國家衛生和計劃生育委員會醫療管理服務指導中心于 2015 年初成立，其主要職能為研究醫療技術規范標準，對醫療機構評價進行技術指導和咨詢。醫管中心的成立拓展了我國國家層面在臨床實踐指南制訂與質量評價方面的職能。本文闡述了臨床實踐指南的定義，分析了國內臨床實踐指南的現狀，從國家層面提出了提高我國臨床實踐指南質量的建議，并分析了我國臨床實踐指南制定的成功案例，以期進一步促進我國臨床實踐指南制訂的規范化、科學化、透明化。
引用本文： 林夏, 楊克虎, 陳耀龍, 王琪, 白飛. 中國臨床實踐指南的現狀與思考. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(5): 497-500. doi: 10.7507/1672-2531.201703130 復制
1 背景
近年來，隨著指南制訂方法學的不斷發展，國際指南的數量不斷增加。截至 2016 年 7 月，全球最大的國際指南數據庫（International Guideline Library，IGN）已經收錄了 6 100 多部來自全球各地不同組織制訂的多個語種的指南[1]。專門收錄高質量循證指南的美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）的指南數量已接近 2 000 部[2]。作為指導性文件，臨床實踐指南是縮小當前最佳證據與臨床實踐之間差距的決策工具，高質量的指南可直接為醫藥衛生工作者提供決策依據，提高衛生保健質量，改善患者結局，節約醫療費用，在衛生保健系統中扮演著重要作用[3]，使治療更加充分有效，也使醫療費用的支出更有價值。
國家衛生和計劃生育委員會（以下簡稱國家衛生計生委）醫療管理服務指導中心（以下簡稱醫管中心）于 2015 年初成立，是國家衛生計生委直屬事業單位，其主要職能為研究醫療技術規范標準，對醫療機構評價進行技術指導和咨詢等。醫管中心的成立拓展了我國國家層面在臨床實踐指南制訂與質量評價方面的職能，推動了我國指南制訂標準化與規范化的發展。本文旨在基于我國臨床實踐指南現狀總結指南制訂過程的問題和挑戰，提出可能的解決方案，以期提高國內指南質量，促進其傳播和實施。
2 臨床實踐指南的概念
近年來，隨著循證醫學對指南制定方法的影響逐步深入，美國醫學科學院（Institute of Medicine）組織國際專家于 2011 年對指南的定義進行了更新，即：指南是基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見[3]。指南是一份科學詳細的推薦意見，能幫助臨床醫生在決策時考慮到最佳證據、患者偏好及社會經濟等各種因素。該定義已在全球范圍內獲得廣泛接受。
3 我國臨床實踐指南的制訂現狀
3.1 指南數量不斷提升，制定機構較為分散
近年來，隨著循證醫學在國內的應用與發展，臨床實踐指南數量不斷增加。我國醫學期刊從 1993～2013 年已發表超過 400 部指南[4]。在 2011～2013 年期間，在大陸期刊發表的符合指南定義的文獻數量分別為 75 篇、37 篇和 41 篇，其中診療指南所占比例最高，超過 50%；其次為技術類指南和治療類指南[5,6]。2011～2013 年制訂指南數量最多的單位為學會，占 40% 以上；其次為國家衛生計生委（前衛生部）、協會和醫院等。2015 年前，我國指南的制訂機構較為分散，缺乏一個統一的中央部門為指南制訂機構提供指導、監督和合作平臺[7]。
3.2 指南質量有所提升，但仍需不斷完善
韋當等[5]對 2011 年在中國大陸期刊發表的指南利用 AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation）進行評價，發現當年發表的臨床實踐指南質量較之前有所提升，部分指南在方法學上逐步規范化。2015 年，李楠等[6]對 2012～2013 年在中國大陸期刊發表的指南利用 AGREEⅡ進行評價，發現我國指南制訂的范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、表達的明晰性、應用性、編輯的獨立性較 2011 年前均有所提升，但是與國際水平相比還有較大差距，主要體現在制訂的嚴謹性和編輯的獨立性。
3.3 制定方法與推薦意見的表達仍需進一步規范
我國大多數指南在制訂過程中未能遵循國際指南制訂標準或流程，在指南制訂的關鍵步驟規范化方面有待提高，如合理構建臨床問題和結局指標、系統檢索和評價證據、基于包括證據等多方面因素形成推薦意見、科學管理利益沖突等[5,6]。除未能很好報告指南制訂方法外，在推薦意見的表達和應用方面存在以下問題：① 多數指南的推薦意見不夠明確，不利于臨床醫生快速定位和查找；② 推薦意見的證據質量和推薦強度不夠明晰，臨床醫生無法判斷是否應在臨床實踐中實施該推薦意見；③ 大部分指南沒有提供傳播和實施策略，不利于其推廣和應用。
4 提高我國臨床實踐指南質量的建議
4.1 從國家層面規范指南的管理
目前我國很大一部分指南的制定模式為各機構牽頭制定、自行發表，整體有待規范和管理。應結合我國實際情況，由政府出臺相關指南制定、推廣與實施政策，由統一的中央部門進行管理與技術指導[7]，對每部發表的指南嚴把質量關。
應在全國范圍內推廣實施指南注冊制度以加強管理。2014 年啟動的國際實踐指南注冊平臺[8]，是繼臨床試驗、系統評價之后，專門針對指南的注冊機構。其宗旨為促進指南制訂過程更加科學、透明；促進相關指南制訂組織通過該平臺加強彼此之間的合作，避免不同學科對相同疾病或相關疾病領域指南的重復制訂；以及促進不同指南制訂者之間共享信息與證據，促進指南的傳播與實施。通過加強對臨床實踐指南的注冊與管理，增加指南制訂的透明性，確保指南提供的推薦意見科學、可信和及時更新，是未來我國臨床實踐指南發展的趨勢和必然[9]。
另外，可通過與國際指南協作網的相關組織及世界衛生組織（WHO）指南指導委員會等國際組織密切合作，借鑒國際指南制訂方面的成功經驗，集眾家所長。同時，也需要中央與地方、學術界、專業協會及當地衛生保健管理者密切合作，結合本國的實際情，制訂適合中國國情的高質量循證指南。
4.2 標準化指南制訂流程
制訂一部高質量、具有真正臨床指導意義的循證指南的前提是其制訂過程需要嚴格遵循國內外高質量指南制訂的相關程序。WHO 指南規劃、制訂、出版到更新均遵循其標準化流程[10]，詳見圖 1。中華醫學會于 2016 年發布的臨床實踐指南制定的基本流程包括：啟動與規劃、實施計劃的制定與審核、成立指南制/修訂小組、利益聲明與處理、構建臨床問題、證據檢索和綜合、證據評價、形成推薦意見、指南的形成和意見征詢[11]。在指南制定過程中，以下兩個步驟尤其需要加強：① 證據的評價和分級，指南制訂者應根據指南擬關注的重要問題和結局指標檢索當前相關證據，并對其進行遴選和質量評價，并應用 GRADE（Grading of Recommend- ations Assessment, Development and Evaluation）方法對證據體和推薦意見進行分級[12-14]；② 利益沖突的管理，應收集參與指南制訂人員的利益聲明（如填寫利益聲明表），包括財務利益和非財務利益（如學術利益），并由專門的機構或者指南項目組主席評價成員的利益沖突對指南的影響，并根據影響大小判斷如何參與指南制訂，確保指南的推薦意見制訂的客觀和透明[15]。
目前，我國尚沒有國家層面發布的臨床實踐指南制訂與修訂指導原則。因此，亟需從國家層面出臺相關文件，從臨床實踐指南的定義、目標與總則、指南的類型、指南的制訂流程等方面對我國臨床實踐指南的制訂提出統一的要求并進行規范。
圖1
證據檢索、評價和推薦意見流程圖
4.3 完善指南評價體系
目前國內使用較多的評價工具為 AGREE Ⅱ。AGREE Ⅱ是由歐洲 13 個國家的研究者共同制訂的一種指南研究和評價的評估工具，旨在提供一個評價臨床實踐指南的框架[16,17]，主要針對指南的制訂過程和報告形式，而對指南廣泛應用后的臨床適用性以及對醫療工作者的臨床指導價值等方面未進行關注，而這也是臨床實踐指南制訂的核心目標。
國內有研究[18,19]對中醫臨床實踐指南的適用性和臨床應用情況開展了評價工作，設計了《中醫臨床實踐指南適用性調查問卷》和《中醫臨床實踐指南應用評價調查表》，分別調查指南的技術水平、協調配套性、結構和內容等適用性，以及指南臨床應用符合度、臨床應用效果評價、綜合評價等應用評價。目前，該項評價的研究還處于初步階段，部分條目以及評價方式方法仍需進一步完善。
應從國家層面推出一套完整、系統的指南評價體系，包括評價的指導原則，在指南實施前的評價工具的推薦，以及在指南推廣應用中的評價方式以及評價內容。根據評價工具和專家意見，每年由政府委托權威機構發布臨床實踐指南評價報告，以促進我國指南質量的提升。
5 我國臨床實踐指南制訂的成功案例
2013 年，由中國藥理學會治療藥物監測專業委員會組織的《中國萬古霉素治療藥物監測指南》正式啟動[20]，作為我國首部基于 GRADE 系統的治療藥物監測指南，從 PICO（Population，Interv- ention，Comparison and Outcome）問題的提出，到相應系統評價的制作，從對證據質量的分級，以及對患者偏好和價值觀的收集，到推薦意見的共識和批準，以及指南全文的撰寫，每一步都嚴格按照 WHO 指南制訂的原則和要求[21]。該指南現已被美國 NGC 收錄，成為第一部進入 NGC 數據庫的中國大陸制訂的實踐指南。現將其主要特點總結如下，以期為我國指南制訂者提供借鑒：① 撰寫指南計劃書，并在醫學實踐指南注冊平臺進行注冊，確保指南制訂的透明性，避免重復；② 組建多學科團隊，注重地區、學科和專業的平衡，尤其納入指南制訂方法學家，確保指南制訂的嚴謹性和科學性，此外，建立不同職能小組，分工明確；③ 明晰指南的范圍和問題，將問題均轉化為 PICO 格式，便于證據的查找；④ 針對 PICO 問題制訂詳細的檢索策略，制作系統評價，并在中國 GRADE 中心的指導下，完成證據質量的分級；⑤ 系統收集可能接受萬古霉素治療患者的價值觀和偏好，為推薦意見的形成提供了重要的考慮因素；⑥ 所有參與指南制訂的人員均簽署利益沖突聲明表，并由主席評審和管理，確保指南的推薦意見不受可能的利益沖突影響；⑦ 推薦意見由不同地區和機構的專家通過 GRADE 網格進行投票達成共識，過程科學、高效；⑧ 指南在發表前經過外部專家評審，確保推薦意見的明晰性和可執行性[22]。
1 背景
近年來，隨著指南制訂方法學的不斷發展，國際指南的數量不斷增加。截至 2016 年 7 月，全球最大的國際指南數據庫（International Guideline Library，IGN）已經收錄了 6 100 多部來自全球各地不同組織制訂的多個語種的指南[1]。專門收錄高質量循證指南的美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）的指南數量已接近 2 000 部[2]。作為指導性文件，臨床實踐指南是縮小當前最佳證據與臨床實踐之間差距的決策工具，高質量的指南可直接為醫藥衛生工作者提供決策依據，提高衛生保健質量，改善患者結局，節約醫療費用，在衛生保健系統中扮演著重要作用[3]，使治療更加充分有效，也使醫療費用的支出更有價值。
國家衛生和計劃生育委員會（以下簡稱國家衛生計生委）醫療管理服務指導中心（以下簡稱醫管中心）于 2015 年初成立，是國家衛生計生委直屬事業單位，其主要職能為研究醫療技術規范標準，對醫療機構評價進行技術指導和咨詢等。醫管中心的成立拓展了我國國家層面在臨床實踐指南制訂與質量評價方面的職能，推動了我國指南制訂標準化與規范化的發展。本文旨在基于我國臨床實踐指南現狀總結指南制訂過程的問題和挑戰，提出可能的解決方案，以期提高國內指南質量，促進其傳播和實施。
2 臨床實踐指南的概念
近年來，隨著循證醫學對指南制定方法的影響逐步深入，美國醫學科學院（Institute of Medicine）組織國際專家于 2011 年對指南的定義進行了更新，即：指南是基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見[3]。指南是一份科學詳細的推薦意見，能幫助臨床醫生在決策時考慮到最佳證據、患者偏好及社會經濟等各種因素。該定義已在全球范圍內獲得廣泛接受。
3 我國臨床實踐指南的制訂現狀
3.1 指南數量不斷提升，制定機構較為分散
近年來，隨著循證醫學在國內的應用與發展，臨床實踐指南數量不斷增加。我國醫學期刊從 1993～2013 年已發表超過 400 部指南[4]。在 2011～2013 年期間，在大陸期刊發表的符合指南定義的文獻數量分別為 75 篇、37 篇和 41 篇，其中診療指南所占比例最高，超過 50%；其次為技術類指南和治療類指南[5,6]。2011～2013 年制訂指南數量最多的單位為學會，占 40% 以上；其次為國家衛生計生委（前衛生部）、協會和醫院等。2015 年前，我國指南的制訂機構較為分散，缺乏一個統一的中央部門為指南制訂機構提供指導、監督和合作平臺[7]。
3.2 指南質量有所提升，但仍需不斷完善
韋當等[5]對 2011 年在中國大陸期刊發表的指南利用 AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation）進行評價，發現當年發表的臨床實踐指南質量較之前有所提升，部分指南在方法學上逐步規范化。2015 年，李楠等[6]對 2012～2013 年在中國大陸期刊發表的指南利用 AGREEⅡ進行評價，發現我國指南制訂的范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、表達的明晰性、應用性、編輯的獨立性較 2011 年前均有所提升，但是與國際水平相比還有較大差距，主要體現在制訂的嚴謹性和編輯的獨立性。
3.3 制定方法與推薦意見的表達仍需進一步規范
我國大多數指南在制訂過程中未能遵循國際指南制訂標準或流程，在指南制訂的關鍵步驟規范化方面有待提高，如合理構建臨床問題和結局指標、系統檢索和評價證據、基于包括證據等多方面因素形成推薦意見、科學管理利益沖突等[5,6]。除未能很好報告指南制訂方法外，在推薦意見的表達和應用方面存在以下問題：① 多數指南的推薦意見不夠明確，不利于臨床醫生快速定位和查找；② 推薦意見的證據質量和推薦強度不夠明晰，臨床醫生無法判斷是否應在臨床實踐中實施該推薦意見；③ 大部分指南沒有提供傳播和實施策略，不利于其推廣和應用。
4 提高我國臨床實踐指南質量的建議
4.1 從國家層面規范指南的管理
目前我國很大一部分指南的制定模式為各機構牽頭制定、自行發表，整體有待規范和管理。應結合我國實際情況，由政府出臺相關指南制定、推廣與實施政策，由統一的中央部門進行管理與技術指導[7]，對每部發表的指南嚴把質量關。
應在全國范圍內推廣實施指南注冊制度以加強管理。2014 年啟動的國際實踐指南注冊平臺[8]，是繼臨床試驗、系統評價之后，專門針對指南的注冊機構。其宗旨為促進指南制訂過程更加科學、透明；促進相關指南制訂組織通過該平臺加強彼此之間的合作，避免不同學科對相同疾病或相關疾病領域指南的重復制訂；以及促進不同指南制訂者之間共享信息與證據，促進指南的傳播與實施。通過加強對臨床實踐指南的注冊與管理，增加指南制訂的透明性，確保指南提供的推薦意見科學、可信和及時更新，是未來我國臨床實踐指南發展的趨勢和必然[9]。
另外，可通過與國際指南協作網的相關組織及世界衛生組織（WHO）指南指導委員會等國際組織密切合作，借鑒國際指南制訂方面的成功經驗，集眾家所長。同時，也需要中央與地方、學術界、專業協會及當地衛生保健管理者密切合作，結合本國的實際情，制訂適合中國國情的高質量循證指南。
4.2 標準化指南制訂流程
制訂一部高質量、具有真正臨床指導意義的循證指南的前提是其制訂過程需要嚴格遵循國內外高質量指南制訂的相關程序。WHO 指南規劃、制訂、出版到更新均遵循其標準化流程[10]，詳見圖 1。中華醫學會于 2016 年發布的臨床實踐指南制定的基本流程包括：啟動與規劃、實施計劃的制定與審核、成立指南制/修訂小組、利益聲明與處理、構建臨床問題、證據檢索和綜合、證據評價、形成推薦意見、指南的形成和意見征詢[11]。在指南制定過程中，以下兩個步驟尤其需要加強：① 證據的評價和分級，指南制訂者應根據指南擬關注的重要問題和結局指標檢索當前相關證據，并對其進行遴選和質量評價，并應用 GRADE（Grading of Recommend- ations Assessment, Development and Evaluation）方法對證據體和推薦意見進行分級[12-14]；② 利益沖突的管理，應收集參與指南制訂人員的利益聲明（如填寫利益聲明表），包括財務利益和非財務利益（如學術利益），并由專門的機構或者指南項目組主席評價成員的利益沖突對指南的影響，并根據影響大小判斷如何參與指南制訂，確保指南的推薦意見制訂的客觀和透明[15]。
目前，我國尚沒有國家層面發布的臨床實踐指南制訂與修訂指導原則。因此，亟需從國家層面出臺相關文件，從臨床實踐指南的定義、目標與總則、指南的類型、指南的制訂流程等方面對我國臨床實踐指南的制訂提出統一的要求并進行規范。
圖1
證據檢索、評價和推薦意見流程圖
4.3 完善指南評價體系
目前國內使用較多的評價工具為 AGREE Ⅱ。AGREE Ⅱ是由歐洲 13 個國家的研究者共同制訂的一種指南研究和評價的評估工具，旨在提供一個評價臨床實踐指南的框架[16,17]，主要針對指南的制訂過程和報告形式，而對指南廣泛應用后的臨床適用性以及對醫療工作者的臨床指導價值等方面未進行關注，而這也是臨床實踐指南制訂的核心目標。
國內有研究[18,19]對中醫臨床實踐指南的適用性和臨床應用情況開展了評價工作，設計了《中醫臨床實踐指南適用性調查問卷》和《中醫臨床實踐指南應用評價調查表》，分別調查指南的技術水平、協調配套性、結構和內容等適用性，以及指南臨床應用符合度、臨床應用效果評價、綜合評價等應用評價。目前，該項評價的研究還處于初步階段，部分條目以及評價方式方法仍需進一步完善。
應從國家層面推出一套完整、系統的指南評價體系，包括評價的指導原則，在指南實施前的評價工具的推薦，以及在指南推廣應用中的評價方式以及評價內容。根據評價工具和專家意見，每年由政府委托權威機構發布臨床實踐指南評價報告，以促進我國指南質量的提升。
5 我國臨床實踐指南制訂的成功案例
2013 年，由中國藥理學會治療藥物監測專業委員會組織的《中國萬古霉素治療藥物監測指南》正式啟動[20]，作為我國首部基于 GRADE 系統的治療藥物監測指南，從 PICO（Population，Interv- ention，Comparison and Outcome）問題的提出，到相應系統評價的制作，從對證據質量的分級，以及對患者偏好和價值觀的收集，到推薦意見的共識和批準，以及指南全文的撰寫，每一步都嚴格按照 WHO 指南制訂的原則和要求[21]。該指南現已被美國 NGC 收錄，成為第一部進入 NGC 數據庫的中國大陸制訂的實踐指南。現將其主要特點總結如下，以期為我國指南制訂者提供借鑒：① 撰寫指南計劃書，并在醫學實踐指南注冊平臺進行注冊，確保指南制訂的透明性，避免重復；② 組建多學科團隊，注重地區、學科和專業的平衡，尤其納入指南制訂方法學家，確保指南制訂的嚴謹性和科學性，此外，建立不同職能小組，分工明確；③ 明晰指南的范圍和問題，將問題均轉化為 PICO 格式，便于證據的查找；④ 針對 PICO 問題制訂詳細的檢索策略，制作系統評價，并在中國 GRADE 中心的指導下，完成證據質量的分級；⑤ 系統收集可能接受萬古霉素治療患者的價值觀和偏好，為推薦意見的形成提供了重要的考慮因素；⑥ 所有參與指南制訂的人員均簽署利益沖突聲明表，并由主席評審和管理，確保指南的推薦意見不受可能的利益沖突影響；⑦ 推薦意見由不同地區和機構的專家通過 GRADE 網格進行投票達成共識，過程科學、高效；⑧ 指南在發表前經過外部專家評審，確保推薦意見的明晰性和可執行性[22]。
