引用本文： 周倩妹, 謝曉靜, 馬桂娟, 胡菁穎. 護理健康教育對老年患者全口義齒修復效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(7): 829-834. doi: 10.7507/1672-2531.201701012 復制
牙列缺失是指由各種原因導致的上頜或（和）下頜牙列全部缺失，牙列缺失后的頜骨又稱為無牙頜（edentulous jaw）。牙列缺失為一種常見病、多發病，多見于老年人，根據全國第二次口腔健康流行病調查報告顯示在 65～74 歲人群中其發病率約為 10.51%[1]。牙列缺失患者最主要的修復方式是全口義齒的修復，其可恢復患者的主要口腔功能，提高患者生活質量。而大多數老年人因牙列缺失，常需可摘全口義齒修復，戴用義齒往往會影響口腔軟硬組織的生理性自潔作用[2]。因我國老年人口腔衛生知識缺乏，自我口腔保健意識不強，缺乏良好的口腔衛生習慣[3]，故健康教育可針對患者不同心理和生理特點采取一定的干預措施，幫助患者度過整個修復治療及術后適應過程[4, 5]。已有研究表明全口義齒修復效果不但與患者自身口腔條件、臨床醫師及技師修復水平密切相關，還與患者的心理因素有關[6, 7]。對老年患者進行口腔健康教育，教會他們正確的刷牙及義齒清潔方法，改變不良的口腔衛生習慣，對老年義齒戴用者具有重要意義。目前關于健康教育對老年義齒修復效果影響研究較多，但健康教育包含的模式和方法變異較大，評價健康教育有效性指標的選擇也值得探討[8]。因此，本系統評價旨在評價健康教育對改善老年全口義齒修復的效果，以期為其臨床應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計 針對老年患者全口義齒修復健康教育的隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象 接受全口義齒修復的老年無牙頜患者，排除種植義齒修復的患者。
1.1.3 干預措施 健康教育組：由護理人員對患者進行有關全口義齒修復的健康教育，對患者修復完善各項檢查，對患者進行綜合評價，制定出相應的健康教育計劃。常規護理組：只進行義齒修復常規護理。
1.1.4 結局指標 參考已有研究[9]，內容包括：① 患者對修復后義齒效果滿意度：包括語音、固位、舒適度的滿意度；② 治療的總有效率；③ 義齒相關知識的掌握程度。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 缺乏相關研究背景和數據的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 Joanna Briggs Institute Library、The Cochrane Library、PubMed、CBM、CNKI、WanFang Data 數據庫，搜集護理健康教育對老年患者全口義齒修復效果影響的 RCT，檢索時限均為建庫截至 2016 年 3 月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲得相關文獻。檢索采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：健康教育、老年患者、口腔修復/義齒修復；英文檢索詞包括：health education、artificial tooth、false teeth、denture、random 等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻和提取數據，若有異議，則討論解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者年齡、性別和疾病狀況等；③ 具體干預措施：健康教育的模式、頻率、時間；④ 結局指標；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。如果原文中未報道相關數據，可參考 Cochrane 系統評價員手冊的方法[10]進行評價。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
納入研究的偏倚風險評價按照 Cochrane 系統評價員手冊推薦的關于 RCT 偏倚風險評價標準進行[10]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應分析統計量，計量資料采用均數差（MD）為效應分析統計量，并給出效應量及其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準設為 α=0.1），并結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 858 篇，經過逐層篩選，最終納入 13 個 RCT[11-23]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=525）、JBI（n=19）、The Cochrane Library（n=7）、CNKI（n=248）、WanFang Data（n=59）
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總有效率 共納入 3 個研究[17, 19, 23]，其中試驗組 100 例，對照組 100 例。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，健康教育能提高老年患者口腔修復治療的總有效率[RR=1.26，95%CI（1.12，1.41），P<0.000 1]（圖 2）。
圖2
健康教育對老年患者口腔修復治療的總有效率影響比較的 Meta 分析
2.3.2 修復后義齒使用的相關知識掌握程度 共納入 3 個研究[15, 16, 18]，其中試驗組 125 例，對照組 108 例。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，健康教育提高了老年患者義齒修復后相關知識的掌握程度[RR=1.30，95%CI（1.16，1.45），P<0.000 01]（圖 3）。
圖3
健康教育對老年患者義齒修復相關知識掌握程度影響比較的 Meta 分析
2.3.3 護理工作滿意度和焦慮程度 2 個研究[12, 15]比較了健康教育對老年患者腔修復護理工作的滿意度，2 個研究[19, 23]比較了健康教育對老年患者義齒修復后的焦慮程度影響，由于各研究所采用的滿意度調查工具及評價方法均不相同，故僅行描述性分析。宮崎偉等[12]和何麗萍[15]的研究均顯示試驗組中患者對義齒修復的護理工作滿意的例數多于對照組，其差異均有統計學意義（P<0.01）。郭宏霞[19]和楊錦紅[23]的研究均顯示試驗組患者修復后的焦慮程度低于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05）。
2.3.4 患者對戴用義齒的滿意度 共納入 7 個研究[11, 13, 14, 16, 20, 21, 22]，其中試驗組 305 例，對照組 305 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示試驗組在語音方面[MD=0.21，95%CI（0.09，0.32），P=0.000 4]、固位方面[MD=0.18，95%CI（0.06，0.30），P=0.003]及舒適性方面[MD=0.43，95%CI（0.22，0.63），P<0.000 1]的滿意度均優于對照組（圖 4）。
圖4
健康教育對老年患者戴用義齒滿意度影響比較的 Meta 分析
3 討論
本研究評價了護理健康教育對老年患者全口義齒修復的效果，其結果表明，護理健康教育能提高老年患者口腔修復治療的總有效率和修復后相關知識的掌握程度，增加對護理工作的滿意度，降低患者的焦慮情緒，增加患者對戴用義齒的滿意度，可以認為護理健康教育對老年患者義齒修復的效果優于常規護理。
老年患者口腔義齒修復健康教育模式常包括：① 錄像宣傳：包括全口義齒修復的基本過程、影響因素、適應癥等；② 樣品展示：通過圖片、印刷冊、示教模型和各類義齒樣品展示，使患者對全口義齒有直觀清晰的印象；③ 原理術語解釋：向患者解釋全口義齒的制作原理及專業術語，如咬合關系、正中頜位、前伸頜位、側方頜位、義齒組織面、磨光面等，讓患者在后續治療中對專業名詞不陌生，容易配合；④ 交談答疑：傾聽患者的具體要求和期望，對其做出基本評估，正確引導患者，提高全口義齒滿意度[24]；⑤ 現身說教：請已完成全口義齒修復，并能較好使用的患者，講解經驗體會；⑥ 邀請家屬參與：針對老年患者的生理、心理特點，邀請家屬參與，一方面體現出家屬對老人關心，另一方面讓患者家屬了解修復過程和相關信息，對患者提供必要的支持。
影響老年患者全口義齒修復效果的因素主要包括：患者對義齒的滿意度（語音、固位、舒適性）、治療有效率、患者焦慮程度等。除解剖因素和醫師修復技術外，無牙頜患者心理因素對義齒修復效果影響也較大，多數患者對全口義齒的咀嚼功能期望值過高，如缺乏必要了解，期望值與修復結果不一致可導致患者不滿意，進而影響修復體的使用效果[25]。而主動有計劃并系統地在修復前進行健康教育和心理干預，能讓老年患者了解全口義齒修復制作程度的復雜性，通過預防性溝通和干預，可消除患者對義齒修復效果的錯誤認識和過高期望，使其了解自身解剖條件和全口義齒修復的局限性，形成對義齒修復的正確態度和認識，排除患者因義齒出現不適感所帶來的心理偏差，充分調動患者的主觀能動性，改善患者在修復治療和適應過程中的行為方式[26]，從而提高患者對全口義齒修復效果的滿意度。該系統評價進一步證明，無論何種形式的健康教育都對提高老年患者全口義齒修復的效果有顯著作用。
本研究的局限性：① 國內老年患者全口義齒修復效果影響的文獻以修復方法為主，系統的健康教育文獻較少；② 納入研究在納入人群和方法學上存在異質性，研究對象處于修復后不同的時期，干預開始的時間不統一，干預方案的強度、持續時間變異較大，同時結局評價方法也不盡相同，這些是導致臨床異質性的可能原因；③ 部分研究未描述隨機分配和隱藏方法，不排除存在偏倚的可能；④ 納入研究中存在一定的主觀因素的影響，難免存在其他偏倚；⑤ 受原始資料的限制，我們無法在護理工作的滿意度以及患者的焦慮程度等方面進行 Meta 分析。
本研究結果顯示，護理健康教育對改善老年患者全口義齒修復具有較好效果。受納入研究數量和質量的限制，上述研究尚需要更多研究予以證實。
牙列缺失是指由各種原因導致的上頜或（和）下頜牙列全部缺失，牙列缺失后的頜骨又稱為無牙頜（edentulous jaw）。牙列缺失為一種常見病、多發病，多見于老年人，根據全國第二次口腔健康流行病調查報告顯示在 65～74 歲人群中其發病率約為 10.51%[1]。牙列缺失患者最主要的修復方式是全口義齒的修復，其可恢復患者的主要口腔功能，提高患者生活質量。而大多數老年人因牙列缺失，常需可摘全口義齒修復，戴用義齒往往會影響口腔軟硬組織的生理性自潔作用[2]。因我國老年人口腔衛生知識缺乏，自我口腔保健意識不強，缺乏良好的口腔衛生習慣[3]，故健康教育可針對患者不同心理和生理特點采取一定的干預措施，幫助患者度過整個修復治療及術后適應過程[4, 5]。已有研究表明全口義齒修復效果不但與患者自身口腔條件、臨床醫師及技師修復水平密切相關，還與患者的心理因素有關[6, 7]。對老年患者進行口腔健康教育，教會他們正確的刷牙及義齒清潔方法，改變不良的口腔衛生習慣，對老年義齒戴用者具有重要意義。目前關于健康教育對老年義齒修復效果影響研究較多，但健康教育包含的模式和方法變異較大，評價健康教育有效性指標的選擇也值得探討[8]。因此，本系統評價旨在評價健康教育對改善老年全口義齒修復的效果，以期為其臨床應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計 針對老年患者全口義齒修復健康教育的隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象 接受全口義齒修復的老年無牙頜患者，排除種植義齒修復的患者。
1.1.3 干預措施 健康教育組：由護理人員對患者進行有關全口義齒修復的健康教育，對患者修復完善各項檢查，對患者進行綜合評價，制定出相應的健康教育計劃。常規護理組：只進行義齒修復常規護理。
1.1.4 結局指標 參考已有研究[9]，內容包括：① 患者對修復后義齒效果滿意度：包括語音、固位、舒適度的滿意度；② 治療的總有效率；③ 義齒相關知識的掌握程度。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 缺乏相關研究背景和數據的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 Joanna Briggs Institute Library、The Cochrane Library、PubMed、CBM、CNKI、WanFang Data 數據庫，搜集護理健康教育對老年患者全口義齒修復效果影響的 RCT，檢索時限均為建庫截至 2016 年 3 月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲得相關文獻。檢索采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：健康教育、老年患者、口腔修復/義齒修復；英文檢索詞包括：health education、artificial tooth、false teeth、denture、random 等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立篩選文獻和提取數據，若有異議，則討論解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者年齡、性別和疾病狀況等；③ 具體干預措施：健康教育的模式、頻率、時間；④ 結局指標；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。如果原文中未報道相關數據，可參考 Cochrane 系統評價員手冊的方法[10]進行評價。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
納入研究的偏倚風險評價按照 Cochrane 系統評價員手冊推薦的關于 RCT 偏倚風險評價標準進行[10]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應分析統計量，計量資料采用均數差（MD）為效應分析統計量，并給出效應量及其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準設為 α=0.1），并結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 858 篇，經過逐層篩選，最終納入 13 個 RCT[11-23]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=525）、JBI（n=19）、The Cochrane Library（n=7）、CNKI（n=248）、WanFang Data（n=59）
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總有效率 共納入 3 個研究[17, 19, 23]，其中試驗組 100 例，對照組 100 例。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，健康教育能提高老年患者口腔修復治療的總有效率[RR=1.26，95%CI（1.12，1.41），P<0.000 1]（圖 2）。
圖2
健康教育對老年患者口腔修復治療的總有效率影響比較的 Meta 分析
2.3.2 修復后義齒使用的相關知識掌握程度 共納入 3 個研究[15, 16, 18]，其中試驗組 125 例，對照組 108 例。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，健康教育提高了老年患者義齒修復后相關知識的掌握程度[RR=1.30，95%CI（1.16，1.45），P<0.000 01]（圖 3）。
圖3
健康教育對老年患者義齒修復相關知識掌握程度影響比較的 Meta 分析
2.3.3 護理工作滿意度和焦慮程度 2 個研究[12, 15]比較了健康教育對老年患者腔修復護理工作的滿意度，2 個研究[19, 23]比較了健康教育對老年患者義齒修復后的焦慮程度影響，由于各研究所采用的滿意度調查工具及評價方法均不相同，故僅行描述性分析。宮崎偉等[12]和何麗萍[15]的研究均顯示試驗組中患者對義齒修復的護理工作滿意的例數多于對照組，其差異均有統計學意義（P<0.01）。郭宏霞[19]和楊錦紅[23]的研究均顯示試驗組患者修復后的焦慮程度低于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05）。
2.3.4 患者對戴用義齒的滿意度 共納入 7 個研究[11, 13, 14, 16, 20, 21, 22]，其中試驗組 305 例，對照組 305 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示試驗組在語音方面[MD=0.21，95%CI（0.09，0.32），P=0.000 4]、固位方面[MD=0.18，95%CI（0.06，0.30），P=0.003]及舒適性方面[MD=0.43，95%CI（0.22，0.63），P<0.000 1]的滿意度均優于對照組（圖 4）。
圖4
健康教育對老年患者戴用義齒滿意度影響比較的 Meta 分析
3 討論
本研究評價了護理健康教育對老年患者全口義齒修復的效果，其結果表明，護理健康教育能提高老年患者口腔修復治療的總有效率和修復后相關知識的掌握程度，增加對護理工作的滿意度，降低患者的焦慮情緒，增加患者對戴用義齒的滿意度，可以認為護理健康教育對老年患者義齒修復的效果優于常規護理。
老年患者口腔義齒修復健康教育模式常包括：① 錄像宣傳：包括全口義齒修復的基本過程、影響因素、適應癥等；② 樣品展示：通過圖片、印刷冊、示教模型和各類義齒樣品展示，使患者對全口義齒有直觀清晰的印象；③ 原理術語解釋：向患者解釋全口義齒的制作原理及專業術語，如咬合關系、正中頜位、前伸頜位、側方頜位、義齒組織面、磨光面等，讓患者在后續治療中對專業名詞不陌生，容易配合；④ 交談答疑：傾聽患者的具體要求和期望，對其做出基本評估，正確引導患者，提高全口義齒滿意度[24]；⑤ 現身說教：請已完成全口義齒修復，并能較好使用的患者，講解經驗體會；⑥ 邀請家屬參與：針對老年患者的生理、心理特點，邀請家屬參與，一方面體現出家屬對老人關心，另一方面讓患者家屬了解修復過程和相關信息，對患者提供必要的支持。
影響老年患者全口義齒修復效果的因素主要包括：患者對義齒的滿意度（語音、固位、舒適性）、治療有效率、患者焦慮程度等。除解剖因素和醫師修復技術外，無牙頜患者心理因素對義齒修復效果影響也較大，多數患者對全口義齒的咀嚼功能期望值過高，如缺乏必要了解，期望值與修復結果不一致可導致患者不滿意，進而影響修復體的使用效果[25]。而主動有計劃并系統地在修復前進行健康教育和心理干預，能讓老年患者了解全口義齒修復制作程度的復雜性，通過預防性溝通和干預，可消除患者對義齒修復效果的錯誤認識和過高期望，使其了解自身解剖條件和全口義齒修復的局限性，形成對義齒修復的正確態度和認識，排除患者因義齒出現不適感所帶來的心理偏差，充分調動患者的主觀能動性，改善患者在修復治療和適應過程中的行為方式[26]，從而提高患者對全口義齒修復效果的滿意度。該系統評價進一步證明，無論何種形式的健康教育都對提高老年患者全口義齒修復的效果有顯著作用。
本研究的局限性：① 國內老年患者全口義齒修復效果影響的文獻以修復方法為主，系統的健康教育文獻較少；② 納入研究在納入人群和方法學上存在異質性，研究對象處于修復后不同的時期，干預開始的時間不統一，干預方案的強度、持續時間變異較大，同時結局評價方法也不盡相同，這些是導致臨床異質性的可能原因；③ 部分研究未描述隨機分配和隱藏方法，不排除存在偏倚的可能；④ 納入研究中存在一定的主觀因素的影響，難免存在其他偏倚；⑤ 受原始資料的限制，我們無法在護理工作的滿意度以及患者的焦慮程度等方面進行 Meta 分析。
本研究結果顯示，護理健康教育對改善老年患者全口義齒修復具有較好效果。受納入研究數量和質量的限制，上述研究尚需要更多研究予以證實。
