引用本文： 魏洪悅, 靳英輝, 谷曉玲, 張鳳喆, 謝雨露, 唐琪, 孫文茜. 太極拳對心力衰竭患者作用效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(6): 677-684. doi: 10.7507/1672-2531.201612037 復制
心力衰竭（heart failure，HF）簡稱心衰，是各種心臟疾病導致心室射血及（或）充盈障礙而引起的靜脈系統淤血、動脈系統缺血的一組臨床綜合征[1]。目前心力衰竭已成為老年人死亡的主要原因之一，有臨床癥狀的患者 5 年存活率與惡性腫瘤相似[2]。運動康復對改善心衰患者機體及生活質量具有一定效果。太極拳是其中一種運動形式，其動作剛柔相濟，是既可技擊防身，又能增強體質、防治疾病的傳統拳術[3]。有研究顯示，長期進行太極練習可使心血管系統、神經及內分泌系統功能得到改善[4]。近年來，已有大量太極運動對心力衰竭患者作用效果的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），但其結論尚不統一。因此，本研究旨在利用系統評價的方法評價太極拳對心衰患者的作用效果，以期為其臨床應用提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 太極拳對心衰患者作用效果的 RCT，無論其是否采用分配隱藏或盲法。
1.1.2 研究對象 心衰患者，其診斷參考：① 美國紐約心臟病協會（NYHA）評級心功能 Ⅰ～Ⅳ 級[5]；② 2007 年中華醫學會心血管病分會、《中華心血管病雜志》編輯委員會聯合制定的中國心血管疾病的診斷及治療指南[6]；③ 2012 年歐洲心力衰竭協會（ESC）心力衰竭診斷和治療指南中對心衰的診斷標準[7]等。
1.1.3 干預措施 試驗組：在常規治療的基礎上加太極拳鍛煉；對照組：在常規治療基礎上加上日常活動。
1.1.4 結局指標 明尼蘇達生活質量分數（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）、6 分鐘步行試驗（the six minute walk test，6MWT）、最大攝氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）、左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）；收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）。
1.1.5 排除標準 ① 重復發表文獻；② 不能提取數據文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、VIP、WanFang Data、Web of Science、PubMed、EMbase 和 The Cochrane Library（2016 年 8 期）中有關太極拳對心力衰竭患者的作用效果的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為建庫至 2016 年 8 月。中文檢索詞包括：心衰、心臟衰竭、左心衰、左側心臟衰竭、右心衰、右側心臟衰竭、慢性心衰、急性心衰、太極、太極拳；英文檢索詞包括：heart failure、cardiac failure、heart decompensation、right-sided heart failure、right sided heart failure、myocardial failure、congestive heart failure、left-sided heart failure、left sided heart failure、ventricular dysfunction、Tai-ji、Tai Chi、Tai Ji Quan、Taiji、Taijiquan、Tai Chi Chuan。檢索時依照各數據庫特點選擇檢索策略，并追溯納入研究的參考文獻和查找灰色文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者（魏洪悅和靳英輝）按照預先制定的納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論解決或交由第三方（谷曉玲）裁決。資料提取內容包括研究對象、國家、患者心功能分級、樣本量、干預措施、對照措施、干預頻次、干預持續時間、結局指標及偏倚風險評價的相關內容。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 5.1.0 版手冊推薦的針對 RCT 的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險[8]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。本研究關注結局數據類型均為計量資料，采用均數差（MD）為合并統計量，同時給出 95% 可信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析其異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 13 899 篇，經過逐層篩選，最后納入 10 個 RCT[9-18]，共計 689 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（n=1 763）、VIP（n=196）、WanFang Data（n=2 473）、Web of Science（n=4 310）、PubMed（n=690）、EMbase（n=1 419）、The Cochrane Library（n=3 048）
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 MLHFQ 共納入 7 個研究[9, 12-15, 17, 18]，包括 549 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：太極拳組患者生活質量優于對照組，其差異有統計學意義[MD=–9.37，95%CI（–13.09，–5.65），P<0.000 01]（圖 2）。
圖2
太極拳組與對照組明尼蘇達生活質量分數比較的 Meta 分析
2.4.2 6MWT 共納入 7 個研究[10, 12-15, 17, 18]，包括 544 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：太極拳組患者 6 分鐘步行試驗距離更長，其差異有統計學意義[MD=40.37，95%CI（9.48，71.27），P=0.01]（圖 3）。
圖3
太極拳組與對照組6分鐘步行試驗比較的 Meta 分析
2.4.3 VO2max 共納入 3 個研究[12-14]，包括 146 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組間 VO2max 差異無統計學意義[MD=0.29，95%CI（–1.23，1.81），P=0.71]（圖 4）。
圖4
太極拳組與對照組 VO2max 比較的 Meta 分析
2.4.4 LVEF 共納入 5 個研究[14-18]，包括 414 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：太極拳組 LVEF 更高，其差異有統計學意義[MD=7.89，95%CI（3.01，12.77），P=0.002]（圖 5）。
圖5
太極拳組與對照組左室射血分數比較的 Meta 分析
2.4.5 BNP 共納入 5 個研究[10, 13, 14, 17, 18]，包括 324 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：太極拳組 BNP 更低，其差異有統計學意義[MD=–10.75，95%CI（–13.20，–8.30），P<0.000 01]（圖 6）。
圖6
太極拳組與對照組腦鈉肽水平比較的 Meta 分析
2.4.6 SBP 共納入 4 個研究[9-11, 14]，包括 161 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組間 SBP 差異無統計學意義[MD=–2.81，95%CI（–8.52，2.90），P=0.33]（圖 7）。
圖7
太極拳組與對照組收縮壓水平比較的 Meta 分析
2.4.7 DBP 共納入 3 個研究[9, 10, 14]，包括 141 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組間差異無統計學意義[MD=0.37，95%CI（–3.73，4.48），P=0.86]（圖 8）。
圖8
太極拳組與對照組舒張壓水平比較的 Meta 分析
2.4.8 HR 共納入 2 個研究[11, 14]，包括 28 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組間差異無統計學意義[MD=–1.11，95%CI（–8.98，6.77），P=0.78]（圖 9）。
圖9
太極拳組與對照組心率比較的 Meta 分析
3 討論
運動康復曾一直被認為是心衰患者的禁忌，但這種觀念正在轉變。“中國心力衰竭診斷和治療指南2014”明確指出，慢性心力衰竭患者在不引起臨床癥狀的前提下，應進行規律的有氧運動，以改善心功能及臨床癥狀[19]。目前國內已有多個研究[20-23]報道了適當運動可改善心衰患者各項身體機能，提高生活質量。太極拳是一項中國傳統的有氧運動，可不受場地限制[24]。已有多個研究表明太極拳運動可提高老年人心血管彈性從而改善機體心血管功能。本研究采用 Meta 分析方法探討了太極拳對心力衰竭患者的影響，結果顯示太極拳對心衰患者的生活質量、運動耐力等方面均有積極作用，同時具有一定的安全性，可推薦患者訓練。
長期堅持太極拳運動有助于舒緩心衰患者壓力，增強心衰患者抗病信心，提高患者生活質量。MLHFQ 是敏感、有效，且適合中國慢性心力衰竭患者的生活質量調查表，分數越高提示患者生活質量越差[25]。心衰患者的生活質量明顯低于同齡健康人群，且心衰等級越高生活質量越低。本研究顯示太極拳鍛煉可有效降低 MLHFQ 得分，提高患者生活質量。6MWT 本質是運動量較小的次級量運動試驗[26]，常用于心衰患者心功能評定，其測量值與心功能呈正相關，測量結果客觀穩定，具有很好的可重復性。本研究顯示太極拳可明顯增加患者 6 分鐘步行距離，改善心肌的缺血缺氧狀態，增強心功能，提高患者活動耐量。LVEF 與心肌收縮能力有關，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，LVEF 也就越大。本研究表明太極拳可提高心衰患者 LVEF，增加心衰患者心臟射血能力。BNP 是由信使細胞分泌的一種心血管肽類激素，當心臟負荷過重時會刺激機體分泌 BNP，BNP 不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。心力衰竭患者的 BNP 濃度明顯高于正常健康人，且已有學者證實了血漿 BNP 用于診斷慢性心力衰竭的有效性[27]。本研究結果顯示太極拳運動可降低心衰患者 BNP 水平，對減輕心衰程度有積極作用。
本文還對心率、血壓等指標進行了分析，探討了心衰患者運動的可行性。Meta 分析顯示太極拳組與對照組患者在心率、收縮壓、舒張壓等結局指標上無顯著性差異，太極運動不但沒有增加因心肌耗氧量所致的身體不適，反而增加了患者的運動耐力。但納入研究中，8 個研究為 Ⅱ～Ⅲ 級心衰患者，僅有 1 個研究納入 Ⅳ 級患者，其也并未分別報告不同級別心衰患者相應指標的不同結果，故太極拳對 Ⅳ 級心衰患者的影響，尤其是在是否存在安全性問題方面尚待研究。建議將來的研究明確患者心功能分級對不同心功能分級的患者分別進行比較，以便為心衰患者提供更加具體明確的運動推薦。另有研究顯示[28-30]，步行、瑜伽、健身操等運動方式同樣對改善心衰患者心功能，提高生活質量等方面有效，但這些運動之間的作用效果差異仍有待進一步探討。
本研究的局限性：① 因單個結局指標進入 Meta 分析文獻數量較少，本文未進行發表偏倚評估，不能排除存在發表偏倚；② 納入研究未對患者心功能分級進行明確區分，因此無法進行亞組分析。
綜上所述，當前證據顯示，太極拳在生活質量、生理功能等方面均對心力衰竭患者有積極作用。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需要開展更多研究予以證實。
心力衰竭（heart failure，HF）簡稱心衰，是各種心臟疾病導致心室射血及（或）充盈障礙而引起的靜脈系統淤血、動脈系統缺血的一組臨床綜合征[1]。目前心力衰竭已成為老年人死亡的主要原因之一，有臨床癥狀的患者 5 年存活率與惡性腫瘤相似[2]。運動康復對改善心衰患者機體及生活質量具有一定效果。太極拳是其中一種運動形式，其動作剛柔相濟，是既可技擊防身，又能增強體質、防治疾病的傳統拳術[3]。有研究顯示，長期進行太極練習可使心血管系統、神經及內分泌系統功能得到改善[4]。近年來，已有大量太極運動對心力衰竭患者作用效果的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），但其結論尚不統一。因此，本研究旨在利用系統評價的方法評價太極拳對心衰患者的作用效果，以期為其臨床應用提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 太極拳對心衰患者作用效果的 RCT，無論其是否采用分配隱藏或盲法。
1.1.2 研究對象 心衰患者，其診斷參考：① 美國紐約心臟病協會（NYHA）評級心功能 Ⅰ～Ⅳ 級[5]；② 2007 年中華醫學會心血管病分會、《中華心血管病雜志》編輯委員會聯合制定的中國心血管疾病的診斷及治療指南[6]；③ 2012 年歐洲心力衰竭協會（ESC）心力衰竭診斷和治療指南中對心衰的診斷標準[7]等。
1.1.3 干預措施 試驗組：在常規治療的基礎上加太極拳鍛煉；對照組：在常規治療基礎上加上日常活動。
1.1.4 結局指標 明尼蘇達生活質量分數（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）、6 分鐘步行試驗（the six minute walk test，6MWT）、最大攝氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）、左室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）；收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）。
1.1.5 排除標準 ① 重復發表文獻；② 不能提取數據文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、VIP、WanFang Data、Web of Science、PubMed、EMbase 和 The Cochrane Library（2016 年 8 期）中有關太極拳對心力衰竭患者的作用效果的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為建庫至 2016 年 8 月。中文檢索詞包括：心衰、心臟衰竭、左心衰、左側心臟衰竭、右心衰、右側心臟衰竭、慢性心衰、急性心衰、太極、太極拳；英文檢索詞包括：heart failure、cardiac failure、heart decompensation、right-sided heart failure、right sided heart failure、myocardial failure、congestive heart failure、left-sided heart failure、left sided heart failure、ventricular dysfunction、Tai-ji、Tai Chi、Tai Ji Quan、Taiji、Taijiquan、Tai Chi Chuan。檢索時依照各數據庫特點選擇檢索策略，并追溯納入研究的參考文獻和查找灰色文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者（魏洪悅和靳英輝）按照預先制定的納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論解決或交由第三方（谷曉玲）裁決。資料提取內容包括研究對象、國家、患者心功能分級、樣本量、干預措施、對照措施、干預頻次、干預持續時間、結局指標及偏倚風險評價的相關內容。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 5.1.0 版手冊推薦的針對 RCT 的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險[8]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。本研究關注結局數據類型均為計量資料，采用均數差（MD）為合并統計量，同時給出 95% 可信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析其異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 13 899 篇，經過逐層篩選，最后納入 10 個 RCT[9-18]，共計 689 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（n=1 763）、VIP（n=196）、WanFang Data（n=2 473）、Web of Science（n=4 310）、PubMed（n=690）、EMbase（n=1 419）、The Cochrane Library（n=3 048）
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 MLHFQ 共納入 7 個研究[9, 12-15, 17, 18]，包括 549 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：太極拳組患者生活質量優于對照組，其差異有統計學意義[MD=–9.37，95%CI（–13.09，–5.65），P<0.000 01]（圖 2）。
圖2
太極拳組與對照組明尼蘇達生活質量分數比較的 Meta 分析
2.4.2 6MWT 共納入 7 個研究[10, 12-15, 17, 18]，包括 544 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：太極拳組患者 6 分鐘步行試驗距離更長，其差異有統計學意義[MD=40.37，95%CI（9.48，71.27），P=0.01]（圖 3）。
圖3
太極拳組與對照組6分鐘步行試驗比較的 Meta 分析
2.4.3 VO2max 共納入 3 個研究[12-14]，包括 146 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組間 VO2max 差異無統計學意義[MD=0.29，95%CI（–1.23，1.81），P=0.71]（圖 4）。
圖4
太極拳組與對照組 VO2max 比較的 Meta 分析
2.4.4 LVEF 共納入 5 個研究[14-18]，包括 414 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：太極拳組 LVEF 更高，其差異有統計學意義[MD=7.89，95%CI（3.01，12.77），P=0.002]（圖 5）。
圖5
太極拳組與對照組左室射血分數比較的 Meta 分析
2.4.5 BNP 共納入 5 個研究[10, 13, 14, 17, 18]，包括 324 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：太極拳組 BNP 更低，其差異有統計學意義[MD=–10.75，95%CI（–13.20，–8.30），P<0.000 01]（圖 6）。
圖6
太極拳組與對照組腦鈉肽水平比較的 Meta 分析
2.4.6 SBP 共納入 4 個研究[9-11, 14]，包括 161 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組間 SBP 差異無統計學意義[MD=–2.81，95%CI（–8.52，2.90），P=0.33]（圖 7）。
圖7
太極拳組與對照組收縮壓水平比較的 Meta 分析
2.4.7 DBP 共納入 3 個研究[9, 10, 14]，包括 141 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組間差異無統計學意義[MD=0.37，95%CI（–3.73，4.48），P=0.86]（圖 8）。
圖8
太極拳組與對照組舒張壓水平比較的 Meta 分析
2.4.8 HR 共納入 2 個研究[11, 14]，包括 28 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組間差異無統計學意義[MD=–1.11，95%CI（–8.98，6.77），P=0.78]（圖 9）。
圖9
太極拳組與對照組心率比較的 Meta 分析
3 討論
運動康復曾一直被認為是心衰患者的禁忌，但這種觀念正在轉變。“中國心力衰竭診斷和治療指南2014”明確指出，慢性心力衰竭患者在不引起臨床癥狀的前提下，應進行規律的有氧運動，以改善心功能及臨床癥狀[19]。目前國內已有多個研究[20-23]報道了適當運動可改善心衰患者各項身體機能，提高生活質量。太極拳是一項中國傳統的有氧運動，可不受場地限制[24]。已有多個研究表明太極拳運動可提高老年人心血管彈性從而改善機體心血管功能。本研究采用 Meta 分析方法探討了太極拳對心力衰竭患者的影響，結果顯示太極拳對心衰患者的生活質量、運動耐力等方面均有積極作用，同時具有一定的安全性，可推薦患者訓練。
長期堅持太極拳運動有助于舒緩心衰患者壓力，增強心衰患者抗病信心，提高患者生活質量。MLHFQ 是敏感、有效，且適合中國慢性心力衰竭患者的生活質量調查表，分數越高提示患者生活質量越差[25]。心衰患者的生活質量明顯低于同齡健康人群，且心衰等級越高生活質量越低。本研究顯示太極拳鍛煉可有效降低 MLHFQ 得分，提高患者生活質量。6MWT 本質是運動量較小的次級量運動試驗[26]，常用于心衰患者心功能評定，其測量值與心功能呈正相關，測量結果客觀穩定，具有很好的可重復性。本研究顯示太極拳可明顯增加患者 6 分鐘步行距離，改善心肌的缺血缺氧狀態，增強心功能，提高患者活動耐量。LVEF 與心肌收縮能力有關，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，LVEF 也就越大。本研究表明太極拳可提高心衰患者 LVEF，增加心衰患者心臟射血能力。BNP 是由信使細胞分泌的一種心血管肽類激素，當心臟負荷過重時會刺激機體分泌 BNP，BNP 不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。心力衰竭患者的 BNP 濃度明顯高于正常健康人，且已有學者證實了血漿 BNP 用于診斷慢性心力衰竭的有效性[27]。本研究結果顯示太極拳運動可降低心衰患者 BNP 水平，對減輕心衰程度有積極作用。
本文還對心率、血壓等指標進行了分析，探討了心衰患者運動的可行性。Meta 分析顯示太極拳組與對照組患者在心率、收縮壓、舒張壓等結局指標上無顯著性差異，太極運動不但沒有增加因心肌耗氧量所致的身體不適，反而增加了患者的運動耐力。但納入研究中，8 個研究為 Ⅱ～Ⅲ 級心衰患者，僅有 1 個研究納入 Ⅳ 級患者，其也并未分別報告不同級別心衰患者相應指標的不同結果，故太極拳對 Ⅳ 級心衰患者的影響，尤其是在是否存在安全性問題方面尚待研究。建議將來的研究明確患者心功能分級對不同心功能分級的患者分別進行比較，以便為心衰患者提供更加具體明確的運動推薦。另有研究顯示[28-30]，步行、瑜伽、健身操等運動方式同樣對改善心衰患者心功能，提高生活質量等方面有效，但這些運動之間的作用效果差異仍有待進一步探討。
本研究的局限性：① 因單個結局指標進入 Meta 分析文獻數量較少，本文未進行發表偏倚評估，不能排除存在發表偏倚；② 納入研究未對患者心功能分級進行明確區分，因此無法進行亞組分析。
綜上所述，當前證據顯示，太極拳在生活質量、生理功能等方面均對心力衰竭患者有積極作用。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需要開展更多研究予以證實。
