引用本文： 關旭靜, 唐雪峰, 金必輝, 王梅引, 梅榕, 蔣秀文, 桑振修, 吳先萍. 2015～2016 年四川省高血壓患者接受基層健康管理服務情況分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(5): 517-521. doi: 10.7507/1672-2531.201701014 復制
高血壓病已成為我國最常見也是危害最大的慢性病之一[1]。2009 年我國開始實施基本公共衛生服務項目，將高血壓患者列為重點人群，由基層醫療衛生機構（包括：社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）為其提供健康管理服務[2]。四川省積極推進基本公共衛生服務項目，不斷規范高血壓患者的健康管理服務，取得了一定的成效[3-6]。本研究對 2015～2016 年四川省基層機構開展高血壓患者健康管理服務的情況進行分析，旨在為進一步規范高血壓的社區防治工作提供科學依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
采取多階段分層隨機抽樣的方法，于 2015 年和 2016 年分別從四川省的 21 個市（州）中抽取各市市級績效考核分數居中位的 1 個縣/區，每縣/區再抽取縣級績效考核分數居中位的 1 個鄉鎮衛生院和 1 個社區衛生服務中心，將各基層機構高血壓患者健康檔案以檔案號排序，等距離抽取 10 份，確保至少有 5 名患者受訪。
1.2 調查方法
1.2.1 健康管理基本情況 通過查閱電子檔案或紙質檔案，現場核查基層機構實際在管的高血壓患者總人數。
1.2.2 判斷健康檔案信息的準確性和規范性 同唐雪峰等[6]的研究。
1.3 評價方法與指標
健康管理率、健康檔案信息準確性、服務規范性和血壓達標等指標均同唐雪峰等[6]的研究。
1.4 統計分析
采用 Microsoft Excel 軟件建立數據庫，SPSS 19.0 軟件進行統計分析。并通過描述性分析和 χ2 檢驗對 2015～2016 年高血壓患者的健康管理率、檔案信息準確性，服務規范性及患者血壓控制情況進行比較。檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 納入調查患者的基本情況
2015～2016 年共調查基層機構 84 家，共抽查 840 份高血壓患者檔案，其中受訪且調查表完成合格的 442 份，受訪后判定為健康檔案信息準確且開展了隨訪服務的共有 378 份。詳見表 1。
表1
四川省 2015～2016 年基層高血壓患者健康檔案抽查情況
2.2 健康管理率
2015～2016 年調查的基層機構的高血壓患者健康管理率由 42.09% 下降到 40.31%，其差異有統計學意義（χ2=115.33，P<0.05）。詳見表 2。
表2
四川省 2015～2016 年高血壓患者健康管理率
2.3 檔案信息準確性
2015～2016 年核查的高血壓患者健康檔案的信息準確率由 84.29% 上升到 88.79%，但差異無統計學意義（χ2=1.94，P=0.16）。其中，受訪對象是患者本人（χ2=19.41，P<0.05）和患者是否接受隨訪（χ2=7.98，P<0.05）這兩個信息的準確性差異有統計學意義。詳見表 3。
表3
四川省 2015～2016 年高血壓患者健康檔案信息準確性核查結果
2.4 服務規范性
2015～2016 年分別對檔案信息準確的高血壓患者核查其接受服務情況，服務規范率由 69.49% 上升為 72.33%，差異無統計學意義（χ2=0.54，P=0.57）。其中，體檢是否規范這個服務項目，差異有統計學意義（χ2=7.92，P=0.02）。詳見表 4。
表4
四川省 2015～2016 年高血壓患者健康管理服務規范性核查結果
2.5 血壓控制情況
2015～2016 年檔案記錄高血壓患者血壓控制率由 82.66%（143/173）上升至 85.37%（175/205），但差異無統計學意義（χ2=0.52，P=0.48）。2015～2016 年綜合判定健康管理服務規范的 272 人中，檔案記錄血壓控制達標的有 244 人，血壓控制率為 89.71%；綜合判定健康管理服務不規范的 101人中，檔案記錄血壓控制達標的有 74 人，血壓控制率為 69.81%。綜合判定健康管理服務規范與否差異有統計學意義（χ2=15.83，P<0.05），提示服務規范可以提高血壓控制率。
3 討論
2015～2016 年四川省高血壓患者健康管理率較項目實施初期已有較大提升[5, 6]，基本達到國家要求[7-9]，但與高血壓管理率達 70% 的目標差距較大。2016 年的健康管理率較 2015 年有所下降，可能是由于四川省不斷加強基本公共衛生服務項目的質量管理，適時開展健康檔案清理工作，確保健康管理服務的真實有效。
近年來四川省高血壓患者健康檔案的準確性逐年提高[6]，尤其是受訪對象的相關率和確認隨訪率上升明顯，與之前相比有較大提升[10-12]。本研究發現 2015～2016 年高血壓患者健康檔案信息雖無差異，但有上升的趨勢，2016 年達 88.79%。可見，隨著項目的推進，健康檔案的準確性得到較高的重視，疑似“假檔”的現象在大幅減少。然而，否認患病、否認體檢和隨訪記錄不準確等疑似“假服務”的情況依然存在。
2015～2016 年四川省高血壓患者健康服務的規范率在 70% 上下浮動，差別無統計學意義。這與北京市懷柔區[13]、重慶市[14]等地調查結果基本一致。按服務不規范的構成比從高到低排列分別是：隨訪次數不夠、未規范轉診、體檢記錄錯漏、表單不規范及隨訪記錄錯漏。制約高血壓患者健康管理規范性的原因可能是由于隨著項目的不斷推進，服務包的內容不斷擴充，對服務規范的要求逐年提高，然而，基層醫療衛生機構的人員數量和服務能力與基本公共衛生服務項目的要求還存在一定差距[14-16]，亟待進一步提高。
2015～2016 年血壓控制率差別不大，但較之前已有較大進步[5, 6]，同時高于李園[17]、唐加林[18]、周吉[19]、張曉宇[20]等的研究。可見，四川省通過多年努力，對高血壓患者健康管理的效果不斷提升，在現有條件下，已經達到一個相對穩定的水平。通過對服務規范性的分析發現，服務的規范與否直接影響檔案血壓的控制情況。
綜上所述，四川省的基本公共衛生服務項目高血壓患者健康管理工作取得了階段性成績。高血壓患者健康檔案真實性逐步提升，服務效果較好。但是，高血壓患者健康管理數量與目標要求差距較大，服務的規范性有待進一步提高。建議在今后的工作中：一是行政管理和業務指導部門要科學修訂目標，完善考評機制，有效引導基本公共衛生服務項目的規范實施[6, 12]；二是要引導基層機構積極探索慢性病健康管理服務的有效模式，深入鉆研相關適宜技術，為患者提供規范、有效的健康服務[21, 22]。
致謝 感謝四川省促進基本公共衛生服務均等化技術專家組李寧秀、景琳、朱敏、鄧穎、何君、黃勇等對本次調查做出的重要貢獻。
高血壓病已成為我國最常見也是危害最大的慢性病之一[1]。2009 年我國開始實施基本公共衛生服務項目，將高血壓患者列為重點人群，由基層醫療衛生機構（包括：社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）為其提供健康管理服務[2]。四川省積極推進基本公共衛生服務項目，不斷規范高血壓患者的健康管理服務，取得了一定的成效[3-6]。本研究對 2015～2016 年四川省基層機構開展高血壓患者健康管理服務的情況進行分析，旨在為進一步規范高血壓的社區防治工作提供科學依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
采取多階段分層隨機抽樣的方法，于 2015 年和 2016 年分別從四川省的 21 個市（州）中抽取各市市級績效考核分數居中位的 1 個縣/區，每縣/區再抽取縣級績效考核分數居中位的 1 個鄉鎮衛生院和 1 個社區衛生服務中心，將各基層機構高血壓患者健康檔案以檔案號排序，等距離抽取 10 份，確保至少有 5 名患者受訪。
1.2 調查方法
1.2.1 健康管理基本情況 通過查閱電子檔案或紙質檔案，現場核查基層機構實際在管的高血壓患者總人數。
1.2.2 判斷健康檔案信息的準確性和規范性 同唐雪峰等[6]的研究。
1.3 評價方法與指標
健康管理率、健康檔案信息準確性、服務規范性和血壓達標等指標均同唐雪峰等[6]的研究。
1.4 統計分析
采用 Microsoft Excel 軟件建立數據庫，SPSS 19.0 軟件進行統計分析。并通過描述性分析和 χ2 檢驗對 2015～2016 年高血壓患者的健康管理率、檔案信息準確性，服務規范性及患者血壓控制情況進行比較。檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 納入調查患者的基本情況
2015～2016 年共調查基層機構 84 家，共抽查 840 份高血壓患者檔案，其中受訪且調查表完成合格的 442 份，受訪后判定為健康檔案信息準確且開展了隨訪服務的共有 378 份。詳見表 1。
表1
四川省 2015～2016 年基層高血壓患者健康檔案抽查情況
2.2 健康管理率
2015～2016 年調查的基層機構的高血壓患者健康管理率由 42.09% 下降到 40.31%，其差異有統計學意義（χ2=115.33，P<0.05）。詳見表 2。
表2
四川省 2015～2016 年高血壓患者健康管理率
2.3 檔案信息準確性
2015～2016 年核查的高血壓患者健康檔案的信息準確率由 84.29% 上升到 88.79%，但差異無統計學意義（χ2=1.94，P=0.16）。其中，受訪對象是患者本人（χ2=19.41，P<0.05）和患者是否接受隨訪（χ2=7.98，P<0.05）這兩個信息的準確性差異有統計學意義。詳見表 3。
表3
四川省 2015～2016 年高血壓患者健康檔案信息準確性核查結果
2.4 服務規范性
2015～2016 年分別對檔案信息準確的高血壓患者核查其接受服務情況，服務規范率由 69.49% 上升為 72.33%，差異無統計學意義（χ2=0.54，P=0.57）。其中，體檢是否規范這個服務項目，差異有統計學意義（χ2=7.92，P=0.02）。詳見表 4。
表4
四川省 2015～2016 年高血壓患者健康管理服務規范性核查結果
2.5 血壓控制情況
2015～2016 年檔案記錄高血壓患者血壓控制率由 82.66%（143/173）上升至 85.37%（175/205），但差異無統計學意義（χ2=0.52，P=0.48）。2015～2016 年綜合判定健康管理服務規范的 272 人中，檔案記錄血壓控制達標的有 244 人，血壓控制率為 89.71%；綜合判定健康管理服務不規范的 101人中，檔案記錄血壓控制達標的有 74 人，血壓控制率為 69.81%。綜合判定健康管理服務規范與否差異有統計學意義（χ2=15.83，P<0.05），提示服務規范可以提高血壓控制率。
3 討論
2015～2016 年四川省高血壓患者健康管理率較項目實施初期已有較大提升[5, 6]，基本達到國家要求[7-9]，但與高血壓管理率達 70% 的目標差距較大。2016 年的健康管理率較 2015 年有所下降，可能是由于四川省不斷加強基本公共衛生服務項目的質量管理，適時開展健康檔案清理工作，確保健康管理服務的真實有效。
近年來四川省高血壓患者健康檔案的準確性逐年提高[6]，尤其是受訪對象的相關率和確認隨訪率上升明顯，與之前相比有較大提升[10-12]。本研究發現 2015～2016 年高血壓患者健康檔案信息雖無差異，但有上升的趨勢，2016 年達 88.79%。可見，隨著項目的推進，健康檔案的準確性得到較高的重視，疑似“假檔”的現象在大幅減少。然而，否認患病、否認體檢和隨訪記錄不準確等疑似“假服務”的情況依然存在。
2015～2016 年四川省高血壓患者健康服務的規范率在 70% 上下浮動，差別無統計學意義。這與北京市懷柔區[13]、重慶市[14]等地調查結果基本一致。按服務不規范的構成比從高到低排列分別是：隨訪次數不夠、未規范轉診、體檢記錄錯漏、表單不規范及隨訪記錄錯漏。制約高血壓患者健康管理規范性的原因可能是由于隨著項目的不斷推進，服務包的內容不斷擴充，對服務規范的要求逐年提高，然而，基層醫療衛生機構的人員數量和服務能力與基本公共衛生服務項目的要求還存在一定差距[14-16]，亟待進一步提高。
2015～2016 年血壓控制率差別不大，但較之前已有較大進步[5, 6]，同時高于李園[17]、唐加林[18]、周吉[19]、張曉宇[20]等的研究。可見，四川省通過多年努力，對高血壓患者健康管理的效果不斷提升，在現有條件下，已經達到一個相對穩定的水平。通過對服務規范性的分析發現，服務的規范與否直接影響檔案血壓的控制情況。
綜上所述，四川省的基本公共衛生服務項目高血壓患者健康管理工作取得了階段性成績。高血壓患者健康檔案真實性逐步提升，服務效果較好。但是，高血壓患者健康管理數量與目標要求差距較大，服務的規范性有待進一步提高。建議在今后的工作中：一是行政管理和業務指導部門要科學修訂目標，完善考評機制，有效引導基本公共衛生服務項目的規范實施[6, 12]；二是要引導基層機構積極探索慢性病健康管理服務的有效模式，深入鉆研相關適宜技術，為患者提供規范、有效的健康服務[21, 22]。
致謝 感謝四川省促進基本公共衛生服務均等化技術專家組李寧秀、景琳、朱敏、鄧穎、何君、黃勇等對本次調查做出的重要貢獻。
