引用本文： 封紅亮, 劉煜敏, 王美瑤, 張仁偉, 于晴, 娜迪熱·艾孜熱提艾力, 李艷. 凝血酶原基因 G20210A 突變與腦靜脈系統血栓發病風險關系的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(3): 276-282. doi: 10.7507/1672-2531.201602015 復制
腦靜脈系統血栓（cerebral venous thrombosis，CVT）是一組多種病因引起的顱內靜脈及靜脈竇紅色血栓形成，以腦脊液循環障礙、腦靜脈回流受阻為特征的特殊類型腦血管病。與腦動脈系統血栓相比，其發病率較低，約為每年 1.5～2.5/100 萬[1]。CVT 臨床多表現為劇烈頭痛、噴射性嘔吐等顱高壓癥狀和神經系統缺損癥狀，嚴重者會出現精神障礙、癇性發作、意識模糊甚至昏迷等腦病癥狀。盡管目前對大部分 CVT 能夠達到臨床治愈效果，但有患者出現反復發作，且國內外不乏家族群體發病的報道。CVT 給患者、家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[2,3]，對 CVT 的病因學探索一直是神經內科臨床醫師關注并亟待解決的難題。
CVT 可能由遺傳背景和環境因素相互作用產生，其中凝血系統相關基因扮演著 CVT 發病始動環節的關鍵角色[4,5]。凝血酶原（FⅡ）基因 20210G/A 變異（FⅡ G20210A）是位于第 11 號染色體上 FⅡ 基因 3’ 端非翻譯區 20210 位發生的點突變，腺嘌呤（A）堿基置換為鳥嘌呤（G）[6]。已有研究提示 FⅡG20210A 突變能導致血栓風險增加，能增加缺血性腦卒中、肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成的發病風險[7-15]。近年來，國內外研究者對于 FⅡG20210A 突變與 CVT 發病風險相關性進行大量研究[16-43]，但限于 CVT 的低發病率，各研究樣本量均較小，很難得到十分可靠、穩定的結論。因此，本研究采用 Meta 分析方法對國內外相關研究結果進行綜合評價，以期為臨床研究提供更為客觀、可靠的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 病例-對照研究。
1.1.2 研究對象 經國際公認診斷標準明確診斷的 CVT 患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 暴露因素 凝血酶原基因 G20210A 突變。
1.1.4 結局指標 CVT 發病風險。
1.1.5 排除標準 ① 對于同一研究對象發表的重復文獻，僅納入最新發表的一篇；② 數據缺失，無法提取或統計方法有誤；③ 缺乏研究和對照人群的基本信息描述。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、Springer、Google Scholar、The Cochrane Library（2016 年 1 期）、CNKI、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集凝血酶原基因 G20210A 突變與腦靜脈系統血栓發病風險相關性的研究，檢索時限均從建庫至 2016 年 1 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：prothrombin gene、G20210A、20210GA、20210G/A、20210A、rs1799963、cerebral vein thrombosis、sinovenous thrombosis、sinus thrombosis 和 cerebral venous thrombosis；中文檢索詞包括：凝血酶原基因、G20210A、20210GA、20210G/A、20210A、rs1799963、腦靜脈系統血栓、顱腦靜脈竇血栓、腦靜脈血栓。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立進行文獻篩選和數據提取，若有分歧則通過討論或交第三方裁定來解決。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：第一作者姓名、發表年份、研究起止年限、研究設計類型、樣本來源地區、基因檢測方法、病例組年齡構成、對照組年齡構成、病例組總人數、病例組 FⅡG20210A 突變人數、對照組總人數、對照組 FⅡG20210A 突變人數。采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）標準對納入研究進行偏倚風險評價。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件和 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析。采用比值比及其 95% CI 為效應量。通過Q 檢驗和I2 判斷納入研究的異質性[44,45]。若I2<50% 且P>0.1 則提示研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；反之采用隨機效應模型進行 Meta 分析，并對異質性來源進行探究及處理[46]。按照病例組年齡進行亞組分析。通過逐一排除納入研究對合并結果的影響進行敏感性分析。發表偏倚的檢測采用繪制漏斗圖，并進行 Begg 檢驗和 Egger 檢驗進一步驗證。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 2 320 篇，通過逐層篩選，最終獲得 26 個病例-對照研究[16-41]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=105）、Springer（n=469）、Google Scholar（n=1 410）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=221）、WanFang Data（n=111）、CBM（n=4）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
共納入 26 個 RCT[16-41]，包含 7 684 例。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，FⅡ G20210A 突變顯著增加 CVT 發病風險[OR=4.56，95% CI（3.51，5.93），P<0.000 1]。
按照研究對象年齡分為成人組和兒童組。亞組分析結果提示：FⅡG20210A 突變能夠顯著增加成人 CVT 發生風險[OR=5.02，95% CI（3.81，6.60），P<0.000 01]，而與兒童 CVT 發病無明顯相關性[OR=1.99，95% CI（0.83，4.79），P=0.12]（圖 2）。
圖2
F
ⅡG20210A 與 CVT 發生風險相關性的 Meta 分析
經逐一排除納入文獻后，觀察合并結果均與原總樣本合并結果無明顯差別，提示 Meta 分析結果穩定性良好（表 2）。
漏斗圖結果見圖 3，漏斗圖的散點呈大致對稱分布，提示無明顯發表偏倚。Begg 檢驗（z=1.68，P=0.094）和 Egger 檢驗（t=–1.11，P=0.279）結果均提示無明顯發表偏倚。
圖3
F
ⅡG20210A 突變與 CVT 發病風險關系的漏斗圖
3 討論
由于缺乏先進影像學技術支持，對 CVT 的診斷和治療滯后，其致殘率和死亡率居高不下，對 CVT 的確診多依賴于尸體解剖，因此，其多被認為是致死性疾病[47]。隨著 CTV、MRV、DSA 等影像學技術的發展和臨床應用的推廣普及，其臨床誤診率和漏診率大大降低。但即使診斷明確，在沒有追溯到病因的情況下，很難對 CVT 達到很好的治療和預防復發的效果[48]。CVT 病因十分復雜，其可能與許多病因引起的凝血功能異常有關，如妊娠、脫水、產褥期、彌散性血管內凝血、抗磷脂抗體綜合征、缺鐵性貧血、血小板病、骨髓移植術后、血管炎、系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征、白塞病、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、腫瘤栓子、結節病、口服避孕藥、皮質醇激素、雄激素等相關[49]。隨著基因檢測技術的發展，遺傳背景在 CVT 與發病風險明顯相關[50,51]，其中 FⅡ G20210A 突變更是成為近年來國內外學者研究的熱點。
本研究結果提示 FⅡ G20210A 突變可以顯著增加 CVT 發病風險 4.56 倍，敏感性分析顯示結果穩健性好，且無明顯發表偏倚，與 Romero 等[37]報道有關成人 CVT 與多種基因多態性關系研究結論相一致。目前，FⅡ G20210A 突變引起血液系統凝血功能異常的機制仍不十分清楚，其可能機制是：突變型并不影響凝血酶原的蛋白分子結構，而是使 mRNA 前體中三個序列被嘌呤化或者裂解，增強了 mRNA 穩定性和（或）翻譯速率，促進了凝血酶原的表達量，從而間接導致血液高凝狀態[52]。本研究明確了 FⅡG20210A 突變與 CVT 發病風險相關性，有助于進一步闡明 CVT 病因學機制；此外，FⅡG20210A 突變檢測還具有輔助 CVT 診斷的潛在價值，FⅡG20210A 突變檢測可以作為 CVT 高危人群篩查選擇之一，達到對 CVT 一級預防的目的。
CVT 發病多見于老年人和產褥期婦女[1]，但是兒童受到妊娠、產褥期、口服避孕藥等 CVT 誘因的影響較小[1,3]，因此，本研究按照年齡進行亞組分析。我們的結果發現，該突變僅與成人發病風險增加相關，與兒童發病風險無相關性。存在年齡差異的原因可能是：① FⅡ G20210A 突變引起的易栓傾向到 CVT 發病需要相對較長的時間，兒童中較難出現；② 兒童組樣本量較小，檢驗效能較低；③ FⅡG20210A 突變確實不增加兒童組 CVT 發病風險。在文獻篩選過程中，我們剔除了病例組和對照組中均未發現 FⅡG20210A 突變的研究[42,43]，因此我們未進一步對中國人群的研究進行評價，該突變在中國人群中較低[53,54]，其與中國人群 CVT 發病風險確實不存在相關性。
本 Meta 分析的局限性：① 由于 CVT 的低發病率，樣本量難以達到理想水平，因此結論可能會受到一定影響；② 由于納入研究中多數都來自高加索人群，本研究的結論可能僅適用于高加索人群；③ 由于 CVT 的低發病率，絕大部分研究未對 FⅡG20210A 突變雜合子和純合子突變未加區分，我們未對等位基因模型、顯性模型、隱性模型進行進一步分析。
綜上所述，本研究提示 FⅡ G20210A 突變能增加 CVT 的發病風險。受納入研究的數量和質量的限制，上述結論仍需要更多研究予以證實。
腦靜脈系統血栓（cerebral venous thrombosis，CVT）是一組多種病因引起的顱內靜脈及靜脈竇紅色血栓形成，以腦脊液循環障礙、腦靜脈回流受阻為特征的特殊類型腦血管病。與腦動脈系統血栓相比，其發病率較低，約為每年 1.5～2.5/100 萬[1]。CVT 臨床多表現為劇烈頭痛、噴射性嘔吐等顱高壓癥狀和神經系統缺損癥狀，嚴重者會出現精神障礙、癇性發作、意識模糊甚至昏迷等腦病癥狀。盡管目前對大部分 CVT 能夠達到臨床治愈效果，但有患者出現反復發作，且國內外不乏家族群體發病的報道。CVT 給患者、家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[2,3]，對 CVT 的病因學探索一直是神經內科臨床醫師關注并亟待解決的難題。
CVT 可能由遺傳背景和環境因素相互作用產生，其中凝血系統相關基因扮演著 CVT 發病始動環節的關鍵角色[4,5]。凝血酶原（FⅡ）基因 20210G/A 變異（FⅡ G20210A）是位于第 11 號染色體上 FⅡ 基因 3’ 端非翻譯區 20210 位發生的點突變，腺嘌呤（A）堿基置換為鳥嘌呤（G）[6]。已有研究提示 FⅡG20210A 突變能導致血栓風險增加，能增加缺血性腦卒中、肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成的發病風險[7-15]。近年來，國內外研究者對于 FⅡG20210A 突變與 CVT 發病風險相關性進行大量研究[16-43]，但限于 CVT 的低發病率，各研究樣本量均較小，很難得到十分可靠、穩定的結論。因此，本研究采用 Meta 分析方法對國內外相關研究結果進行綜合評價，以期為臨床研究提供更為客觀、可靠的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 病例-對照研究。
1.1.2 研究對象 經國際公認診斷標準明確診斷的 CVT 患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 暴露因素 凝血酶原基因 G20210A 突變。
1.1.4 結局指標 CVT 發病風險。
1.1.5 排除標準 ① 對于同一研究對象發表的重復文獻，僅納入最新發表的一篇；② 數據缺失，無法提取或統計方法有誤；③ 缺乏研究和對照人群的基本信息描述。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、Springer、Google Scholar、The Cochrane Library（2016 年 1 期）、CNKI、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集凝血酶原基因 G20210A 突變與腦靜脈系統血栓發病風險相關性的研究，檢索時限均從建庫至 2016 年 1 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：prothrombin gene、G20210A、20210GA、20210G/A、20210A、rs1799963、cerebral vein thrombosis、sinovenous thrombosis、sinus thrombosis 和 cerebral venous thrombosis；中文檢索詞包括：凝血酶原基因、G20210A、20210GA、20210G/A、20210A、rs1799963、腦靜脈系統血栓、顱腦靜脈竇血栓、腦靜脈血栓。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立進行文獻篩選和數據提取，若有分歧則通過討論或交第三方裁定來解決。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：第一作者姓名、發表年份、研究起止年限、研究設計類型、樣本來源地區、基因檢測方法、病例組年齡構成、對照組年齡構成、病例組總人數、病例組 FⅡG20210A 突變人數、對照組總人數、對照組 FⅡG20210A 突變人數。采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）標準對納入研究進行偏倚風險評價。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件和 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析。采用比值比及其 95% CI 為效應量。通過Q 檢驗和I2 判斷納入研究的異質性[44,45]。若I2<50% 且P>0.1 則提示研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；反之采用隨機效應模型進行 Meta 分析，并對異質性來源進行探究及處理[46]。按照病例組年齡進行亞組分析。通過逐一排除納入研究對合并結果的影響進行敏感性分析。發表偏倚的檢測采用繪制漏斗圖，并進行 Begg 檢驗和 Egger 檢驗進一步驗證。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 2 320 篇，通過逐層篩選，最終獲得 26 個病例-對照研究[16-41]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=105）、Springer（n=469）、Google Scholar（n=1 410）、The Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=221）、WanFang Data（n=111）、CBM（n=4）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
共納入 26 個 RCT[16-41]，包含 7 684 例。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，FⅡ G20210A 突變顯著增加 CVT 發病風險[OR=4.56，95% CI（3.51，5.93），P<0.000 1]。
按照研究對象年齡分為成人組和兒童組。亞組分析結果提示：FⅡG20210A 突變能夠顯著增加成人 CVT 發生風險[OR=5.02，95% CI（3.81，6.60），P<0.000 01]，而與兒童 CVT 發病無明顯相關性[OR=1.99，95% CI（0.83，4.79），P=0.12]（圖 2）。
圖2
F
ⅡG20210A 與 CVT 發生風險相關性的 Meta 分析
經逐一排除納入文獻后，觀察合并結果均與原總樣本合并結果無明顯差別，提示 Meta 分析結果穩定性良好（表 2）。
漏斗圖結果見圖 3，漏斗圖的散點呈大致對稱分布，提示無明顯發表偏倚。Begg 檢驗（z=1.68，P=0.094）和 Egger 檢驗（t=–1.11，P=0.279）結果均提示無明顯發表偏倚。
圖3
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ⅡG20210A 突變與 CVT 發病風險關系的漏斗圖
3 討論
由于缺乏先進影像學技術支持，對 CVT 的診斷和治療滯后，其致殘率和死亡率居高不下，對 CVT 的確診多依賴于尸體解剖，因此，其多被認為是致死性疾病[47]。隨著 CTV、MRV、DSA 等影像學技術的發展和臨床應用的推廣普及，其臨床誤診率和漏診率大大降低。但即使診斷明確，在沒有追溯到病因的情況下，很難對 CVT 達到很好的治療和預防復發的效果[48]。CVT 病因十分復雜，其可能與許多病因引起的凝血功能異常有關，如妊娠、脫水、產褥期、彌散性血管內凝血、抗磷脂抗體綜合征、缺鐵性貧血、血小板病、骨髓移植術后、血管炎、系統性紅斑狼瘡、腎病綜合征、白塞病、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、腫瘤栓子、結節病、口服避孕藥、皮質醇激素、雄激素等相關[49]。隨著基因檢測技術的發展，遺傳背景在 CVT 與發病風險明顯相關[50,51]，其中 FⅡ G20210A 突變更是成為近年來國內外學者研究的熱點。
本研究結果提示 FⅡ G20210A 突變可以顯著增加 CVT 發病風險 4.56 倍，敏感性分析顯示結果穩健性好，且無明顯發表偏倚，與 Romero 等[37]報道有關成人 CVT 與多種基因多態性關系研究結論相一致。目前，FⅡ G20210A 突變引起血液系統凝血功能異常的機制仍不十分清楚，其可能機制是：突變型并不影響凝血酶原的蛋白分子結構，而是使 mRNA 前體中三個序列被嘌呤化或者裂解，增強了 mRNA 穩定性和（或）翻譯速率，促進了凝血酶原的表達量，從而間接導致血液高凝狀態[52]。本研究明確了 FⅡG20210A 突變與 CVT 發病風險相關性，有助于進一步闡明 CVT 病因學機制；此外，FⅡG20210A 突變檢測還具有輔助 CVT 診斷的潛在價值，FⅡG20210A 突變檢測可以作為 CVT 高危人群篩查選擇之一，達到對 CVT 一級預防的目的。
CVT 發病多見于老年人和產褥期婦女[1]，但是兒童受到妊娠、產褥期、口服避孕藥等 CVT 誘因的影響較小[1,3]，因此，本研究按照年齡進行亞組分析。我們的結果發現，該突變僅與成人發病風險增加相關，與兒童發病風險無相關性。存在年齡差異的原因可能是：① FⅡ G20210A 突變引起的易栓傾向到 CVT 發病需要相對較長的時間，兒童中較難出現；② 兒童組樣本量較小，檢驗效能較低；③ FⅡG20210A 突變確實不增加兒童組 CVT 發病風險。在文獻篩選過程中，我們剔除了病例組和對照組中均未發現 FⅡG20210A 突變的研究[42,43]，因此我們未進一步對中國人群的研究進行評價，該突變在中國人群中較低[53,54]，其與中國人群 CVT 發病風險確實不存在相關性。
本 Meta 分析的局限性：① 由于 CVT 的低發病率，樣本量難以達到理想水平，因此結論可能會受到一定影響；② 由于納入研究中多數都來自高加索人群，本研究的結論可能僅適用于高加索人群；③ 由于 CVT 的低發病率，絕大部分研究未對 FⅡG20210A 突變雜合子和純合子突變未加區分，我們未對等位基因模型、顯性模型、隱性模型進行進一步分析。
綜上所述，本研究提示 FⅡ G20210A 突變能增加 CVT 的發病風險。受納入研究的數量和質量的限制，上述結論仍需要更多研究予以證實。
