引用本文： 田蕾蕾, 賴力, 羅媛, 劉元婷, 楊璐. 氯已定和聚維酮碘比較預防手術傷口感染療效的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(5): 557-563. doi: 10.7507/1672-2531.201701028 復制
皮膚消毒是預防外科手術術后感染的重要措施[1]。當前，多種消毒液已被應用于外科術前的皮膚消毒，而氯已定和聚維酮碘最為常用[2]。已有研究表明，氯已定和聚維酮碘均能安全有效降低外科手術后傷口的感染率[2]。但兩種消毒液的優劣，結論尚未統一。因此，本研究采用 Meta 分析和系統評價的方法，探討兩種消毒液對降低外科手術傷口感染率的作用，為臨床預防手術傷口感染提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象 所有進行外科皮膚消毒的患者。
1.1.3 干預措施 試驗組：以氯已定為主要成分進行術前消毒；對照組：以聚維酮碘為主要成分進行術前消毒。
1.1.4 結局指標 手術傷口總感染率、淺表部位感染率、深部感染率及器官周圍感染率。
1.1.5 排除標準 ① 所有無明顯皮膚手術傷口的研究，如眼科手術、經自然腔道的手術等；② 存在明顯污染物手術的研究；③ 存在未控制的、與手術部位感染相關基礎疾病的研究，如糖尿病、免疫功能低下等。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年 3 期）、EMbase、WanFang Data、VIP 和 CNKI 數據庫，搜集所有關于對比氯已定與聚維酮碘預防外科手術感染的 RCT，檢索時限截至 2016 年 8 月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：povidone iodine、chlorhexidine、randomized等；中文檢索詞包括：氯已定、聚維酮碘等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員（田蕾蕾、賴力）獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則通過討論解決，必要時與通訊作者（楊璐）商議決定。對于同一作者或同一研究團隊發表多個類似研究，僅納入最新發表的研究；如納入研究干預組≥3 組，僅提取其中關于氯已定與聚維酮碘兩組的數據。提取的主要內容包括：作者、發表年限、年齡、例數、手術部位、手術時間、隨訪時間及結局指標。
1.3 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評估工具對納入研究的偏倚風險進行評價。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95% CI。納入研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析，同時結合I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。按手術傷口類型（清潔手術和可能受污染手術）進行亞組分析探討兩種消毒液在兩種傷口類型中的作用。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共納入 14 個 RCT[3-16]，包括 5 144 例患者，其中氯已定組 2 330 例，聚維酮碘組 2 814 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻檢索流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=560）、EMbase（n=598）、The Cochrane Library（n=8）、WanFang Data（n=24）、VIP（n=13）、CNKI（n=6）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見圖 2。納入 的 14 個研究中， 5 個研究[3,11,12,14,16]報道的是清潔手術，8 個研究[4-8,10,13,15]報道的是可能受污染手術，1 個研究[9]同時報道了清潔手術和可能受污染手術。
表1
納入研究的基本特征
圖2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總感染率 所有研究均對術后手術部位總感染情況進行了報道，其中 3 個研究[4,12,15]術后未見手術部位傷口感染。Meta 分析結果顯示氯已定組較聚維酮碘組術后手術傷口感染率更低[RR=0.71，95% CI（0.58，0.88），P=0.001]。進一步的亞組分析結果顯示，兩組在清潔手術術后手術傷口感染率上差異無統計學意義[RR=0.83，95% CI（0.52，1.32），P=0.43]，但在可能受污染的手術中，氯已定組手術傷口感染的發生率明顯低于聚維酮碘組[RR=0.68，95% CI（0.54，0.86），P=0.001]（圖 3）。
圖3
氯已定與聚維酮碘預防外科手術后感染總感染率比較的 Meta 分析
2.3.2 淺表部位感染率 共 納入 5 個研究[5,6,9,10,14]。Meta 分析結果顯示，與聚維酮碘組相比，氯已定組在降低淺表部位感染方面更優[RR=0.66，95% CI（0.48，0.91），P=0.01]。進一步的亞組分析結果顯示，在可能受污染手術中氯己定組更優[RR=0.69，95% CI（0.50，0.95），P=0.02]；而在清潔手術中，兩組差異無統計學意義[RR=0.11，95% CI（0.01，2.04），P=0.14]。（圖 4）
圖4
氯已定與聚維酮碘預防外科手術后感染淺表部位傷口感染率比較的 Meta 分析
2.3.3 深部感染率 共納入 4 個研究[5,6,9,10]。Meta 分析結果顯示，兩組在深部傷口感染率上差異無統計學意義[RR=0.51，95% CI（0.23，1.11），P=0.09]（圖 5）。
圖5
氯已定與聚維酮碘預防外科手術后感染深部傷口感染率比較的 Meta 分析
2.3.4 器官周圍感染率 共納入 4 個研究[5,6,9,10]。Meta 分析結果顯示，兩組在器官周圍感染率上差異無統計學意義[RR=0.97，95% CI（0.53，1.76），P=0.92]（圖 6）。
圖6
氯已定與聚維酮碘預防外科手術后感染器官周圍感染率比較的 Meta 分析
2.4 發表偏倚分析
基于總感染率的漏斗圖結果顯示，散點在漏斗圖兩側基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性小（圖 7）。
圖7
氯已定與聚維酮碘預防外科手術后感染總感染率的漏斗圖
3 討論
外科手術后傷口感染主要與術中細菌的污染程度、持續時間和患者的基礎疾病（如免疫缺陷、糖尿病、營養不良等）相關[13]，術前皮膚消毒是降低術后傷口感染的重要措施。目前以氯已定和聚維酮碘為主要成分的消毒液已廣泛用于臨床的各種操作中，并取得良好的效果。但關于兩種消毒液在臨床各手術運用效果的優劣并不完全一致[17-19]，故本研究采用 Meta 分析的方法綜合評價兩者預防外科手術后感染的效果。
聚維酮碘具有抗菌活性，一方面歸功于其共價結合的含氫基團，如-OH，-NH，-SH，-CH，另一方面與其碘載體有關，該載體可與含氧官能團相互作用。研究表明，含碘溶液可快速穿透微生物并攻擊其核苷酸、脂肪酸和巰基，同時通過氧化巰基而抑制微生物蛋白質合成，故其對細菌、病毒及真菌具有快速而廣譜的抗菌活性[20]。而氯已定是一種陽離子雙胍，其可與細菌細胞壁表面的陰離子結合，從而改變細胞壁通透性，進而導致細胞質成分的滲漏，最終導致細胞死亡[21]。
本研究結果表明，氯已定為主要成分的消毒液在降低總體術后傷口感染及淺表傷口感染方面優于聚維酮碘，亞組分析結果顯示這種優勢僅體現在可能受污染的手術中，而在清潔手術中，兩種消毒液并無明顯差異。Dumville 等[22]認為氯已定較聚維酮碘更能降低清潔手術后傷口感染的發生率，該結果與本研究不同，可能與本研究未對溶液濃度限定有關。本研究還發現兩種消毒液在預防術后傷口深部及器官周圍的感染方面差異無統計學意義。此外，由于納入研究對兩種消毒液對皮膚消毒后細菌的數量及培養結果描述差異性較大，我們未對該指標進行 Meta 分析。通過對患者消毒前后皮膚的細菌菌落進行培養后，認為氯已定與聚維酮碘用于皮膚消毒時，兩種消毒液的有效性、經濟性及安全性均無明顯差異，然而氯已定起效更快，可能更適用于急診消毒，而聚維酮碘作用較氯已定更持久，對葡萄球菌消毒可能更有優勢[23，24]。另外，Guzel 等[2]認為聯合氯已定和聚維酮碘兩種消毒液進行術前消毒效果可能更好。同時，Darouiche 等[10]對兩種消毒液的副作用進行了比較，結果表明兩種消毒液在藥物不良反應的發生上無統計學差異，且均未引起嚴重副作用，表明兩種消毒液均能安全用于術前消毒。
本研究存在一定的不足，可能會影響結論的可靠性，主要包括：① 納入研究的手術部位差異較大，包括頭部、胸腔、腹部、四肢等，雖然將結果按照污染程度進行亞組分析，但不能排除存在潛在偏倚的可能性；② 本研究所定義的消毒液是以氯已定和聚維酮碘為主要成分，忽略了不同溶質（如酒精、聚丙醇、生理鹽水等）可能對消毒效果產生影響，因而可能會降低結果的可靠性；③ 不同醫療機構、不同術者的消毒方式或消毒習慣存在差異，也可能帶來潛在的偏倚。
綜上所述，氯已定在預防可能受污染手術術后的總感染率及淺表部位感染率較聚維酮碘更有優勢，但對清潔手術，兩種消毒液效果相當。受納入研究質量和數量的限制，上述結論仍需要更多研究予以驗證。
皮膚消毒是預防外科手術術后感染的重要措施[1]。當前，多種消毒液已被應用于外科術前的皮膚消毒，而氯已定和聚維酮碘最為常用[2]。已有研究表明，氯已定和聚維酮碘均能安全有效降低外科手術后傷口的感染率[2]。但兩種消毒液的優劣，結論尚未統一。因此，本研究采用 Meta 分析和系統評價的方法，探討兩種消毒液對降低外科手術傷口感染率的作用，為臨床預防手術傷口感染提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象 所有進行外科皮膚消毒的患者。
1.1.3 干預措施 試驗組：以氯已定為主要成分進行術前消毒；對照組：以聚維酮碘為主要成分進行術前消毒。
1.1.4 結局指標 手術傷口總感染率、淺表部位感染率、深部感染率及器官周圍感染率。
1.1.5 排除標準 ① 所有無明顯皮膚手術傷口的研究，如眼科手術、經自然腔道的手術等；② 存在明顯污染物手術的研究；③ 存在未控制的、與手術部位感染相關基礎疾病的研究，如糖尿病、免疫功能低下等。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年 3 期）、EMbase、WanFang Data、VIP 和 CNKI 數據庫，搜集所有關于對比氯已定與聚維酮碘預防外科手術感染的 RCT，檢索時限截至 2016 年 8 月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：povidone iodine、chlorhexidine、randomized等；中文檢索詞包括：氯已定、聚維酮碘等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員（田蕾蕾、賴力）獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則通過討論解決，必要時與通訊作者（楊璐）商議決定。對于同一作者或同一研究團隊發表多個類似研究，僅納入最新發表的研究；如納入研究干預組≥3 組，僅提取其中關于氯已定與聚維酮碘兩組的數據。提取的主要內容包括：作者、發表年限、年齡、例數、手術部位、手術時間、隨訪時間及結局指標。
1.3 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評估工具對納入研究的偏倚風險進行評價。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95% CI。納入研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析，同時結合I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。按手術傷口類型（清潔手術和可能受污染手術）進行亞組分析探討兩種消毒液在兩種傷口類型中的作用。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共納入 14 個 RCT[3-16]，包括 5 144 例患者，其中氯已定組 2 330 例，聚維酮碘組 2 814 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻檢索流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=560）、EMbase（n=598）、The Cochrane Library（n=8）、WanFang Data（n=24）、VIP（n=13）、CNKI（n=6）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見圖 2。納入 的 14 個研究中， 5 個研究[3,11,12,14,16]報道的是清潔手術，8 個研究[4-8,10,13,15]報道的是可能受污染手術，1 個研究[9]同時報道了清潔手術和可能受污染手術。
表1
納入研究的基本特征
圖2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總感染率 所有研究均對術后手術部位總感染情況進行了報道，其中 3 個研究[4,12,15]術后未見手術部位傷口感染。Meta 分析結果顯示氯已定組較聚維酮碘組術后手術傷口感染率更低[RR=0.71，95% CI（0.58，0.88），P=0.001]。進一步的亞組分析結果顯示，兩組在清潔手術術后手術傷口感染率上差異無統計學意義[RR=0.83，95% CI（0.52，1.32），P=0.43]，但在可能受污染的手術中，氯已定組手術傷口感染的發生率明顯低于聚維酮碘組[RR=0.68，95% CI（0.54，0.86），P=0.001]（圖 3）。
圖3
氯已定與聚維酮碘預防外科手術后感染總感染率比較的 Meta 分析
2.3.2 淺表部位感染率 共 納入 5 個研究[5,6,9,10,14]。Meta 分析結果顯示，與聚維酮碘組相比，氯已定組在降低淺表部位感染方面更優[RR=0.66，95% CI（0.48，0.91），P=0.01]。進一步的亞組分析結果顯示，在可能受污染手術中氯己定組更優[RR=0.69，95% CI（0.50，0.95），P=0.02]；而在清潔手術中，兩組差異無統計學意義[RR=0.11，95% CI（0.01，2.04），P=0.14]。（圖 4）
圖4
氯已定與聚維酮碘預防外科手術后感染淺表部位傷口感染率比較的 Meta 分析
2.3.3 深部感染率 共納入 4 個研究[5,6,9,10]。Meta 分析結果顯示，兩組在深部傷口感染率上差異無統計學意義[RR=0.51，95% CI（0.23，1.11），P=0.09]（圖 5）。
圖5
氯已定與聚維酮碘預防外科手術后感染深部傷口感染率比較的 Meta 分析
2.3.4 器官周圍感染率 共納入 4 個研究[5,6,9,10]。Meta 分析結果顯示，兩組在器官周圍感染率上差異無統計學意義[RR=0.97，95% CI（0.53，1.76），P=0.92]（圖 6）。
圖6
氯已定與聚維酮碘預防外科手術后感染器官周圍感染率比較的 Meta 分析
2.4 發表偏倚分析
基于總感染率的漏斗圖結果顯示，散點在漏斗圖兩側基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性小（圖 7）。
圖7
氯已定與聚維酮碘預防外科手術后感染總感染率的漏斗圖
3 討論
外科手術后傷口感染主要與術中細菌的污染程度、持續時間和患者的基礎疾病（如免疫缺陷、糖尿病、營養不良等）相關[13]，術前皮膚消毒是降低術后傷口感染的重要措施。目前以氯已定和聚維酮碘為主要成分的消毒液已廣泛用于臨床的各種操作中，并取得良好的效果。但關于兩種消毒液在臨床各手術運用效果的優劣并不完全一致[17-19]，故本研究采用 Meta 分析的方法綜合評價兩者預防外科手術后感染的效果。
聚維酮碘具有抗菌活性，一方面歸功于其共價結合的含氫基團，如-OH，-NH，-SH，-CH，另一方面與其碘載體有關，該載體可與含氧官能團相互作用。研究表明，含碘溶液可快速穿透微生物并攻擊其核苷酸、脂肪酸和巰基，同時通過氧化巰基而抑制微生物蛋白質合成，故其對細菌、病毒及真菌具有快速而廣譜的抗菌活性[20]。而氯已定是一種陽離子雙胍，其可與細菌細胞壁表面的陰離子結合，從而改變細胞壁通透性，進而導致細胞質成分的滲漏，最終導致細胞死亡[21]。
本研究結果表明，氯已定為主要成分的消毒液在降低總體術后傷口感染及淺表傷口感染方面優于聚維酮碘，亞組分析結果顯示這種優勢僅體現在可能受污染的手術中，而在清潔手術中，兩種消毒液并無明顯差異。Dumville 等[22]認為氯已定較聚維酮碘更能降低清潔手術后傷口感染的發生率，該結果與本研究不同，可能與本研究未對溶液濃度限定有關。本研究還發現兩種消毒液在預防術后傷口深部及器官周圍的感染方面差異無統計學意義。此外，由于納入研究對兩種消毒液對皮膚消毒后細菌的數量及培養結果描述差異性較大，我們未對該指標進行 Meta 分析。通過對患者消毒前后皮膚的細菌菌落進行培養后，認為氯已定與聚維酮碘用于皮膚消毒時，兩種消毒液的有效性、經濟性及安全性均無明顯差異，然而氯已定起效更快，可能更適用于急診消毒，而聚維酮碘作用較氯已定更持久，對葡萄球菌消毒可能更有優勢[23，24]。另外，Guzel 等[2]認為聯合氯已定和聚維酮碘兩種消毒液進行術前消毒效果可能更好。同時，Darouiche 等[10]對兩種消毒液的副作用進行了比較，結果表明兩種消毒液在藥物不良反應的發生上無統計學差異，且均未引起嚴重副作用，表明兩種消毒液均能安全用于術前消毒。
本研究存在一定的不足，可能會影響結論的可靠性，主要包括：① 納入研究的手術部位差異較大，包括頭部、胸腔、腹部、四肢等，雖然將結果按照污染程度進行亞組分析，但不能排除存在潛在偏倚的可能性；② 本研究所定義的消毒液是以氯已定和聚維酮碘為主要成分，忽略了不同溶質（如酒精、聚丙醇、生理鹽水等）可能對消毒效果產生影響，因而可能會降低結果的可靠性；③ 不同醫療機構、不同術者的消毒方式或消毒習慣存在差異，也可能帶來潛在的偏倚。
綜上所述，氯已定在預防可能受污染手術術后的總感染率及淺表部位感染率較聚維酮碘更有優勢，但對清潔手術，兩種消毒液效果相當。受納入研究質量和數量的限制，上述結論仍需要更多研究予以驗證。
