引用本文： 索朗央宗, 李幼平, 張伶俐, 喻佳潔, 歸舸, 澤碧, 白瑪央宗, 達瓦平措. 西藏自治區人民醫院 2014～2015 年住院患者死亡情況分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(5): 501-506. doi: 10.7507/1672-2531.201608010 復制
以死亡結局的患者為研究對象，分析死亡疾病構成現狀，探討選擇用藥合理性分析疾病能否實現綜合考慮的目的，本文回顧性分析西藏自治區人民醫院 2014～2015 年住院病歷資料，分析醫院住院死亡患者疾病狀況，為實現精準用藥提供基線數據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
以西藏自治區人民醫院 2014～2015 年兩年住院死亡患者為調查對象，收集相關基本信息和疾病診斷。
1.2 數據提取
2014～2015 年住院死亡患者主要診斷、年齡、性別分布、合并疾病情況分析。采用國際 ICD-10 標準對出院記錄診斷進行疾病標準化分類。按照死因主要診斷疾病歸類住院患者基本情況、平均住院日、平均費用情況。
1.3 統計分析
采用 EXCEL 2007 軟件收集、整理和分析數據，定性資料采用頻數、構成比和累計構成比、相對比描述；定量資料采用均數、標準差描述。
2 結果
2.1 住院死亡患者的基本情況
2014～2015 年西藏自治區人民醫院住院患者總例數為 40 147 例，其中 2014 年總住院人數 19 177 例，死亡 172 例（8.97‰）。死亡患者中男、女比例為 2.02∶1，平均年齡 46.66±23.32 歲。2015 年總住院人數 20 970 例，死亡 167 例（7.96‰）。死亡患者中男、女比例為 2.15∶1；平均年齡 46.98±21.87 歲。死亡患者男、女比例為 2.08∶1。兩年主要死亡年齡段均集中在 25～59 歲和≥60 歲；其次 0～4 歲；5～14 歲死亡例數最少。
死亡系統疾病構成比≥10% 有 4 類：① 循環系統（22.71%）；② 損傷中毒和外因的某些其他后果（14.45%）；③ 呼吸系統疾病（13.27%）；④ 消化系統疾病（10.91%）。構成比 5%～10% 有 3 類：腫瘤（8.55%）、癥狀體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者（7.37%）、泌尿生殖系統疾病（6.19%）；其余<5%，結果見表 1。
表1
2014～2015 年西藏自治區人民醫院住院死亡患者基本情況（例）
2.2 死亡患者單病種情況
2.2.1 2014 年死亡單病種 2014 年 0～4 歲死亡患者的主要單病種包括：新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒重度窒息、新生兒肺炎。25～59 歲死亡患者的主要單病種是：呼吸衰竭、腦出血、顱內損傷、肺炎、多發性頭部損傷、肺部感染、失血性休克、肝硬化、酒精性肝硬化等。≥60 歲死亡患者的主要單病種是：心肌梗死、肝臟惡性腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、2 型糖尿病合并癥、包囊蟲病、蛛網膜下腔出血。匯總結果見表 2。
表2
2014 年住院患者死亡單病種情況
2.2.2 2015 年死亡單病種 2015 年 0～4 歲死亡患者的主要單病種是：新生兒缺氧缺血性腦病、小兒腸炎、肺炎和新生兒吸入性肺炎。25～59 歲死亡患者的主要單病種是：腦出血、呼吸衰竭、休克、顱內損傷、慢性腎衰竭、胃竇惡性腫瘤、心源性猝死、消化道出血、酒精性肝硬化和腹主動脈瘤等。≥60 歲死亡患者主要單病種是：肺部感染、心肌梗死、急性胰腺炎和胸椎骨折。匯總結果見表 3。
表3
2015 年住院患者死亡單病種情況
3 討論
3.1 住院死亡患者基本情況分析
2014 ～2015 年住院患者共 40 147 例，男、女比為 2.08∶1，其中死亡 339 例，占 8.44‰。住院患者和死亡患者均男性多于女性。有研究表明：吸煙和飲酒是造成這種結果的重要原因，尤以吸煙影響最為突出。在歐洲，死亡率性別差異原因中，吸煙占 40%～60%，飲酒占 20%～30%[1]。西藏是以藏族為主的高海拔地區，男性普遍存在飲酒、大量吸煙的不良習慣，這與男性承擔社會責任、勞動強度、家庭負擔、交際應酬多有關[2,3]。倡導健康、積極、樂觀向上的生活態度，改變不良生活習慣、創造有利于健康的生活、工作環境和習慣對降低長期死亡率至關重要[4]。
本研究發現本院住院患者的死亡年齡主要集中在 25～59 歲。該年齡段的患者正值青、中、壯年，且以男性為主。其死亡無疑給社會和家庭帶來重大損失。如何更好地對該年齡段的人群科學預防、診斷、治療，對改進預后至關重要。而≥60 歲的死亡患者人數更多的原因是隨著年齡增長，身體綜合抵抗能力降低，患病多，診療風險更大。此外，兩年死亡 0～4 歲患兒為 37 例，占死亡患者 10.91%，提示應加強嬰幼兒的綜合救治能力，同時普及婚前保健、孕期保健、圍生期保健工作。
3.2 引起死亡系統疾病分析
本研究發現住院患者死亡的前四位系統疾病是：循環系統（22.71%）、損傷中毒和外因的某些其他后果（14.45%）、呼吸系統疾病（13.27%）和消化系統疾病（10.91%）。而我國死亡分析研究[1,5]中排在前五位系統疾病包括：腫瘤、循環系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、損傷中毒和外因的其他后果。這些不同并不代表本地區腫瘤患者少，因為西藏自治區無腫瘤專科醫院，另外經濟條件較好的腫瘤患者會選擇內地醫院治療，而條件較差的患者可能會放棄治療。由于部分患者對疾病的篩查意識不強，忽視腫瘤早期篩查，導致西藏腫瘤患者醫治整體水平大大落后于內地同等醫療級別醫院的水平。
2014 ～2015 年西藏自治區人民醫院住院患者死亡的第一位原因是循環系統疾病，這提示隨著社會經濟水平提高，西藏自治區人群發病趨勢與發達地區將趨同，心血管疾病的發病率將進一步上升，未來的研究和治療應予以更多重視。第二位死亡原因為損傷中毒和外因的其他后果所致死亡，這可能與機動車交通事故、意外跌傷和社會不安定因素引起的他傷和他殺有關[6]。第三位死亡原因是呼吸系統疾病，且主要集中在年齡≥60 歲患者中。呼吸系統疾病死亡與環境污染和吸煙密切相關。此外，西藏氣候四季分明、海拔高、空氣稀薄等自然條件也對患呼吸系統疾病的人群有不利影響。海拔過高和過低都會增加循環系統疾病死亡率，尤其對文化水平低的弱勢群體的影響更明顯。這提示，未來應關注因環境因素造成嚴重疾病負擔人群的健康，把科學教育質量評估放在首位[7]。第四位死亡原因為消化系統疾病，這與藏區特殊的飲食習慣有密切關系，故應加強對普通人群的膳食營養教育，注重飲食結構的平衡性，多攝入富含纖維素和維生素的蔬菜水果[8]。
3.3 引起死亡的單病種分析
0～4 歲患兒兩年死亡主要單病種集中在：新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒重度窒息、新生兒肺炎、膿毒血癥、顱內感染和腸炎。另有研究發現，除以上疾病是位居前五位的主要死因外，0～4 歲幼兒最主要死因是早產和低出生體重[9]。但本文主要診斷數據中未出現早產和低出生體重導致死亡。我們分析原因可能與本地區對特殊人群的醫療保健整體水平偏低有關。
有研究顯示，2013 年全球 5 歲以下兒童死亡 6 300 萬，感染性疾病占 51.8%，主要是肺炎、腹瀉、瘧疾。印度、尼日利亞、巴基斯坦、剛果和中國是 0～4 歲幼兒死亡數最高的國家，而在中國以分娩期并發癥、新生兒并發癥、肺炎為幼兒主要死因，且 3/5 死亡集中在新生兒期[10]。本研究顯示新生兒缺氧缺血性腦病死亡共 8 例，是 0～4 歲患兒主要死因，也是新生兒死亡和傷殘的重要原因[11]。兒童死亡率指標關系聯合國新千年目標的實現，西藏作為中國偏遠、落后地區更應加強衛生事業的建設。應加強規范化的治療，提高急救能力。
25～59 歲死亡患者單病種與平原地區相同，主要是呼吸衰竭、腦出血和損傷、腫瘤。≥60 歲死亡患者主要死于心肌梗死、腦梗死、腦出血、肺部感染、腫瘤、糖尿病、包囊蟲病。西藏卒中患者平均年齡為 54.63±13.96 歲，內地平原地區卒中患者平均年齡為 60.01±10.95 歲[12]；西歐首次發生卒中年齡為 60.8～78.0 歲[13,14]。不同地區和國家發生卒中年齡相差 10～20 歲。在《柳葉刀》上發表的關于我國 33 個省級行政單位全因死亡率研究報告顯示西藏卒中死亡率位居我國首位（242.0/10 萬）[15]。這與藏區獨特的人種遺傳背景、地理環境、風俗習慣、生活方式及卒中高危因素高血壓、突出的酒精消費有關[12]。此外，吸煙是心血管事件復發最大的危險因素[16]。有研究結果顯示：男性吸煙患者心肌梗死的年齡比不吸煙者提早 7 年[17]。1 個納入 20 個隨機對照研究的系統評價結果顯示：心臟病或心臟手術后戒煙患者比相同仍未戒煙患者死亡風險降低 36%[18,19]。因此，我們建議：① 通過減少酒精消耗、強調高血壓治療、宣傳吸煙危害性提高公眾對疾病的認識以會降低卒中和心血管疾病地發生率；② 完善針對卒中的緊急醫療系統和開展基于證據提高治療準確性；③ 建立全區統一的死因監測數據庫，收集更多相關資料，同步把握和合成證據，及時反饋指導臨床實踐，提高區域整體的防治水平。
值得注意的是，包囊蟲病在西藏地區從平均住院天數、平均住院費用上疾病負擔較重，且地域特殊性強。全球健康在過去 20 年有較大改進，但在一些邊遠地方疾病負擔仍較重。西藏地區的結核、肝炎、包蟲病，應借鑒國際成功的防治措施，提高預防、診治效果。
死亡患者的患病種類復雜，診斷、治療難度大，雖然醫生綜合權衡利弊后實施了干預，但最終出現死亡結局。故回顧性分析死亡病例死亡原因、用藥和費用合理性，對提高醫務人員綜合業務能力、發現臨床問題、提高電子病歷質量和規避不必要的職業風險均有重要價值。本研究基于實際數據提取導致死亡的主要診斷作為死亡原因指標，發現死亡原因與主要診斷不能完全等同，故提示我們今后要加強疾病編碼與死亡編碼記錄的準確性，做到電子病歷數據的準確、細化，如<1 歲患者的年齡應具體到月和天數等[20]。。
綜上所述，本研究發現導致西藏自治區人民醫院患者死亡的疾病主要集中在循環、損傷、呼吸和消化系統。導致死亡的單病種主要是心肌梗死、腦出血和新生兒缺血缺氧性腦病。因此，用藥合理性分析選擇單病種應增加循環系統及以上三種疾病，并在死因單病種分析中完成平均住院日和平均住院費用分析結果。
以死亡結局的患者為研究對象，分析死亡疾病構成現狀，探討選擇用藥合理性分析疾病能否實現綜合考慮的目的，本文回顧性分析西藏自治區人民醫院 2014～2015 年住院病歷資料，分析醫院住院死亡患者疾病狀況，為實現精準用藥提供基線數據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
以西藏自治區人民醫院 2014～2015 年兩年住院死亡患者為調查對象，收集相關基本信息和疾病診斷。
1.2 數據提取
2014～2015 年住院死亡患者主要診斷、年齡、性別分布、合并疾病情況分析。采用國際 ICD-10 標準對出院記錄診斷進行疾病標準化分類。按照死因主要診斷疾病歸類住院患者基本情況、平均住院日、平均費用情況。
1.3 統計分析
采用 EXCEL 2007 軟件收集、整理和分析數據，定性資料采用頻數、構成比和累計構成比、相對比描述；定量資料采用均數、標準差描述。
2 結果
2.1 住院死亡患者的基本情況
2014～2015 年西藏自治區人民醫院住院患者總例數為 40 147 例，其中 2014 年總住院人數 19 177 例，死亡 172 例（8.97‰）。死亡患者中男、女比例為 2.02∶1，平均年齡 46.66±23.32 歲。2015 年總住院人數 20 970 例，死亡 167 例（7.96‰）。死亡患者中男、女比例為 2.15∶1；平均年齡 46.98±21.87 歲。死亡患者男、女比例為 2.08∶1。兩年主要死亡年齡段均集中在 25～59 歲和≥60 歲；其次 0～4 歲；5～14 歲死亡例數最少。
死亡系統疾病構成比≥10% 有 4 類：① 循環系統（22.71%）；② 損傷中毒和外因的某些其他后果（14.45%）；③ 呼吸系統疾病（13.27%）；④ 消化系統疾病（10.91%）。構成比 5%～10% 有 3 類：腫瘤（8.55%）、癥狀體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者（7.37%）、泌尿生殖系統疾病（6.19%）；其余<5%，結果見表 1。
表1
2014～2015 年西藏自治區人民醫院住院死亡患者基本情況（例）
2.2 死亡患者單病種情況
2.2.1 2014 年死亡單病種 2014 年 0～4 歲死亡患者的主要單病種包括：新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒重度窒息、新生兒肺炎。25～59 歲死亡患者的主要單病種是：呼吸衰竭、腦出血、顱內損傷、肺炎、多發性頭部損傷、肺部感染、失血性休克、肝硬化、酒精性肝硬化等。≥60 歲死亡患者的主要單病種是：心肌梗死、肝臟惡性腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、2 型糖尿病合并癥、包囊蟲病、蛛網膜下腔出血。匯總結果見表 2。
表2
2014 年住院患者死亡單病種情況
2.2.2 2015 年死亡單病種 2015 年 0～4 歲死亡患者的主要單病種是：新生兒缺氧缺血性腦病、小兒腸炎、肺炎和新生兒吸入性肺炎。25～59 歲死亡患者的主要單病種是：腦出血、呼吸衰竭、休克、顱內損傷、慢性腎衰竭、胃竇惡性腫瘤、心源性猝死、消化道出血、酒精性肝硬化和腹主動脈瘤等。≥60 歲死亡患者主要單病種是：肺部感染、心肌梗死、急性胰腺炎和胸椎骨折。匯總結果見表 3。
表3
2015 年住院患者死亡單病種情況
3 討論
3.1 住院死亡患者基本情況分析
2014 ～2015 年住院患者共 40 147 例，男、女比為 2.08∶1，其中死亡 339 例，占 8.44‰。住院患者和死亡患者均男性多于女性。有研究表明：吸煙和飲酒是造成這種結果的重要原因，尤以吸煙影響最為突出。在歐洲，死亡率性別差異原因中，吸煙占 40%～60%，飲酒占 20%～30%[1]。西藏是以藏族為主的高海拔地區，男性普遍存在飲酒、大量吸煙的不良習慣，這與男性承擔社會責任、勞動強度、家庭負擔、交際應酬多有關[2,3]。倡導健康、積極、樂觀向上的生活態度，改變不良生活習慣、創造有利于健康的生活、工作環境和習慣對降低長期死亡率至關重要[4]。
本研究發現本院住院患者的死亡年齡主要集中在 25～59 歲。該年齡段的患者正值青、中、壯年，且以男性為主。其死亡無疑給社會和家庭帶來重大損失。如何更好地對該年齡段的人群科學預防、診斷、治療，對改進預后至關重要。而≥60 歲的死亡患者人數更多的原因是隨著年齡增長，身體綜合抵抗能力降低，患病多，診療風險更大。此外，兩年死亡 0～4 歲患兒為 37 例，占死亡患者 10.91%，提示應加強嬰幼兒的綜合救治能力，同時普及婚前保健、孕期保健、圍生期保健工作。
3.2 引起死亡系統疾病分析
本研究發現住院患者死亡的前四位系統疾病是：循環系統（22.71%）、損傷中毒和外因的某些其他后果（14.45%）、呼吸系統疾病（13.27%）和消化系統疾病（10.91%）。而我國死亡分析研究[1,5]中排在前五位系統疾病包括：腫瘤、循環系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、損傷中毒和外因的其他后果。這些不同并不代表本地區腫瘤患者少，因為西藏自治區無腫瘤專科醫院，另外經濟條件較好的腫瘤患者會選擇內地醫院治療，而條件較差的患者可能會放棄治療。由于部分患者對疾病的篩查意識不強，忽視腫瘤早期篩查，導致西藏腫瘤患者醫治整體水平大大落后于內地同等醫療級別醫院的水平。
2014 ～2015 年西藏自治區人民醫院住院患者死亡的第一位原因是循環系統疾病，這提示隨著社會經濟水平提高，西藏自治區人群發病趨勢與發達地區將趨同，心血管疾病的發病率將進一步上升，未來的研究和治療應予以更多重視。第二位死亡原因為損傷中毒和外因的其他后果所致死亡，這可能與機動車交通事故、意外跌傷和社會不安定因素引起的他傷和他殺有關[6]。第三位死亡原因是呼吸系統疾病，且主要集中在年齡≥60 歲患者中。呼吸系統疾病死亡與環境污染和吸煙密切相關。此外，西藏氣候四季分明、海拔高、空氣稀薄等自然條件也對患呼吸系統疾病的人群有不利影響。海拔過高和過低都會增加循環系統疾病死亡率，尤其對文化水平低的弱勢群體的影響更明顯。這提示，未來應關注因環境因素造成嚴重疾病負擔人群的健康，把科學教育質量評估放在首位[7]。第四位死亡原因為消化系統疾病，這與藏區特殊的飲食習慣有密切關系，故應加強對普通人群的膳食營養教育，注重飲食結構的平衡性，多攝入富含纖維素和維生素的蔬菜水果[8]。
3.3 引起死亡的單病種分析
0～4 歲患兒兩年死亡主要單病種集中在：新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒重度窒息、新生兒肺炎、膿毒血癥、顱內感染和腸炎。另有研究發現，除以上疾病是位居前五位的主要死因外，0～4 歲幼兒最主要死因是早產和低出生體重[9]。但本文主要診斷數據中未出現早產和低出生體重導致死亡。我們分析原因可能與本地區對特殊人群的醫療保健整體水平偏低有關。
有研究顯示，2013 年全球 5 歲以下兒童死亡 6 300 萬，感染性疾病占 51.8%，主要是肺炎、腹瀉、瘧疾。印度、尼日利亞、巴基斯坦、剛果和中國是 0～4 歲幼兒死亡數最高的國家，而在中國以分娩期并發癥、新生兒并發癥、肺炎為幼兒主要死因，且 3/5 死亡集中在新生兒期[10]。本研究顯示新生兒缺氧缺血性腦病死亡共 8 例，是 0～4 歲患兒主要死因，也是新生兒死亡和傷殘的重要原因[11]。兒童死亡率指標關系聯合國新千年目標的實現，西藏作為中國偏遠、落后地區更應加強衛生事業的建設。應加強規范化的治療，提高急救能力。
25～59 歲死亡患者單病種與平原地區相同，主要是呼吸衰竭、腦出血和損傷、腫瘤。≥60 歲死亡患者主要死于心肌梗死、腦梗死、腦出血、肺部感染、腫瘤、糖尿病、包囊蟲病。西藏卒中患者平均年齡為 54.63±13.96 歲，內地平原地區卒中患者平均年齡為 60.01±10.95 歲[12]；西歐首次發生卒中年齡為 60.8～78.0 歲[13,14]。不同地區和國家發生卒中年齡相差 10～20 歲。在《柳葉刀》上發表的關于我國 33 個省級行政單位全因死亡率研究報告顯示西藏卒中死亡率位居我國首位（242.0/10 萬）[15]。這與藏區獨特的人種遺傳背景、地理環境、風俗習慣、生活方式及卒中高危因素高血壓、突出的酒精消費有關[12]。此外，吸煙是心血管事件復發最大的危險因素[16]。有研究結果顯示：男性吸煙患者心肌梗死的年齡比不吸煙者提早 7 年[17]。1 個納入 20 個隨機對照研究的系統評價結果顯示：心臟病或心臟手術后戒煙患者比相同仍未戒煙患者死亡風險降低 36%[18,19]。因此，我們建議：① 通過減少酒精消耗、強調高血壓治療、宣傳吸煙危害性提高公眾對疾病的認識以會降低卒中和心血管疾病地發生率；② 完善針對卒中的緊急醫療系統和開展基于證據提高治療準確性；③ 建立全區統一的死因監測數據庫，收集更多相關資料，同步把握和合成證據，及時反饋指導臨床實踐，提高區域整體的防治水平。
值得注意的是，包囊蟲病在西藏地區從平均住院天數、平均住院費用上疾病負擔較重，且地域特殊性強。全球健康在過去 20 年有較大改進，但在一些邊遠地方疾病負擔仍較重。西藏地區的結核、肝炎、包蟲病，應借鑒國際成功的防治措施，提高預防、診治效果。
死亡患者的患病種類復雜，診斷、治療難度大，雖然醫生綜合權衡利弊后實施了干預，但最終出現死亡結局。故回顧性分析死亡病例死亡原因、用藥和費用合理性，對提高醫務人員綜合業務能力、發現臨床問題、提高電子病歷質量和規避不必要的職業風險均有重要價值。本研究基于實際數據提取導致死亡的主要診斷作為死亡原因指標，發現死亡原因與主要診斷不能完全等同，故提示我們今后要加強疾病編碼與死亡編碼記錄的準確性，做到電子病歷數據的準確、細化，如<1 歲患者的年齡應具體到月和天數等[20]。。
綜上所述，本研究發現導致西藏自治區人民醫院患者死亡的疾病主要集中在循環、損傷、呼吸和消化系統。導致死亡的單病種主要是心肌梗死、腦出血和新生兒缺血缺氧性腦病。因此，用藥合理性分析選擇單病種應增加循環系統及以上三種疾病，并在死因單病種分析中完成平均住院日和平均住院費用分析結果。
