引用本文： 李杰, 王占剛, 陳剛. 華法林對拔牙術后出血并發癥影響的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(5): 573-579. doi: 10.7507/1672-2531.201604045 復制
華法林（warfarin）是目前最為常用且有效的一種口服抗凝藥[1]，其抗凝作用是通過拮抗維生素 K 參與某些凝血因子（如凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，進而抑制血液凝固[2]。華法林抗凝治療適用于預防和治療血栓栓塞性疾病，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中、心肌梗死、風濕性心臟病、心臟瓣膜置換術或搭橋術后血栓形成及栓塞等。
1957 年，Ziffer 等[3]首次發表口服抗凝藥患者拔牙術后出血過多的報告。此后，長期服用華法林等抗凝藥的患者在拔牙圍手術期如何合理應用抗凝藥物一直是困擾口腔臨床醫生的問題。對于這類拔牙患者而言，停止服藥會增加栓塞風險，而繼續服藥會增加出血風險[4]。凝血酶原時間-國際標準化比值（prothrombin time-international normalized ratio，PT-INR）常被用于量化評價患者服用華法林后的手術治療安全性[5]。目前，對長期服用華法林患者拔牙圍手術期的處理尚沒有統一完善的標準指南。一般而言，建議拔牙至少術前 2 天停服華法林或減小其劑量，且手術當天 PT-INR≤2.0 方可進行拔牙操作，術后即可繼續服藥[6]。對于栓塞高危人群，甚至建議術前停服華法林，并改為肝素或低分子量肝素（low molecular weight heparins，LMWH）過渡治療，以防患者拔牙圍手術期出現栓塞并發癥[7-10]。但是有研究[11-17]表明，如若拔牙當天 PT- INR≤4.0，則無需停服華法林、減少劑量或行肝素過渡治療，術后通過填塞止血材料（如氧化纖維素、膠原海綿、明膠海綿）、縫合、咬棉等操作便可有效止血。此外，氨甲環酸漱口亦是控制拔牙術后出血的有效方法[18]。如若拔牙術前繼續服用抗凝藥安全性好，那么拔牙操作對于患者而言便是安全的。因此，本研究收集已發表的比較術前停服、減量華法林及 LMWH 過渡治療者與不停服者拔牙術后出血的風險的隨機對照試驗進行 Meta 分析，以期為臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）或隊列研究。文種僅限中、英文。
1.1.2 研究對象 ① 接受拔牙（一次拔除牙齒數量不多于 6 顆）或同時輔以其他操作（如牙齦翻瓣術、截骨術、囊腫摘除術、種植術等）的患者，其年齡性別不限；② 曾患或現患有血栓栓塞性疾病，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中、心肌梗死、風濕性心臟病、心臟瓣膜置換術或搭橋術后血栓形成及栓塞等；③ 長期服用華法林抗凝藥（時間≥1 月，劑量≥1.5 mg/d）；④ 拔牙操作當天患者 PT-INR 控制在 4.0 以下。
1.1.3 干預措施 試驗組患者拔牙術前停服華法林或減量，或改為 LMWH 過渡治療；對照組患者拔牙術前繼續以既往常規劑量服用華法林。
1.1.4 結局指標 拔牙術后出血并發癥發生率。拔牙術后出血并發癥標準為：常規留院觀察并有效止血后，患者仍出現不可控出血，需自行或返回醫院通過另咬紗布、縫合或其他方法（填塞止血材料、氨甲環酸漱口等）止血。
1.1.5 排除標準 ① 無法獲取摘要和全文的文獻；② 研究對象的受試操作并非以拔牙為主；③ 無明確對照；④ 未明確出血并發癥的診斷標準；⑤ 重復發表的文獻；⑥ 無法提取有效數據的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016 年 9 期）、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫以及中國國家藥品不良反應監測系統和美國 FDA 藥品不良反應監測系統，搜集關于華法林對拔牙術后出血影響的隨機對照試驗（RCTs）和隊列研究，檢索時限均為建庫到 2016 年 9 月 30 日。此外，追溯納入研究的參考文獻及相關綜述，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：coumarin、warfarin、anticoagulant、tooth extraction、dental surgery、hemorrhage、bleeding；中文檢索詞包括：華法林、香豆素、拔牙、出血等。以 EMbase 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位評價者獨立按照納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對。使用 EndNote X7 合并檢索結果并剔除重復文獻，然后閱讀文題、摘要、全文后納入。如遇分歧，則咨詢第三位評價者協助判斷，缺少有用數據的資料應盡量與作者聯系予以補充。采用自制資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的類型；② 受試者數量、年齡與性別；③ 干預措施；④ 手術當天 PT-INR 值；⑤ 隨訪時間、拔牙術后出血并發癥發生率等；⑥ 偏倚風險評價的相關指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位評價者采用 Cochrane 系統評價手冊[19]針對 RCT 的偏倚風險評估工具評價納入 RCT 的偏倚風險，采用 NOS 量表（Newcastle-Ottawa scale）評價納入隊列研究的偏倚風險[20]。
1.5 統計分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件進行數據處理，以相對危險度（relative risk，RR）及其 95%CI 作為效應分析統計量。采用χ2 檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥0.1，I2≤50% 時，采用固定效應模型進行 Meta 分析；反之，則采用隨機效應模型進行 Meta 分析。納入研究結果間的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得 868 篇文獻，經逐層篩選后，最終納入 8 個研究[4,6,17,21-25]，共 764 例患者。文獻檢索及篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=456）、EMbase（n=342）、The Cochrane Library（n=33）、CNKI（n=10）、VIP（n=5）、WanFang Data（n=22）
2.2 納入研究的基本特征
8 個納入研究[4,6,17,21-25]共包含 3 個 RCT[21-23]，5 個隊列研究[4,6,17,24,25]。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入的 3 個 RCT 偏倚風險評價結果見表 2，5 個隊列研究的偏倚風險評價結果見表 3。
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價
2.4 Meta 分析結果
納入的 3 個 RCT[21-23]報告了停藥或減量華法林組（試驗組）與未停藥（對照組）的拔牙術后出血并發癥發生情況，其中試驗組 133 例，對照組 137 例。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組與對照組拔牙術后出血并發癥發生率的差異無統計學意義[RR=0.86，95%CI（0.49，1.51），P=0.60]（圖 2）。5 個隊列研究[4,6,17,24,25]報告了暴露組（停藥或 LMWH 過渡治療）與非暴露組（未停藥）拔牙術后出血并發癥發生情況，其中暴露組 272 例，非暴露組 222 例。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，暴露組與非暴露組拔牙術后出血并發癥發生率的差異無統計學意義[RR=0.67，95%CI（0.45，1.01），P=0.06]（圖 3）。由于僅一個研究采用了低分子量肝素（LMWH）替代療法，故目前數據不足以評價 LMWH 替代療法能否降低拔牙術后出血發生率。
圖2
兩組拔牙術后出血并發癥發生率的 Meta 分析（RCT）
圖3
兩組拔牙術后出血并發癥發生率的 Meta 分析（隊列研究）
3 討論
香豆素類口服抗凝藥主要包括華法林、醋硝香豆素、雙香豆素等。華法林僅在體內有效抗凝，且需凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 等耗竭后才發揮作用，其藥效慢而持久，口服 12～24 h 起效，可維持 3～4 d。若停藥 4～5 d，PT-INR 值可降至 1.4 以下[26]。但由于口服抗凝藥患者拔牙術后出血過多的研究報道日益增多，臨床醫生在拔牙圍手術期主張改用低分子量肝素（LMWH）、停用或減量華法林。
本 Meta 分析共納入 8 個研究[4,6,17,21-25]，其中 1 個隊列研究[17]中暴露組與非暴露組的受試對象有重疊，即出現自身對照。Meta 分析結果顯示，兩組拔牙術后出血并發癥發生率的差異無統計學意義（P>0.05）。8 個研究共 764 例受試者的 PT-INR 值范圍為 1.2～4.7，基本符合拔牙要求[27]。在所有 764 例受試者中，未有出血后引發嚴重并發癥的報告，如失血過多、血腫、破傷風、休克、死亡等，與此同時，也未有術后栓塞情況發生。本 Meta 分析僅 Karsli 等[17]采用了 LMWH 過渡治療方案，且例數較少，故我們進一步統計分析。剔除 Karsli 等[17]的研究后，Meta 分析結果仍穩定，說明是否使用華法林并不影響拔牙術后出血發生率。此外，Wahl 等[28]的對 500 例關于拔牙術前停服抗凝藥的研究中出現了 2 例非致命性栓塞并發癥和 4 例致命性栓塞并發癥，約占拔牙術前停服抗凝藥人數的 1%。長期服用華法林且 PT-INR 介于 2.0～4.0 的患者拔牙術后出血并發癥發生率極低，但若拔牙術前停服或減量，并將 PT-INR 降至 1.5 以下，則會大大增加術后栓塞發生的風險[6]。Armstrong 等[29]認為，長期服用華法林的腦卒中患者在拔牙圍手術期仍應繼續服用抗凝藥。Powless 等[30]認為，對于長期服用華法林的需要拔除全口牙齒的患者，醫師將其 PT-INR 下調至 3.0 后便可安全進行手術操作。術前停服華法林或行 LMWH 過渡治療并未顯著降低拔牙術后出血并發癥發生率，相反會增加術后栓塞風險，而且 LMWH 還會提高整個圍手術期的醫療費用支出。
本研究結果提示關注點不應全在術前是否停藥上，其他方法如加強術后止血護理可重點關注。僅用到拔牙鉗的 1～3 顆牙齒的拔除且 PT-INR≤3.5 者，應用吸收性膠原海綿、纖維蛋白黏合膠、氨甲環酸及縫合術等可有效止血[31]。Czembirek 等[32]建議患者拔牙術后應留院觀察至少半小時，并指導其正確咬棉。抗纖溶治療也可有效預防口服抗凝藥者拔牙術后出血[33]。氨甲環酸能競爭性抑制纖溶酶原激活因子，致使纖溶酶原無法轉變為纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，產生止血效果。此外，長期服用香豆素類抗凝藥的患者，其 PT-INR 若介于 2.0～4.0 之間，拔牙圍手術期無需停藥或減量，應用氨甲環酸漱口液可有效控制術后出血[18,21,34]。服用過華法林的患者若在拔牙后服用阿司匹林、保泰松等非甾體抗炎藥或頭孢菌素等廣譜抗生素，可進一步增加術后出血風險[35]。
本研究的局限性：① 納入研究數量較少，樣本量偏小；② 僅納入了中英文文種的研究，存在其他文種的研究未被納入的可能性；③ 1 項研究[17]存在自身對照，有可能產生一定的偏倚；④ 對于拔牙術后出血量的評價，納入研究均僅報告了是否出血，而未報告具體出血量；⑤ 各研究中試驗組（暴露組）與對照組（非暴露組）的牙槽外科手術情況、華法林服用劑量、輔助止血措施及常規留院觀察時間等信息不完全統一或部分缺失。
當前證據表明，停服華法林與否和拔牙術后出血并發癥之間并無顯著性關聯。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
華法林（warfarin）是目前最為常用且有效的一種口服抗凝藥[1]，其抗凝作用是通過拮抗維生素 K 參與某些凝血因子（如凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，進而抑制血液凝固[2]。華法林抗凝治療適用于預防和治療血栓栓塞性疾病，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中、心肌梗死、風濕性心臟病、心臟瓣膜置換術或搭橋術后血栓形成及栓塞等。
1957 年，Ziffer 等[3]首次發表口服抗凝藥患者拔牙術后出血過多的報告。此后，長期服用華法林等抗凝藥的患者在拔牙圍手術期如何合理應用抗凝藥物一直是困擾口腔臨床醫生的問題。對于這類拔牙患者而言，停止服藥會增加栓塞風險，而繼續服藥會增加出血風險[4]。凝血酶原時間-國際標準化比值（prothrombin time-international normalized ratio，PT-INR）常被用于量化評價患者服用華法林后的手術治療安全性[5]。目前，對長期服用華法林患者拔牙圍手術期的處理尚沒有統一完善的標準指南。一般而言，建議拔牙至少術前 2 天停服華法林或減小其劑量，且手術當天 PT-INR≤2.0 方可進行拔牙操作，術后即可繼續服藥[6]。對于栓塞高危人群，甚至建議術前停服華法林，并改為肝素或低分子量肝素（low molecular weight heparins，LMWH）過渡治療，以防患者拔牙圍手術期出現栓塞并發癥[7-10]。但是有研究[11-17]表明，如若拔牙當天 PT- INR≤4.0，則無需停服華法林、減少劑量或行肝素過渡治療，術后通過填塞止血材料（如氧化纖維素、膠原海綿、明膠海綿）、縫合、咬棉等操作便可有效止血。此外，氨甲環酸漱口亦是控制拔牙術后出血的有效方法[18]。如若拔牙術前繼續服用抗凝藥安全性好，那么拔牙操作對于患者而言便是安全的。因此，本研究收集已發表的比較術前停服、減量華法林及 LMWH 過渡治療者與不停服者拔牙術后出血的風險的隨機對照試驗進行 Meta 分析，以期為臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）或隊列研究。文種僅限中、英文。
1.1.2 研究對象 ① 接受拔牙（一次拔除牙齒數量不多于 6 顆）或同時輔以其他操作（如牙齦翻瓣術、截骨術、囊腫摘除術、種植術等）的患者，其年齡性別不限；② 曾患或現患有血栓栓塞性疾病，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中、心肌梗死、風濕性心臟病、心臟瓣膜置換術或搭橋術后血栓形成及栓塞等；③ 長期服用華法林抗凝藥（時間≥1 月，劑量≥1.5 mg/d）；④ 拔牙操作當天患者 PT-INR 控制在 4.0 以下。
1.1.3 干預措施 試驗組患者拔牙術前停服華法林或減量，或改為 LMWH 過渡治療；對照組患者拔牙術前繼續以既往常規劑量服用華法林。
1.1.4 結局指標 拔牙術后出血并發癥發生率。拔牙術后出血并發癥標準為：常規留院觀察并有效止血后，患者仍出現不可控出血，需自行或返回醫院通過另咬紗布、縫合或其他方法（填塞止血材料、氨甲環酸漱口等）止血。
1.1.5 排除標準 ① 無法獲取摘要和全文的文獻；② 研究對象的受試操作并非以拔牙為主；③ 無明確對照；④ 未明確出血并發癥的診斷標準；⑤ 重復發表的文獻；⑥ 無法提取有效數據的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016 年 9 期）、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫以及中國國家藥品不良反應監測系統和美國 FDA 藥品不良反應監測系統，搜集關于華法林對拔牙術后出血影響的隨機對照試驗（RCTs）和隊列研究，檢索時限均為建庫到 2016 年 9 月 30 日。此外，追溯納入研究的參考文獻及相關綜述，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：coumarin、warfarin、anticoagulant、tooth extraction、dental surgery、hemorrhage、bleeding；中文檢索詞包括：華法林、香豆素、拔牙、出血等。以 EMbase 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位評價者獨立按照納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對。使用 EndNote X7 合并檢索結果并剔除重復文獻，然后閱讀文題、摘要、全文后納入。如遇分歧，則咨詢第三位評價者協助判斷，缺少有用數據的資料應盡量與作者聯系予以補充。采用自制資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的類型；② 受試者數量、年齡與性別；③ 干預措施；④ 手術當天 PT-INR 值；⑤ 隨訪時間、拔牙術后出血并發癥發生率等；⑥ 偏倚風險評價的相關指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位評價者采用 Cochrane 系統評價手冊[19]針對 RCT 的偏倚風險評估工具評價納入 RCT 的偏倚風險，采用 NOS 量表（Newcastle-Ottawa scale）評價納入隊列研究的偏倚風險[20]。
1.5 統計分析
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件進行數據處理，以相對危險度（relative risk，RR）及其 95%CI 作為效應分析統計量。采用χ2 檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥0.1，I2≤50% 時，采用固定效應模型進行 Meta 分析；反之，則采用隨機效應模型進行 Meta 分析。納入研究結果間的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得 868 篇文獻，經逐層篩選后，最終納入 8 個研究[4,6,17,21-25]，共 764 例患者。文獻檢索及篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=456）、EMbase（n=342）、The Cochrane Library（n=33）、CNKI（n=10）、VIP（n=5）、WanFang Data（n=22）
2.2 納入研究的基本特征
8 個納入研究[4,6,17,21-25]共包含 3 個 RCT[21-23]，5 個隊列研究[4,6,17,24,25]。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入的 3 個 RCT 偏倚風險評價結果見表 2，5 個隊列研究的偏倚風險評價結果見表 3。
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價
2.4 Meta 分析結果
納入的 3 個 RCT[21-23]報告了停藥或減量華法林組（試驗組）與未停藥（對照組）的拔牙術后出血并發癥發生情況，其中試驗組 133 例，對照組 137 例。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，試驗組與對照組拔牙術后出血并發癥發生率的差異無統計學意義[RR=0.86，95%CI（0.49，1.51），P=0.60]（圖 2）。5 個隊列研究[4,6,17,24,25]報告了暴露組（停藥或 LMWH 過渡治療）與非暴露組（未停藥）拔牙術后出血并發癥發生情況，其中暴露組 272 例，非暴露組 222 例。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，暴露組與非暴露組拔牙術后出血并發癥發生率的差異無統計學意義[RR=0.67，95%CI（0.45，1.01），P=0.06]（圖 3）。由于僅一個研究采用了低分子量肝素（LMWH）替代療法，故目前數據不足以評價 LMWH 替代療法能否降低拔牙術后出血發生率。
圖2
兩組拔牙術后出血并發癥發生率的 Meta 分析（RCT）
圖3
兩組拔牙術后出血并發癥發生率的 Meta 分析（隊列研究）
3 討論
香豆素類口服抗凝藥主要包括華法林、醋硝香豆素、雙香豆素等。華法林僅在體內有效抗凝，且需凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 等耗竭后才發揮作用，其藥效慢而持久，口服 12～24 h 起效，可維持 3～4 d。若停藥 4～5 d，PT-INR 值可降至 1.4 以下[26]。但由于口服抗凝藥患者拔牙術后出血過多的研究報道日益增多，臨床醫生在拔牙圍手術期主張改用低分子量肝素（LMWH）、停用或減量華法林。
本 Meta 分析共納入 8 個研究[4,6,17,21-25]，其中 1 個隊列研究[17]中暴露組與非暴露組的受試對象有重疊，即出現自身對照。Meta 分析結果顯示，兩組拔牙術后出血并發癥發生率的差異無統計學意義（P>0.05）。8 個研究共 764 例受試者的 PT-INR 值范圍為 1.2～4.7，基本符合拔牙要求[27]。在所有 764 例受試者中，未有出血后引發嚴重并發癥的報告，如失血過多、血腫、破傷風、休克、死亡等，與此同時，也未有術后栓塞情況發生。本 Meta 分析僅 Karsli 等[17]采用了 LMWH 過渡治療方案，且例數較少，故我們進一步統計分析。剔除 Karsli 等[17]的研究后，Meta 分析結果仍穩定，說明是否使用華法林并不影響拔牙術后出血發生率。此外，Wahl 等[28]的對 500 例關于拔牙術前停服抗凝藥的研究中出現了 2 例非致命性栓塞并發癥和 4 例致命性栓塞并發癥，約占拔牙術前停服抗凝藥人數的 1%。長期服用華法林且 PT-INR 介于 2.0～4.0 的患者拔牙術后出血并發癥發生率極低，但若拔牙術前停服或減量，并將 PT-INR 降至 1.5 以下，則會大大增加術后栓塞發生的風險[6]。Armstrong 等[29]認為，長期服用華法林的腦卒中患者在拔牙圍手術期仍應繼續服用抗凝藥。Powless 等[30]認為，對于長期服用華法林的需要拔除全口牙齒的患者，醫師將其 PT-INR 下調至 3.0 后便可安全進行手術操作。術前停服華法林或行 LMWH 過渡治療并未顯著降低拔牙術后出血并發癥發生率，相反會增加術后栓塞風險，而且 LMWH 還會提高整個圍手術期的醫療費用支出。
本研究結果提示關注點不應全在術前是否停藥上，其他方法如加強術后止血護理可重點關注。僅用到拔牙鉗的 1～3 顆牙齒的拔除且 PT-INR≤3.5 者，應用吸收性膠原海綿、纖維蛋白黏合膠、氨甲環酸及縫合術等可有效止血[31]。Czembirek 等[32]建議患者拔牙術后應留院觀察至少半小時，并指導其正確咬棉。抗纖溶治療也可有效預防口服抗凝藥者拔牙術后出血[33]。氨甲環酸能競爭性抑制纖溶酶原激活因子，致使纖溶酶原無法轉變為纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，產生止血效果。此外，長期服用香豆素類抗凝藥的患者，其 PT-INR 若介于 2.0～4.0 之間，拔牙圍手術期無需停藥或減量，應用氨甲環酸漱口液可有效控制術后出血[18,21,34]。服用過華法林的患者若在拔牙后服用阿司匹林、保泰松等非甾體抗炎藥或頭孢菌素等廣譜抗生素，可進一步增加術后出血風險[35]。
本研究的局限性：① 納入研究數量較少，樣本量偏小；② 僅納入了中英文文種的研究，存在其他文種的研究未被納入的可能性；③ 1 項研究[17]存在自身對照，有可能產生一定的偏倚；④ 對于拔牙術后出血量的評價，納入研究均僅報告了是否出血，而未報告具體出血量；⑤ 各研究中試驗組（暴露組）與對照組（非暴露組）的牙槽外科手術情況、華法林服用劑量、輔助止血措施及常規留院觀察時間等信息不完全統一或部分缺失。
當前證據表明，停服華法林與否和拔牙術后出血并發癥之間并無顯著性關聯。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
