引用本文： 李鴻斌. 基于《世界衛生統計 2015》資料全球 5 歲以下兒童死亡率的現狀分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(3): 269-275. doi: 10.7507/1672-2531.201701051 復制
在新世紀之交，全球各國領導人做出了劃時代的承諾，通過了《聯合國千年宣言》，確定了到 2015 年要實現的 8 個千年發展目標，其中第四個目標為 1990 年到 2015 年間將 5 歲以下兒童死亡率（U5MR）降低三分之二。世界衛生組織 2015 年 5 月第 290 號實況報道[1]，全球在降低 U5MR 方面取得了顯著進展，與 1990 年的 1 270 萬人相比，2013 年死亡的五歲以下兒童為 630 萬人，1990 至 2013 年期間，U5MR 降低了 49%，盡管有此改善，但到 2015 年全世界仍無法實現兒童死亡率千年發展目標。據“兒童死亡率水平和趨勢（2014 年報告）”，全球大約一半的 5 歲以下兒童死亡發生在印度、尼日利亞、巴基斯坦、剛果民主共和國和中國等五個國家[2]，但中國已于 2007 年提前完成了兒童死亡率千年發展目標任務[3]。各國 U5MR 千年發展目標完成情況如何？存在著怎樣地區性差異？值得關注。本研究以《世界衛生統計 2015》[4]提供的 194 個世界衛生組織會員國 U5MR 及主要死因構成比等數據資料為基礎，評估各國 U5MR 千年發展目標完成情況，分析 U5MR 現狀，結合 www.data.un.org[5]提供的各國人均 GDP，判斷經濟增長與 U5MR 相關性，進一步提出防控策略，為有關國家或部門決策提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
WHO 194 個會員國 1990 年、2000 年、2013 年 U5MR 及 2000 年、2013 年主要死因構成比，數據來源于《世界衛生統計 2015》[4]，下載時間 2015 年 12 月 20 日。194 個國家 2000 年、2013 年人均 GDP，數據來源于 www.data.un.org[5]，檢索時間 2016 年 1 月 15 日。
1.2 研究方法
1.2.1 千年發展目標評估方法 采用下降幅度評估兒童死亡率千年發展目標完成情況，U5MR 下降幅度（%）=（2013 年 U5MR–1990 年 U5MR）÷1990 年 U5MR×100%，若下降幅度≥2/3（66.67%），則表示完成了兒童死亡率千年發展目標任務。2000～2013 年 U5MR 平均增長量（‰）=（2013 年 U5MR–2000 年 U5MR）÷13，反映 2000～2013 年間 U5MR 平均每年增長的數量，結果為負值則為平均下降量。
1.2.2 感染非感染疾病比值 本文所指感染性疾病為《世界衛生統計 2015》報告的艾滋病、腹瀉、麻疹、瘧疾、肺炎、新生兒膿毒癥等 5 歲以下兒童主要死因，非感染性疾病為早產、出生窒息、先天性異常、意外傷害等主要死因，其他疾病不列入統計。假設某國家某年活產數為 X，5 歲以下兒童死亡數為 Y，其中感染性疾病 M 例、非感染疾病 N 例，感染性疾病死亡率=（M÷X）×1 000‰，感染性疾病構成比=（M÷Y）×100%，非感染性疾病死亡率=（N÷X）×1 000‰，非感染性疾病構成比=（N÷Y）×100%，則感染性疾病構成比÷非感染性疾病構成比=感染性疾病例數÷非感染性疾病例數=感染性疾病死亡率÷非感染性疾病死亡率，本文簡稱為“感染非感染性疾病比值”，比較該比值階段性變化簡單判斷兒童死因變化。
1.2.3 地區劃分 根據全球地理位置按六大洲進行地區劃分，其中非洲 54 個、亞洲 46 個、大洋洲 15 個、北美洲 24 個、南美洲 12 個和歐洲 43 個國家或地區。
1.2.4 U5MR 分組 參照聯合國統計司“千年發展目標 2014 年進度表”[2]、聯合國兒童基金會和世界衛生組織等聯合發布的“兒童死亡率水平和趨勢（2014 年報告）”[6]，對 U5MR 進行分組，高死亡率指 U5MR>40‰，低死亡率指 U5MR≤10‰，在兩者之間的確定為中等死亡率組，40‰≥U5MR>10‰。
1.3 統計分析
由于《世界衛生統計 2015》缺乏 1990 年 5 歲以下兒童死亡病因分類及構成比，選擇資料齊全的 2000 年和 2013 年進行對照比較，采用配對樣本均值的t 檢驗；低與中、中與高死亡率組及六大洲間比較采用獨立樣本均值的t 檢驗，先進行方差齊性檢驗，若方差不齊則采用校正t 檢驗。“感染非感染性疾病比值”與 U5MR 相關性、人均 GDP 與 U5MR 相關性采用雙變量 Pearson 相關分析。統計數據的處理在 SPSS 17.0 統計軟件上進行。P<0.05 差異有統計學意義。在相關分析判斷時，若無統計學意義則判斷為無相關關系，若有統計學意義再按 |r| 大小判斷相關性程度，|r|≥0.95 存在顯著性相關；0.95>|r|≥0.8 高度相關；0.8>|r|≥0.5 中度相關；0.5>|r|≥0.3 低度相關；|r|<0.3 關系極弱，認為不相關。
2 結果
2.1 千年發展目標完成情況
以 1990 年 U5MR 為基數，到 2013 年 46 個國家實現千年發展目標，占國家總數的 23.71%，其中，歐洲 17 個、亞洲 16 個、非洲 8 個、南美洲 3 個、北美洲 2 個國家，下降幅度由大到小排列前 10 個國家依次為馬爾代夫（89.41%）、愛沙尼亞（83.17%）、馬其頓（81.97%）、秘魯（79.13%）、巴西（77.72%）、盧森堡（77.27%）、中國（76.44%）、塞爾維亞（76.26%）、捷克共和國（75.34%）、埃及（74.38%）。148 個國家未實現千年發展目標，占 76.29%，其中非洲 46 個、亞洲 30 個、歐洲 26 個、北美洲 22 個、大洋洲 15 個和南美洲 9 個國家，下降幅度由大到小排列后 10 國家依次為紐埃（–77.54%）、津巴布韋（–18.63%）、萊索托（–13.56%）、斯威士蘭（–8.25%）、博次瓦納（5.86%）、塞舌爾（13.94%）、文萊（18.85%）、索馬里（18.98%）、巴巴多斯（20.44%）、中非共和國（21.31%）。
2.2 2000 年與 2013 年橫向比較
各國 U5MR 除塞舌爾、文萊、紐埃外，其余 191 個國家均呈不同程度的下降現象。按地區分類全球六大洲 2000 年與 2013 年 U5MR 比較差異均有統計學意義。結果見表 1。
表1
六大洲 2000 年與 2013 年 U5MR 階段性比較（‰）
2000 年與 2013 年橫向比較，低、高死亡率組 U5MR 差異有統計學意義，但中等死亡率組比較差異無統計學意義；低、中死亡率組“感染非感染性疾病比值”比較差異無統計學意義，高死亡率組比較差異有統計學意義。結果見表 2。
表2
2000～2013 年全球 U5MR（‰）和“感染與非感染疾病比值”階段性比較
2.3 2000 年和 2013 年縱向比較
2000 年 U5MR 低與中（F=63.690，P=0.000，t=15.983，P=0.000）、中與高（F=106.753，P=0.000，t=15.421，P=0.000）死亡率組比較差異均有統計學意義。“感染非感染性疾病比值”低與中（F=43.371，P=0.000，t=9.809，P=0.000）、中與高（F=89.881，P=0.000，t=14.201，P=0.000）死亡率組比較差異均有統計學意義。2013 年 U5MR 低與中（F=78.345，P=0.000，t=15.073，P=0.000）、中與高（F=57.343，P=0.000，t=14.612，P=0.000）死亡率組比較差異均有統計學意義，“感染非感染性疾病比值”低與中（F=45.386，P=0.000，t=12.683，P=0.000）、中與高（F=27.615，P=0.000，t=14.253，P=0.000）死亡率組比較差異均有統計學意義。
以 2000 年死亡率分組，2000～2013 年 U5MR 平均下降量均值低死亡率組為 0.16‰±0.07‰、中死亡率組為 0.66‰±0.41‰、高死亡率組為 3.42‰±2.09‰，低與中（F=35.293，P=0.000，t=10.214，P=0.000）、中與高（F=72.264，P=0.000，t=11.759，P=0.000）死亡率組比較差異均有統計學意義。
2.4 地區性差異
1990 年、2000 年、2013 年高、中、低死亡率組國家數分布呈現地區性差異，低死亡率主要集中在歐洲，高死亡率集中在非洲，隨著時間的推移，低死亡率國家數增多，高死亡率國家數減少。結果見表 3。
表3
194 個國家 U5MR 地區性分布
2000 年 U5MR 非洲與亞洲、亞洲與大洋洲比較差異均有統計學意義，大洋洲與南美洲、南美洲與北美洲、北美洲與大洋洲（F=1.254，P=0.270，t=0.902，P=0.373）比較差異均無統計學意義，北美洲與歐洲比較差異有統計學意義。2013 年 U5MR 呈現與 2000 年基本相似的規律，但亞洲與大洋洲、南美洲（F=6.861，P=0.011，t=1.764，P=0.085）比較差異無統計學意義，與北美洲（F=9.879，P=0.002，t=2.20，P=0.03）比較差異有統計學意義。結果見表 4。
表4
六大洲U5MR比較（‰）&
2.5 U5MR 與“感染非感染性疾病比值”相關性
2000 年（r=0.934，P=0.000）、2013 年（r=0.911，P=0.000）U5MR 與“感染非感染性疾病比值”均呈高度正相關。不同死亡率分組的相關性見表 5。
表5
U5MR 與“感染非感染性疾病比值”相關性
2.6 U5MR 與人均 GDP 相關性
2000 年（r=–0.443，P=0.000）、2013 年（r=–0.433，P=0.000）194 個國家人均 GDP 與 U5MR 均呈低度負相關關系。在六大洲中非洲、北美洲、2013 年歐洲各國人均 GDP 與 U5MR 呈低度負相關關系，其余均呈中度負相關關系。結果見表 6。
表6
六大洲各國人均 GDP 與 U5MR 相關分析
3 討論
生命和健康是人類生存與發展的基本條件和權利。“母親安全、兒童優先”，已成為國際社會的廣泛共識。嬰兒死亡率是衡量一個國家或地區經濟、政治、衛生、教育水平的重要指標，保護和促進兒童健康是各國政府的重要職能。盡管全球 U5MR 以 1990 年為基數到 2013 年降低了 49%[1]，取得了矚目的成就，但對照降低三分之二的千年目標，僅有 23.71% 的國家完成了目標任務，到 2015 年底難以完成 U5MR 千年發展目標 4 的全球奮斗目標。各國政府繼續降低兒童死亡率的任務任重而道遠，繼續落實卓有成效的保障兒童生命健康的有力措施，具有十分重要的現實意義。
影響 U5MR 的因素眾多，可區分為內部系統和外部系統，影響兒童生命健康安全的主要疾病構成內部系統，廣大兒童生存的經濟社會環境為外部系統。因缺乏各國兒童死亡病因的具體資料，采用“感染非感染性疾病比值”的階段性變化分析判斷在 U5MR 下降過程中的作用。結果表明，低與中、中與高死亡率組“感染非感染性疾病比值”比較差異均有統計學意義，全球高、中、低死亡率國家該比值呈階梯式下降現象，U5MR 與該比值呈高度正相關關系，說明 U5MR 越高該比值也越高，U5MR 越低該比值也越低，但在低死亡率組 0‰～5‰ 亞組兒童死亡率與該比值無相關關系，提示當 U5MR 降低到一定限度后，這種正相關系將消失，此時，感染性疾病和非感染性疾病死亡率都處于低水平狀態，該比值也處于相對恒定的低水平狀態。高死亡率組 2013 年與 2000 年 U5MR、“感染非感染性疾病比值”比較差異均有統計學意義，二者均顯著下降，說明感染性疾病死亡率降幅大于非感染性疾病，高死亡率組國家感染性疾病防控取得了一定的成效；低死亡率組 U5MR 比較差異有統計學意義，而感染非感染疾病比值比較差異無統計學意義，U5MR 明顯下降而該比值無明顯變化，說明感染、非感染性疾病死亡率基本同步下降，非感染性疾病防控效果也取得了較好的效果；中等死亡率組 U5MR、感染非感染疾病比值比較差異均無統計學意義，說明 2000 年部分高死亡率國家兒童死亡率在 2013 年下降到 2000 年中等死亡率水平，中等死亡率是高死亡率組國家兒童死亡率下降的必然階段。積極防控感染性疾病是今后高死亡率國家繼續降低兒童死亡率的有效措施，也是中、低死亡率國家預防兒童死亡率反彈的有力措施，積極防控非感染性疾病是低死亡率國家繼續降低兒童死亡率的關鍵措施，也是中、高死亡率國家需要學習借鑒的經驗。Cha 等[7]利用《世界衛生統計 2013》全球 195 個國家的 5 歲以下兒童死亡率和主要死因數據，采用自然對數回歸模型，通過 Hausman 檢驗選擇隨機效應與固定效應模型，研究發現，高死亡率國家在預防感染性疾病方面取得了較好的效果，高與低死亡率國家感染性疾病死亡率差距明顯縮小。本研究采用“感染與非感染性疾病比值”結合 U5MR 動態變化，發現高死亡率國家感染性疾病防控效果明顯，與 Cha 等[7]的研究結果一致，還發現了低死亡率國家非感染性疾病防控工作也取得了較好的效果，Cha 等[7]認為采用 Hausman 檢驗選擇隨機效應與固定效應模型仍然是值得爭議的，應當小心謹慎，本研究使用的方法盡管簡單，卻更適合在兒童死亡監測實際工作中應用。
影響 U5MR 外部因素紛繁復雜，資料收集困難，僅分析了與各國人均 GDP 的相關性，結果表明，全球各國 U5MR 與人均 GDP 呈低度負相關關系，有研究顯示美國在上世紀 90 年代大城市高貧困與嬰兒死亡率顯著相關[8]，中國人均 GDP 與嬰兒死亡率亦呈高度負相關關系[9]，相關性強弱變化可能是由于國別橫斷面分析與時間序列縱向分析的差異所導致，可能還與各國間經濟增長的不平衡性和兒童死亡率的地區差異有一定關系。高死亡率組的非洲國家人均 GDP 與 U5MR 的相關系數最低，相關性很弱，可能是由過去某個時期的不相關演變而來，提示經濟增長與兒童死亡率的負相關關系可能不是一直存在的，可能是由某個時期的不相關向低度、中度、高度甚至顯著負相關演變的。研究表明中國 1952～1970 年二者之間則無相關關系，在此之后則存在負相關關系[10]，中國的事實驗證了假設的可能性，但仍需進行國別研究尋找更多的實證資料。Shaahmadi 等[11]對經濟合作與發展組織成員國 U5MR 進行橫斷面研究，發現醫療支出、人均國民總收入，高密度醫護人員和女性識字率等影響因素有助于促進 U5MR 的下降。Asumadusarkodie 等[12]利用世界銀行 1971～2013 年數據運用自回歸分布滯后模型，研究發現生育率、糧食生產指數、國內生產總值、家庭最終消費支出與兒童死亡率存在著長期平衡關系。眾多的文獻均報道了社會經濟綜合因素對 U5MR 的影響，但對如何利用經濟增長成果促進死亡率下降，目前尚缺乏深入研究。自 2000 年以來啟動的 100 多項全球健康計劃中有 28 個是針對預防感染性疾病，全球健康計劃的實施很明顯增加了防控感染性疾病的力度和資助。在撒哈拉以南非洲地區，兒童在殺蟲劑處理蚊帳下睡覺的比例、快速診斷和青蒿素為基礎組合療法的數量、可持續飲用安全飲用水人口等都大幅增加[7]，在抗擊感染性疾病方面取得了顯著成就。事實表明通過加大衛生相關投入有助于降低死亡率，但經濟增長到什么水平給予多大幅度的衛生投入對兒童死亡率下降效能最優亦缺乏深入研究。在新千年最初十年間[7]，全球衛生發展援助資金增長了 5 倍，許多國家人均衛生投入也不斷增長，但仍有 76.29% 的 WHO 會員國沒有實現兒童死亡率千年發展目標，且發展中國家和高死亡率國家占主要位置，說明衛生投入與全球 U5MR 現狀不相適應。探索經濟增長對 U5MR 下降關系的轉折點，將有助于促進經濟增長向衛生投入的轉變。事實上，經濟落后與貧窮、饑餓、衛生水平低下是密切相關的，戰亂也嚴重制約經濟發展，有研究顯示，在伊拉克戰爭期間嬰兒死亡率反彈升高，戰爭結束后迅速下降[13]，1989～2012 年全球 73 個武裝沖突的國家 U5MR 與和平協議執行相關聯[14]。新中國成立后，政府不斷加強政策扶持力度，特別是在改革開放以來[15]，不斷加大衛生投入力度，U5MR 持續下降，于 2007 年提前完成了千年目標任務[3]，尤其是在人均政府衛生投入速度大于人均 GDP 增長速度時，出現了嬰兒死亡率快速下降現象[10]。但由于中國出生人口基數巨大，中國 5 歲以下兒童死亡數在全球仍占有較大比重，持續降低中國 U5MR 對全球將發揮不可估量的作用。維護和平，消除貧窮，大力發展經濟，不斷加大衛生投入，把經濟增長的成果惠及兒童生命健康，這將有助降低 U5MR。
本研究結果表明，低與中、中與高 U5MR 平均下降量比較差異均有統計學意義，呈現高、中、低階梯式下降規律，大致呈現快速下降、緩慢下降和低水平持續狀態三個發展歷程[16]。當然，并不是所有的國家或地區 U5MR 都呈現由快速下降、緩慢下降、低水平持續狀態的歷程，這取決于防控措施的實際效果。由于高、中、低死亡率組 U5MR、“感染與非感染性疾病比值”亦呈階梯式下降規律，在下降歷程的不同階段死因構成也有其內在規律，從時間序列探索兒童死亡率下降的理想歷程，這將有助于識別兒童死亡率所處位置，判斷死因變化趨勢，采取針對性的防控措施。表 3 和4 結果表明全球 U5MR 地區差異明顯，盡管 2000～2013 年高死亡率國家數量越來越少，低死亡率國家漸趨增多，但高死亡率國家中非洲占主導位置，且 U5MR 均值最高，低死亡率國家中歐洲占主導位置，且 U5MR 均值最低，南美洲、北美洲、大洋洲居中等水平，亞洲漸趨中等水平，說明今后進一步降低全球兒童死亡率的重點應放在非洲，其次在亞洲。低死亡率和已經實現千年目標國家的防控舉措應該是值得學習和借鑒的成功經驗。有研究表明[17]，2013 年全球 U5MR 中嬰兒死亡率占 73.687%，歐洲地區高達 86.07%，研究嬰兒死亡率變化規律，對降低 U5MR 有一定的現實意義。中、高死亡率國家 U5MR 平均下降量較大，U5MR 有較大的下降空間，而低死亡率國家 U5MR 平均下降量很小，U5MR 下降空間較小，全球兒童死亡率發展目標不能一概而論，中、高死亡率國家可以用下降幅度統一要求，而低死亡率國家建議確定一個不可逾越的界值，作為階段性發展目標。
受現有兒童死亡率資料限制，本研究存在著一定的局限性：隨著全球兒童死亡率持續下降，高、中、低死亡率分組并不是恒定不變的；地區性 U5MR 均值不能代替 U5MR 平均水平，但與平均水平非常接近；“感染非感染性疾病比值”只能簡單地判斷防控效果，針對不同國家地區的具體情況，需要進行國別研究深入分析探討；提出經濟增長與兒童死亡率相關性轉折點問題，提出把經濟發展成果惠及兒童生命健康和兒童死亡率下降歷程的觀念，仍需開展深入細致的研究。但本研究利用現有資料在評估千年發展目標完成情況、對全球 U5MR 現狀進行宏觀概略分析的同時，也提出了今后兒童死亡率研究工作新的方向。
總之，降低全球 U5MR 任重而道遠，防控重點應放在非洲和亞洲。防控感染性疾病是中、高死亡率國家的有效措施之一，防控非感染性疾病是低死亡率國家的重要措施之一。加大衛生投入是進一步降低全球 U5MR 的重要途徑。
在新世紀之交，全球各國領導人做出了劃時代的承諾，通過了《聯合國千年宣言》，確定了到 2015 年要實現的 8 個千年發展目標，其中第四個目標為 1990 年到 2015 年間將 5 歲以下兒童死亡率（U5MR）降低三分之二。世界衛生組織 2015 年 5 月第 290 號實況報道[1]，全球在降低 U5MR 方面取得了顯著進展，與 1990 年的 1 270 萬人相比，2013 年死亡的五歲以下兒童為 630 萬人，1990 至 2013 年期間，U5MR 降低了 49%，盡管有此改善，但到 2015 年全世界仍無法實現兒童死亡率千年發展目標。據“兒童死亡率水平和趨勢（2014 年報告）”，全球大約一半的 5 歲以下兒童死亡發生在印度、尼日利亞、巴基斯坦、剛果民主共和國和中國等五個國家[2]，但中國已于 2007 年提前完成了兒童死亡率千年發展目標任務[3]。各國 U5MR 千年發展目標完成情況如何？存在著怎樣地區性差異？值得關注。本研究以《世界衛生統計 2015》[4]提供的 194 個世界衛生組織會員國 U5MR 及主要死因構成比等數據資料為基礎，評估各國 U5MR 千年發展目標完成情況，分析 U5MR 現狀，結合 www.data.un.org[5]提供的各國人均 GDP，判斷經濟增長與 U5MR 相關性，進一步提出防控策略，為有關國家或部門決策提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
WHO 194 個會員國 1990 年、2000 年、2013 年 U5MR 及 2000 年、2013 年主要死因構成比，數據來源于《世界衛生統計 2015》[4]，下載時間 2015 年 12 月 20 日。194 個國家 2000 年、2013 年人均 GDP，數據來源于 www.data.un.org[5]，檢索時間 2016 年 1 月 15 日。
1.2 研究方法
1.2.1 千年發展目標評估方法 采用下降幅度評估兒童死亡率千年發展目標完成情況，U5MR 下降幅度（%）=（2013 年 U5MR–1990 年 U5MR）÷1990 年 U5MR×100%，若下降幅度≥2/3（66.67%），則表示完成了兒童死亡率千年發展目標任務。2000～2013 年 U5MR 平均增長量（‰）=（2013 年 U5MR–2000 年 U5MR）÷13，反映 2000～2013 年間 U5MR 平均每年增長的數量，結果為負值則為平均下降量。
1.2.2 感染非感染疾病比值 本文所指感染性疾病為《世界衛生統計 2015》報告的艾滋病、腹瀉、麻疹、瘧疾、肺炎、新生兒膿毒癥等 5 歲以下兒童主要死因，非感染性疾病為早產、出生窒息、先天性異常、意外傷害等主要死因，其他疾病不列入統計。假設某國家某年活產數為 X，5 歲以下兒童死亡數為 Y，其中感染性疾病 M 例、非感染疾病 N 例，感染性疾病死亡率=（M÷X）×1 000‰，感染性疾病構成比=（M÷Y）×100%，非感染性疾病死亡率=（N÷X）×1 000‰，非感染性疾病構成比=（N÷Y）×100%，則感染性疾病構成比÷非感染性疾病構成比=感染性疾病例數÷非感染性疾病例數=感染性疾病死亡率÷非感染性疾病死亡率，本文簡稱為“感染非感染性疾病比值”，比較該比值階段性變化簡單判斷兒童死因變化。
1.2.3 地區劃分 根據全球地理位置按六大洲進行地區劃分，其中非洲 54 個、亞洲 46 個、大洋洲 15 個、北美洲 24 個、南美洲 12 個和歐洲 43 個國家或地區。
1.2.4 U5MR 分組 參照聯合國統計司“千年發展目標 2014 年進度表”[2]、聯合國兒童基金會和世界衛生組織等聯合發布的“兒童死亡率水平和趨勢（2014 年報告）”[6]，對 U5MR 進行分組，高死亡率指 U5MR>40‰，低死亡率指 U5MR≤10‰，在兩者之間的確定為中等死亡率組，40‰≥U5MR>10‰。
1.3 統計分析
由于《世界衛生統計 2015》缺乏 1990 年 5 歲以下兒童死亡病因分類及構成比，選擇資料齊全的 2000 年和 2013 年進行對照比較，采用配對樣本均值的t 檢驗；低與中、中與高死亡率組及六大洲間比較采用獨立樣本均值的t 檢驗，先進行方差齊性檢驗，若方差不齊則采用校正t 檢驗。“感染非感染性疾病比值”與 U5MR 相關性、人均 GDP 與 U5MR 相關性采用雙變量 Pearson 相關分析。統計數據的處理在 SPSS 17.0 統計軟件上進行。P<0.05 差異有統計學意義。在相關分析判斷時，若無統計學意義則判斷為無相關關系，若有統計學意義再按 |r| 大小判斷相關性程度，|r|≥0.95 存在顯著性相關；0.95>|r|≥0.8 高度相關；0.8>|r|≥0.5 中度相關；0.5>|r|≥0.3 低度相關；|r|<0.3 關系極弱，認為不相關。
2 結果
2.1 千年發展目標完成情況
以 1990 年 U5MR 為基數，到 2013 年 46 個國家實現千年發展目標，占國家總數的 23.71%，其中，歐洲 17 個、亞洲 16 個、非洲 8 個、南美洲 3 個、北美洲 2 個國家，下降幅度由大到小排列前 10 個國家依次為馬爾代夫（89.41%）、愛沙尼亞（83.17%）、馬其頓（81.97%）、秘魯（79.13%）、巴西（77.72%）、盧森堡（77.27%）、中國（76.44%）、塞爾維亞（76.26%）、捷克共和國（75.34%）、埃及（74.38%）。148 個國家未實現千年發展目標，占 76.29%，其中非洲 46 個、亞洲 30 個、歐洲 26 個、北美洲 22 個、大洋洲 15 個和南美洲 9 個國家，下降幅度由大到小排列后 10 國家依次為紐埃（–77.54%）、津巴布韋（–18.63%）、萊索托（–13.56%）、斯威士蘭（–8.25%）、博次瓦納（5.86%）、塞舌爾（13.94%）、文萊（18.85%）、索馬里（18.98%）、巴巴多斯（20.44%）、中非共和國（21.31%）。
2.2 2000 年與 2013 年橫向比較
各國 U5MR 除塞舌爾、文萊、紐埃外，其余 191 個國家均呈不同程度的下降現象。按地區分類全球六大洲 2000 年與 2013 年 U5MR 比較差異均有統計學意義。結果見表 1。
表1
六大洲 2000 年與 2013 年 U5MR 階段性比較（‰）
2000 年與 2013 年橫向比較，低、高死亡率組 U5MR 差異有統計學意義，但中等死亡率組比較差異無統計學意義；低、中死亡率組“感染非感染性疾病比值”比較差異無統計學意義，高死亡率組比較差異有統計學意義。結果見表 2。
表2
2000～2013 年全球 U5MR（‰）和“感染與非感染疾病比值”階段性比較
2.3 2000 年和 2013 年縱向比較
2000 年 U5MR 低與中（F=63.690，P=0.000，t=15.983，P=0.000）、中與高（F=106.753，P=0.000，t=15.421，P=0.000）死亡率組比較差異均有統計學意義。“感染非感染性疾病比值”低與中（F=43.371，P=0.000，t=9.809，P=0.000）、中與高（F=89.881，P=0.000，t=14.201，P=0.000）死亡率組比較差異均有統計學意義。2013 年 U5MR 低與中（F=78.345，P=0.000，t=15.073，P=0.000）、中與高（F=57.343，P=0.000，t=14.612，P=0.000）死亡率組比較差異均有統計學意義，“感染非感染性疾病比值”低與中（F=45.386，P=0.000，t=12.683，P=0.000）、中與高（F=27.615，P=0.000，t=14.253，P=0.000）死亡率組比較差異均有統計學意義。
以 2000 年死亡率分組，2000～2013 年 U5MR 平均下降量均值低死亡率組為 0.16‰±0.07‰、中死亡率組為 0.66‰±0.41‰、高死亡率組為 3.42‰±2.09‰，低與中（F=35.293，P=0.000，t=10.214，P=0.000）、中與高（F=72.264，P=0.000，t=11.759，P=0.000）死亡率組比較差異均有統計學意義。
2.4 地區性差異
1990 年、2000 年、2013 年高、中、低死亡率組國家數分布呈現地區性差異，低死亡率主要集中在歐洲，高死亡率集中在非洲，隨著時間的推移，低死亡率國家數增多，高死亡率國家數減少。結果見表 3。
表3
194 個國家 U5MR 地區性分布
2000 年 U5MR 非洲與亞洲、亞洲與大洋洲比較差異均有統計學意義，大洋洲與南美洲、南美洲與北美洲、北美洲與大洋洲（F=1.254，P=0.270，t=0.902，P=0.373）比較差異均無統計學意義，北美洲與歐洲比較差異有統計學意義。2013 年 U5MR 呈現與 2000 年基本相似的規律，但亞洲與大洋洲、南美洲（F=6.861，P=0.011，t=1.764，P=0.085）比較差異無統計學意義，與北美洲（F=9.879，P=0.002，t=2.20，P=0.03）比較差異有統計學意義。結果見表 4。
表4
六大洲U5MR比較（‰）&
2.5 U5MR 與“感染非感染性疾病比值”相關性
2000 年（r=0.934，P=0.000）、2013 年（r=0.911，P=0.000）U5MR 與“感染非感染性疾病比值”均呈高度正相關。不同死亡率分組的相關性見表 5。
表5
U5MR 與“感染非感染性疾病比值”相關性
2.6 U5MR 與人均 GDP 相關性
2000 年（r=–0.443，P=0.000）、2013 年（r=–0.433，P=0.000）194 個國家人均 GDP 與 U5MR 均呈低度負相關關系。在六大洲中非洲、北美洲、2013 年歐洲各國人均 GDP 與 U5MR 呈低度負相關關系，其余均呈中度負相關關系。結果見表 6。
表6
六大洲各國人均 GDP 與 U5MR 相關分析
3 討論
生命和健康是人類生存與發展的基本條件和權利。“母親安全、兒童優先”，已成為國際社會的廣泛共識。嬰兒死亡率是衡量一個國家或地區經濟、政治、衛生、教育水平的重要指標，保護和促進兒童健康是各國政府的重要職能。盡管全球 U5MR 以 1990 年為基數到 2013 年降低了 49%[1]，取得了矚目的成就，但對照降低三分之二的千年目標，僅有 23.71% 的國家完成了目標任務，到 2015 年底難以完成 U5MR 千年發展目標 4 的全球奮斗目標。各國政府繼續降低兒童死亡率的任務任重而道遠，繼續落實卓有成效的保障兒童生命健康的有力措施，具有十分重要的現實意義。
影響 U5MR 的因素眾多，可區分為內部系統和外部系統，影響兒童生命健康安全的主要疾病構成內部系統，廣大兒童生存的經濟社會環境為外部系統。因缺乏各國兒童死亡病因的具體資料，采用“感染非感染性疾病比值”的階段性變化分析判斷在 U5MR 下降過程中的作用。結果表明，低與中、中與高死亡率組“感染非感染性疾病比值”比較差異均有統計學意義，全球高、中、低死亡率國家該比值呈階梯式下降現象，U5MR 與該比值呈高度正相關關系，說明 U5MR 越高該比值也越高，U5MR 越低該比值也越低，但在低死亡率組 0‰～5‰ 亞組兒童死亡率與該比值無相關關系，提示當 U5MR 降低到一定限度后，這種正相關系將消失，此時，感染性疾病和非感染性疾病死亡率都處于低水平狀態，該比值也處于相對恒定的低水平狀態。高死亡率組 2013 年與 2000 年 U5MR、“感染非感染性疾病比值”比較差異均有統計學意義，二者均顯著下降，說明感染性疾病死亡率降幅大于非感染性疾病，高死亡率組國家感染性疾病防控取得了一定的成效；低死亡率組 U5MR 比較差異有統計學意義，而感染非感染疾病比值比較差異無統計學意義，U5MR 明顯下降而該比值無明顯變化，說明感染、非感染性疾病死亡率基本同步下降，非感染性疾病防控效果也取得了較好的效果；中等死亡率組 U5MR、感染非感染疾病比值比較差異均無統計學意義，說明 2000 年部分高死亡率國家兒童死亡率在 2013 年下降到 2000 年中等死亡率水平，中等死亡率是高死亡率組國家兒童死亡率下降的必然階段。積極防控感染性疾病是今后高死亡率國家繼續降低兒童死亡率的有效措施，也是中、低死亡率國家預防兒童死亡率反彈的有力措施，積極防控非感染性疾病是低死亡率國家繼續降低兒童死亡率的關鍵措施，也是中、高死亡率國家需要學習借鑒的經驗。Cha 等[7]利用《世界衛生統計 2013》全球 195 個國家的 5 歲以下兒童死亡率和主要死因數據，采用自然對數回歸模型，通過 Hausman 檢驗選擇隨機效應與固定效應模型，研究發現，高死亡率國家在預防感染性疾病方面取得了較好的效果，高與低死亡率國家感染性疾病死亡率差距明顯縮小。本研究采用“感染與非感染性疾病比值”結合 U5MR 動態變化，發現高死亡率國家感染性疾病防控效果明顯，與 Cha 等[7]的研究結果一致，還發現了低死亡率國家非感染性疾病防控工作也取得了較好的效果，Cha 等[7]認為采用 Hausman 檢驗選擇隨機效應與固定效應模型仍然是值得爭議的，應當小心謹慎，本研究使用的方法盡管簡單，卻更適合在兒童死亡監測實際工作中應用。
影響 U5MR 外部因素紛繁復雜，資料收集困難，僅分析了與各國人均 GDP 的相關性，結果表明，全球各國 U5MR 與人均 GDP 呈低度負相關關系，有研究顯示美國在上世紀 90 年代大城市高貧困與嬰兒死亡率顯著相關[8]，中國人均 GDP 與嬰兒死亡率亦呈高度負相關關系[9]，相關性強弱變化可能是由于國別橫斷面分析與時間序列縱向分析的差異所導致，可能還與各國間經濟增長的不平衡性和兒童死亡率的地區差異有一定關系。高死亡率組的非洲國家人均 GDP 與 U5MR 的相關系數最低，相關性很弱，可能是由過去某個時期的不相關演變而來，提示經濟增長與兒童死亡率的負相關關系可能不是一直存在的，可能是由某個時期的不相關向低度、中度、高度甚至顯著負相關演變的。研究表明中國 1952～1970 年二者之間則無相關關系，在此之后則存在負相關關系[10]，中國的事實驗證了假設的可能性，但仍需進行國別研究尋找更多的實證資料。Shaahmadi 等[11]對經濟合作與發展組織成員國 U5MR 進行橫斷面研究，發現醫療支出、人均國民總收入，高密度醫護人員和女性識字率等影響因素有助于促進 U5MR 的下降。Asumadusarkodie 等[12]利用世界銀行 1971～2013 年數據運用自回歸分布滯后模型，研究發現生育率、糧食生產指數、國內生產總值、家庭最終消費支出與兒童死亡率存在著長期平衡關系。眾多的文獻均報道了社會經濟綜合因素對 U5MR 的影響，但對如何利用經濟增長成果促進死亡率下降，目前尚缺乏深入研究。自 2000 年以來啟動的 100 多項全球健康計劃中有 28 個是針對預防感染性疾病，全球健康計劃的實施很明顯增加了防控感染性疾病的力度和資助。在撒哈拉以南非洲地區，兒童在殺蟲劑處理蚊帳下睡覺的比例、快速診斷和青蒿素為基礎組合療法的數量、可持續飲用安全飲用水人口等都大幅增加[7]，在抗擊感染性疾病方面取得了顯著成就。事實表明通過加大衛生相關投入有助于降低死亡率，但經濟增長到什么水平給予多大幅度的衛生投入對兒童死亡率下降效能最優亦缺乏深入研究。在新千年最初十年間[7]，全球衛生發展援助資金增長了 5 倍，許多國家人均衛生投入也不斷增長，但仍有 76.29% 的 WHO 會員國沒有實現兒童死亡率千年發展目標，且發展中國家和高死亡率國家占主要位置，說明衛生投入與全球 U5MR 現狀不相適應。探索經濟增長對 U5MR 下降關系的轉折點，將有助于促進經濟增長向衛生投入的轉變。事實上，經濟落后與貧窮、饑餓、衛生水平低下是密切相關的，戰亂也嚴重制約經濟發展，有研究顯示，在伊拉克戰爭期間嬰兒死亡率反彈升高，戰爭結束后迅速下降[13]，1989～2012 年全球 73 個武裝沖突的國家 U5MR 與和平協議執行相關聯[14]。新中國成立后，政府不斷加強政策扶持力度，特別是在改革開放以來[15]，不斷加大衛生投入力度，U5MR 持續下降，于 2007 年提前完成了千年目標任務[3]，尤其是在人均政府衛生投入速度大于人均 GDP 增長速度時，出現了嬰兒死亡率快速下降現象[10]。但由于中國出生人口基數巨大，中國 5 歲以下兒童死亡數在全球仍占有較大比重，持續降低中國 U5MR 對全球將發揮不可估量的作用。維護和平，消除貧窮，大力發展經濟，不斷加大衛生投入，把經濟增長的成果惠及兒童生命健康，這將有助降低 U5MR。
本研究結果表明，低與中、中與高 U5MR 平均下降量比較差異均有統計學意義，呈現高、中、低階梯式下降規律，大致呈現快速下降、緩慢下降和低水平持續狀態三個發展歷程[16]。當然，并不是所有的國家或地區 U5MR 都呈現由快速下降、緩慢下降、低水平持續狀態的歷程，這取決于防控措施的實際效果。由于高、中、低死亡率組 U5MR、“感染與非感染性疾病比值”亦呈階梯式下降規律，在下降歷程的不同階段死因構成也有其內在規律，從時間序列探索兒童死亡率下降的理想歷程，這將有助于識別兒童死亡率所處位置，判斷死因變化趨勢，采取針對性的防控措施。表 3 和4 結果表明全球 U5MR 地區差異明顯，盡管 2000～2013 年高死亡率國家數量越來越少，低死亡率國家漸趨增多，但高死亡率國家中非洲占主導位置，且 U5MR 均值最高，低死亡率國家中歐洲占主導位置，且 U5MR 均值最低，南美洲、北美洲、大洋洲居中等水平，亞洲漸趨中等水平，說明今后進一步降低全球兒童死亡率的重點應放在非洲，其次在亞洲。低死亡率和已經實現千年目標國家的防控舉措應該是值得學習和借鑒的成功經驗。有研究表明[17]，2013 年全球 U5MR 中嬰兒死亡率占 73.687%，歐洲地區高達 86.07%，研究嬰兒死亡率變化規律，對降低 U5MR 有一定的現實意義。中、高死亡率國家 U5MR 平均下降量較大，U5MR 有較大的下降空間，而低死亡率國家 U5MR 平均下降量很小，U5MR 下降空間較小，全球兒童死亡率發展目標不能一概而論，中、高死亡率國家可以用下降幅度統一要求，而低死亡率國家建議確定一個不可逾越的界值，作為階段性發展目標。
受現有兒童死亡率資料限制，本研究存在著一定的局限性：隨著全球兒童死亡率持續下降，高、中、低死亡率分組并不是恒定不變的；地區性 U5MR 均值不能代替 U5MR 平均水平，但與平均水平非常接近；“感染非感染性疾病比值”只能簡單地判斷防控效果，針對不同國家地區的具體情況，需要進行國別研究深入分析探討；提出經濟增長與兒童死亡率相關性轉折點問題，提出把經濟發展成果惠及兒童生命健康和兒童死亡率下降歷程的觀念，仍需開展深入細致的研究。但本研究利用現有資料在評估千年發展目標完成情況、對全球 U5MR 現狀進行宏觀概略分析的同時，也提出了今后兒童死亡率研究工作新的方向。
總之，降低全球 U5MR 任重而道遠，防控重點應放在非洲和亞洲。防控感染性疾病是中、高死亡率國家的有效措施之一，防控非感染性疾病是低死亡率國家的重要措施之一。加大衛生投入是進一步降低全球 U5MR 的重要途徑。
