引用本文： 宮尚群, 范銀萍, 李璐琪, 孟繁潔. 導樂分娩對產婦產后抑郁情況影響的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(9): 1037-1042. doi: 10.7507/1672-2531.201703053 復制
初產婦常因缺乏分娩知識、恐懼和過度擔心胎兒健康產生焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重者甚至發生產后抑郁癥，出現情感持續低落狀態，最終影響自身及新生兒的身心健康[1]。隨著社會發展、競爭壓力加大，抑郁癥的發生率也逐年增高，而產后抑郁癥的發病率已高達 7%～40%[2]。因此，對產婦實施相應干預來預防或降低抑郁的發生顯得尤為重要。
導樂（Doula）一詞源于希臘，意為女性看護者，即一個有經驗的婦女幫助照顧另一個婦女。導樂分娩是指在整個分娩過程中導樂人員持續予以產婦生理上和心理上的支持和幫助，使其順利分娩[3]。目前，導樂人員在國內已不限于有生產經驗的婦女，而是形成專業導樂師行業，或由接受過培訓的助產士進行導樂分娩。導樂作為一種以產婦為中心的全新服務模式，重點在于幫助其減少自然分娩過程的其他因素干擾，充分發揮產婦主觀積極性，減少焦慮抑郁等不安情緒，使其愉快地度過分娩期，確保母嬰身心健康。目前，已有不少針對導樂分娩對產后抑郁影響的隨機對照試驗，但樣本量均不大，結論存在不一致。本研究旨在采用 Meta 分析評價導樂分娩對產婦產后抑郁情況的影響，為產婦分娩方式選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（ randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象 ① 頭位產婦；② 產婦既往無精神病史、人格障礙、智力障礙、腦損傷等疾病；③ 產婦具有正常溝通交流能力；④ 產婦無妊娠并發癥者、重要臟器疾病患者，入院時未要求行剖腹產。
1.1.3 干預措施 干預組采用導樂分娩；常規分娩組采用常規分娩。
1.1.4 結局指標 主要結局指標：產后抑郁發生率、抑郁自評量表評分；次要結局指標：漢密爾頓抑郁量表（HRSD）、醫院焦慮抑郁量表評分（HAD）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分、心理狀態不良反應及滿意度等。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據報告不全或未報告以上結局指標的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、CBM、CNKI 和 WanFang Data 中導樂分娩對產婦產后抑郁影響的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 3 月 24 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：doulas、doula、labor coaches、labor coach、depression、depressions、depressive symptom、depressive symptoms、emotional depression、emotional depressions、depression 等；中文檢索詞包括：產婦、產程、分娩、導樂、抑郁、隨機等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料后相互核對，如存在異議則通過討論或由第三名研究者決定。提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，如作者、發表年份等；② 研究對象的基線情況，如例數、年齡等；③ 干預措施的具體細節、評估時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
根據 Cochrane 系統評價員手冊推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[4]對納入 RCT 進行偏倚風險評價。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件行 Meta 分析。二分類變量采用風險比（RR）及 95%CI 表示，連續性變量采用均數差（MD）及 95%CI 表示。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷其異質性大小。若各研究結果間具有同質性，則采用固定效應模型行 Meta 分析；若各研究結果間存在異質性，則需進一步分析其異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型行 Meta 分析。如發現明顯的臨床異質性，可采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或對其進行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。本研究根據導樂分娩實施人員的不同（導樂師、助產士及有經驗的產婦）進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 138 篇，經逐層篩選后，最終納入 19 個 RCT[5-23]，共 10 921 例產婦。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library（n=3）、Web of Science（n=9）、PubMed（n=6）、EMbase（n=7）、CBM（n=34）、CNKI（n=29）和 WanFang Data（n=49）
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 產后抑郁發生率 共納入 13 個 RCT[5-12, 15, 17, 18, 20, 22]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，導樂分娩組的產后抑郁發生率明顯低于常規分娩組[RR=0.36，95%CI（0.29，0.46），P<0.001]，兩組差異有統計學意義（圖 2）。亞組分析結果顯示，不同人員行導樂分娩的產婦產后抑郁發生率均優于對照組（表 3）。
圖2
導樂分娩組與常規分娩組產后抑郁發生率比較的 Meta 分析
表3
導樂分娩組與對照組產后抑郁發生率比較的亞組分析結果
2.4.2 抑郁自評量表評分 共納入 8 個 RCT[7, 8, 13-15, 19, 21, 23]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，導樂分娩組的 SDS 評分明顯低于常規分娩組，兩組差異有統計學意義[MD=–7.37，95%CI（–11.01，–3.72），P<0.000 1]（圖 3）。
圖3
導樂分娩組與常規分娩組產婦 SDS 量表評分比較的 Meta 分析
2.4.3 次要結局指標 Meta 分析結果顯示，導樂分娩組的 HRSD、HAD、SAS 評分均優于常規分娩組，差異有統計學意義。另外，在減輕心理不良反應、提高產婦滿意度等方面，導樂分娩組亦優于對照組。結果見表 4。
表4
次要結局指標比較的 Meta 分析
3 討論
產婦分娩過程中易產生焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重者甚至發生產后抑郁癥。其原因可能是產婦在分娩期體內激素水平變化、生理疼痛及心理上的轉變等。隨著全面二胎政策的實施，高齡產婦的人數將不斷增加，其心理和生理承受的壓力也將增大，對自身和胎兒健康的擔心都將成為其發生產后抑郁的誘發因素。故采取相應的措施來減輕產婦產后抑郁情況具有重要意義。
本 Meta 分析顯示：導樂分娩較常規分娩方式可減少產后抑郁的發生率，且導樂分娩在減輕不良心理反應、提高產婦滿意度方面亦優于常規分娩組，結果均有統計學意義。亞組分析結果顯示，不同實施人員導樂分娩在減輕產后抑郁情況等方面均優于常規分娩。此結果與以前研究[24, 25]結論基本一致。
導樂分娩減輕產婦抑郁的作用機理如下：首先，產婦進行產前教育，學習妊娠、分娩及育嬰等相關知識增強了自信心，而對家屬進行宣教并鼓勵其主動承擔日常事務和分擔照顧嬰兒，給予了產婦情感、物質兩方面的鼓勵和支持；其次，導樂人員或家屬的全程陪伴減輕了產婦的恐懼、焦慮感，并在此過程中對其進行個體化心理疏導，進一步預防了焦慮、抑郁的發生；此外，產前參觀產科病房或溫馨布置家居化產房，可消除其陌生感，促進醫生和產婦間的相互信任。導樂分娩在整個產程中對產婦進行生理及心理上的支持、鼓勵，營造自然舒適的環境氛圍，教導產婦正確分娩方式，消除了緊張恐懼情緒，從而抑制機體因緊張反應所釋放的腎上腺皮質激素、兒茶酚胺、皮質醇等，使產婦在整個分娩過程中保持最佳心理狀態和精神狀態，充分調動其主觀能動性，使整個產程在充滿愛和關懷的氛圍中進行，阻斷抑郁情緒的產生，進而達到預防和減輕產后抑郁的目的。
本研究的局限性：① 本研究僅納入了中、英文兩種語種文獻，可能存在漏檢和檢索不全的風險。② 納入的 19 個研究中，僅 6 個研究介紹了隨機分組的方法，3 個研究報道了分配隱藏，1 個研究報道了測量者盲法的實施，故存在偏倚的可能性仍較高，影響了研究結果的可靠性。今后的研究可根據是否接受產前學校教育、經產婦或初產婦等分成不同亞組，進一步分析導樂分娩對產婦產后抑郁情況的影響。
綜上所述，導樂分娩有利于減少產婦產后抑郁情況。但受納入研究質量和數量的限制，上述結論尚需更多高質量研究予以證實。
初產婦常因缺乏分娩知識、恐懼和過度擔心胎兒健康產生焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重者甚至發生產后抑郁癥，出現情感持續低落狀態，最終影響自身及新生兒的身心健康[1]。隨著社會發展、競爭壓力加大，抑郁癥的發生率也逐年增高，而產后抑郁癥的發病率已高達 7%～40%[2]。因此，對產婦實施相應干預來預防或降低抑郁的發生顯得尤為重要。
導樂（Doula）一詞源于希臘，意為女性看護者，即一個有經驗的婦女幫助照顧另一個婦女。導樂分娩是指在整個分娩過程中導樂人員持續予以產婦生理上和心理上的支持和幫助，使其順利分娩[3]。目前，導樂人員在國內已不限于有生產經驗的婦女，而是形成專業導樂師行業，或由接受過培訓的助產士進行導樂分娩。導樂作為一種以產婦為中心的全新服務模式，重點在于幫助其減少自然分娩過程的其他因素干擾，充分發揮產婦主觀積極性，減少焦慮抑郁等不安情緒，使其愉快地度過分娩期，確保母嬰身心健康。目前，已有不少針對導樂分娩對產后抑郁影響的隨機對照試驗，但樣本量均不大，結論存在不一致。本研究旨在采用 Meta 分析評價導樂分娩對產婦產后抑郁情況的影響，為產婦分娩方式選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（ randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象 ① 頭位產婦；② 產婦既往無精神病史、人格障礙、智力障礙、腦損傷等疾病；③ 產婦具有正常溝通交流能力；④ 產婦無妊娠并發癥者、重要臟器疾病患者，入院時未要求行剖腹產。
1.1.3 干預措施 干預組采用導樂分娩；常規分娩組采用常規分娩。
1.1.4 結局指標 主要結局指標：產后抑郁發生率、抑郁自評量表評分；次要結局指標：漢密爾頓抑郁量表（HRSD）、醫院焦慮抑郁量表評分（HAD）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分、心理狀態不良反應及滿意度等。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據報告不全或未報告以上結局指標的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、CBM、CNKI 和 WanFang Data 中導樂分娩對產婦產后抑郁影響的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 3 月 24 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：doulas、doula、labor coaches、labor coach、depression、depressions、depressive symptom、depressive symptoms、emotional depression、emotional depressions、depression 等；中文檢索詞包括：產婦、產程、分娩、導樂、抑郁、隨機等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料后相互核對，如存在異議則通過討論或由第三名研究者決定。提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，如作者、發表年份等；② 研究對象的基線情況，如例數、年齡等；③ 干預措施的具體細節、評估時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
根據 Cochrane 系統評價員手冊推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[4]對納入 RCT 進行偏倚風險評價。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件行 Meta 分析。二分類變量采用風險比（RR）及 95%CI 表示，連續性變量采用均數差（MD）及 95%CI 表示。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷其異質性大小。若各研究結果間具有同質性，則采用固定效應模型行 Meta 分析；若各研究結果間存在異質性，則需進一步分析其異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型行 Meta 分析。如發現明顯的臨床異質性，可采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或對其進行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。本研究根據導樂分娩實施人員的不同（導樂師、助產士及有經驗的產婦）進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 138 篇，經逐層篩選后，最終納入 19 個 RCT[5-23]，共 10 921 例產婦。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library（n=3）、Web of Science（n=9）、PubMed（n=6）、EMbase（n=7）、CBM（n=34）、CNKI（n=29）和 WanFang Data（n=49）
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 產后抑郁發生率 共納入 13 個 RCT[5-12, 15, 17, 18, 20, 22]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，導樂分娩組的產后抑郁發生率明顯低于常規分娩組[RR=0.36，95%CI（0.29，0.46），P<0.001]，兩組差異有統計學意義（圖 2）。亞組分析結果顯示，不同人員行導樂分娩的產婦產后抑郁發生率均優于對照組（表 3）。
圖2
導樂分娩組與常規分娩組產后抑郁發生率比較的 Meta 分析
表3
導樂分娩組與對照組產后抑郁發生率比較的亞組分析結果
2.4.2 抑郁自評量表評分 共納入 8 個 RCT[7, 8, 13-15, 19, 21, 23]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，導樂分娩組的 SDS 評分明顯低于常規分娩組，兩組差異有統計學意義[MD=–7.37，95%CI（–11.01，–3.72），P<0.000 1]（圖 3）。
圖3
導樂分娩組與常規分娩組產婦 SDS 量表評分比較的 Meta 分析
2.4.3 次要結局指標 Meta 分析結果顯示，導樂分娩組的 HRSD、HAD、SAS 評分均優于常規分娩組，差異有統計學意義。另外，在減輕心理不良反應、提高產婦滿意度等方面，導樂分娩組亦優于對照組。結果見表 4。
表4
次要結局指標比較的 Meta 分析
3 討論
產婦分娩過程中易產生焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重者甚至發生產后抑郁癥。其原因可能是產婦在分娩期體內激素水平變化、生理疼痛及心理上的轉變等。隨著全面二胎政策的實施，高齡產婦的人數將不斷增加，其心理和生理承受的壓力也將增大，對自身和胎兒健康的擔心都將成為其發生產后抑郁的誘發因素。故采取相應的措施來減輕產婦產后抑郁情況具有重要意義。
本 Meta 分析顯示：導樂分娩較常規分娩方式可減少產后抑郁的發生率，且導樂分娩在減輕不良心理反應、提高產婦滿意度方面亦優于常規分娩組，結果均有統計學意義。亞組分析結果顯示，不同實施人員導樂分娩在減輕產后抑郁情況等方面均優于常規分娩。此結果與以前研究[24, 25]結論基本一致。
導樂分娩減輕產婦抑郁的作用機理如下：首先，產婦進行產前教育，學習妊娠、分娩及育嬰等相關知識增強了自信心，而對家屬進行宣教并鼓勵其主動承擔日常事務和分擔照顧嬰兒，給予了產婦情感、物質兩方面的鼓勵和支持；其次，導樂人員或家屬的全程陪伴減輕了產婦的恐懼、焦慮感，并在此過程中對其進行個體化心理疏導，進一步預防了焦慮、抑郁的發生；此外，產前參觀產科病房或溫馨布置家居化產房，可消除其陌生感，促進醫生和產婦間的相互信任。導樂分娩在整個產程中對產婦進行生理及心理上的支持、鼓勵，營造自然舒適的環境氛圍，教導產婦正確分娩方式，消除了緊張恐懼情緒，從而抑制機體因緊張反應所釋放的腎上腺皮質激素、兒茶酚胺、皮質醇等，使產婦在整個分娩過程中保持最佳心理狀態和精神狀態，充分調動其主觀能動性，使整個產程在充滿愛和關懷的氛圍中進行，阻斷抑郁情緒的產生，進而達到預防和減輕產后抑郁的目的。
本研究的局限性：① 本研究僅納入了中、英文兩種語種文獻，可能存在漏檢和檢索不全的風險。② 納入的 19 個研究中，僅 6 個研究介紹了隨機分組的方法，3 個研究報道了分配隱藏，1 個研究報道了測量者盲法的實施，故存在偏倚的可能性仍較高，影響了研究結果的可靠性。今后的研究可根據是否接受產前學校教育、經產婦或初產婦等分成不同亞組，進一步分析導樂分娩對產婦產后抑郁情況的影響。
綜上所述，導樂分娩有利于減少產婦產后抑郁情況。但受納入研究質量和數量的限制，上述結論尚需更多高質量研究予以證實。
