引用本文： 陶恬, 李孜, 張文娟, 李崎, 唐曉紅, 張杰. 腹膜透析置管術中超聲引導下腹橫肌平面阻滯麻醉與局部麻醉比較的隨機對照試驗. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(1): 7-12. doi: 10.7507/1672-2531.201606026 復制
腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者一種有效的腎臟替代治療方式。目前，我國仍主要采用外科切開手術法對 ESRD 患者進行腹膜透析置管術，多采用局部麻醉來配合這一手術過程。然而局部浸潤麻醉的麻醉效果常不甚理想，導致部分患者對疼痛難以耐受，甚至有部分患者在術中改為全身麻醉；另一方面 ESRD 患者由于常合并嚴重心、肺功能異常，在選擇全身麻醉時存在諸多限制，而椎管內對凝血功能有較高要求[1]，勢必進一步增加手術及麻醉的風險。
腹橫肌平面（transversus abdominis plane block，TAP）阻滯作為一種新興的神經阻滯技術，將局麻藥注入腹內斜肌筋膜與腹橫肌筋膜之間的平面——腹橫肌平面，阻滯走形于該平面的支配腹前外側壁感覺的下胸段（T7～T12）及第一腰段（L1）脊神經[2]，從而產生良好的腹壁鎮痛效果。近期，國內外對合并嚴重心、肺功能異常患者前腹壁手術成功使用 TAP 阻滯麻醉的病例屢有報道，其中也報道了 TAP 應用于腹膜透析置管術的系列病例觀察[3,4]。但國內目前尚無相關隨機對照試驗結果報道。故本研究擬采用隨機對照雙盲試驗設計，探討 TAP 阻滯與局部麻醉比較，在腹膜透析置管術麻醉中的有效性及安全性。
1 對象與方法
1.1 研究對象
1.1.1 納入標準 納入 2015 年 4 月至 2016 年 2 月就診于四川大學華西醫院腎臟內科的終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）、擬進行腹膜透析置管術的患者。患者年齡≥18 歲。
1.1.2 排除標準 排除存在腹膜透析禁忌癥者，未控制的急性并發癥（急性左心衰等），麻醉藥物過敏者，長期服用阿片類藥物及非甾體類鎮痛藥者，嚴重肥胖者（BMI>35），既往腹部手術史，妊娠及哺乳期婦女，及言語、精神障礙者。
1.2 研究方法
1.2.1 試驗設計 本試驗設計采用隨機、同期對照、患者和結局測量者雙盲的臨床試驗方法。研究小組中由專人負責按照 1∶2 的比例，采用計算機隨機數字表產生隨機分配序列，將患者分為局麻組（LF）和 TAP 組，并采用密封的信封對隨機序列號進行隱藏。局麻組（LF）接受局部浸潤麻醉，TAP 組接受超聲引導下 TAP 阻滯麻醉。所有患者入手術室常規吸氧，進行心電監測，并靜脈注射 1 mg 咪達唑侖和 2.5 μg 舒芬太尼鎮靜鎮痛。連接超聲機的超聲探頭（線性探頭，頻率 6～13 Hz，Sonosite，美國），麻醉操作順序為：兩組均先進行超聲引導的 TAP 阻滯（局麻組為假操作），20 分鐘后再進行手術切口局部浸潤麻醉（TAP 組為假操作）。之后，手術醫生常規消毒鋪巾后，開始手術。兩組患者在手術開始至腹透管置放之間，如疼痛 VAS 評分大于 5 分，可予靜脈注射舒芬太尼 2.5 μg 作為補救措施（總量不超過 10 μg）。如使用舒芬太尼總量達 10 μg 后患者仍不能忍受疼痛，則改為全身麻醉完成手術。
由麻醉醫師按照隨機分配序列對患者實施不同的麻醉方法，并進行記錄。對其余研究者（手術醫師、術中術后對患者進行 VAS 評分及并發癥觀察者）及患者均采用盲法。所有患者隨訪至術后 3 月。
1.2.2 麻醉操作 將超聲探頭垂直置放于肋緣下與腋前線的交點處，超聲探頭的最大徑線與身體中軸線垂直。沿超聲探頭的內側緣與鎖骨中線交點處用 1% 利多卡因 1 mL 在兩側腹壁分別作一皮丘（局部麻醉組到此結束，不進行 TAP 阻滯）。在超聲引導下由皮丘處進針（100 mm 長，22 G 短斜面神經阻滯針，貝朗，德國），由內向外穿刺，穿刺針針尖位于腹橫肌平面內后，將 0.25% 羅哌卡因 25 mL緩慢注入此平面，超聲監測下可見局麻藥在 TAP 平面產生一個逐漸增大的梭形低回聲區。注射前先回抽注射器，無回血后方進行注射。需行雙側 TAP 阻滯者以同樣方法進行另一側 TAP 阻滯。
20 分鐘之后，沿手術醫生標注的手術切口逐層（皮膚、皮下和肌層）使用 0.25% 羅哌卡因行局部浸潤麻醉，總量不超過 25 mL（TAP 組只穿刺，不給藥）。
1.2.3 觀察指標 ① 轉換為全身麻醉比率。② 術中疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）法：0～10 分表示疼痛的程度，0 表示無痛，10 表示經歷的最嚴重疼痛。詢問并記錄兩組患者麻醉操作時、手術切皮時、分離皮下組織時、牽拉及切開腹膜時、置放腹膜透析管時、打皮下隧道時及縫皮時的 VAS 評分。如患者在上述時期熟睡，則認為疼痛評分為 0 分。③ 術后疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）法，詢問并記錄兩組患者術后 2 小時、術后 24 小時及術后 48 小時的 VAS 評分，如患者安靜入睡，則認為疼痛評分為 0 分。術后 24 小時內，如果切口靜息疼痛（平臥不動）VAS 評分大于 5 分，可給予曲馬多 50 mg 肌注止痛（總量不超過 150 mg/24 h），并記錄曲馬多的使用量。④ 手術醫生對患者麻醉效果的滿意度：記錄手術醫生對麻醉效果的滿意度。1 級：極不滿意（包括改換全麻者）；2 級：不滿意；3 級：基本滿意；4 級：十分滿意。⑤ TAP 阻滯相關并發癥：穿透腹膜、腹腔臟器損傷、注射部位血腫、術后意識障礙，以及其他 TAP 阻滯可能導致的損傷。⑥ 麻醉藥物相關不良反應：皮膚瘙癢、嘔吐、尿潴留、便秘等。⑦ 腹膜透析相關并發癥及患者臨床結局指標：腹膜透析相關并發癥包括腹膜透析導管相關機械故障（包括腹透管堵管、移位）、腹透液滲漏、腹膜炎、隧道及隧道外口感染等；患者臨床結局指標包括患者死亡率及腹膜透析導管存活率。
1.3 統計分析
采用 SPSS 19.0 統計軟件包進行數據分析，計量資料若滿足正態分布采用t 檢驗，以均數 ± 標準差表示，非正態分布采用 Mann-WhitneyU 檢驗，以中位數和四分位間距表示；有序計數資料采用秩和檢驗，無序計數資料采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，以百分數形式表示。設定P<0.05 為差異有統計學意義。
統計分析對主要療效指標均采用意向治療（Intention-to-treat，ITT）分析。除外術中 VAS 評分，術后 VAS 評分及鎮痛藥用量，對術中轉全麻而退出的患者，其退出后的各點 VAS 評分不納入計算，采用符合方案（Per-protocol，PP）分析。
1.4 倫理審查
本方案經四川大學華西醫院倫理委員會審查并批準，按照赫爾辛基宣言進行并獲得所有納入患者的知情同意。
2 結果
2.1 患者納入流程及基本特征
患者納入流程及結果見圖 1。共納入符合要求患者 36 例，其中局麻組 12 例，TAP 組 24 例，兩組患者在年齡、性別、BMI、肌酐水平、合并癥方面，差異均無統計學意義（P>0.05），兩組基線一致，具有可比性（表 1）。
圖1
隨機對照試驗標準流程
表1
兩組患者的基線特征比較
2.2 兩組患者手術相關結局指標比較
2.2.1 轉全麻率 局麻組中有 4 例患者術中疼痛明顯，追加舒芬太尼后仍不能緩解，改為全身麻醉后繼續完成手術，轉全麻率為 4/12（33.33%）；而 TAP 組患者轉全麻率為 1/24 （4.12%），明顯低于局麻組（P=0.034）（見表 2）。
表2
兩組患者手術相關結局指標比較
2.2.2 術中 VAS 評分及術中鎮痛藥用量 局麻組與 TAP 組 VAS 評分在術中手術切皮時（4.50±2.2vs. 2.00±1.77，P=0.001）、分離皮下組織時（4.50±3.06vs. 2.58±2.19，P=0.037）、牽拉及切開腹膜時（6.91±1.70vs. 3.04±2.53，P=0.000）、置放腹膜透析管時（5.60±2.46vs. 2.39±2.35，P=0.001）和縫皮時（3.63±1.06vs. 2.39±1.37，P=0.029）差異均有統計學意義，局麻組均高于TAP組；但在在麻醉操作時（2.08±1.00vs. 1.54±1.28，P=0.210）和皮下隧道穿刺時（6.38±2.13vs. 5.00±2.54，P=0.128）兩組差異無統計學意義。從手術開始至腹透管置放之間，局麻組追加鎮痛藥舒芬太尼劑量明顯高于 TAP 組（5.21±2.25 μgvs. 1.77±2.39 μg，P=0.000）（圖 2、表 2）。
圖2
兩組患者術中及術后 VAS 評分比較
2.2.3 術后 VAS 評分及術后鎮痛藥用量 局麻組與 TAP 組在術后 2 小時及術后 24 小時 VAS 評分差異有統計學意義（術后 2 小時：2.50±0.53vs. 1.52±1.20，P=0.035；術后 24 小時：2.75±1.49vs. 0.70±0.88，P=0.000），局麻組均高于 TAP 組；但在術后 48 小時 VAS 評分上，兩組差異無統計學意義[1（0，1）vs. 0（0，0），P=0.156]。術后 24 小時內，兩組追加的曲馬多劑量差異無統計學意義[0（0，75）vs. 0（0，0），P=0.261]（圖 2、表 2）。
2.2.4 手術醫生麻醉滿意度 局麻組患者的手術醫生滿意度分別為：極不滿意 4 例，不滿意 5 例，基本滿意 3 例，十分滿意 0 例；TAP 組患者的手術醫生滿意度分別為：極不滿意 1 例，不滿意 3 例，基本滿意 9 例，非常滿意 11 例；兩組之間差異有統計學差異（P=0.000）（表 2）。
2.2.5 麻醉藥物不良反應及 TAP 阻滯相關并發癥 局麻組患者中 1 例有術后皮膚瘙癢癥狀，2 例有嘔吐癥狀，3 例有便秘癥狀；TAP 患者中 2 例有嘔吐癥狀，4 例有便秘癥狀；TAP 組患者中無穿透腹膜、腹腔臟器損傷、注射部位血腫、術后意識障礙等并發癥。
2.2.6 腹膜透析相關并發癥及臨床結局指標 局麻組患者中 2 例術后發生腹膜透析管機械障礙，1 例出現腹透液滲漏；TAP 組患者中 1 例術后出現腹透液滲漏，1 例術后 3 月時發生腹膜炎；兩組患者術后均隨訪至 3 月，無患者死亡；兩組患者的腹透管存活率分別為 10/12（83.33%）及 24/24（100%），其差異無統計學意義（P=0.105）（表 3）。
表3
兩組患者腹膜透析相關并發癥及臨床結局指標比較
3 討論
本研究發現，超聲引導下 TAP 阻滯與傳統局部麻醉相比，能降低患者中途轉為全身麻醉的比率；患者術中（除外皮下隧道操作時）及術后 24 小時內 VAS 評分 TAP 阻滯明顯低于局麻，TAP 阻滯減少術中鎮痛藥使用量，獲得更高的手術醫生對麻醉的滿意度，而且對腹膜透析相關并發癥及臨床結局指標的影響與局麻組并無差異，也無 TAP 阻滯相關并發癥。
2001 年 Rafi[5]首次提出經 Petit 三角（髂嵴、腹外斜肌后緣、背闊肌前緣之間的區域）進針將麻醉藥物送達腹橫肌平面可產生腹壁鎮痛的效果，而后 McDonnell 等和 Tran 等[6,7]也先后證實了腹橫肌平面阻滯的可行性。我們的研究顯示，TAP 阻滯的麻醉效果良好，TAP 組患者無法耐受而轉為的病例僅 1 例，局麻組則為 4 例，二者有明顯的統計學差異。2 個回顧性研究[3,4]中同樣顯示了 TAP 阻滯具有良好的麻醉效果及較高的阻滯成功率（分別為 94.23% 及 87.88%）。
TAP 阻滯可有多種進針位置，不同位置行 TAP 阻滯局麻藥擴散范圍不同，效果不同。本研究涉及 TAP 阻滯方法為肋緣下進針法，主要阻滯 T9～T11 脊神經覆蓋的中下腹部前壁區域[8]，而腹膜透析置管術手術切口位于中下腹部，TAP 阻滯可基本覆蓋此手術區域（隧道及隧道外口除外）。與局麻組相比，TAP 組無論手術切皮（4.50±2.24vs. 2.00±1.77，P=0.001）、分離皮下組織（4.50±3.06vs. 2.58±2.19，P=0.037）、牽拉及切開腹膜（6.91±1.70vs. 3.04±2.53，P=0.000）還是縫皮時（3.63±1.06vs. 2.39±1.37，P=0.029）的疼痛均可得到緩解。此外，有文獻報道 TAP 阻滯對置管時所引起的短暫內臟性疼痛的阻滯效果較差[9]，故我們在設計本研究時，行術前麻醉操作時常規給予靜脈少量鎮靜鎮痛藥，以使手術順利進行。本研究結果發現，兩組均預給少量鎮靜鎮痛藥后，在行腹透導管置入時 TAP 組的 VAS 評分明顯低于局麻組（5.60±2.46vs. 2.39±2.35，P=0.001）。
此外，在前期預試驗中，我們發現患者在接受皮下隧道操作時均表現出較高的 VAS 評分（≥6 分），查閱相關文獻及解剖學知識提示，T9～T11 脊神經在到達腹橫肌平面前已發出外側皮支（LCBs），并參與支配腹外側感覺。腹膜透析置管術的皮下隧道操作（特別是隧道外口處）接近下腹外側壁，故 TAP 阻滯肋緣下進針法可能阻滯不能完全覆蓋此區域[10]。綜合考慮后，我們在行皮下隧道操作前，于預操作處給予患者 1% 利多卡因 5 mL 作局部浸潤麻醉，結果觀察到，兩組在此時間點 VAS 評分差異雖無統計學意義（P=0.128），但 TAP 組 VAS 評分仍低于局麻組（6.38±2.13vs. 5.00±2.54）。
在 TAP 阻滯技術的發展過程中，其最初被廣泛應用于術后鎮痛，并具有較為明確的鎮痛效果[11,12]。本研究中進行了術后觀察，結果發現術后2 小時與 24 小時的疼痛評分 TAP 組明顯較低。隨著時間的延長疼痛逐漸減弱，術后 48 小時兩組在疼痛評分上無顯著性差異。故本研究結果同樣提示，TAP 較局部麻醉在術后鎮痛方面表現了一定優勢。
目前研究報道的 TAP 阻滯的并發癥較為非常罕見，包括穿透腹膜、腹腔臟器損傷，注射部位血腫、感染及神經系統癥狀。Lancaster 等[13]報道了超聲引導 TAP 阻滯所致肝臟損傷 1 例，Hecquet 等[14]報道了 1 例 TAP 阻滯后腹腔積血及 4 例血腫形成。本研究中所有患者順利完成手術，并無相關并發癥報道。同時，TAP 阻滯與局麻組相比，對患者腹膜透析相關并發癥及臨床結局指標的影響并無差異。
本研究的局限性：本研究為單中心、小樣本研究，研究中僅涉及一種 TAP 阻滯方法（肋下進針法），在以后的研究中或可將多種阻滯方法聯合應用，增加阻滯區域。此外，雖然 TAP 阻滯應用腹膜透析手術的研究多有報道，但目前尚無針對此類局麻藥物血藥濃度監測的研究，作為 ESRD 患者，對藥物排泄作用明顯減弱，可能存在升高血藥濃度峰值、增加全身毒性相關風險的可能。故對于超聲引導下 TAP 阻滯在腹膜透析置管術中阻滯效果的有效性和安全性，尚待有多中心、大樣本的研究驗證。但本研究可為今后的相關研究提供一定參考和指導。
綜上所述，本研究認為超聲引導下腹橫肌平面阻滯可作為腹膜透析置管術安全、有效的麻醉方式之一。
腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者一種有效的腎臟替代治療方式。目前，我國仍主要采用外科切開手術法對 ESRD 患者進行腹膜透析置管術，多采用局部麻醉來配合這一手術過程。然而局部浸潤麻醉的麻醉效果常不甚理想，導致部分患者對疼痛難以耐受，甚至有部分患者在術中改為全身麻醉；另一方面 ESRD 患者由于常合并嚴重心、肺功能異常，在選擇全身麻醉時存在諸多限制，而椎管內對凝血功能有較高要求[1]，勢必進一步增加手術及麻醉的風險。
腹橫肌平面（transversus abdominis plane block，TAP）阻滯作為一種新興的神經阻滯技術，將局麻藥注入腹內斜肌筋膜與腹橫肌筋膜之間的平面——腹橫肌平面，阻滯走形于該平面的支配腹前外側壁感覺的下胸段（T7～T12）及第一腰段（L1）脊神經[2]，從而產生良好的腹壁鎮痛效果。近期，國內外對合并嚴重心、肺功能異常患者前腹壁手術成功使用 TAP 阻滯麻醉的病例屢有報道，其中也報道了 TAP 應用于腹膜透析置管術的系列病例觀察[3,4]。但國內目前尚無相關隨機對照試驗結果報道。故本研究擬采用隨機對照雙盲試驗設計，探討 TAP 阻滯與局部麻醉比較，在腹膜透析置管術麻醉中的有效性及安全性。
1 對象與方法
1.1 研究對象
1.1.1 納入標準 納入 2015 年 4 月至 2016 年 2 月就診于四川大學華西醫院腎臟內科的終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）、擬進行腹膜透析置管術的患者。患者年齡≥18 歲。
1.1.2 排除標準 排除存在腹膜透析禁忌癥者，未控制的急性并發癥（急性左心衰等），麻醉藥物過敏者，長期服用阿片類藥物及非甾體類鎮痛藥者，嚴重肥胖者（BMI>35），既往腹部手術史，妊娠及哺乳期婦女，及言語、精神障礙者。
1.2 研究方法
1.2.1 試驗設計 本試驗設計采用隨機、同期對照、患者和結局測量者雙盲的臨床試驗方法。研究小組中由專人負責按照 1∶2 的比例，采用計算機隨機數字表產生隨機分配序列，將患者分為局麻組（LF）和 TAP 組，并采用密封的信封對隨機序列號進行隱藏。局麻組（LF）接受局部浸潤麻醉，TAP 組接受超聲引導下 TAP 阻滯麻醉。所有患者入手術室常規吸氧，進行心電監測，并靜脈注射 1 mg 咪達唑侖和 2.5 μg 舒芬太尼鎮靜鎮痛。連接超聲機的超聲探頭（線性探頭，頻率 6～13 Hz，Sonosite，美國），麻醉操作順序為：兩組均先進行超聲引導的 TAP 阻滯（局麻組為假操作），20 分鐘后再進行手術切口局部浸潤麻醉（TAP 組為假操作）。之后，手術醫生常規消毒鋪巾后，開始手術。兩組患者在手術開始至腹透管置放之間，如疼痛 VAS 評分大于 5 分，可予靜脈注射舒芬太尼 2.5 μg 作為補救措施（總量不超過 10 μg）。如使用舒芬太尼總量達 10 μg 后患者仍不能忍受疼痛，則改為全身麻醉完成手術。
由麻醉醫師按照隨機分配序列對患者實施不同的麻醉方法，并進行記錄。對其余研究者（手術醫師、術中術后對患者進行 VAS 評分及并發癥觀察者）及患者均采用盲法。所有患者隨訪至術后 3 月。
1.2.2 麻醉操作 將超聲探頭垂直置放于肋緣下與腋前線的交點處，超聲探頭的最大徑線與身體中軸線垂直。沿超聲探頭的內側緣與鎖骨中線交點處用 1% 利多卡因 1 mL 在兩側腹壁分別作一皮丘（局部麻醉組到此結束，不進行 TAP 阻滯）。在超聲引導下由皮丘處進針（100 mm 長，22 G 短斜面神經阻滯針，貝朗，德國），由內向外穿刺，穿刺針針尖位于腹橫肌平面內后，將 0.25% 羅哌卡因 25 mL緩慢注入此平面，超聲監測下可見局麻藥在 TAP 平面產生一個逐漸增大的梭形低回聲區。注射前先回抽注射器，無回血后方進行注射。需行雙側 TAP 阻滯者以同樣方法進行另一側 TAP 阻滯。
20 分鐘之后，沿手術醫生標注的手術切口逐層（皮膚、皮下和肌層）使用 0.25% 羅哌卡因行局部浸潤麻醉，總量不超過 25 mL（TAP 組只穿刺，不給藥）。
1.2.3 觀察指標 ① 轉換為全身麻醉比率。② 術中疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）法：0～10 分表示疼痛的程度，0 表示無痛，10 表示經歷的最嚴重疼痛。詢問并記錄兩組患者麻醉操作時、手術切皮時、分離皮下組織時、牽拉及切開腹膜時、置放腹膜透析管時、打皮下隧道時及縫皮時的 VAS 評分。如患者在上述時期熟睡，則認為疼痛評分為 0 分。③ 術后疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）法，詢問并記錄兩組患者術后 2 小時、術后 24 小時及術后 48 小時的 VAS 評分，如患者安靜入睡，則認為疼痛評分為 0 分。術后 24 小時內，如果切口靜息疼痛（平臥不動）VAS 評分大于 5 分，可給予曲馬多 50 mg 肌注止痛（總量不超過 150 mg/24 h），并記錄曲馬多的使用量。④ 手術醫生對患者麻醉效果的滿意度：記錄手術醫生對麻醉效果的滿意度。1 級：極不滿意（包括改換全麻者）；2 級：不滿意；3 級：基本滿意；4 級：十分滿意。⑤ TAP 阻滯相關并發癥：穿透腹膜、腹腔臟器損傷、注射部位血腫、術后意識障礙，以及其他 TAP 阻滯可能導致的損傷。⑥ 麻醉藥物相關不良反應：皮膚瘙癢、嘔吐、尿潴留、便秘等。⑦ 腹膜透析相關并發癥及患者臨床結局指標：腹膜透析相關并發癥包括腹膜透析導管相關機械故障（包括腹透管堵管、移位）、腹透液滲漏、腹膜炎、隧道及隧道外口感染等；患者臨床結局指標包括患者死亡率及腹膜透析導管存活率。
1.3 統計分析
采用 SPSS 19.0 統計軟件包進行數據分析，計量資料若滿足正態分布采用t 檢驗，以均數 ± 標準差表示，非正態分布采用 Mann-WhitneyU 檢驗，以中位數和四分位間距表示；有序計數資料采用秩和檢驗，無序計數資料采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，以百分數形式表示。設定P<0.05 為差異有統計學意義。
統計分析對主要療效指標均采用意向治療（Intention-to-treat，ITT）分析。除外術中 VAS 評分，術后 VAS 評分及鎮痛藥用量，對術中轉全麻而退出的患者，其退出后的各點 VAS 評分不納入計算，采用符合方案（Per-protocol，PP）分析。
1.4 倫理審查
本方案經四川大學華西醫院倫理委員會審查并批準，按照赫爾辛基宣言進行并獲得所有納入患者的知情同意。
2 結果
2.1 患者納入流程及基本特征
患者納入流程及結果見圖 1。共納入符合要求患者 36 例，其中局麻組 12 例，TAP 組 24 例，兩組患者在年齡、性別、BMI、肌酐水平、合并癥方面，差異均無統計學意義（P>0.05），兩組基線一致，具有可比性（表 1）。
圖1
隨機對照試驗標準流程
表1
兩組患者的基線特征比較
2.2 兩組患者手術相關結局指標比較
2.2.1 轉全麻率 局麻組中有 4 例患者術中疼痛明顯，追加舒芬太尼后仍不能緩解，改為全身麻醉后繼續完成手術，轉全麻率為 4/12（33.33%）；而 TAP 組患者轉全麻率為 1/24 （4.12%），明顯低于局麻組（P=0.034）（見表 2）。
表2
兩組患者手術相關結局指標比較
2.2.2 術中 VAS 評分及術中鎮痛藥用量 局麻組與 TAP 組 VAS 評分在術中手術切皮時（4.50±2.2vs. 2.00±1.77，P=0.001）、分離皮下組織時（4.50±3.06vs. 2.58±2.19，P=0.037）、牽拉及切開腹膜時（6.91±1.70vs. 3.04±2.53，P=0.000）、置放腹膜透析管時（5.60±2.46vs. 2.39±2.35，P=0.001）和縫皮時（3.63±1.06vs. 2.39±1.37，P=0.029）差異均有統計學意義，局麻組均高于TAP組；但在在麻醉操作時（2.08±1.00vs. 1.54±1.28，P=0.210）和皮下隧道穿刺時（6.38±2.13vs. 5.00±2.54，P=0.128）兩組差異無統計學意義。從手術開始至腹透管置放之間，局麻組追加鎮痛藥舒芬太尼劑量明顯高于 TAP 組（5.21±2.25 μgvs. 1.77±2.39 μg，P=0.000）（圖 2、表 2）。
圖2
兩組患者術中及術后 VAS 評分比較
2.2.3 術后 VAS 評分及術后鎮痛藥用量 局麻組與 TAP 組在術后 2 小時及術后 24 小時 VAS 評分差異有統計學意義（術后 2 小時：2.50±0.53vs. 1.52±1.20，P=0.035；術后 24 小時：2.75±1.49vs. 0.70±0.88，P=0.000），局麻組均高于 TAP 組；但在術后 48 小時 VAS 評分上，兩組差異無統計學意義[1（0，1）vs. 0（0，0），P=0.156]。術后 24 小時內，兩組追加的曲馬多劑量差異無統計學意義[0（0，75）vs. 0（0，0），P=0.261]（圖 2、表 2）。
2.2.4 手術醫生麻醉滿意度 局麻組患者的手術醫生滿意度分別為：極不滿意 4 例，不滿意 5 例，基本滿意 3 例，十分滿意 0 例；TAP 組患者的手術醫生滿意度分別為：極不滿意 1 例，不滿意 3 例，基本滿意 9 例，非常滿意 11 例；兩組之間差異有統計學差異（P=0.000）（表 2）。
2.2.5 麻醉藥物不良反應及 TAP 阻滯相關并發癥 局麻組患者中 1 例有術后皮膚瘙癢癥狀，2 例有嘔吐癥狀，3 例有便秘癥狀；TAP 患者中 2 例有嘔吐癥狀，4 例有便秘癥狀；TAP 組患者中無穿透腹膜、腹腔臟器損傷、注射部位血腫、術后意識障礙等并發癥。
2.2.6 腹膜透析相關并發癥及臨床結局指標 局麻組患者中 2 例術后發生腹膜透析管機械障礙，1 例出現腹透液滲漏；TAP 組患者中 1 例術后出現腹透液滲漏，1 例術后 3 月時發生腹膜炎；兩組患者術后均隨訪至 3 月，無患者死亡；兩組患者的腹透管存活率分別為 10/12（83.33%）及 24/24（100%），其差異無統計學意義（P=0.105）（表 3）。
表3
兩組患者腹膜透析相關并發癥及臨床結局指標比較
3 討論
本研究發現，超聲引導下 TAP 阻滯與傳統局部麻醉相比，能降低患者中途轉為全身麻醉的比率；患者術中（除外皮下隧道操作時）及術后 24 小時內 VAS 評分 TAP 阻滯明顯低于局麻，TAP 阻滯減少術中鎮痛藥使用量，獲得更高的手術醫生對麻醉的滿意度，而且對腹膜透析相關并發癥及臨床結局指標的影響與局麻組并無差異，也無 TAP 阻滯相關并發癥。
2001 年 Rafi[5]首次提出經 Petit 三角（髂嵴、腹外斜肌后緣、背闊肌前緣之間的區域）進針將麻醉藥物送達腹橫肌平面可產生腹壁鎮痛的效果，而后 McDonnell 等和 Tran 等[6,7]也先后證實了腹橫肌平面阻滯的可行性。我們的研究顯示，TAP 阻滯的麻醉效果良好，TAP 組患者無法耐受而轉為的病例僅 1 例，局麻組則為 4 例，二者有明顯的統計學差異。2 個回顧性研究[3,4]中同樣顯示了 TAP 阻滯具有良好的麻醉效果及較高的阻滯成功率（分別為 94.23% 及 87.88%）。
TAP 阻滯可有多種進針位置，不同位置行 TAP 阻滯局麻藥擴散范圍不同，效果不同。本研究涉及 TAP 阻滯方法為肋緣下進針法，主要阻滯 T9～T11 脊神經覆蓋的中下腹部前壁區域[8]，而腹膜透析置管術手術切口位于中下腹部，TAP 阻滯可基本覆蓋此手術區域（隧道及隧道外口除外）。與局麻組相比，TAP 組無論手術切皮（4.50±2.24vs. 2.00±1.77，P=0.001）、分離皮下組織（4.50±3.06vs. 2.58±2.19，P=0.037）、牽拉及切開腹膜（6.91±1.70vs. 3.04±2.53，P=0.000）還是縫皮時（3.63±1.06vs. 2.39±1.37，P=0.029）的疼痛均可得到緩解。此外，有文獻報道 TAP 阻滯對置管時所引起的短暫內臟性疼痛的阻滯效果較差[9]，故我們在設計本研究時，行術前麻醉操作時常規給予靜脈少量鎮靜鎮痛藥，以使手術順利進行。本研究結果發現，兩組均預給少量鎮靜鎮痛藥后，在行腹透導管置入時 TAP 組的 VAS 評分明顯低于局麻組（5.60±2.46vs. 2.39±2.35，P=0.001）。
此外，在前期預試驗中，我們發現患者在接受皮下隧道操作時均表現出較高的 VAS 評分（≥6 分），查閱相關文獻及解剖學知識提示，T9～T11 脊神經在到達腹橫肌平面前已發出外側皮支（LCBs），并參與支配腹外側感覺。腹膜透析置管術的皮下隧道操作（特別是隧道外口處）接近下腹外側壁，故 TAP 阻滯肋緣下進針法可能阻滯不能完全覆蓋此區域[10]。綜合考慮后，我們在行皮下隧道操作前，于預操作處給予患者 1% 利多卡因 5 mL 作局部浸潤麻醉，結果觀察到，兩組在此時間點 VAS 評分差異雖無統計學意義（P=0.128），但 TAP 組 VAS 評分仍低于局麻組（6.38±2.13vs. 5.00±2.54）。
在 TAP 阻滯技術的發展過程中，其最初被廣泛應用于術后鎮痛，并具有較為明確的鎮痛效果[11,12]。本研究中進行了術后觀察，結果發現術后2 小時與 24 小時的疼痛評分 TAP 組明顯較低。隨著時間的延長疼痛逐漸減弱，術后 48 小時兩組在疼痛評分上無顯著性差異。故本研究結果同樣提示，TAP 較局部麻醉在術后鎮痛方面表現了一定優勢。
目前研究報道的 TAP 阻滯的并發癥較為非常罕見，包括穿透腹膜、腹腔臟器損傷，注射部位血腫、感染及神經系統癥狀。Lancaster 等[13]報道了超聲引導 TAP 阻滯所致肝臟損傷 1 例，Hecquet 等[14]報道了 1 例 TAP 阻滯后腹腔積血及 4 例血腫形成。本研究中所有患者順利完成手術，并無相關并發癥報道。同時，TAP 阻滯與局麻組相比，對患者腹膜透析相關并發癥及臨床結局指標的影響并無差異。
本研究的局限性：本研究為單中心、小樣本研究，研究中僅涉及一種 TAP 阻滯方法（肋下進針法），在以后的研究中或可將多種阻滯方法聯合應用，增加阻滯區域。此外，雖然 TAP 阻滯應用腹膜透析手術的研究多有報道，但目前尚無針對此類局麻藥物血藥濃度監測的研究，作為 ESRD 患者，對藥物排泄作用明顯減弱，可能存在升高血藥濃度峰值、增加全身毒性相關風險的可能。故對于超聲引導下 TAP 阻滯在腹膜透析置管術中阻滯效果的有效性和安全性，尚待有多中心、大樣本的研究驗證。但本研究可為今后的相關研究提供一定參考和指導。
綜上所述，本研究認為超聲引導下腹橫肌平面阻滯可作為腹膜透析置管術安全、有效的麻醉方式之一。
