引用本文： 戴蕙旭, 何俏, 時景璞. ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性與中國人缺血性腦卒中相關性的 Meta 分析 . 中國循證醫學雜志, 2017, 17(4): 389-394. doi: 10.7507/1672-2531.201612005 復制
腦卒中，又稱為腦血管意外或中風，是因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環障礙和腦組織功能或結構損害為表現的急性腦血管疾病。據估計，全球每年與腦卒中有關的死亡人數約 600 萬；而中國作為腦卒中發病率最高的國家，每年約有 250 萬新發患者，其中有 160 萬患者死于腦卒中[1]。WHO 數據顯示腦卒中在我國引起的傷殘調整壽命年約為 10～14 年，給我國的社會和經濟帶來沉重負擔。腦卒中作為一種遺傳因素與環境因素相互作用的復雜疾病，研究其易感基因有助于高危人群的篩查和疾病病因的解釋。缺血性腦卒中約占所有卒中的 87%[2]，探索與缺血性腦卒中發生發展的相關因素，采取有效的預防措施或指導臨床工作，具有重要的臨床價值[3]。
5-脂氧合酶激活蛋白基因（ALOX5AP）位于染色體 13q12-13，包含 5 個外顯子和 4 個內含子，長度約為 31 kb，其編碼的 5-脂氧合酶激活蛋白（FLAP）是一種膜結合蛋白，可與花生四烯酸（AA）特異性結合，將 AA 遞呈給 5-脂氧合酶（5-LO）并使其激活，同時催化 AA 生成白三烯，白三烯與特異性受體結合后參與動脈粥樣硬化形成以及炎癥反應[4]，最終將導致血管壁損壞、狹窄甚至破裂，加快心腦血管疾病的發生發展。有研究表明，ALOX5AP 基因易感單倍型 HapA（SG13S25、SG13S32、SG13S114、SG13S89）可使冰島人群心肌梗死風險增加 1.8 倍，腦卒中風險增加 1.7 倍[5]。但另一項關于亞洲人群的研究并未發現ALOX5AP 基因與腦血管疾病發病風險具有相關性[6]。由于ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性在不同地區之間差別較大，且其與中國人缺血性腦卒中關系尚不明確。因此，本研究采用系統評價的方法，探討ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性與中國缺血性腦卒中的相關性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 病例-對照研究。
1.1.2 研究對象 經臨床明確診斷的缺血性腦卒中患者。
1.1.3 結局指標 缺血性腦卒中的發病風險。
1.1.4 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不完整或無法計算出 OR 值和 95% 可信區間；④ 腦卒中診斷不明確或并未采用金標準診斷。
1.2 檢索策略
計算機檢索 Web of Science、PubMed、CNKI、CBM、EMbase 和 WanFang Data 數據庫，搜集研究ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性與中國人缺血性腦卒中相關性的病例-對照研究，檢索時間從建庫至 2016 年 10 月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：ALOX5AP、5-lipoxygenase activating protein、stroke、cerebrovascular accident、CVA、cerebrovascular event、cerebrovascular disease、brain hemorrhage、intracranial hemorrhage、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、cerebral ischemia、polymo- rphism、variation、allele、genotype、case control、case-control。中文檢索詞包括：5-脂氧合酶激活蛋白、腦卒中、腦梗死、腦梗塞、腦出血、多態性。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料。資料提取的主要內容包括：第一作者、發表年份、地區、病例和對照的數量、研究人群特點（年齡、性別）、是否符合哈迪-溫伯格平衡及病例組和對照組基因型分布。提取數據時，對存在分歧的地方進行核查，直到達成共識。對每項原始研究的偏倚風險采用 NOS 量表進行評價，>6 顆星即認為是高質量研究[7]。
1.4 統計分析
采用 STATA 12.0 軟件進行統計分析。計數資料采用比值比（OR）及其 95%CI 為效應分析統計量。采用Q 檢驗和I2 統計量檢驗研究的異質性程度。若P<0.1 或I2≥50%，則說明各研究結果間存在異質性，采用隨機效應模型進行合并分析；反之，則采用固定效應模型進行合并分析。采用 Egger 法和 Begg’s 法檢驗發表偏倚。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。本研究采用五種基因模型統計所有數據：等位基因模型（Avs. G），顯性模型（AA+AGvs. GG），隱性模型（AAvs. AG+GG），純合子模型（AAvs. GG）和雜合子模型（AGvs. GG）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據檢索策略共檢索到文獻 226 篇，按照納入與排除標準進行篩選最終納入 11 篇文獻[8-18]，共計 9 884 例研究對象，其中病例組 4 570 例，對照組 5 314 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻檢索流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=40）、CNKI（n=79）、Web of Science（n=16）、WanFang Data（n=70）、CBM（n=3）和 EMbase（n=12）
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta 分析結果
異質性檢驗結果提示納入研究結果間不存在統計學異質性（Avs. G：P=0.264，I2=18.9%；AA+AGvs. GG：P=0.216，I2=23.8%；AAvs. AG+GG：P=0.976，I2=0.0%；AAvs. GG：P=0.977，I2=0.0%；AGvs. GG：P=0.180，I2=27.8%），采用固定效應模型進行統計分析。Meta 分析結果顯示在等位基因模型[Avs. G：OR=1.192，95%CI（1.029，1.381），P=0.019]、顯性模型[AA+AGvs. GG：OR=1.20，95%CI（1.029，1.400），P=0.020]和雜合子模型[AGvs. GG：OR=1.195，95%CI（1.022，1.397），P=0.025]中，該多態性與缺血性腦卒中的相關（圖 2～4）；但是，在隱性模型[AAvs. AG+GG：OR=1.362，95%CI（0.583，3.181），P=0.47]和純合子模型[AAvs. GG：OR=1.358，95%CI（0.581，3.177），P=0.480]中，該多態性與缺血性腦卒中的相關性不具有統計學意義。
圖2
ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性與中國人缺血性腦卒中相關性的 Meta 分析（Avs. G）
圖3
ALOX5AP 基因多態性與中國人缺血性腦卒中相關性的 Meta 分析（AA+AGvs. GG）
圖4
ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性與中國人缺血性腦卒中相關性的 Meta 分析（AGvs. GG）
2.4 發表偏倚
采用 Egger 法和 Begg’s 法檢驗五種基因模型，其結果顯示納入研究無發表偏倚（Avs. G：Egger：P=0.117，Begg’s：P=0.161；AA+AGvs. GG：Egger：P=0.143，Begg’s：P=0.119；AAvs. AG+GG：Egger：P=0.296，Begg’s：P=0.734；AAvs. GG：Egger：P=0.253，Begg’s：P=0.734；AGvs. GG：Egger：P=0.169，Begg’s：P=0.119）。
3 討論
腦血管病已在我國城市和農村人口致殘和致死原因中排名第 1 位，且發病有逐年增多趨勢，我國現存腦血管病患者 700 余萬人，其中 70% 為缺血性腦卒中，隨著中國人口的老齡化、生活方式的改變及經濟水平的快速發展，缺血性腦卒中發病率明顯上升，疾病負擔將在未來 25 年內繼續增長[19]。因此本研究采用 Meta 分析的方法，納入中國多個地區的缺血性腦卒中患者，對ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性與缺血性腦卒中相關性的病例-對照研究進行 Meta 分析，結果發現ALOX5AP 基因 SG13S89 位點多態性與缺血性腦卒中存在相關性：A 等位基因是中國人群缺血性腦卒中潛在的危險因素。推測其可能機制為：ALOX5AP 基因編碼的產物是 5-脂氧合酶激活蛋白（FLAP），5-脂氧合酶（5-LO）被 FLAP 激活后可以將花生四烯酸轉化成白三烯（LT）。白三烯（LT）被認為是典型的細胞炎癥因子，可激活白細胞，促進單核細胞與血管內皮的粘附，增加血管通透性[20]，因此ALOX5AP 基因被認為是炎癥因子的關鍵調控基因[21]。ALOX5AP 基因 SG13S89 位點突變個體可能導致ALOX5AP 基因過度表達，產生大量的促炎因子白三烯 B4（LTB4），通過加劇動脈壁的炎癥反應來影響卒中的發病[22]。
本研究存在的局限性。第一，本研究未按照卒中亞型進行細分，而遺傳因素對于不同的卒中亞型的作用可能不盡相同；第二，納入的研究僅包括中國部分地區，本研究結果可能代表性不高，因此該結果外推到其他人群時要謹慎。
綜上所述，本 Meta 分析結果顯示ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性可能與中國人缺血性腦卒中發病有關，A 等位基因突變是其潛在危險因素。
腦卒中，又稱為腦血管意外或中風，是因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環障礙和腦組織功能或結構損害為表現的急性腦血管疾病。據估計，全球每年與腦卒中有關的死亡人數約 600 萬；而中國作為腦卒中發病率最高的國家，每年約有 250 萬新發患者，其中有 160 萬患者死于腦卒中[1]。WHO 數據顯示腦卒中在我國引起的傷殘調整壽命年約為 10～14 年，給我國的社會和經濟帶來沉重負擔。腦卒中作為一種遺傳因素與環境因素相互作用的復雜疾病，研究其易感基因有助于高危人群的篩查和疾病病因的解釋。缺血性腦卒中約占所有卒中的 87%[2]，探索與缺血性腦卒中發生發展的相關因素，采取有效的預防措施或指導臨床工作，具有重要的臨床價值[3]。
5-脂氧合酶激活蛋白基因（ALOX5AP）位于染色體 13q12-13，包含 5 個外顯子和 4 個內含子，長度約為 31 kb，其編碼的 5-脂氧合酶激活蛋白（FLAP）是一種膜結合蛋白，可與花生四烯酸（AA）特異性結合，將 AA 遞呈給 5-脂氧合酶（5-LO）并使其激活，同時催化 AA 生成白三烯，白三烯與特異性受體結合后參與動脈粥樣硬化形成以及炎癥反應[4]，最終將導致血管壁損壞、狹窄甚至破裂，加快心腦血管疾病的發生發展。有研究表明，ALOX5AP 基因易感單倍型 HapA（SG13S25、SG13S32、SG13S114、SG13S89）可使冰島人群心肌梗死風險增加 1.8 倍，腦卒中風險增加 1.7 倍[5]。但另一項關于亞洲人群的研究并未發現ALOX5AP 基因與腦血管疾病發病風險具有相關性[6]。由于ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性在不同地區之間差別較大，且其與中國人缺血性腦卒中關系尚不明確。因此，本研究采用系統評價的方法，探討ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性與中國缺血性腦卒中的相關性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 病例-對照研究。
1.1.2 研究對象 經臨床明確診斷的缺血性腦卒中患者。
1.1.3 結局指標 缺血性腦卒中的發病風險。
1.1.4 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不完整或無法計算出 OR 值和 95% 可信區間；④ 腦卒中診斷不明確或并未采用金標準診斷。
1.2 檢索策略
計算機檢索 Web of Science、PubMed、CNKI、CBM、EMbase 和 WanFang Data 數據庫，搜集研究ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性與中國人缺血性腦卒中相關性的病例-對照研究，檢索時間從建庫至 2016 年 10 月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：ALOX5AP、5-lipoxygenase activating protein、stroke、cerebrovascular accident、CVA、cerebrovascular event、cerebrovascular disease、brain hemorrhage、intracranial hemorrhage、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、cerebral ischemia、polymo- rphism、variation、allele、genotype、case control、case-control。中文檢索詞包括：5-脂氧合酶激活蛋白、腦卒中、腦梗死、腦梗塞、腦出血、多態性。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料。資料提取的主要內容包括：第一作者、發表年份、地區、病例和對照的數量、研究人群特點（年齡、性別）、是否符合哈迪-溫伯格平衡及病例組和對照組基因型分布。提取數據時，對存在分歧的地方進行核查，直到達成共識。對每項原始研究的偏倚風險采用 NOS 量表進行評價，>6 顆星即認為是高質量研究[7]。
1.4 統計分析
采用 STATA 12.0 軟件進行統計分析。計數資料采用比值比（OR）及其 95%CI 為效應分析統計量。采用Q 檢驗和I2 統計量檢驗研究的異質性程度。若P<0.1 或I2≥50%，則說明各研究結果間存在異質性，采用隨機效應模型進行合并分析；反之，則采用固定效應模型進行合并分析。采用 Egger 法和 Begg’s 法檢驗發表偏倚。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。本研究采用五種基因模型統計所有數據：等位基因模型（Avs. G），顯性模型（AA+AGvs. GG），隱性模型（AAvs. AG+GG），純合子模型（AAvs. GG）和雜合子模型（AGvs. GG）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據檢索策略共檢索到文獻 226 篇，按照納入與排除標準進行篩選最終納入 11 篇文獻[8-18]，共計 9 884 例研究對象，其中病例組 4 570 例，對照組 5 314 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻檢索流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=40）、CNKI（n=79）、Web of Science（n=16）、WanFang Data（n=70）、CBM（n=3）和 EMbase（n=12）
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta 分析結果
異質性檢驗結果提示納入研究結果間不存在統計學異質性（Avs. G：P=0.264，I2=18.9%；AA+AGvs. GG：P=0.216，I2=23.8%；AAvs. AG+GG：P=0.976，I2=0.0%；AAvs. GG：P=0.977，I2=0.0%；AGvs. GG：P=0.180，I2=27.8%），采用固定效應模型進行統計分析。Meta 分析結果顯示在等位基因模型[Avs. G：OR=1.192，95%CI（1.029，1.381），P=0.019]、顯性模型[AA+AGvs. GG：OR=1.20，95%CI（1.029，1.400），P=0.020]和雜合子模型[AGvs. GG：OR=1.195，95%CI（1.022，1.397），P=0.025]中，該多態性與缺血性腦卒中的相關（圖 2～4）；但是，在隱性模型[AAvs. AG+GG：OR=1.362，95%CI（0.583，3.181），P=0.47]和純合子模型[AAvs. GG：OR=1.358，95%CI（0.581，3.177），P=0.480]中，該多態性與缺血性腦卒中的相關性不具有統計學意義。
圖2
ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性與中國人缺血性腦卒中相關性的 Meta 分析（Avs. G）
圖3
ALOX5AP 基因多態性與中國人缺血性腦卒中相關性的 Meta 分析（AA+AGvs. GG）
圖4
ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性與中國人缺血性腦卒中相關性的 Meta 分析（AGvs. GG）
2.4 發表偏倚
采用 Egger 法和 Begg’s 法檢驗五種基因模型，其結果顯示納入研究無發表偏倚（Avs. G：Egger：P=0.117，Begg’s：P=0.161；AA+AGvs. GG：Egger：P=0.143，Begg’s：P=0.119；AAvs. AG+GG：Egger：P=0.296，Begg’s：P=0.734；AAvs. GG：Egger：P=0.253，Begg’s：P=0.734；AGvs. GG：Egger：P=0.169，Begg’s：P=0.119）。
3 討論
腦血管病已在我國城市和農村人口致殘和致死原因中排名第 1 位，且發病有逐年增多趨勢，我國現存腦血管病患者 700 余萬人，其中 70% 為缺血性腦卒中，隨著中國人口的老齡化、生活方式的改變及經濟水平的快速發展，缺血性腦卒中發病率明顯上升，疾病負擔將在未來 25 年內繼續增長[19]。因此本研究采用 Meta 分析的方法，納入中國多個地區的缺血性腦卒中患者，對ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性與缺血性腦卒中相關性的病例-對照研究進行 Meta 分析，結果發現ALOX5AP 基因 SG13S89 位點多態性與缺血性腦卒中存在相關性：A 等位基因是中國人群缺血性腦卒中潛在的危險因素。推測其可能機制為：ALOX5AP 基因編碼的產物是 5-脂氧合酶激活蛋白（FLAP），5-脂氧合酶（5-LO）被 FLAP 激活后可以將花生四烯酸轉化成白三烯（LT）。白三烯（LT）被認為是典型的細胞炎癥因子，可激活白細胞，促進單核細胞與血管內皮的粘附，增加血管通透性[20]，因此ALOX5AP 基因被認為是炎癥因子的關鍵調控基因[21]。ALOX5AP 基因 SG13S89 位點突變個體可能導致ALOX5AP 基因過度表達，產生大量的促炎因子白三烯 B4（LTB4），通過加劇動脈壁的炎癥反應來影響卒中的發病[22]。
本研究存在的局限性。第一，本研究未按照卒中亞型進行細分，而遺傳因素對于不同的卒中亞型的作用可能不盡相同；第二，納入的研究僅包括中國部分地區，本研究結果可能代表性不高，因此該結果外推到其他人群時要謹慎。
綜上所述，本 Meta 分析結果顯示ALOX5AP 基因 SG13S89 多態性可能與中國人缺血性腦卒中發病有關，A 等位基因突變是其潛在危險因素。
