引用本文： 雷玉瑩, 趙瓊蕊, 孫哲. 淋巴結外軟組織陽性對胃癌、食管癌和胃食管結合部癌預后影響的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(4): 402-408. doi: 10.7507/1672-2531.201609069 復制
食管癌、胃癌以及胃食管結合部癌是全世界常見的惡性腫瘤，每年新增病人 1 407 000 例，死亡 1 123 000 例[1,2]。與胃癌相比，胃食管結合部癌是比較特殊類型的一類，預后較差。國際抗癌聯盟（UICC）制訂的 TNM 分期是評估胃癌、食管癌及胃食管結合部癌患者預后最經典的體系[3,4]。此外，諸如組織學分級，有無脈管癌栓浸潤等其它預后因素也被視為評估患者預后的獨立預測因子。因此，準確判斷影響預后因素有助于臨床醫師評估患者病情并制訂合理治療方案。
淋巴結外軟組織（extranodal extension，ENE）被定義為腫瘤細胞突破淋巴結囊到達腫瘤周圍的脂肪組織[5,6]。腫瘤細胞突破淋巴結囊的能力被稱之為腫瘤生物學行為的浸潤性[5]。已有大量研究表明，在結直腸癌患者中，ENE 可用來評估患者預后，是獨立的預測因子[6]，因此 ENE 被納入到結直腸癌第 7 版 TNM 分期中[7]，在評價結直腸癌患者的預后中起著重要的作用。但是在胃癌、食管癌和胃食管結合部癌中，ENE 能否一樣用來評估預后尚未可知。因此，本研究采用 Meta 分析的方法，對已發表的相關研究進行綜合評價，以探討 ENE 對胃癌、食管癌和胃食管連接部癌預后的影響。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計 前瞻性和回顧性的隊列研究。
1.1.2 研究對象 確診為胃癌、食管癌和胃食管連接部癌的患者。
1.1.3 暴露因素 ENE狀態。
1.1.4 結局指標 術后總體生存率（overall survival，OS）、無病生存率（disease free survival，DFS）和癌癥特定生存率。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 有效數據無法提取的文獻；④ 僅單因素分析的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 EMbase、The Cochrane Library（2016 年 9 期）、PubMed、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集 ENE 對胃癌、食管癌以及胃食管結合部癌預后有關的隊列研究，檢索年限均從建庫至 2016 年 8 月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：淋巴結外軟組織、胃癌、食管癌、胃食管結合部癌等；英文檢索詞包括：extranodal、pericapsular、extracapsular、perinodal、perilymphatic、gastric cancer、gastric tumor、stomach cancer、stomach tumor、esophageal cancer、esophageal tumor、gastroesophageal junction cancer、gastroesophageal junction tumor 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或咨詢第三方協助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容如下：① 納入研究的基本信息，包括第一作者，國家及發表時間等；② 研究的基線資料，包括腫瘤的位置、設計類型、性別、年齡，T 分期、N 分期、隨訪時間等；③ 結局指標及相關數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由兩名研究者按照 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評價納入研究的偏倚風險[8]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件進行統計分析。生存分析資料采用風險比（HR）為效應指標[9]，各研究均給出點估計值和 95%CI。納入研究間的異質性采用χ2 檢驗（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2 定量判斷異質性的大小[10]。若各研究間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析，若各研究間存在明顯統計學異質性，使用 Stata 12.0 軟件進行 Meta 回歸和亞組分析進一步探討異質性來源[10,11]。此外，采用敏感性分析檢驗結果的穩定性，采用漏斗圖分析發表偏倚的可能性[12]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 2 239 篇，經逐層篩選后，最終納入 16 個隊列研究[13-28]，共 9 445 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 * 所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=794）、EMbase（n=1 080）、The Cochrane Library（n=13）、CBM（n=14）、CNKI（n=202）、VIP（n=29）、WanFang Data（n=97）
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 OS 共納入 13 個研究[13-22,24-26]，其中關于胃癌的有 9 篇[13,15,17-22,26]，食管癌與胃食管連接部癌的有 4 篇[14,16,24,25]。Meta 分析結果顯示，胃癌患者中 ENE（+）患者的術后 OS 明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義 [HR=1.71，95%CI（1.42，2.04），P<0.000 01]。食管癌與胃食管連接部癌中 ENE（+）患者的術后 OS 明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義 [HR=1.84，95%CI（1.49，2.27），P<0.000 01]（圖 2）。進一步亞組分析結果顯示，不同地域 ENE（+）患者的術后 OS 均明顯短于 ENE（–），見表 2。
圖2
ENE（+）與 ENE（–）患者術后 OS 比較的 Meta 分析
表2
術后 OS 的亞組分析
2.3.2 DFS 共納入 3 個研究[23,24,26]，其中 1 篇關于胃癌[26]，2 篇關于食管癌與胃食管連接部癌[23,24]。Meta 分析結果顯示，胃癌患者中，ENE（+）患者的 DFS 明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義[HR=1.39，95%CI（1.12，1.73），P=0.003]。食管癌與胃食管連接部癌患者中，ENE（+）患者的 DFS 明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義[HR=2.18，95%CI（1.70，2.81），P<0.000 01]。
2.3.3 術后癌癥特定生存期 共納入 2 個研究[27,28]，其中 1 篇關于胃癌[27]，1 篇關于食管癌與胃食管連接部癌[28]。Meta 分析結果顯示，胃癌患者中，ENE（+）患者的術后癌癥特定生存時間明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義 [HR=1.52，95%CI（1.18，1.96），P=0.001]。食管癌與胃食管連接部癌患者中，ENE（+）患者的術后癌癥特定生存時間明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義 [HR=1.73，95%CI（1.19，2.52），P=0.004]。
2.3.4 Meta 回歸和亞組分析 采用 Meta 回歸探索術后 OS 的異質性來源，以區域單個協變量進行 Meta 回歸分析，結果顯示納入研究的區域為異質性的主要來源（P=0.021）。
2.3.5 敏感性分析 對于術后 DFS，我們逐一剔除單個研究進行敏感性分析，合并結果并未發生明顯改變，說明該 Meta 分析的結果穩定。
2.3.6 發表偏倚 我們采用漏斗圖對術后 OS 進行發表偏倚檢驗，結果顯示漏斗圖呈基本對稱，提示無明顯的發表偏倚存在，結果見圖 3。
圖3
ENE（+）與ENE（–）患者術后 OS 發表偏倚檢測漏斗圖
3 討論
目前國際抗癌聯盟在 N 分期方面只考慮轉移淋巴結的數量，并未考慮轉移淋巴結本身的特征。許多研究者呼吁將 ENE 納入到 TNM 分期體系中，以更好地評估患者預后的獨立預測因子。據報道，在頭/頸部癌、肺癌、膀胱癌、陰道癌、乳腺癌、前列腺癌和結直腸癌中，ENE已被證實是預后的影響因素[6,29-34]。然而，ENE 對胃癌、食管癌以及胃食管連接部癌的影響尚不明確。因此，本研究通過 Meta 分析，排除混雜因素，以確定 ENE（+）的預后作用。
本研究共納入 16 個隊列研究，包括 9 445 例患者，其中 2 418 例呈 ENE（+）。研究結果顯示 ENE（+）的患者在術后 OS、DFS 以及癌癥特定生存期方面均比 ENE（–）的患者預后差，表明 ENE 在胃癌、食管癌以及胃食管結合部癌中發生率高，并且 ENE（+）患者預后差。ENE 導致患者預后差可能是因為：① 腫瘤細胞通過招募降解因子，突破淋巴結囊到達周圍的脂肪組織，繼續生長。這在一定程度上反應了原發腫瘤的生物學侵襲性、浸潤性[5]。② ENE（+）在 T 分期越高，淋巴結轉移以及低分化癌中越多見[13-15]。此外，本 Meta 分析中，術后 OS 合并效應量 HR 顯示出高度的異質性，采用 Meta 回歸探索異質性的來源，該結果提示納入文獻的區域是異質性的主要來源。但進一步亞組分析顯示歐洲和亞洲的結果一致，提示 ENE 在評估胃癌、食管癌及胃食管連接部癌的預后中無種族差異。
本研究存在的局限性：① 納入研究組間病例數差距懸殊（如：103vs. 1 864），可能對結果有一定影響；② 僅納入中、英文文獻，缺乏灰色文獻，可能存在一定的選擇偏倚；③ 納入研究間存在明顯的異質性，對結果的影響不可忽視。
綜上所述，在胃癌、食管癌以及胃食管結合部癌中，ENE（+）患者比 ENE（–）患者預后差。受納入研究的質量及納入病例數限制，上述結論仍需高質量研究加以驗證。我們建議以后的病理報告中常規說明 ENE 是否為陽性，協助臨床醫生判斷病情，以期利于未來的預后評估以及個體化治療。
食管癌、胃癌以及胃食管結合部癌是全世界常見的惡性腫瘤，每年新增病人 1 407 000 例，死亡 1 123 000 例[1,2]。與胃癌相比，胃食管結合部癌是比較特殊類型的一類，預后較差。國際抗癌聯盟（UICC）制訂的 TNM 分期是評估胃癌、食管癌及胃食管結合部癌患者預后最經典的體系[3,4]。此外，諸如組織學分級，有無脈管癌栓浸潤等其它預后因素也被視為評估患者預后的獨立預測因子。因此，準確判斷影響預后因素有助于臨床醫師評估患者病情并制訂合理治療方案。
淋巴結外軟組織（extranodal extension，ENE）被定義為腫瘤細胞突破淋巴結囊到達腫瘤周圍的脂肪組織[5,6]。腫瘤細胞突破淋巴結囊的能力被稱之為腫瘤生物學行為的浸潤性[5]。已有大量研究表明，在結直腸癌患者中，ENE 可用來評估患者預后，是獨立的預測因子[6]，因此 ENE 被納入到結直腸癌第 7 版 TNM 分期中[7]，在評價結直腸癌患者的預后中起著重要的作用。但是在胃癌、食管癌和胃食管結合部癌中，ENE 能否一樣用來評估預后尚未可知。因此，本研究采用 Meta 分析的方法，對已發表的相關研究進行綜合評價，以探討 ENE 對胃癌、食管癌和胃食管連接部癌預后的影響。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計 前瞻性和回顧性的隊列研究。
1.1.2 研究對象 確診為胃癌、食管癌和胃食管連接部癌的患者。
1.1.3 暴露因素 ENE狀態。
1.1.4 結局指標 術后總體生存率（overall survival，OS）、無病生存率（disease free survival，DFS）和癌癥特定生存率。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 有效數據無法提取的文獻；④ 僅單因素分析的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 EMbase、The Cochrane Library（2016 年 9 期）、PubMed、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集 ENE 對胃癌、食管癌以及胃食管結合部癌預后有關的隊列研究，檢索年限均從建庫至 2016 年 8 月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：淋巴結外軟組織、胃癌、食管癌、胃食管結合部癌等；英文檢索詞包括：extranodal、pericapsular、extracapsular、perinodal、perilymphatic、gastric cancer、gastric tumor、stomach cancer、stomach tumor、esophageal cancer、esophageal tumor、gastroesophageal junction cancer、gastroesophageal junction tumor 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或咨詢第三方協助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容如下：① 納入研究的基本信息，包括第一作者，國家及發表時間等；② 研究的基線資料，包括腫瘤的位置、設計類型、性別、年齡，T 分期、N 分期、隨訪時間等；③ 結局指標及相關數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由兩名研究者按照 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評價納入研究的偏倚風險[8]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件進行統計分析。生存分析資料采用風險比（HR）為效應指標[9]，各研究均給出點估計值和 95%CI。納入研究間的異質性采用χ2 檢驗（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2 定量判斷異質性的大小[10]。若各研究間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析，若各研究間存在明顯統計學異質性，使用 Stata 12.0 軟件進行 Meta 回歸和亞組分析進一步探討異質性來源[10,11]。此外，采用敏感性分析檢驗結果的穩定性，采用漏斗圖分析發表偏倚的可能性[12]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 2 239 篇，經逐層篩選后，最終納入 16 個隊列研究[13-28]，共 9 445 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 * 所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=794）、EMbase（n=1 080）、The Cochrane Library（n=13）、CBM（n=14）、CNKI（n=202）、VIP（n=29）、WanFang Data（n=97）
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 OS 共納入 13 個研究[13-22,24-26]，其中關于胃癌的有 9 篇[13,15,17-22,26]，食管癌與胃食管連接部癌的有 4 篇[14,16,24,25]。Meta 分析結果顯示，胃癌患者中 ENE（+）患者的術后 OS 明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義 [HR=1.71，95%CI（1.42，2.04），P<0.000 01]。食管癌與胃食管連接部癌中 ENE（+）患者的術后 OS 明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義 [HR=1.84，95%CI（1.49，2.27），P<0.000 01]（圖 2）。進一步亞組分析結果顯示，不同地域 ENE（+）患者的術后 OS 均明顯短于 ENE（–），見表 2。
圖2
ENE（+）與 ENE（–）患者術后 OS 比較的 Meta 分析
表2
術后 OS 的亞組分析
2.3.2 DFS 共納入 3 個研究[23,24,26]，其中 1 篇關于胃癌[26]，2 篇關于食管癌與胃食管連接部癌[23,24]。Meta 分析結果顯示，胃癌患者中，ENE（+）患者的 DFS 明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義[HR=1.39，95%CI（1.12，1.73），P=0.003]。食管癌與胃食管連接部癌患者中，ENE（+）患者的 DFS 明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義[HR=2.18，95%CI（1.70，2.81），P<0.000 01]。
2.3.3 術后癌癥特定生存期 共納入 2 個研究[27,28]，其中 1 篇關于胃癌[27]，1 篇關于食管癌與胃食管連接部癌[28]。Meta 分析結果顯示，胃癌患者中，ENE（+）患者的術后癌癥特定生存時間明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義 [HR=1.52，95%CI（1.18，1.96），P=0.001]。食管癌與胃食管連接部癌患者中，ENE（+）患者的術后癌癥特定生存時間明顯短于 ENE（–）患者，且差異具有統計學意義 [HR=1.73，95%CI（1.19，2.52），P=0.004]。
2.3.4 Meta 回歸和亞組分析 采用 Meta 回歸探索術后 OS 的異質性來源，以區域單個協變量進行 Meta 回歸分析，結果顯示納入研究的區域為異質性的主要來源（P=0.021）。
2.3.5 敏感性分析 對于術后 DFS，我們逐一剔除單個研究進行敏感性分析，合并結果并未發生明顯改變，說明該 Meta 分析的結果穩定。
2.3.6 發表偏倚 我們采用漏斗圖對術后 OS 進行發表偏倚檢驗，結果顯示漏斗圖呈基本對稱，提示無明顯的發表偏倚存在，結果見圖 3。
圖3
ENE（+）與ENE（–）患者術后 OS 發表偏倚檢測漏斗圖
3 討論
目前國際抗癌聯盟在 N 分期方面只考慮轉移淋巴結的數量，并未考慮轉移淋巴結本身的特征。許多研究者呼吁將 ENE 納入到 TNM 分期體系中，以更好地評估患者預后的獨立預測因子。據報道，在頭/頸部癌、肺癌、膀胱癌、陰道癌、乳腺癌、前列腺癌和結直腸癌中，ENE已被證實是預后的影響因素[6,29-34]。然而，ENE 對胃癌、食管癌以及胃食管連接部癌的影響尚不明確。因此，本研究通過 Meta 分析，排除混雜因素，以確定 ENE（+）的預后作用。
本研究共納入 16 個隊列研究，包括 9 445 例患者，其中 2 418 例呈 ENE（+）。研究結果顯示 ENE（+）的患者在術后 OS、DFS 以及癌癥特定生存期方面均比 ENE（–）的患者預后差，表明 ENE 在胃癌、食管癌以及胃食管結合部癌中發生率高，并且 ENE（+）患者預后差。ENE 導致患者預后差可能是因為：① 腫瘤細胞通過招募降解因子，突破淋巴結囊到達周圍的脂肪組織，繼續生長。這在一定程度上反應了原發腫瘤的生物學侵襲性、浸潤性[5]。② ENE（+）在 T 分期越高，淋巴結轉移以及低分化癌中越多見[13-15]。此外，本 Meta 分析中，術后 OS 合并效應量 HR 顯示出高度的異質性，采用 Meta 回歸探索異質性的來源，該結果提示納入文獻的區域是異質性的主要來源。但進一步亞組分析顯示歐洲和亞洲的結果一致，提示 ENE 在評估胃癌、食管癌及胃食管連接部癌的預后中無種族差異。
本研究存在的局限性：① 納入研究組間病例數差距懸殊（如：103vs. 1 864），可能對結果有一定影響；② 僅納入中、英文文獻，缺乏灰色文獻，可能存在一定的選擇偏倚；③ 納入研究間存在明顯的異質性，對結果的影響不可忽視。
綜上所述，在胃癌、食管癌以及胃食管結合部癌中，ENE（+）患者比 ENE（–）患者預后差。受納入研究的質量及納入病例數限制，上述結論仍需高質量研究加以驗證。我們建議以后的病理報告中常規說明 ENE 是否為陽性，協助臨床醫生判斷病情，以期利于未來的預后評估以及個體化治療。
