引用本文： 張嘉祺, 闞來弟, 唐芯, 康有存, 馬迪, 賀加貝, 王樸. 太極拳訓練對精神分裂癥患者陰性癥狀和活動參與的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(2): 206-212. doi: 10.7507/1672-2531.201604054 復制
精神分裂癥以感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協調為臨床特點，患者疾病發作期常常表現出多種陽性癥狀[1]，但在其得到控制后，更多時間表現出陰性癥狀，如情感淡漠，意志力減退，社會孤立等，并伴有反應遲鈍，生活懶散[2]，最終常常喪失生活自理，工作參與和活動休閑等能力[3]。
目前，隨著精神康復的發展，精神分裂癥患者的陰性癥狀管理成為關注點，常用方式包括藥物治療[4]，物理因子治療[5, 6]等，但其對于陰性癥狀和活動參與度降低的改善效果均不明確。康復訓練被認為是改善精神分裂癥患者體能、意志力和活動參與的重要方法之一。有研究提出，精神分裂癥患者參與一定程度的運動訓練能夠改善其陰性癥狀[7]，提高其活動參與動機，促進其社交活動的開展[8]。但在較大強度的運動訓練中精神分裂癥患者的退出率較高[9]，并且鑒于精神分裂癥患者的自身狀況，在對精神分裂癥患者所選擇的運動訓練的安全性需要詳細考慮和分析。所以，選擇一種合適的運動形式成為精神分裂癥康復的關注的重點之一。太極拳作為一項低強度的有氧運動項目，結合了中國武術和冥想運動，包含身體平衡、呼吸吐納和身體放松等運動成分[10]，目前已經應用于改善青年人群、老年人群或不同軀體疾病人群精神心理問題人群的心理狀態和生活質量[11-15]。且研究提示，太極拳訓練對于循環，免疫及代謝系統均有良好的保護作用[16-18]，是值得開展的補充與替代醫學療法。
目前中國廣西、河南、寧波、無錫、香港等多地均報道了將太極拳應用于精神分裂癥患者康復的研究[19-28]，但暫無文獻系統評價太極拳對精神分裂癥患者的治療效果。本研究運用循證醫學的方法，對國內外關于太極拳對精神分裂癥患者的癥狀改善和安全性的相關隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（quasi-RCT）進行系統評價和 Meta 分析，為太極拳對精神分裂癥患者的最佳治療方案提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 RCT 和 quasi-RCT。
1.1.2 研究對象 確診為精神分裂癥患者，診斷標準包括精神疾病的診斷和統計手冊，中國精神障礙分類與診斷標準，國際疾病分類等國內外認可的診斷指標[29, 30]，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施 太極拳組在精神分裂癥常規內科治療基礎上進行太極拳訓練。對照組僅接受精神分裂癥常規內科治療或此基礎上進行健康宣教。
1.1.4 結局指標 ① 陰性癥狀量表（SANS）；② 陽性與陰性癥狀量表（PANSS）；③ Lawton's 工具性日常生活活動量表；④ 巴氏指數；⑤ 不良反應。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 資料，數據不全者；④ 文摘，會議報告，計劃書。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016 年 3 期）、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data，搜集太極拳與精神分裂癥患者相關的 RCT 和 quasi-RCT，檢索時限均從建庫至 2016 年 4 月 1 日。同時手工檢索相關專業雜志并追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：太極、太極拳、精神分裂癥；英文檢索詞包括：Schizophrenia、Tai Chi、Tai Ji、Tai Chi Chuan、Tai Ji Quan。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等。③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具[31]評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻 24 篇，經逐層篩選后，最終納入 5 個研究[20, 23, 25-27]，其中 3 個 RCT，2 個 quasi-RCT，太極拳組共 184 例患者，對照組共 185 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=7）、EMbase（n=13）、The Cochrane Library（n=1）、CBM（n=10）、CNKI（n=9）、VIP（n=10）、WanFang Data（n=11）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 PANSS 2 個研究[23, 27]采用 PANSS 量表評定了精神分裂癥患者的陰性癥狀得分，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，太極拳組和對照組的陰性癥狀得分無統計學差異[MD=–0.95，95%CI（–3.78，–1.89），P=0.51]（圖 2）。2 個研究[23, 26]采用 PANSS 量表評定了精神分裂癥患者的陽性癥狀，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者的陽性癥狀得分無統計學差異[MD=–0.02，95%CI（–0.50，0.46），P=0.94]（圖 3）。
圖2
太極拳組和對照組精神分裂癥患者陰性癥狀比較的 Meta 分析（PANSS）
圖3
太極拳組和對照組精神分裂癥患者陽性癥狀比較的 Meta 分析（PANSS）
2.3.2 SANS 2 個研究[20, 25]采用 PANSS 量表評定了精神分裂癥患者陰性癥狀總得分，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，太極拳組和對照組 SANS 總得分無統計學差異[MD=–8.12，95%CI（–18.85，2.62），P=0.14]（圖 4）。此外，另 2 個研究[25, 26]采用 SNAS 量表評定了患者注意力缺陷、意志缺乏、社交障礙、情感淡漠和思維貧乏的情況，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，太極拳組得分明顯優于對照組（P均<0.000 01）（圖 5）。
圖4
太極拳組和對照組精神分裂癥患者 SANS 總得分比較的 Meta 分析
圖5
太極拳組和對照組精神分裂癥患者 SANS 各項目得分比較的 Meta 分析
2.3.3 日常生活活動和工具性日常生活活動 Ho 等[27]使用了巴氏指數和 Lawton’s 工具性日常生活活動量表評價受試者的活動參與情況，結果顯示，與對照組相比，太極拳訓練對日常生活活動和工具性日常生活活動的改善程度不具備統計學意義（P均>0.05）。
2.2.4 安全性 楊麗等[20-22]報道了太極拳組有 1 例患者因為心電圖檢查結果異常退出研究，但并不明確是否與接受太極拳訓練有關。其余研究均未報道太極拳訓練組患者的不良反應。
3 討論
太極拳對于精神分裂癥陰性癥狀和活動參與的效果，可能的治療原理在于：適當的運動具有提高精神分裂癥患者參與活動意志的效果[33]，并且太極拳的訓練過程中往往伴有音樂和指令，要求患者集中注意力，配合呼吸并緩慢的舒展身體，使之得到全身心的放松[34, 35]，這可能有助于改善注意力和情感淡漠等問題。此外，太極拳常以團體形式開展，團體治療之中往往能夠營造和諧、相互支持的氛圍[36]，有利于患者發起社會交流，改善社交障礙。因此，本研究 Meta 分析結果顯示，太極拳有助于改善精神分裂癥患者的注意力缺陷、意志缺乏、社交障礙、情感淡漠、思維貧乏等陰性癥狀。由于各研究所報道數據的差異，我們亦合并了來自其他研究的 SANS 量表總得分，結果并未發現太極拳訓練對于 SANS 總得分的積極意義，并且在改善 PANSS 的陰性癥狀得分上太極拳亦無積極意義。故太極拳對于精神分裂癥的陰性癥狀效果尚需更多研究加以論證。
太極拳的開展與常規的運動鍛煉相比開展成本較低，訓練地點要求較簡易[37]，作為我國大多數地區精神分裂癥住院患者日常鍛煉的選擇具有可行性。然而，由于太極拳僅僅屬于一種休閑體育運動，雖可能一定程度改善患者的陰性癥狀，但對于最終提高其參與其他活動的效果不夠明確，進一步配合其他康復訓練（如社交訓練）可能效果更佳[38]。
本研究納入的 5 個研究的總療程均為 12 周，但納入研究未能提供足夠的隨訪數據，12 周太極拳對于精神分裂癥患者是否有遠期的積極效應仍不清楚。在不同的研究中，太極拳訓練的頻率和單次訓練時間存在差異，太極拳的類型選擇也不盡相同，可能會對結果造成一定影響，對精神分裂癥患者的太極拳的干預上需要進一步規范，對其最佳干預指標需要進一步討論。在治療執行方式上而言，Ho 等[26, 27]的研究特別強調了教學課程和訓練課程的區分。由于太極拳均有幾節不同的動作，治療人員先對患者先進行幾節的教學，學習完成后，患者再在監督下進行一段時間的練習，這樣開展方式是對于無訓練基礎的患者而言是更容易被接受的。干預人員方面，Ho 等[26, 27]干預者是心理健康專業人員，周清清等[25]的研究為護理人員，其余研究未指明。基于國內現況，多數為護理人員或康復治療師。由于太極拳訓練是需要較好的口令指揮和表達能力，處理團體活動的能力，系統接受團體動力學和心理治療培訓的專業人士在開展治療時可能會更具優勢。另外，本研究 Meta 分析亦顯示，太極拳訓練可能不會引起患者陽性癥狀的加重，可認為是較為安全的訓練方式。
本研究仍存在以下局限性：① 本研究基于的文獻量少且研究地區，中心單一，研究報道數據方式不一，納入 Meta 分析的研究數量較少，從而影響結果的可靠性；② 部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚；③ 納入研究均為已經公開發表的文獻，未納入未發表研究，可能存在發表偏倚；④ 納入研究語種為中英文，可能存在語言偏倚。
基于現有證據，太極拳可能具有在訓練期間改善精神分裂癥患者的多種陰性癥狀的潛力，但單一的太極拳訓練能否改善其活動參與能力仍有待進一步研究和討論。太極拳具有易于開展，為我國民眾所接受的優勢，同時，太極拳訓練也是較為安全的治療方式。我們期待更多方法科學，質量高的大型 RCT 的開展，以得出更為可靠的結果，指導太極拳在精神分裂癥功能康復中的應用。
精神分裂癥以感知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙以及精神活動的不協調為臨床特點，患者疾病發作期常常表現出多種陽性癥狀[1]，但在其得到控制后，更多時間表現出陰性癥狀，如情感淡漠，意志力減退，社會孤立等，并伴有反應遲鈍，生活懶散[2]，最終常常喪失生活自理，工作參與和活動休閑等能力[3]。
目前，隨著精神康復的發展，精神分裂癥患者的陰性癥狀管理成為關注點，常用方式包括藥物治療[4]，物理因子治療[5, 6]等，但其對于陰性癥狀和活動參與度降低的改善效果均不明確。康復訓練被認為是改善精神分裂癥患者體能、意志力和活動參與的重要方法之一。有研究提出，精神分裂癥患者參與一定程度的運動訓練能夠改善其陰性癥狀[7]，提高其活動參與動機，促進其社交活動的開展[8]。但在較大強度的運動訓練中精神分裂癥患者的退出率較高[9]，并且鑒于精神分裂癥患者的自身狀況，在對精神分裂癥患者所選擇的運動訓練的安全性需要詳細考慮和分析。所以，選擇一種合適的運動形式成為精神分裂癥康復的關注的重點之一。太極拳作為一項低強度的有氧運動項目，結合了中國武術和冥想運動，包含身體平衡、呼吸吐納和身體放松等運動成分[10]，目前已經應用于改善青年人群、老年人群或不同軀體疾病人群精神心理問題人群的心理狀態和生活質量[11-15]。且研究提示，太極拳訓練對于循環，免疫及代謝系統均有良好的保護作用[16-18]，是值得開展的補充與替代醫學療法。
目前中國廣西、河南、寧波、無錫、香港等多地均報道了將太極拳應用于精神分裂癥患者康復的研究[19-28]，但暫無文獻系統評價太極拳對精神分裂癥患者的治療效果。本研究運用循證醫學的方法，對國內外關于太極拳對精神分裂癥患者的癥狀改善和安全性的相關隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（quasi-RCT）進行系統評價和 Meta 分析，為太極拳對精神分裂癥患者的最佳治療方案提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 RCT 和 quasi-RCT。
1.1.2 研究對象 確診為精神分裂癥患者，診斷標準包括精神疾病的診斷和統計手冊，中國精神障礙分類與診斷標準，國際疾病分類等國內外認可的診斷指標[29, 30]，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施 太極拳組在精神分裂癥常規內科治療基礎上進行太極拳訓練。對照組僅接受精神分裂癥常規內科治療或此基礎上進行健康宣教。
1.1.4 結局指標 ① 陰性癥狀量表（SANS）；② 陽性與陰性癥狀量表（PANSS）；③ Lawton's 工具性日常生活活動量表；④ 巴氏指數；⑤ 不良反應。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 資料，數據不全者；④ 文摘，會議報告，計劃書。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016 年 3 期）、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data，搜集太極拳與精神分裂癥患者相關的 RCT 和 quasi-RCT，檢索時限均從建庫至 2016 年 4 月 1 日。同時手工檢索相關專業雜志并追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：太極、太極拳、精神分裂癥；英文檢索詞包括：Schizophrenia、Tai Chi、Tai Ji、Tai Chi Chuan、Tai Ji Quan。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等。③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具[31]評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻 24 篇，經逐層篩選后，最終納入 5 個研究[20, 23, 25-27]，其中 3 個 RCT，2 個 quasi-RCT，太極拳組共 184 例患者，對照組共 185 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=7）、EMbase（n=13）、The Cochrane Library（n=1）、CBM（n=10）、CNKI（n=9）、VIP（n=10）、WanFang Data（n=11）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 PANSS 2 個研究[23, 27]采用 PANSS 量表評定了精神分裂癥患者的陰性癥狀得分，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，太極拳組和對照組的陰性癥狀得分無統計學差異[MD=–0.95，95%CI（–3.78，–1.89），P=0.51]（圖 2）。2 個研究[23, 26]采用 PANSS 量表評定了精神分裂癥患者的陽性癥狀，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組患者的陽性癥狀得分無統計學差異[MD=–0.02，95%CI（–0.50，0.46），P=0.94]（圖 3）。
圖2
太極拳組和對照組精神分裂癥患者陰性癥狀比較的 Meta 分析（PANSS）
圖3
太極拳組和對照組精神分裂癥患者陽性癥狀比較的 Meta 分析（PANSS）
2.3.2 SANS 2 個研究[20, 25]采用 PANSS 量表評定了精神分裂癥患者陰性癥狀總得分，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，太極拳組和對照組 SANS 總得分無統計學差異[MD=–8.12，95%CI（–18.85，2.62），P=0.14]（圖 4）。此外，另 2 個研究[25, 26]采用 SNAS 量表評定了患者注意力缺陷、意志缺乏、社交障礙、情感淡漠和思維貧乏的情況，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，太極拳組得分明顯優于對照組（P均<0.000 01）（圖 5）。
圖4
太極拳組和對照組精神分裂癥患者 SANS 總得分比較的 Meta 分析
圖5
太極拳組和對照組精神分裂癥患者 SANS 各項目得分比較的 Meta 分析
2.3.3 日常生活活動和工具性日常生活活動 Ho 等[27]使用了巴氏指數和 Lawton’s 工具性日常生活活動量表評價受試者的活動參與情況，結果顯示，與對照組相比，太極拳訓練對日常生活活動和工具性日常生活活動的改善程度不具備統計學意義（P均>0.05）。
2.2.4 安全性 楊麗等[20-22]報道了太極拳組有 1 例患者因為心電圖檢查結果異常退出研究，但并不明確是否與接受太極拳訓練有關。其余研究均未報道太極拳訓練組患者的不良反應。
3 討論
太極拳對于精神分裂癥陰性癥狀和活動參與的效果，可能的治療原理在于：適當的運動具有提高精神分裂癥患者參與活動意志的效果[33]，并且太極拳的訓練過程中往往伴有音樂和指令，要求患者集中注意力，配合呼吸并緩慢的舒展身體，使之得到全身心的放松[34, 35]，這可能有助于改善注意力和情感淡漠等問題。此外，太極拳常以團體形式開展，團體治療之中往往能夠營造和諧、相互支持的氛圍[36]，有利于患者發起社會交流，改善社交障礙。因此，本研究 Meta 分析結果顯示，太極拳有助于改善精神分裂癥患者的注意力缺陷、意志缺乏、社交障礙、情感淡漠、思維貧乏等陰性癥狀。由于各研究所報道數據的差異，我們亦合并了來自其他研究的 SANS 量表總得分，結果并未發現太極拳訓練對于 SANS 總得分的積極意義，并且在改善 PANSS 的陰性癥狀得分上太極拳亦無積極意義。故太極拳對于精神分裂癥的陰性癥狀效果尚需更多研究加以論證。
太極拳的開展與常規的運動鍛煉相比開展成本較低，訓練地點要求較簡易[37]，作為我國大多數地區精神分裂癥住院患者日常鍛煉的選擇具有可行性。然而，由于太極拳僅僅屬于一種休閑體育運動，雖可能一定程度改善患者的陰性癥狀，但對于最終提高其參與其他活動的效果不夠明確，進一步配合其他康復訓練（如社交訓練）可能效果更佳[38]。
本研究納入的 5 個研究的總療程均為 12 周，但納入研究未能提供足夠的隨訪數據，12 周太極拳對于精神分裂癥患者是否有遠期的積極效應仍不清楚。在不同的研究中，太極拳訓練的頻率和單次訓練時間存在差異，太極拳的類型選擇也不盡相同，可能會對結果造成一定影響，對精神分裂癥患者的太極拳的干預上需要進一步規范，對其最佳干預指標需要進一步討論。在治療執行方式上而言，Ho 等[26, 27]的研究特別強調了教學課程和訓練課程的區分。由于太極拳均有幾節不同的動作，治療人員先對患者先進行幾節的教學，學習完成后，患者再在監督下進行一段時間的練習，這樣開展方式是對于無訓練基礎的患者而言是更容易被接受的。干預人員方面，Ho 等[26, 27]干預者是心理健康專業人員，周清清等[25]的研究為護理人員，其余研究未指明。基于國內現況，多數為護理人員或康復治療師。由于太極拳訓練是需要較好的口令指揮和表達能力，處理團體活動的能力，系統接受團體動力學和心理治療培訓的專業人士在開展治療時可能會更具優勢。另外，本研究 Meta 分析亦顯示，太極拳訓練可能不會引起患者陽性癥狀的加重，可認為是較為安全的訓練方式。
本研究仍存在以下局限性：① 本研究基于的文獻量少且研究地區，中心單一，研究報道數據方式不一，納入 Meta 分析的研究數量較少，從而影響結果的可靠性；② 部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚；③ 納入研究均為已經公開發表的文獻，未納入未發表研究，可能存在發表偏倚；④ 納入研究語種為中英文，可能存在語言偏倚。
基于現有證據，太極拳可能具有在訓練期間改善精神分裂癥患者的多種陰性癥狀的潛力，但單一的太極拳訓練能否改善其活動參與能力仍有待進一步研究和討論。太極拳具有易于開展，為我國民眾所接受的優勢，同時，太極拳訓練也是較為安全的治療方式。我們期待更多方法科學，質量高的大型 RCT 的開展，以得出更為可靠的結果，指導太極拳在精神分裂癥功能康復中的應用。
