引用本文： 程序, 鄭琳莉, 徐毅, 吳佳慧, 張文勝. 股神經阻滯用于全膝關節置換術術后鎮痛有效性的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(3): 283-290. doi: 10.7507/1672-2531.201701071 復制
全膝關節置換術（total knee replacement，TKR）可重建嚴重膝關節疾病（如膝骨關節炎）患者的膝關節功能，改善活動能力，緩解疼痛，提高患者生活質量，是目前治療膝骨關節炎的重要方法之一[1-3]。TKR 術后患者中重度疼痛的發生率約 1/2 至 2/3[4]。未控制的疼痛不僅會降低患者的舒適度，增加發生心肺并發癥的風險[5,6]，還會影響術后關節功能康復，甚至會發展成為術后慢性疼痛[7,8]。目前，尚無 TKR 術后鎮痛的標準方案，常用方法有患者自控的經靜脈阿片類藥物鎮痛（PCA）、硬膜外鎮痛、收肌管阻滯和股神經阻滯（FNB）等方案。PCA 方法簡便，起效快，但可帶來惡心、嘔吐、瘙癢、便秘等胃腸道不良反應和中樞神經系統抑制[9]；硬膜外阻滯，效果可靠，但有引起低血壓、尿潴留等并發癥的風險[10]；收肌管阻滯主要阻滯隱神經，對股四頭肌肌力影響較小，有利于加快術后恢復[11,12]，由于隱神經的辨識難度較大，操作要求較高，且藥物在收肌管內擴散后影響肌力的案例亦有報道[13]；FNB 通常起到滿意的術后鎮痛效果，目前應用較廣泛。目前，已有不少比較了 FNB 與其他鎮痛方式有效性的系統評價。為全面評價其效果，本研究通過系統評價再評價的方式，分析 FNB 用于全膝關節置換術術后鎮痛的有效性，以期為其臨床應用提供更為可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 國內外發表的關于 FNB 用于 TKR 術后鎮痛的系統評價。
1.1.2 研究對象 行 TKR 術后鎮痛的患者。
1.1.3 干預措施 試驗組采用 FNB 鎮痛，對照組為其他干預措施鎮痛；或試驗組采用其他干預措施鎮痛，對照組采用 FNB 鎮痛。
1.1.4 結局指標 術后疼痛評分（靜息、運動）、阿片類藥物使用量、患者滿意度。
1.1.5 排除標準 ① 重復發表的系統評價；② 無法提取數據的文獻；③ 非中、英文文獻；④ 試驗組和對照組均包含 FNB 干預的研究。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，查找 FNB 用于 TKR 術后鎮痛有效性的系統評價，檢索時限均為建庫截至 2016 年 7 月。英文檢索詞包括：knee arthroplasty、knee replacemen、femoral nerve block、systematic review 和 meta-analysis。中文檢索詞包括：全膝關節置換術、股神經阻滯、收肌管阻滯、隱神經阻滯、硬膜外鎮痛、局部浸潤鎮痛、患者自控鎮痛、阿片類藥、系統評價和 Meta 分析。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻，提取資料，若遇分歧則討論解決或由第 3 位研究者共同決定。提取內容包括納入研究的基本信息，研究方法和結果等。
1.4 納入系統評價質量評價
由 2 位研究者采用 AMSTAR 對納入的系統評價進行質量評價[14,15]。
1.5 再評價指標
采用術后疼痛評分、阿片類藥物使用量和患者滿意度為有效性指標對 FNB 用于 TKR 術后鎮痛效果進行評價。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢共獲得相關文獻 82 篇，經過逐層篩選，最終獲得 16 個系統評價[16-31]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=34）、EMbase（n=21）、The Cochrane Library（n=1）、CNKI（n=20）、WanFang Data（n=4）、VIP（n=2）
2.2 納入系統評價的基本特征
納入系統評價的基本特征見表 1。
表1
納入系統評價的基本特征
2.3 納入系統評價的方法學質量評價
根據 AMSTAR 評價的 11 個條目，對納入研究的 16 個系統評價[16-31]的方法學質量進行了評價，評價結果見表 2。納入的系統評價質量問題主要表現為條目 1“缺乏前期設計方案”、條目 5“排除的研究文獻的清單”、條目 11“缺乏說明相關利益沖突”。納入的系統評價方法學質量評價表現最好的是條目 8“納入研究的科學性在結論中的推導”、條目 9“合成納入研究的結果的方法學”和條目 6“納入研究的基本特征”。
表2
納入系統評價的質量評價
2.4 FNB 用于 TKR 術后鎮痛的有效性評估
2.4.1 術后 6 h 疼痛評分 共納入 3 個系統評價[22,25,26]。Yun 等[26]的系統評價比較了股神經阻滯和局部浸潤鎮痛的效果，其結果顯示二者在靜息時和運動時疼痛評分無統計學差異。Wang 等[25]的系統評價比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者在靜息時疼痛評分無統計學差異。Li 等[22]的系統評價比較了收肌管阻滯與股神經阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者在運動時疼痛評分無統計學差異（表 3）。
2.4.2 術后 12 h 疼痛評分 共納入 2 個系統評價[16、25]。Wang 等[25]的系統評價比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者在靜息時疼痛評分有統計學差異（表 3）。
2.4.3 術后 24 h 疼痛評分 共納入 14 個系統評價[16-18,20-28,30,31]。① 4 個系統評價[16,17,23,26]比較了股神經阻滯和局部浸潤鎮痛。在運動時，Mei 等[23]結果顯示股神經阻滯疼痛評分優于局部浸潤鎮痛，其差異有統計學意義；而其他系統評價[16,17,26]未發現二者比較效果差異有統計學意義。② 共 1 個系統評價[25]比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者鎮痛效果在靜息和運動比較均無統計學差異。③ 共 3 個系統評價[17,24,28]比較了股神經阻滯和硬膜外鎮痛的鎮痛效果，2 個系統評價[17,24]結果顯示二者鎮痛效果在靜息疼痛評分無統計學差異；3 個系統評價[17,24,28]結果顯示其運動疼痛評分無統計學差異。④ 共 5 個系統評價[18,20-22,27]比較了股神經阻滯和收肌管阻滯的鎮痛效果。2 個系統評價[20,21]結果顯示股神經阻滯靜息時鎮痛效果差于收肌管阻滯，而 5 個系統評價[18,20-22,27]結果均顯示運動時股神經阻滯和收肌管阻滯疼痛評分無統計學差異。⑤ 共 5 個系統評價[17,24,28,30,31]比較了股神經阻滯和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛的效果。3 個系統評價[17,30,31]結果顯示股神經阻滯鎮痛在靜息時優于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，3 個系統評價[17,28,31]結果顯示股神經阻滯鎮痛在運動時時優于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛（表 3）。
2.4.4 術后 48 h 疼痛評分 共納入 11 個系統評價[16-18,20-22,24-26,30,31]。① 共 3 個系統評價[16,17,26]比較了股神經阻滯和局部浸潤鎮痛，其結果顯示二者鎮痛效果在靜息和運動比較均無統計學差異。② 共 1 個系統評價[25]比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者鎮痛效果在靜息和運動比較均無統計學差異。③ 共2個系統評價[17,24]比較了股神經阻滯和硬膜外鎮痛的鎮痛效果，其結果顯示二者鎮痛效果在靜息和運動比較均無統計學差異。④ 共 4 個系統評價[18,20-22]比較了股神經阻滯和收肌管阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者鎮痛效果在靜息和運動比較均無統計學差異。⑤ 共 4 個系統評價[17,24,30,31]比較了股神經阻滯和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛的效果，3 個系統評價[17,24,31]結果顯示股神經阻滯鎮痛在靜息時與靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛疼痛評分無統計學差異，3 個系統評價[17,30,31]結果顯示股神經阻滯鎮痛在運動時優于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛（表 3）。
表3
納入 Meta 分析的術后疼痛評分匯總表
2.4.5 術后 12 h 阿片類藥物用量 共納入 1 個系統評價[16]，其結果顯示股神經阻滯的阿片類藥物用量多于局部浸潤鎮痛。
2.4.6 術后 24 h 阿片類藥物用量 共納入 13 系統評價[17-29]。① 3 個系統評價[23,26,29]比較了股神經阻滯和局部浸潤鎮痛，其阿片類藥物用量無統計學差異。② 1 個系統評價[25]比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的阿片類藥物用量，其結果顯示二者阿片類藥物用量無統計學差異。③ 共 2 個系統評價[17,19]比較了股神經阻滯和硬膜外鎮痛的阿片類藥物用量，其結果顯示二者阿片類藥物用量均無統計學差異。④ 共 5 個系統評價[18,20-22,27]比較了股神經阻滯和收肌管阻滯的阿片類藥物用量，其結果顯示股神經阻滯阿片類藥物用量與收肌管阻滯無統計學差異。⑤ 共 3 個系統評價[17,24,28]比較了股神經阻滯和阿片類藥物靜脈患者自控的阿片類藥物用量，2 個系統評價結[17,28]果顯示股神經阻滯鎮痛的阿片類藥物用量少于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛（表 4）。
2.4.7 術后 48 h 阿片類藥物用量 共納入 7 個系統評價[17,20,21,24-26,28]。共 1 個系統評價[26]比較了股神經阻滯和局部浸潤鎮痛的阿片類藥物用量，其結果顯示二者阿片類藥物用量無統計學差異。共 1 個系統評價[25]比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的阿片類藥物用量，其結果顯示二者阿片類藥物用量無統計學差異。共 2 個系統評價[17,28]比較了股神經阻滯和硬膜外阻滯的阿片類藥物用量，其結果顯示二者阿片類藥物用量均無統計學差異。共 2 個系統評價[20,21]比較了股神經阻滯和收肌管阻滯的阿片類藥物用量，其結果顯示股神經阻滯阿片類藥物用量與收肌管阻滯無統計學差異。共 3 個系統評價[17,24,28]比較了股神經阻滯和阿片類藥物靜脈患者自控的阿片類藥物用量，2 個系統評價[17,28]結果顯示股神經阻滯鎮痛的阿片類藥物用量少于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛（表 4）。
表4
納入 Meta 分析的阿片類藥物用量匯總表
2.4.8 患者滿意度評分 共納入 7 個系統評價[17,22,24,27,28,30,31]。共 2 個系統評價[22,27]比較了股神經阻滯和收肌管阻滯患者滿意度，1個系統評價[22]認為股神經阻滯優于收肌管阻滯，另1個系統評價[27]認為兩者無顯著差異。1 個系統評價[24]比較了股神經阻滯和硬膜外鎮痛，其認為兩者無顯著差異。5 個系統評價[17,24,28,30,31]比較了股神經阻滯和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，2 個系統評價[28,31]認為股神經阻滯滿意度優于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛（表 5）。
表5
納入 Meta 分析的滿意度評分匯總表
3 討論
TKR 術后常存在中重度的急性疼痛，FNB 被廣泛用于其術后鎮痛。已有不少系統評價研究了 FNB 和其他鎮痛方式相比的有效性，但是這些系統評價的效果如何，質量如何，目前尚無定論。因此，本研究采用系統評價再評價的方法，對已發表的關于 FNB 和其他鎮痛方式在 TKR 術后鎮痛的有效性研究進行評價，以期為其臨床應用提供依據。
本研究納入的 16 個系統評價的方法學質量均為中等[16-31]。在是否提供前期的方案一項，多數研究未提供前期的設計方案，僅有 1 個研究[17]提供了前期的設計方案，該結果與當前已經發表的其他系統評價的方法學質量評價結果類似。雖然國際上提倡實施系統評價前，應發表系統評價的研究方案以減少偏倚，但除了 Cochrane 系統評價外，期刊尚未將預先發表論文規范作為強制要求，因此多數發表在期刊的系統評價均未預先公布研究方案，故條目評價得分很低。本研究結果發現，多數系統評價未報告利益沖突。關于利益沖突，不僅包括系統評價自身的利益沖突，還包括納入的原始研究的利益沖突。本文納入的系統評價中，無一系統評價完全報告了納入研究的利益沖突，故該條目評價結果得分最低。其他條目如是否詳細交代了納入與排除標準的基本情況一項，是多數研究值得改進的地方。對于納入研究，多數 Meta 分析均完整交代了納入研究，但對于排除研究的特征，多數研究交代得不夠詳細。
在疼痛評分方面，本研究納入了靜息和運動兩種狀態的內容，通過對 6 h，12 h，24 h 和 48 h 的評價結果進行了匯總分析。我們的結果發現在術后 6 h，股神經阻滯和收肌管阻滯相比，運動疼痛評分無統計學差異。股神經阻滯和硬膜外鎮痛，局部浸潤，關節周圍鎮痛藥物注射對比，靜息、運動疼痛評分均無統計學差異。在術后 12 h，股神經阻滯和硬膜外阻滯疼痛評分無統計學差異，但是股神經阻滯靜息疼痛評分高于局部浸潤鎮痛。在術后 24 h，股神經阻滯靜息疼痛評分高于局部浸潤，但運動疼痛評分低于局部浸潤，股神經阻滯靜息疼痛評分高于收肌管阻滯，股神經阻滯靜息運動評分均低于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，股神經阻滯和硬膜外鎮痛、關節周圍鎮痛藥物注射相比，靜息運動評分差異都無統計學意義。在術后 48 h，股神經阻滯靜息疼痛評分均低于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，但是其與局部浸潤、關節周圍注射鎮痛藥物、硬膜外鎮痛、收肌管阻滯相比，靜息、運動疼痛評分差異均無統計學意義。
對于阿片類藥物用量，在術后 12 h，阿片類藥物用量在股神經阻滯多于局部浸潤鎮痛。在術后 24 h，阿片類藥物用量在股神經阻滯少于局部浸潤鎮痛和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，股神經阻滯和關節周圍注射藥物鎮痛、硬膜外鎮痛、收肌管阻滯，其差異均無統計學意義。在術后 48 h，阿片類藥物用量，股神經阻滯少于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，股神經阻滯和局部浸潤鎮痛、關節周圍注射藥物鎮痛、硬膜外鎮痛、收肌管阻滯，其差異均無統計學意義。這些匯總結果提示，股神經阻滯的鎮痛效果與其他方案效果相當。
對于患者滿意度，納入的 7 個系統評價提及了股神經阻滯與收肌管阻滯、硬膜外鎮痛和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛等方案比較的結果。從研究結果可知，FNB 在患者滿意度方面優于收肌管阻滯、硬膜外鎮痛和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛。綜合術后疼痛評分、術后阿片類藥物用量和患者滿意度的數據，本研究結果提示 FNB 在 TKR 術后鎮痛方面具有較好的有效性。
本研究存在一定的局限性。首先，由于納入的系統評價中評價的結局時間點較多，且不同系統評價所評價的時間節點可能不一致，這導致我們無法對所有時間節點進行全面分析，這里面可能存在選擇性報告的風險。其次，由于我們僅納入了以中文和英文的研究，我們未納入其他語種的文獻，未納入灰色文獻，因此，可能存在發表偏倚的風險。第三，由于評價 FNB 術后鎮痛的指標眾多，本研究僅納入了其中最重要的三個關鍵結局指標來評價效果，在將來的研究中，其他結局指標，仍待于進一步評估。本研究未涉及麻醉方式（全麻，椎管內麻醉），麻醉藥物的差異（布比卡因神經阻滯，羅哌卡因神經阻滯，吸入麻醉藥維持全麻或是全憑靜脈全麻），股神經阻滯的給藥方式（單次給藥或持續給藥），以及疼痛評分體系的不同（VAS 評分，NRS 評分）對股神經阻滯用于全膝關節置換術術后鎮痛有效性的影響，是本研究的不足之處。
本研究結果顯示股神經阻滯用于全膝關節置換術術后鎮痛效果優于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛、局部浸潤鎮痛。但其與收肌管阻滯對比效果仍不確切。受納入研究的數量和質量的限制，本研究結論尚需要更多研究予以驗證。
全膝關節置換術（total knee replacement，TKR）可重建嚴重膝關節疾病（如膝骨關節炎）患者的膝關節功能，改善活動能力，緩解疼痛，提高患者生活質量，是目前治療膝骨關節炎的重要方法之一[1-3]。TKR 術后患者中重度疼痛的發生率約 1/2 至 2/3[4]。未控制的疼痛不僅會降低患者的舒適度，增加發生心肺并發癥的風險[5,6]，還會影響術后關節功能康復，甚至會發展成為術后慢性疼痛[7,8]。目前，尚無 TKR 術后鎮痛的標準方案，常用方法有患者自控的經靜脈阿片類藥物鎮痛（PCA）、硬膜外鎮痛、收肌管阻滯和股神經阻滯（FNB）等方案。PCA 方法簡便，起效快，但可帶來惡心、嘔吐、瘙癢、便秘等胃腸道不良反應和中樞神經系統抑制[9]；硬膜外阻滯，效果可靠，但有引起低血壓、尿潴留等并發癥的風險[10]；收肌管阻滯主要阻滯隱神經，對股四頭肌肌力影響較小，有利于加快術后恢復[11,12]，由于隱神經的辨識難度較大，操作要求較高，且藥物在收肌管內擴散后影響肌力的案例亦有報道[13]；FNB 通常起到滿意的術后鎮痛效果，目前應用較廣泛。目前，已有不少比較了 FNB 與其他鎮痛方式有效性的系統評價。為全面評價其效果，本研究通過系統評價再評價的方式，分析 FNB 用于全膝關節置換術術后鎮痛的有效性，以期為其臨床應用提供更為可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 國內外發表的關于 FNB 用于 TKR 術后鎮痛的系統評價。
1.1.2 研究對象 行 TKR 術后鎮痛的患者。
1.1.3 干預措施 試驗組采用 FNB 鎮痛，對照組為其他干預措施鎮痛；或試驗組采用其他干預措施鎮痛，對照組采用 FNB 鎮痛。
1.1.4 結局指標 術后疼痛評分（靜息、運動）、阿片類藥物使用量、患者滿意度。
1.1.5 排除標準 ① 重復發表的系統評價；② 無法提取數據的文獻；③ 非中、英文文獻；④ 試驗組和對照組均包含 FNB 干預的研究。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，查找 FNB 用于 TKR 術后鎮痛有效性的系統評價，檢索時限均為建庫截至 2016 年 7 月。英文檢索詞包括：knee arthroplasty、knee replacemen、femoral nerve block、systematic review 和 meta-analysis。中文檢索詞包括：全膝關節置換術、股神經阻滯、收肌管阻滯、隱神經阻滯、硬膜外鎮痛、局部浸潤鎮痛、患者自控鎮痛、阿片類藥、系統評價和 Meta 分析。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻，提取資料，若遇分歧則討論解決或由第 3 位研究者共同決定。提取內容包括納入研究的基本信息，研究方法和結果等。
1.4 納入系統評價質量評價
由 2 位研究者采用 AMSTAR 對納入的系統評價進行質量評價[14,15]。
1.5 再評價指標
采用術后疼痛評分、阿片類藥物使用量和患者滿意度為有效性指標對 FNB 用于 TKR 術后鎮痛效果進行評價。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢共獲得相關文獻 82 篇，經過逐層篩選，最終獲得 16 個系統評價[16-31]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=34）、EMbase（n=21）、The Cochrane Library（n=1）、CNKI（n=20）、WanFang Data（n=4）、VIP（n=2）
2.2 納入系統評價的基本特征
納入系統評價的基本特征見表 1。
表1
納入系統評價的基本特征
2.3 納入系統評價的方法學質量評價
根據 AMSTAR 評價的 11 個條目，對納入研究的 16 個系統評價[16-31]的方法學質量進行了評價，評價結果見表 2。納入的系統評價質量問題主要表現為條目 1“缺乏前期設計方案”、條目 5“排除的研究文獻的清單”、條目 11“缺乏說明相關利益沖突”。納入的系統評價方法學質量評價表現最好的是條目 8“納入研究的科學性在結論中的推導”、條目 9“合成納入研究的結果的方法學”和條目 6“納入研究的基本特征”。
表2
納入系統評價的質量評價
2.4 FNB 用于 TKR 術后鎮痛的有效性評估
2.4.1 術后 6 h 疼痛評分 共納入 3 個系統評價[22,25,26]。Yun 等[26]的系統評價比較了股神經阻滯和局部浸潤鎮痛的效果，其結果顯示二者在靜息時和運動時疼痛評分無統計學差異。Wang 等[25]的系統評價比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者在靜息時疼痛評分無統計學差異。Li 等[22]的系統評價比較了收肌管阻滯與股神經阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者在運動時疼痛評分無統計學差異（表 3）。
2.4.2 術后 12 h 疼痛評分 共納入 2 個系統評價[16、25]。Wang 等[25]的系統評價比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者在靜息時疼痛評分有統計學差異（表 3）。
2.4.3 術后 24 h 疼痛評分 共納入 14 個系統評價[16-18,20-28,30,31]。① 4 個系統評價[16,17,23,26]比較了股神經阻滯和局部浸潤鎮痛。在運動時，Mei 等[23]結果顯示股神經阻滯疼痛評分優于局部浸潤鎮痛，其差異有統計學意義；而其他系統評價[16,17,26]未發現二者比較效果差異有統計學意義。② 共 1 個系統評價[25]比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者鎮痛效果在靜息和運動比較均無統計學差異。③ 共 3 個系統評價[17,24,28]比較了股神經阻滯和硬膜外鎮痛的鎮痛效果，2 個系統評價[17,24]結果顯示二者鎮痛效果在靜息疼痛評分無統計學差異；3 個系統評價[17,24,28]結果顯示其運動疼痛評分無統計學差異。④ 共 5 個系統評價[18,20-22,27]比較了股神經阻滯和收肌管阻滯的鎮痛效果。2 個系統評價[20,21]結果顯示股神經阻滯靜息時鎮痛效果差于收肌管阻滯，而 5 個系統評價[18,20-22,27]結果均顯示運動時股神經阻滯和收肌管阻滯疼痛評分無統計學差異。⑤ 共 5 個系統評價[17,24,28,30,31]比較了股神經阻滯和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛的效果。3 個系統評價[17,30,31]結果顯示股神經阻滯鎮痛在靜息時優于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，3 個系統評價[17,28,31]結果顯示股神經阻滯鎮痛在運動時時優于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛（表 3）。
2.4.4 術后 48 h 疼痛評分 共納入 11 個系統評價[16-18,20-22,24-26,30,31]。① 共 3 個系統評價[16,17,26]比較了股神經阻滯和局部浸潤鎮痛，其結果顯示二者鎮痛效果在靜息和運動比較均無統計學差異。② 共 1 個系統評價[25]比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者鎮痛效果在靜息和運動比較均無統計學差異。③ 共2個系統評價[17,24]比較了股神經阻滯和硬膜外鎮痛的鎮痛效果，其結果顯示二者鎮痛效果在靜息和運動比較均無統計學差異。④ 共 4 個系統評價[18,20-22]比較了股神經阻滯和收肌管阻滯的鎮痛效果，其結果顯示二者鎮痛效果在靜息和運動比較均無統計學差異。⑤ 共 4 個系統評價[17,24,30,31]比較了股神經阻滯和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛的效果，3 個系統評價[17,24,31]結果顯示股神經阻滯鎮痛在靜息時與靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛疼痛評分無統計學差異，3 個系統評價[17,30,31]結果顯示股神經阻滯鎮痛在運動時優于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛（表 3）。
表3
納入 Meta 分析的術后疼痛評分匯總表
2.4.5 術后 12 h 阿片類藥物用量 共納入 1 個系統評價[16]，其結果顯示股神經阻滯的阿片類藥物用量多于局部浸潤鎮痛。
2.4.6 術后 24 h 阿片類藥物用量 共納入 13 系統評價[17-29]。① 3 個系統評價[23,26,29]比較了股神經阻滯和局部浸潤鎮痛，其阿片類藥物用量無統計學差異。② 1 個系統評價[25]比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的阿片類藥物用量，其結果顯示二者阿片類藥物用量無統計學差異。③ 共 2 個系統評價[17,19]比較了股神經阻滯和硬膜外鎮痛的阿片類藥物用量，其結果顯示二者阿片類藥物用量均無統計學差異。④ 共 5 個系統評價[18,20-22,27]比較了股神經阻滯和收肌管阻滯的阿片類藥物用量，其結果顯示股神經阻滯阿片類藥物用量與收肌管阻滯無統計學差異。⑤ 共 3 個系統評價[17,24,28]比較了股神經阻滯和阿片類藥物靜脈患者自控的阿片類藥物用量，2 個系統評價結[17,28]果顯示股神經阻滯鎮痛的阿片類藥物用量少于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛（表 4）。
2.4.7 術后 48 h 阿片類藥物用量 共納入 7 個系統評價[17,20,21,24-26,28]。共 1 個系統評價[26]比較了股神經阻滯和局部浸潤鎮痛的阿片類藥物用量，其結果顯示二者阿片類藥物用量無統計學差異。共 1 個系統評價[25]比較了關節周圍注射藥物鎮痛與股神經阻滯的阿片類藥物用量，其結果顯示二者阿片類藥物用量無統計學差異。共 2 個系統評價[17,28]比較了股神經阻滯和硬膜外阻滯的阿片類藥物用量，其結果顯示二者阿片類藥物用量均無統計學差異。共 2 個系統評價[20,21]比較了股神經阻滯和收肌管阻滯的阿片類藥物用量，其結果顯示股神經阻滯阿片類藥物用量與收肌管阻滯無統計學差異。共 3 個系統評價[17,24,28]比較了股神經阻滯和阿片類藥物靜脈患者自控的阿片類藥物用量，2 個系統評價[17,28]結果顯示股神經阻滯鎮痛的阿片類藥物用量少于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛（表 4）。
表4
納入 Meta 分析的阿片類藥物用量匯總表
2.4.8 患者滿意度評分 共納入 7 個系統評價[17,22,24,27,28,30,31]。共 2 個系統評價[22,27]比較了股神經阻滯和收肌管阻滯患者滿意度，1個系統評價[22]認為股神經阻滯優于收肌管阻滯，另1個系統評價[27]認為兩者無顯著差異。1 個系統評價[24]比較了股神經阻滯和硬膜外鎮痛，其認為兩者無顯著差異。5 個系統評價[17,24,28,30,31]比較了股神經阻滯和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，2 個系統評價[28,31]認為股神經阻滯滿意度優于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛（表 5）。
表5
納入 Meta 分析的滿意度評分匯總表
3 討論
TKR 術后常存在中重度的急性疼痛，FNB 被廣泛用于其術后鎮痛。已有不少系統評價研究了 FNB 和其他鎮痛方式相比的有效性，但是這些系統評價的效果如何，質量如何，目前尚無定論。因此，本研究采用系統評價再評價的方法，對已發表的關于 FNB 和其他鎮痛方式在 TKR 術后鎮痛的有效性研究進行評價，以期為其臨床應用提供依據。
本研究納入的 16 個系統評價的方法學質量均為中等[16-31]。在是否提供前期的方案一項，多數研究未提供前期的設計方案，僅有 1 個研究[17]提供了前期的設計方案，該結果與當前已經發表的其他系統評價的方法學質量評價結果類似。雖然國際上提倡實施系統評價前，應發表系統評價的研究方案以減少偏倚，但除了 Cochrane 系統評價外，期刊尚未將預先發表論文規范作為強制要求，因此多數發表在期刊的系統評價均未預先公布研究方案，故條目評價得分很低。本研究結果發現，多數系統評價未報告利益沖突。關于利益沖突，不僅包括系統評價自身的利益沖突，還包括納入的原始研究的利益沖突。本文納入的系統評價中，無一系統評價完全報告了納入研究的利益沖突，故該條目評價結果得分最低。其他條目如是否詳細交代了納入與排除標準的基本情況一項，是多數研究值得改進的地方。對于納入研究，多數 Meta 分析均完整交代了納入研究，但對于排除研究的特征，多數研究交代得不夠詳細。
在疼痛評分方面，本研究納入了靜息和運動兩種狀態的內容，通過對 6 h，12 h，24 h 和 48 h 的評價結果進行了匯總分析。我們的結果發現在術后 6 h，股神經阻滯和收肌管阻滯相比，運動疼痛評分無統計學差異。股神經阻滯和硬膜外鎮痛，局部浸潤，關節周圍鎮痛藥物注射對比，靜息、運動疼痛評分均無統計學差異。在術后 12 h，股神經阻滯和硬膜外阻滯疼痛評分無統計學差異，但是股神經阻滯靜息疼痛評分高于局部浸潤鎮痛。在術后 24 h，股神經阻滯靜息疼痛評分高于局部浸潤，但運動疼痛評分低于局部浸潤，股神經阻滯靜息疼痛評分高于收肌管阻滯，股神經阻滯靜息運動評分均低于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，股神經阻滯和硬膜外鎮痛、關節周圍鎮痛藥物注射相比，靜息運動評分差異都無統計學意義。在術后 48 h，股神經阻滯靜息疼痛評分均低于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，但是其與局部浸潤、關節周圍注射鎮痛藥物、硬膜外鎮痛、收肌管阻滯相比，靜息、運動疼痛評分差異均無統計學意義。
對于阿片類藥物用量，在術后 12 h，阿片類藥物用量在股神經阻滯多于局部浸潤鎮痛。在術后 24 h，阿片類藥物用量在股神經阻滯少于局部浸潤鎮痛和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，股神經阻滯和關節周圍注射藥物鎮痛、硬膜外鎮痛、收肌管阻滯，其差異均無統計學意義。在術后 48 h，阿片類藥物用量，股神經阻滯少于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛，股神經阻滯和局部浸潤鎮痛、關節周圍注射藥物鎮痛、硬膜外鎮痛、收肌管阻滯，其差異均無統計學意義。這些匯總結果提示，股神經阻滯的鎮痛效果與其他方案效果相當。
對于患者滿意度，納入的 7 個系統評價提及了股神經阻滯與收肌管阻滯、硬膜外鎮痛和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛等方案比較的結果。從研究結果可知，FNB 在患者滿意度方面優于收肌管阻滯、硬膜外鎮痛和靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛。綜合術后疼痛評分、術后阿片類藥物用量和患者滿意度的數據，本研究結果提示 FNB 在 TKR 術后鎮痛方面具有較好的有效性。
本研究存在一定的局限性。首先，由于納入的系統評價中評價的結局時間點較多，且不同系統評價所評價的時間節點可能不一致，這導致我們無法對所有時間節點進行全面分析，這里面可能存在選擇性報告的風險。其次，由于我們僅納入了以中文和英文的研究，我們未納入其他語種的文獻，未納入灰色文獻，因此，可能存在發表偏倚的風險。第三，由于評價 FNB 術后鎮痛的指標眾多，本研究僅納入了其中最重要的三個關鍵結局指標來評價效果，在將來的研究中，其他結局指標，仍待于進一步評估。本研究未涉及麻醉方式（全麻，椎管內麻醉），麻醉藥物的差異（布比卡因神經阻滯，羅哌卡因神經阻滯，吸入麻醉藥維持全麻或是全憑靜脈全麻），股神經阻滯的給藥方式（單次給藥或持續給藥），以及疼痛評分體系的不同（VAS 評分，NRS 評分）對股神經阻滯用于全膝關節置換術術后鎮痛有效性的影響，是本研究的不足之處。
本研究結果顯示股神經阻滯用于全膝關節置換術術后鎮痛效果優于靜脈阿片類藥物患者自控鎮痛、局部浸潤鎮痛。但其與收肌管阻滯對比效果仍不確切。受納入研究的數量和質量的限制，本研究結論尚需要更多研究予以驗證。
