引用本文： 陳青, 趙健, 王萍. 光固化復合樹脂和玻璃離子水門汀用于楔狀缺損充填術療效的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(1): 65-71. doi: 10.7507/1672-2531.201607088 復制
楔狀缺損是指發生于唇、頰面牙體硬組織非齲性緩慢消耗所致的缺損，常呈楔形，多見于前磨牙及第一磨牙。刷牙摩擦力及咬合應力過大是導致其發生的主因。中老年人發病率高達 97% 以上[1,2]。楔狀缺損可引發牙本質過敏、牙髓病和根尖周病等，甚至發生病理性牙折。因此，臨床上應盡早對楔狀缺損進行充填治療。
玻璃離子水門汀與光固化復合樹脂均為臨床修復楔狀缺損常用的充填材料[3,4]。前者具有刺激性小、能防止繼發齲、良好的生物相容性、熱膨脹系數接近牙體組織和高的氟離子釋放能力等特性[5]，能使脫礦的牙體組織再礦化，阻止齲病發展，預防牙髓病變的發生[6-9]。后者采用無機顆粒填料作為增強材料，具有黏稠度適中、操作性能優良、耐磨性高、機械性能好、聚合收縮率低，可拋光性能好等特點[10-12]。
目前已發表多個玻璃離子水門汀和光固化復合樹脂比較在楔狀缺損充填術中的應用的臨床研究，但結果不一，尚無一致結論。本研究旨在搜集國內外已發表的比較玻璃離子水門汀和光固化復合樹脂用于楔狀缺損充填術療效的臨床研究進行系統評價，以期為臨床治療提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象 楔狀缺損的成年患者（年齡≥18 歲），無自發牙齒疼痛史、牙髓活力正常、無牙髓炎和根尖周炎癥狀。
1.1.3 干預措施 試驗組以光固化復合樹脂充填，對照組以玻璃離子水門汀充填。
1.1.4 結局指標 隨訪 2 年后的患牙充填效果：表面磨損率、脫落率、微滲漏或繼發齲發生率及牙髓或根尖周病變發生率。具體判斷標準：① 成功：充填體完整、與洞壁密合無縫隙、無繼發齲、無牙髓及根尖周病變、無自發痛及牙髓炎等癥狀。② 失敗：以上有任何一項不符則為失敗。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 只有標題、摘要，無法獲取全文的文獻；④ 分析數據不全或不清晰，無法納入 Meta 分析的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年 3 期）、EMbase、CNKI、CBM、VIP 及 WanFang Data 數據庫，查找國內外發表的比較光固化復合樹脂和玻璃離子水門汀用于楔狀缺損充填術的 RCT，檢索時限均為建庫至 2016 年 4 月 5 日。英文檢索詞包括：wedge shaped defect、light cured composite resin、glass ionomer cement；中文檢索詞包括：楔狀缺損、光固化復合樹脂、玻璃離子水門汀。同時手工檢索納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者協助裁定。資料提取內容主要包括：第一作者姓名、出版年限、年齡、性別、樣本大小、干預措施、臨床特征、隨訪時間及結局指標。對于數據不完整的研究通過郵件與作者聯系，獲取完整的信息。
1.4 偏倚風險評價
由 2 名評價員采用 Cochrane 系統評價手冊（5.1.0 版）推薦的 RCT 的偏倚風險評價工具[13] 對納入研究的偏倚風險進行評價。具體評價條目包括：隨機方法、分配隱藏、受試者和研究者盲法、結果測量者盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源 7 個條目。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件[14] 進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）作為效應統計量，并計算其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2 定量判斷異質性的大小[15]。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。對明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出文獻共 308 篇，經過逐層篩選，最終納入 12 個 RCT[16-27]，其中光固化復合樹脂組 1 439 例（表面磨損 33 例，充填體脫落 87 例，微滲漏或繼發齲 43 例，牙髓或根尖周病變 60 例），玻璃離子水門汀組 1 433 例（表面磨損 112 例，充填體脫落 68 例，微滲漏或繼發齲 23 例，牙髓或根尖周病變 20 例）。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library (n=0)、PubMed (n=0)、EMbase (n=0)、Web of Science (n=0)、CNKI (n=120)、VIP (n=49)、WanFang Data (n=71)、CBM (n=68)
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 表面磨損率 共納入 11 個研究[16,17,19-27]，包括 2 638 顆患牙。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化復合樹脂組表面磨損率低于玻璃離子水門汀組，兩組差異有統計學意義[Peto OR=0.31，95%CI（0.22，0.44），P<0.000 01]（圖 2）。
2.3.2 脫落率 共納入 12 個研究[16-27]，包括 2 872 顆患牙。納入研究結果間存在明顯異質性（P=0.02，I2=53%），根據不同玻璃離子水門汀類型（普通型和增強型）進行亞組分析。結果顯示，無論普通型還是增強型玻璃離子水門汀，與光固化復合樹脂組比較，兩組差異均無統計學意義[OR=1.00，95%CI（0.56，1.80），P=0.99；OR=1.52，95%CI（0.56，4.10），P=0.41]（圖 3）。
2.3.3 微滲漏或繼發齲發生率 共納入 10 個研究[16,17,19,20,22-27]，包括 2 376 顆患牙。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化復合樹脂組的微滲漏或繼發齲發生率高于玻璃離子水門汀組，兩組差異有統計學意義[OR=1.83，95%CI（1.11，3.01），P=0.02]（圖 4）。
2.3.4 牙髓或根尖周病變發生率 共納入 12 個研究[16-27]，包括 2 872 顆患牙。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化復合樹脂組的牙髓或根尖周病變發生率高于玻璃離子水門汀組，兩組差異有統計學意義[Peto OR=2.84，95%CI（1.82，4.45），P<0.000 01]（圖 5）。
圖2
光固化復合樹脂與玻璃離子水門汀充填楔狀缺損的表面磨損率比較的 Meta 分析
圖3
光固化復合樹脂與玻璃離子水門汀充填楔狀缺的損脫落率比較的 Meta 分析
圖4
光固化復合樹脂與玻璃離子水門汀充填楔狀缺損的微滲漏或繼發齲發生率比較的 Meta 分析
圖5
光固化復合樹脂與玻璃離子水門汀充填楔狀缺損的牙髓或根尖周病變發生率比較的 Meta 分析
3 討論
牙齒出現楔狀缺損是由于在某些因素的長期影響下牙齒的牙頸部位逐漸喪失了硬組織，從而形成了兩個光滑的斜面，并且隨著患者的年齡增長，損害程度逐漸增加。所以，對楔狀缺損的牙齒，要進行及早的治療。然而，由于楔狀缺損多位于牙頸部，在反復受力的作用下，材料容易出現脫落、磨損及微滲漏等，從而導致修復失敗。
本次 Meta 分析結果顯示：對于表面磨損率，光固化復合樹脂組 2 年后出現磨損的牙齒是玻璃離子水門汀組的 31%，說明光固化復合樹脂在耐磨性上優于玻璃離子水門汀；而對于 2 年后的微滲漏或繼發齲發生率和牙髓或根尖周病變發生率，光固化復合樹脂組分別是玻璃離子水門汀組的 1.83 倍和 2.84 倍，說明光固化復合樹脂發生微滲漏或繼發齲的機率高于玻璃離子水門汀，且對牙髓刺激程度比玻璃離子水門汀大；而在脫落率上，兩種充填材料無明顯差異。
玻璃離子水門汀與光固化復合樹脂各有優缺點。前者對牙髓刺激小，具有良好的生物相容性，在固化后可持續釋放氟離子，發揮一定的抗齲作用。但是玻璃離子水門汀材料的硬度不高，耐磨性較差，長時間后會發生修復體脫落，導致修復失敗。后者耐磨性高、機械性好，酸蝕后使牙齒硬組織脫礦，使光滑的表面形成 5～50 μm 呈蜂窩狀的微孔層，低黏度的樹脂借助毛細作用深入微孔中，聚合后形成樹脂突。樹脂突通過投錨式嵌合作用或機械的扣鎖作用而增強樹脂與釉質的粘結強度。但光固化復合樹脂固化時存在聚合體積收縮，導致復合樹脂與牙體間形成邊緣裂縫，使牙體組織與樹脂之間不密合，從而使修復體出現松動脫落，并產生繼發齲。
本研究的局限性在于：① 納入的 12 個研究均未對分配隱藏及盲法進行描述，僅 4 個研究說明了采用的具體隨機方法，其中 2 個為半隨機方法，1 個描述為“隨機抽樣”，存在錯誤。因此納入研究存在較大的選擇性偏倚、實施性偏倚和測量性偏倚的可能性；② 研究對象的生活習慣特別是刷牙方式可能不同；③ 研究中材料來源于不同廠家；④ 玻璃離子水門汀類型不同。這些局限性均可能給Meta 分析結果帶來影響，從而降低結論的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，玻璃離子水門汀用于楔狀缺損充填術的 2 年后磨損程度高于光固化復合樹脂，但發生微滲漏或繼發齲的機率及對牙髓刺激程度比光固化復合樹脂小。但受納入研究質量的限制，上述結論可能存在偏倚，需開展更多高質量的研究予以驗證。
楔狀缺損是指發生于唇、頰面牙體硬組織非齲性緩慢消耗所致的缺損，常呈楔形，多見于前磨牙及第一磨牙。刷牙摩擦力及咬合應力過大是導致其發生的主因。中老年人發病率高達 97% 以上[1,2]。楔狀缺損可引發牙本質過敏、牙髓病和根尖周病等，甚至發生病理性牙折。因此，臨床上應盡早對楔狀缺損進行充填治療。
玻璃離子水門汀與光固化復合樹脂均為臨床修復楔狀缺損常用的充填材料[3,4]。前者具有刺激性小、能防止繼發齲、良好的生物相容性、熱膨脹系數接近牙體組織和高的氟離子釋放能力等特性[5]，能使脫礦的牙體組織再礦化，阻止齲病發展，預防牙髓病變的發生[6-9]。后者采用無機顆粒填料作為增強材料，具有黏稠度適中、操作性能優良、耐磨性高、機械性能好、聚合收縮率低，可拋光性能好等特點[10-12]。
目前已發表多個玻璃離子水門汀和光固化復合樹脂比較在楔狀缺損充填術中的應用的臨床研究，但結果不一，尚無一致結論。本研究旨在搜集國內外已發表的比較玻璃離子水門汀和光固化復合樹脂用于楔狀缺損充填術療效的臨床研究進行系統評價，以期為臨床治療提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象 楔狀缺損的成年患者（年齡≥18 歲），無自發牙齒疼痛史、牙髓活力正常、無牙髓炎和根尖周炎癥狀。
1.1.3 干預措施 試驗組以光固化復合樹脂充填，對照組以玻璃離子水門汀充填。
1.1.4 結局指標 隨訪 2 年后的患牙充填效果：表面磨損率、脫落率、微滲漏或繼發齲發生率及牙髓或根尖周病變發生率。具體判斷標準：① 成功：充填體完整、與洞壁密合無縫隙、無繼發齲、無牙髓及根尖周病變、無自發痛及牙髓炎等癥狀。② 失敗：以上有任何一項不符則為失敗。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 只有標題、摘要，無法獲取全文的文獻；④ 分析數據不全或不清晰，無法納入 Meta 分析的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年 3 期）、EMbase、CNKI、CBM、VIP 及 WanFang Data 數據庫，查找國內外發表的比較光固化復合樹脂和玻璃離子水門汀用于楔狀缺損充填術的 RCT，檢索時限均為建庫至 2016 年 4 月 5 日。英文檢索詞包括：wedge shaped defect、light cured composite resin、glass ionomer cement；中文檢索詞包括：楔狀缺損、光固化復合樹脂、玻璃離子水門汀。同時手工檢索納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者協助裁定。資料提取內容主要包括：第一作者姓名、出版年限、年齡、性別、樣本大小、干預措施、臨床特征、隨訪時間及結局指標。對于數據不完整的研究通過郵件與作者聯系，獲取完整的信息。
1.4 偏倚風險評價
由 2 名評價員采用 Cochrane 系統評價手冊（5.1.0 版）推薦的 RCT 的偏倚風險評價工具[13] 對納入研究的偏倚風險進行評價。具體評價條目包括：隨機方法、分配隱藏、受試者和研究者盲法、結果測量者盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源 7 個條目。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件[14] 進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）作為效應統計量，并計算其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2 檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2 定量判斷異質性的大小[15]。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。對明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出文獻共 308 篇，經過逐層篩選，最終納入 12 個 RCT[16-27]，其中光固化復合樹脂組 1 439 例（表面磨損 33 例，充填體脫落 87 例，微滲漏或繼發齲 43 例，牙髓或根尖周病變 60 例），玻璃離子水門汀組 1 433 例（表面磨損 112 例，充填體脫落 68 例，微滲漏或繼發齲 23 例，牙髓或根尖周病變 20 例）。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：The Cochrane Library (n=0)、PubMed (n=0)、EMbase (n=0)、Web of Science (n=0)、CNKI (n=120)、VIP (n=49)、WanFang Data (n=71)、CBM (n=68)
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 表面磨損率 共納入 11 個研究[16,17,19-27]，包括 2 638 顆患牙。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化復合樹脂組表面磨損率低于玻璃離子水門汀組，兩組差異有統計學意義[Peto OR=0.31，95%CI（0.22，0.44），P<0.000 01]（圖 2）。
2.3.2 脫落率 共納入 12 個研究[16-27]，包括 2 872 顆患牙。納入研究結果間存在明顯異質性（P=0.02，I2=53%），根據不同玻璃離子水門汀類型（普通型和增強型）進行亞組分析。結果顯示，無論普通型還是增強型玻璃離子水門汀，與光固化復合樹脂組比較，兩組差異均無統計學意義[OR=1.00，95%CI（0.56，1.80），P=0.99；OR=1.52，95%CI（0.56，4.10），P=0.41]（圖 3）。
2.3.3 微滲漏或繼發齲發生率 共納入 10 個研究[16,17,19,20,22-27]，包括 2 376 顆患牙。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化復合樹脂組的微滲漏或繼發齲發生率高于玻璃離子水門汀組，兩組差異有統計學意義[OR=1.83，95%CI（1.11，3.01），P=0.02]（圖 4）。
2.3.4 牙髓或根尖周病變發生率 共納入 12 個研究[16-27]，包括 2 872 顆患牙。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化復合樹脂組的牙髓或根尖周病變發生率高于玻璃離子水門汀組，兩組差異有統計學意義[Peto OR=2.84，95%CI（1.82，4.45），P<0.000 01]（圖 5）。
圖2
光固化復合樹脂與玻璃離子水門汀充填楔狀缺損的表面磨損率比較的 Meta 分析
圖3
光固化復合樹脂與玻璃離子水門汀充填楔狀缺的損脫落率比較的 Meta 分析
圖4
光固化復合樹脂與玻璃離子水門汀充填楔狀缺損的微滲漏或繼發齲發生率比較的 Meta 分析
圖5
光固化復合樹脂與玻璃離子水門汀充填楔狀缺損的牙髓或根尖周病變發生率比較的 Meta 分析
3 討論
牙齒出現楔狀缺損是由于在某些因素的長期影響下牙齒的牙頸部位逐漸喪失了硬組織，從而形成了兩個光滑的斜面，并且隨著患者的年齡增長，損害程度逐漸增加。所以，對楔狀缺損的牙齒，要進行及早的治療。然而，由于楔狀缺損多位于牙頸部，在反復受力的作用下，材料容易出現脫落、磨損及微滲漏等，從而導致修復失敗。
本次 Meta 分析結果顯示：對于表面磨損率，光固化復合樹脂組 2 年后出現磨損的牙齒是玻璃離子水門汀組的 31%，說明光固化復合樹脂在耐磨性上優于玻璃離子水門汀；而對于 2 年后的微滲漏或繼發齲發生率和牙髓或根尖周病變發生率，光固化復合樹脂組分別是玻璃離子水門汀組的 1.83 倍和 2.84 倍，說明光固化復合樹脂發生微滲漏或繼發齲的機率高于玻璃離子水門汀，且對牙髓刺激程度比玻璃離子水門汀大；而在脫落率上，兩種充填材料無明顯差異。
玻璃離子水門汀與光固化復合樹脂各有優缺點。前者對牙髓刺激小，具有良好的生物相容性，在固化后可持續釋放氟離子，發揮一定的抗齲作用。但是玻璃離子水門汀材料的硬度不高，耐磨性較差，長時間后會發生修復體脫落，導致修復失敗。后者耐磨性高、機械性好，酸蝕后使牙齒硬組織脫礦，使光滑的表面形成 5～50 μm 呈蜂窩狀的微孔層，低黏度的樹脂借助毛細作用深入微孔中，聚合后形成樹脂突。樹脂突通過投錨式嵌合作用或機械的扣鎖作用而增強樹脂與釉質的粘結強度。但光固化復合樹脂固化時存在聚合體積收縮，導致復合樹脂與牙體間形成邊緣裂縫，使牙體組織與樹脂之間不密合，從而使修復體出現松動脫落，并產生繼發齲。
本研究的局限性在于：① 納入的 12 個研究均未對分配隱藏及盲法進行描述，僅 4 個研究說明了采用的具體隨機方法，其中 2 個為半隨機方法，1 個描述為“隨機抽樣”，存在錯誤。因此納入研究存在較大的選擇性偏倚、實施性偏倚和測量性偏倚的可能性；② 研究對象的生活習慣特別是刷牙方式可能不同；③ 研究中材料來源于不同廠家；④ 玻璃離子水門汀類型不同。這些局限性均可能給Meta 分析結果帶來影響，從而降低結論的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，玻璃離子水門汀用于楔狀缺損充填術的 2 年后磨損程度高于光固化復合樹脂，但發生微滲漏或繼發齲的機率及對牙髓刺激程度比光固化復合樹脂小。但受納入研究質量的限制，上述結論可能存在偏倚，需開展更多高質量的研究予以驗證。
