偏倚。第三，本研究的目的是探討泌尿系結石的危險因素，但一些潛在的暴露因素的數據無法通過醫院病例系統獲得，如血脂[10]、尿鈣水平、糖化血紅蛋白水平[11]等，而這些指標對研究泌尿系結石的形成均有較大價值，且可能為潛在的混雜因素。第四，本研究所選用的對照組不是健康人群，這會對結果產生一定的影響。第五，本研究沒有考慮感染性和非感染性結石的差異、基因缺陷、藥物副作用等，也沒有對結石具體成分做明確的分類。
綜上所述，本研究發現高尿酸血癥是泌尿系結石的高危因素之一。但由于研究存在的局限性，相關結論仍需多中心、遵循隨機對照、盲法設計的大樣本試驗進一步驗證。
