引用本文： 唐英, 葛龍, 張志剛, 張彩云, 田金徽. 口服聚乙二醇與磷酸鈉鹽溶液用于膠囊內鏡腸道準備有效性和安全性比較的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(1): 52-57. doi: 10.7507/1672-2531.201611042 復制
膠囊內鏡通過讓患者口服一粒小型智能膠囊的方式完成消化道檢查，是一種有效的診斷小腸疾病的方法，尤其對小腸出血的診斷價值較高[1]。它具有體積小，重量輕，檢查安全方便，無交叉感染，檢查時無需局部或全身麻醉，不影響患者正常生活的優點。膠囊內鏡在小腸病變的檢查效果較傳統的檢查方法具有明顯優勢[2,3]，其雖彌補了既往小腸疾病可視性診斷的空白[4]，但其檢查腸道準備很重要，如果腸道準備不足，腸腔內容物較多，將會影響視野，造成漏診。目前對聚乙二醇溶液與磷酸鈉鹽溶液研究較多，但聚乙二醇溶液與磷酸鈉鹽溶液相比效果如何，目前仍沒有明確定論。因此，本研究采用 Meta 分析的方法，評價聚乙二醇溶液與磷酸鈉鹽溶液在膠囊內鏡腸道準備中的效果，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象 需行膠囊內鏡檢查的患者。
1.1.3 干預措施 試驗組采用口服聚乙二醇電解質溶液，對照組采用口服磷酸鈉鹽溶液。
1.1.4 結局指標 ① 腸道清潔效果；② 不良反應發生率（腹痛、腹脹、頭暈、惡心、嘔吐）；③ 胃內轉運時間；④ 小腸內轉運時間。
1.2 檢索策略
計算機檢索 CNKI、CBM、WanFang Data、PubMed、EMbase 和 The Cochrane Library（2016 年第 6 期），搜集比較口服聚乙二醇與磷酸鈉鹽溶液用于膠囊內鏡檢查腸道準備的相關 RCT，檢索時限均為建庫截至 2016 年 6 月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，并追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：膠囊內鏡、腸道清潔、腸道準備、磷酸鈉鹽溶液、聚乙二醇電解質溶液、聚乙二醇電解質、不良反應、腸道停留時間等；以中文檢索詞相對應的英文為英文檢索詞。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 名研究員獨立進行文獻篩選與資料提取，并交叉核對，若有分歧，則通過討論或與第三位研究者討論決定。采用預先制定的統一表格對納入研究進行資料提取，提取內容包括一般資料（作者姓名、發表日期、發表雜志）、試驗組/對照組例數、具體干預方法、觀測指標（腸道清潔效果、不良反應發生率、在胃內轉運時間、小腸轉運時間），納入研究的偏倚風險評價指標等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 系統評價手冊 5.1.0 版中推薦的針對 RCT 的偏倚風險評估工具對納入文獻進行偏倚風險評價[5]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.0 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 1 192 篇，經過逐層篩選，最終納入 6 個 RCT[6-11]，共 531 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（n=277）、WanFang Data（n=251）、CBM（n=208）、EMbase（n=159）、PubMed（n=165）、The Cochrane Library（n=132）
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果分別見表 1 和表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 腸道清潔效果有效性 共納入 5 個研究[7-11]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：聚乙二醇組腸道清潔效果差于磷酸鈉鹽組，其差異具有統計學意義[OR=0.43，95%CI（0.21，0.88），P=0.02]（圖 2）。
圖2
聚乙二醇組與磷酸鈉鹽組腸道清潔效果比較的 Meta 分析
2.3.2 不良反應發生率 共納入 5 個研究[6,7,9-11]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：聚乙二醇組不良反應發生率高于磷酸鈉鹽組，其差異有統計學意義[OR=3.20，95%CI（1.13，9.06），P=0.03]（圖 3）。
圖3
聚乙二醇組與磷酸鈉鹽組不良反應發生率比較的 Meta 分析
2.3.3 膠囊小腸轉運時間 共納入 3 個研究[6,8,11]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：膠囊小腸轉運時間在聚乙二醇組短于磷酸鈉鹽組，其差異有統計學意義[MD=–4.17，95%CI（–7.74，–0.60），P=0.02]（圖 4）。
圖4
聚乙二醇組與磷酸鈉鹽組膠囊小腸轉運時間比較的 Meta 分析
2.3.4 在胃內轉運時間 共納入 2 個研究[8,11]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：膠囊胃內轉運時間在聚乙二醇組短于磷酸鈉鹽組，其差異有統計學意義[MD=–11.61，95%CI（–13.71，–9.51），P<0.000 01]（圖 5）。
圖5
聚乙二醇組與磷酸鈉鹽組膠囊胃內轉運時間比較的 Meta 分析
3 討論
本次 Meta 分析結果顯示，在膠囊內鏡腸道準備效果中，口服聚乙二醇電解質溶液清潔效果差于磷酸鈉鹽溶液，不良反應多于磷酸鈉鹽溶液；口服聚乙二醇電解質溶液能縮短膠囊內鏡在小腸轉運時間和胃內通過時間，能使膠囊內鏡更快地通過消化道排出體外。
由于膠囊內鏡檢查無法像常規內鏡檢查一樣進行充氣注水等操作，術前腸道準備的清潔效果，尤其是小腸段的清潔度，對提高膠囊內鏡圖像質量及疾病診斷率有重要意義[12]；影響膠囊內鏡圖像質量最常見的原因是腸腔內的汽泡量和清潔度[13]。影響腸道清潔效果的因素包括清腸劑類型、濃度、飲水量、給藥時間及患者耐受性情況。傳統的腸道清潔方法有口服甘露醇、番瀉葉和全腸道灌洗等，但是這些方法都有缺點，如致腹痛發生率高，準備時間較長等，患者在腸道準備中的依從性較差[14]。磷酸鈉鹽可在腸道內解離出不可吸收的離子，使腸道內形成一種高滲的環境，腸腔內大量水分作為一種機械刺激，加速腸道蠕動；此外，磷酸鈉鹽還可通過激活腸黏膜局部神經反射而加速腸蠕動，提高腸動力，促進排便。而聚乙二醇電解質散屬純滲透型瀉劑[15]，聚乙二醇 4 000 為其活性成分，是一種長鏈形高分子聚合物，口服后幾乎不吸收、不分解，以氫鍵結合水分子，增加腸道體液成分，刺激腸蠕動，從而引起水樣腹瀉，達到清潔腸道目的[16]。在一定劑量較少飲水的磷酸鈉鹽腸道清潔效果優于聚乙二醇溶液。由于腸道清潔有效性分析僅納入 5 個研究，原始資料結局指標有限，故未對給藥時間及劑型進行亞組分析，今后仍需要納入更多的研究，增加樣本量，才能得出更有效的結論。
磷酸鈉鹽溶液飲水量少，口味佳，正常劑量的使用是安全的，只有過量使用可導致高磷酸鹽血癥、高鈉血癥、低鈣血癥、脫水以及酸中毒[17]。雖可引起體內磷離子升高，均為一過性，無需特殊處理；聚乙二醇溶液服用需要較大劑量，通常為 2 包，同時飲用大量溫水，患者依從性較差，同時會有明顯的飽腹感、惡心等消化道不良反應；磷酸鈉鹽不良反應少于聚乙二醇溶液。
本研究結果與李耀東等[17]的研究一致，磷酸鈉鹽溶液在全結腸清潔效果優于聚乙二醇溶液，磷酸鈉鹽溶液不良發應發生率低于聚乙二醇溶液，患者更容易接受，依從性較好。而王寧[18]認為，兩者的清潔效果差異不具有統計學意義，其研究結果提示聚乙二醇溶液的不良發應低于磷酸鈉，其可能原因是：① 上述 2 個研究均為腸鏡檢，而本文納入的是全腸道膠囊鏡檢的患者，是首次對膠囊內鏡腸道清潔效果進行評價；② 納入研究的結局指標測量標準不一致，上述 2 個研究患者的耐受性定義不統一，李耀東等[16]的研究定義為不良反應，而王寧[17]的研究描述為是否能完成口服，而本研究的不良反應包括腹脹、腹痛、惡心、頭暈乏力等。
聚乙二醇電解質溶液相比磷酸鈉鹽溶液能降低膠囊內鏡在小腸轉運時間，同時能降低其在胃內通過的時間，能使膠囊內鏡快速通過消化道排出體外。Viazis 等[19]對聚乙二醇電解質溶液和清潔溶液在膠囊內鏡腸道清潔的研究中也證實，聚乙二醇電解質溶液能使膠囊內鏡在胃內和小腸內快速轉運，減少其在消化道內停留時間。聚乙二醇溶液使用時需要大量飲水，使聚乙二醇 4 000 以氫鍵結合水分子，增加腸道體液成分，刺激腸蠕動，從而有利于膠囊排出體外。目前，國內外關于膠囊內鏡在胃及腸道內通過時間的研究較少，其差異的發生機制還需進一步研究。
本研究的局限性包括：首先，由于納入研究的數量較少和質量不高，解釋本研究結論時需要謹慎；其次，由于納入研究的病例納入標準和療效評定標準不統一，存在一定的臨床異質性，這可能會影響分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，口服聚乙二醇在腸道清潔效果和不良反應方面較差，但對膠囊內鏡在消化道內停留時間較磷酸鈉鹽溶液效果好。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需要更多高質量研究予以證實。
膠囊內鏡通過讓患者口服一粒小型智能膠囊的方式完成消化道檢查，是一種有效的診斷小腸疾病的方法，尤其對小腸出血的診斷價值較高[1]。它具有體積小，重量輕，檢查安全方便，無交叉感染，檢查時無需局部或全身麻醉，不影響患者正常生活的優點。膠囊內鏡在小腸病變的檢查效果較傳統的檢查方法具有明顯優勢[2,3]，其雖彌補了既往小腸疾病可視性診斷的空白[4]，但其檢查腸道準備很重要，如果腸道準備不足，腸腔內容物較多，將會影響視野，造成漏診。目前對聚乙二醇溶液與磷酸鈉鹽溶液研究較多，但聚乙二醇溶液與磷酸鈉鹽溶液相比效果如何，目前仍沒有明確定論。因此，本研究采用 Meta 分析的方法，評價聚乙二醇溶液與磷酸鈉鹽溶液在膠囊內鏡腸道準備中的效果，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象 需行膠囊內鏡檢查的患者。
1.1.3 干預措施 試驗組采用口服聚乙二醇電解質溶液，對照組采用口服磷酸鈉鹽溶液。
1.1.4 結局指標 ① 腸道清潔效果；② 不良反應發生率（腹痛、腹脹、頭暈、惡心、嘔吐）；③ 胃內轉運時間；④ 小腸內轉運時間。
1.2 檢索策略
計算機檢索 CNKI、CBM、WanFang Data、PubMed、EMbase 和 The Cochrane Library（2016 年第 6 期），搜集比較口服聚乙二醇與磷酸鈉鹽溶液用于膠囊內鏡檢查腸道準備的相關 RCT，檢索時限均為建庫截至 2016 年 6 月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，并追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：膠囊內鏡、腸道清潔、腸道準備、磷酸鈉鹽溶液、聚乙二醇電解質溶液、聚乙二醇電解質、不良反應、腸道停留時間等；以中文檢索詞相對應的英文為英文檢索詞。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 名研究員獨立進行文獻篩選與資料提取，并交叉核對，若有分歧，則通過討論或與第三位研究者討論決定。采用預先制定的統一表格對納入研究進行資料提取，提取內容包括一般資料（作者姓名、發表日期、發表雜志）、試驗組/對照組例數、具體干預方法、觀測指標（腸道清潔效果、不良反應發生率、在胃內轉運時間、小腸轉運時間），納入研究的偏倚風險評價指標等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 系統評價手冊 5.1.0 版中推薦的針對 RCT 的偏倚風險評估工具對納入文獻進行偏倚風險評價[5]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.0 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 1 192 篇，經過逐層篩選，最終納入 6 個 RCT[6-11]，共 531 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（n=277）、WanFang Data（n=251）、CBM（n=208）、EMbase（n=159）、PubMed（n=165）、The Cochrane Library（n=132）
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果分別見表 1 和表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 腸道清潔效果有效性 共納入 5 個研究[7-11]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：聚乙二醇組腸道清潔效果差于磷酸鈉鹽組，其差異具有統計學意義[OR=0.43，95%CI（0.21，0.88），P=0.02]（圖 2）。
圖2
聚乙二醇組與磷酸鈉鹽組腸道清潔效果比較的 Meta 分析
2.3.2 不良反應發生率 共納入 5 個研究[6,7,9-11]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：聚乙二醇組不良反應發生率高于磷酸鈉鹽組，其差異有統計學意義[OR=3.20，95%CI（1.13，9.06），P=0.03]（圖 3）。
圖3
聚乙二醇組與磷酸鈉鹽組不良反應發生率比較的 Meta 分析
2.3.3 膠囊小腸轉運時間 共納入 3 個研究[6,8,11]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：膠囊小腸轉運時間在聚乙二醇組短于磷酸鈉鹽組，其差異有統計學意義[MD=–4.17，95%CI（–7.74，–0.60），P=0.02]（圖 4）。
圖4
聚乙二醇組與磷酸鈉鹽組膠囊小腸轉運時間比較的 Meta 分析
2.3.4 在胃內轉運時間 共納入 2 個研究[8,11]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：膠囊胃內轉運時間在聚乙二醇組短于磷酸鈉鹽組，其差異有統計學意義[MD=–11.61，95%CI（–13.71，–9.51），P<0.000 01]（圖 5）。
圖5
聚乙二醇組與磷酸鈉鹽組膠囊胃內轉運時間比較的 Meta 分析
3 討論
本次 Meta 分析結果顯示，在膠囊內鏡腸道準備效果中，口服聚乙二醇電解質溶液清潔效果差于磷酸鈉鹽溶液，不良反應多于磷酸鈉鹽溶液；口服聚乙二醇電解質溶液能縮短膠囊內鏡在小腸轉運時間和胃內通過時間，能使膠囊內鏡更快地通過消化道排出體外。
由于膠囊內鏡檢查無法像常規內鏡檢查一樣進行充氣注水等操作，術前腸道準備的清潔效果，尤其是小腸段的清潔度，對提高膠囊內鏡圖像質量及疾病診斷率有重要意義[12]；影響膠囊內鏡圖像質量最常見的原因是腸腔內的汽泡量和清潔度[13]。影響腸道清潔效果的因素包括清腸劑類型、濃度、飲水量、給藥時間及患者耐受性情況。傳統的腸道清潔方法有口服甘露醇、番瀉葉和全腸道灌洗等，但是這些方法都有缺點，如致腹痛發生率高，準備時間較長等，患者在腸道準備中的依從性較差[14]。磷酸鈉鹽可在腸道內解離出不可吸收的離子，使腸道內形成一種高滲的環境，腸腔內大量水分作為一種機械刺激，加速腸道蠕動；此外，磷酸鈉鹽還可通過激活腸黏膜局部神經反射而加速腸蠕動，提高腸動力，促進排便。而聚乙二醇電解質散屬純滲透型瀉劑[15]，聚乙二醇 4 000 為其活性成分，是一種長鏈形高分子聚合物，口服后幾乎不吸收、不分解，以氫鍵結合水分子，增加腸道體液成分，刺激腸蠕動，從而引起水樣腹瀉，達到清潔腸道目的[16]。在一定劑量較少飲水的磷酸鈉鹽腸道清潔效果優于聚乙二醇溶液。由于腸道清潔有效性分析僅納入 5 個研究，原始資料結局指標有限，故未對給藥時間及劑型進行亞組分析，今后仍需要納入更多的研究，增加樣本量，才能得出更有效的結論。
磷酸鈉鹽溶液飲水量少，口味佳，正常劑量的使用是安全的，只有過量使用可導致高磷酸鹽血癥、高鈉血癥、低鈣血癥、脫水以及酸中毒[17]。雖可引起體內磷離子升高，均為一過性，無需特殊處理；聚乙二醇溶液服用需要較大劑量，通常為 2 包，同時飲用大量溫水，患者依從性較差，同時會有明顯的飽腹感、惡心等消化道不良反應；磷酸鈉鹽不良反應少于聚乙二醇溶液。
本研究結果與李耀東等[17]的研究一致，磷酸鈉鹽溶液在全結腸清潔效果優于聚乙二醇溶液，磷酸鈉鹽溶液不良發應發生率低于聚乙二醇溶液，患者更容易接受，依從性較好。而王寧[18]認為，兩者的清潔效果差異不具有統計學意義，其研究結果提示聚乙二醇溶液的不良發應低于磷酸鈉，其可能原因是：① 上述 2 個研究均為腸鏡檢，而本文納入的是全腸道膠囊鏡檢的患者，是首次對膠囊內鏡腸道清潔效果進行評價；② 納入研究的結局指標測量標準不一致，上述 2 個研究患者的耐受性定義不統一，李耀東等[16]的研究定義為不良反應，而王寧[17]的研究描述為是否能完成口服，而本研究的不良反應包括腹脹、腹痛、惡心、頭暈乏力等。
聚乙二醇電解質溶液相比磷酸鈉鹽溶液能降低膠囊內鏡在小腸轉運時間，同時能降低其在胃內通過的時間，能使膠囊內鏡快速通過消化道排出體外。Viazis 等[19]對聚乙二醇電解質溶液和清潔溶液在膠囊內鏡腸道清潔的研究中也證實，聚乙二醇電解質溶液能使膠囊內鏡在胃內和小腸內快速轉運，減少其在消化道內停留時間。聚乙二醇溶液使用時需要大量飲水，使聚乙二醇 4 000 以氫鍵結合水分子，增加腸道體液成分，刺激腸蠕動，從而有利于膠囊排出體外。目前，國內外關于膠囊內鏡在胃及腸道內通過時間的研究較少，其差異的發生機制還需進一步研究。
本研究的局限性包括：首先，由于納入研究的數量較少和質量不高，解釋本研究結論時需要謹慎；其次，由于納入研究的病例納入標準和療效評定標準不統一，存在一定的臨床異質性，這可能會影響分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，口服聚乙二醇在腸道清潔效果和不良反應方面較差，但對膠囊內鏡在消化道內停留時間較磷酸鈉鹽溶液效果好。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需要更多高質量研究予以證實。
