引用本文： 卡吾力·居買, 居來提·安尼瓦爾, 伊地力斯·阿吾提, 伊力亞爾·夏合丁. 食管癌切除術中不同方式處理胸導管預防術后乳糜胸研究的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(12): 1443-1453. doi: 10.7507/1672-2531.20160217 復制
乳糜胸是各種原因使流經胸導管回流的淋巴乳糜液外漏并積存于胸膜腔所致的疾病，是食管癌切除術后較嚴重的并發癥。其發生率較低，但發生后死亡率較高，因此積極預防乳糜胸的發生、對改善預后有重要意義。自1948年Lampson首次結扎胸導管成功治療乳糜胸案例報道以來，結扎胸導管不僅作為乳糜胸的治療手段，也用作其預防措施 [1]。但是，食管癌術中結扎胸導管能否有效預防乳糜胸，不同胸導管處理方式對乳糜胸發生率及術后患者轉歸有何影響，各方學者尚無統一觀點 [2]。因此，有必要采用系統評價和Meta分析的方法對食管癌切除術中不同方式處理胸導管預防術后乳糜胸的效果及對患者術后轉歸的影響進行客觀評價，以期為臨床上治療食管癌的手術實踐提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照研究，隊列研究，病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
病理學診斷為食管癌的患者。
1.1.3 干預措施
干預方式為食管癌術中胸導管常規結扎與未結扎。
1.1.4 結局指標
主要分析指標：術后乳糜胸發生率；次要分析指標：圍手術期死亡率、并發乳糜胸患者再手術率及保守治療治愈率、其他并發癥發生率、生存率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 未提供數據的文獻；④ 干預措施包括選擇性胸導管結扎；⑤ 研究對象中包括伴有其他惡性腫瘤的患者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2016年4期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，并輔以手工檢索，搜集關于食管癌術中不同方式處理胸導管預防乳糜胸的相關研究，檢索時限均為建庫至2016年5月。英文檢索詞包括：esophageal carcinoma、esophagus cancer、esophagectomy、thoracic duct ligation、chylothorax；中文檢索詞包括：食管癌、食管癌切除術、胸導管結扎、預防乳糜胸。此外，篩查納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
#1 carcinoma of esophagus[ti] #2 cancer of the esophagus[ti] #3 esophagus cancer[ti] #4 esophageal carcinoma[ti] #5 esophagectomy[ti] #6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 #7 thoracic duct ligation[ti/ab] #8 chylothorax[ti/ab] #9 thoracic duct ligation[ti/ab] #10 ligation of thoracic duct[ti/ab] #11 #9 OR #10 #12 #6 AND #8 And #11
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等。③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
納入RCT的偏倚風險，采用Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具進行評價，納入隊列研究和病例-對照研究的偏倚風險則采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）進行評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析，采用比值比（odds ratio，OR）為療效分析統計量，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先，對納入研究進行異質性檢驗，采用卡方檢驗分析統計學異質性（檢驗水準設為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行合并分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得621篇文獻，經逐層篩選后最終納入23篇文獻 [3-25]，其中英文3篇，中文20篇。納入的23個研究，包括4個RCT，4個隊列研究和15個病例-對照研究，共21 193個病例，結扎組12 322例，未結扎組8 871例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價見圖 2、表 2、3。
圖2
納入RCT的偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表3
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 乳糜胸發生率
共納入4個RCT [4, 17, 20, 22]，19個隊列/病例-對照研究 [3, 5-16, 18, 19, 21, 23-25]，包括21 193例患者，其中結扎組12 322例，未結扎組8 871例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后乳糜胸發生率差異有統計學意義[RCT：OR=0.20，95%CI（0.09，0.47），P=0.000 2；隊列/病例-對照：OR=0.20，95%CI（0.14，0.28），P＜0.000 01]（圖 3），提示結扎組術后乳糜胸發生率明顯低于未結扎組。
圖3
胸導管結扎組與未結扎組術后乳糜胸發生率比較的Meta分析
4個隊列/病例-對照研究 [9, 16, 19, 23]報告了單根結扎與集束結扎胸導管術后乳糜胸發生情況，包括6 610例患者，其中單根結扎組2 153例，集束結扎組4 457例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后乳糜胸發生率差異有統計學意義[OR=3.67，95%CI（1.43，9.43），P=0.007]（圖 4），集束結扎組術后乳糜胸發生率明顯低于單根結扎組。
圖4
胸導管單根結扎組與集束結扎組術后乳糜胸發生率比較的Meta分析
2.3.2 圍手術期死亡率
共納入3個RCT [4, 17, 22]，8個隊列/病例-對照研究 [3, 7, 8, 10, 11, 18, 21, 25]，包括6 977例患者，其中結扎組3 673例，未結扎組3 304例，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后圍手術期死亡率差異無統計學意義[RCT：OR=0.20，95%CI（0.03，1.22），P=0.08；隊列/病例-對照：OR=0.85，95%CI（0.46，1.57），P=0.61]（圖 5）。
圖5
胸導管結扎組與未結扎組圍手術期死亡率比較的Meta分析
2.3.3 并發乳糜胸患者再手術率
共納入3個RCT [4, 17, 22]，12個隊列/病例-對照研究 [5-8, 10-13, 15, 21, 24, 25]。包括8 046例患者，其中結扎組4 036例，未結扎組4 010例，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后并發乳糜胸患者再手術率差異有統計學意義[RCT：OR=0.13，95%CI（0.03，0.59），P=0.008；隊列/病例-對照：OR=0.18，95%CI（0.11，0.32），P＜0.000 01]（圖 6），提示結扎組患者術后再手術率明顯低于未結扎組。
圖6
胸導管結扎組與未結扎組術后乳糜胸患者再手術率比較的Meta分析
2.3.4 并發乳糜胸患者保守治療治愈率
共納入3個RCT [4, 17, 22]，5個隊列/病例-對照研究 [11, 15, 21, 24, 25]，包括4 534例患者，其中結扎組2 133例，未結扎組2 401例，固定效應模型Meta分析結果顯示，RCT中兩組術后乳糜胸患者保守治療治愈率差異無統計學意義[OR=0.40，95%CI（0.14，1.16），P=0.09]。隊列/病例-對照研究中，兩組術后乳糜胸患者保守治療治愈率差異有統計學意義，提示結扎組患者術后保守治療治愈率明顯高于未結扎組[OR=0.14，95%CI（0.04，0.54），P=0.004]（圖 7）。
圖7
胸導管結扎組與未結扎組術后乳糜胸患者保守治療治愈率比較的Meta分析
2.3.5 其他并發癥發生率
共納入2個RCT [4, 20]，3個隊列/病例-對照研究 [7, 8, 10]，包括2 353例患者，其中結扎組1 141例，未結扎組1 212例，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后其他并發癥發生率差異無統計學意義[RCT：OR=1.29，95%CI（0.01，161.6），P=0.92；隊列/病例-對照：OR=1.12，95%CI（0.57，2.22），P=0.74]（圖 8）。
圖8
胸導管結扎組與未結扎組術后其他并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.6 術后生存率
共有2個隊列/病例-對照研究 [3, 10]提到患者術后第2、第3、第5年的生存率，包括2 193例患者，其中結扎組1 160例，未結扎組1 033例，Meta分析結果顯示，兩組術后第2、3、5年的生存率差異均無統計學意義（P值均＞0.05）（圖 9）。
圖9
胸導管結扎組與未結扎組術后生存率比較的Meta分析
3 討論
胸導管與食管的解剖關系密切，食管癌術后并發乳糜胸，可導致機體水電解質紊亂、低蛋白血癥、免疫力下降，嚴重者可致呼吸、循環功能衰竭，甚至死亡。其發生率很低，國內文獻報道其發生率約為0.4%～2.6% [26]，國外文獻則為0.42%～4% [27]，但發生后保守治療病死率高，而再次手術開胸結扎胸導管，加重患者痛苦和經濟負擔的同時，也讓患者面臨極高的手術風險。因此對術者來說，熟悉胸導管的解剖部位、走形方向及其變異顯得非常重要。胸導管在其走行中與奇靜脈、椎靜脈、肋間靜脈及支氣管縱隔淋巴結干之間形成了廣泛的吻合支，常常會出現解剖變異，約40%～60%的個體胸導管的走形存在異常。一般認為，在T12與T8之間其主干多為單根 [28]。因此有研究者認為，膈上低位預防性結扎胸導管結扎可降低乳糜胸的發生率 [29]。同時也有不少研究報道，食管癌術中預防性結扎胸導管不僅有一定預防乳糜胸的作用，在減少術后風險、減少并發癥、降低術后遠處淋巴結轉移等方面也優于不結扎胸導管 [20, 30, 31]。但另有一些研究者則認為，食管癌術中行胸導管預防性結扎不能有效預防乳糜胸，且有可能增加術后乳糜胸發生率，此外結扎胸導管不利于患者免疫功能和營養狀況，可能會增加有潛在心臟病變患者的術后風險、增加癌細胞經淋巴管轉移，從而影響患者預后，因而不主張預防性胸導管結扎 [32-37]。
我們采用Meta分析的方法比較了食管癌切除術中胸導管結扎組與未結扎組在術后乳糜胸發生率、圍手術期死亡率、并發乳糜胸患者再手術率及保守治療治愈率、其他并發癥發生率以及生存率等方面的差異，Meta分析結果提示：結扎組與未結扎組在圍手術期死亡率、其他并發癥發生率及術后第2、3、5年的生存率上無明顯差異，而在術后乳糜胸發生率和術后并發乳糜胸患者再手術率及保守治療治愈率等方面結扎組明顯優于未結扎組，胸導管低位集束結扎預防乳糜胸效果優于單根胸導管游離結扎，這與大部分研究者研究結果一致。食管癌術后并發乳糜胸多因胸導管損傷所致，而再次開胸結扎胸導管能治愈乳糜胸，因此在食管癌術中結扎胸導管，尤其是食管中上段癌周圍局部侵犯較嚴重行廣泛淋巴結剔除、高度懷疑有胸導管受腫瘤侵犯或醫源性損傷的情況下行預防性胸導管結扎能有效降低術后乳糜胸的發生率。盡管術后可能再有乳糜胸的發生，由于術中已經結扎了胸導管的主支，大多是其分支發生乳糜漏，一般保守治療治愈率相對較高，再手術率較低。雖然有學者認為結扎胸導管會破壞組織液的回流系統，從而影響機體免疫力及營養狀態，進而影響食管癌患者圍手術期死亡率、其他并發癥發生率及術后遠期生存率 [34]，但本Meta分析結果提示兩組無明顯統計學差異，可能與胸導管有豐富的側支循環有關，因為側支循環的建立可保證淋巴液的正常回流，從而減少對患者免疫力及營養狀態的影響。但胸導管單根游離結扎時往往只結扎了胸導管的主支，且由于胸導管管壁薄，結扎后胸導管腔內壓力增高致管壁破裂，或由于只結扎主支而淋巴液從分支或從臟壁層淋巴管逆行滲入胸腔，均導致了術后乳糜胸的發生。集束結扎由于緊貼胸主動脈分離至脊柱，沿脊柱把奇靜脈，胸導管及其間組織全部結扎，結扎時用力適當，基本避免了漏扎或扎傷，進而有效預防術后乳糜胸。
本研究的局限性：① 納入的RCT中，有的研究只提到隨機字樣，未詳細說明具體的隨機方法、盲法及分配隱藏，有偏倚的可能性；② 納入本研究的文獻中大多數為回顧性非隨機對照研究，與RCT相比研究質量較低，Meta分析可能存在統計學效能不足的問題；③ 各研究跨越年限不同，研究中包括的患者食管癌病理類型及腫瘤分期、術中淋巴結剔除情況以及術前接受放化療等方面的構成可能存在差異，各研究中術者手術操作水平也不盡相同，均可能對Meta分析結果產生影響；④ 本研究只納入英文和中文文獻，且均來自我國，可能存在一定的發表偏倚，從而可能會影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，食管癌切除術中預防性結扎胸導管可有效降低術后乳糜胸發生率及并發乳糜胸患者的再手術率，增加其保守治療治愈率，而在術后圍手術期死亡率、術后其他并發癥發生率及遠期生存率上結扎與不結扎胸導管無差異，故食管癌切除術中應行預防性胸導管低位集束結扎以預防術后乳糜胸。受納入研究數量及研究質量所限制，上述結論尚需進行多中心的、高質量的研究予以驗證。此外，近期有研究者提出，食管癌術中行胸導管-奇靜脈吻合術安全可行，不僅能預防術后乳糜胸，也能保留正常淋巴回流，利于患者術后恢復 [38]。至于此項新技術與傳統的胸導管結扎術相比何者更能使得食管癌手術患者獲益，仍需進行進一步研究。
乳糜胸是各種原因使流經胸導管回流的淋巴乳糜液外漏并積存于胸膜腔所致的疾病，是食管癌切除術后較嚴重的并發癥。其發生率較低，但發生后死亡率較高，因此積極預防乳糜胸的發生、對改善預后有重要意義。自1948年Lampson首次結扎胸導管成功治療乳糜胸案例報道以來，結扎胸導管不僅作為乳糜胸的治療手段，也用作其預防措施 [1]。但是，食管癌術中結扎胸導管能否有效預防乳糜胸，不同胸導管處理方式對乳糜胸發生率及術后患者轉歸有何影響，各方學者尚無統一觀點 [2]。因此，有必要采用系統評價和Meta分析的方法對食管癌切除術中不同方式處理胸導管預防術后乳糜胸的效果及對患者術后轉歸的影響進行客觀評價，以期為臨床上治療食管癌的手術實踐提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照研究，隊列研究，病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
病理學診斷為食管癌的患者。
1.1.3 干預措施
干預方式為食管癌術中胸導管常規結扎與未結扎。
1.1.4 結局指標
主要分析指標：術后乳糜胸發生率；次要分析指標：圍手術期死亡率、并發乳糜胸患者再手術率及保守治療治愈率、其他并發癥發生率、生存率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 未提供數據的文獻；④ 干預措施包括選擇性胸導管結扎；⑤ 研究對象中包括伴有其他惡性腫瘤的患者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2016年4期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，并輔以手工檢索，搜集關于食管癌術中不同方式處理胸導管預防乳糜胸的相關研究，檢索時限均為建庫至2016年5月。英文檢索詞包括：esophageal carcinoma、esophagus cancer、esophagectomy、thoracic duct ligation、chylothorax；中文檢索詞包括：食管癌、食管癌切除術、胸導管結扎、預防乳糜胸。此外，篩查納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
#1 carcinoma of esophagus[ti] #2 cancer of the esophagus[ti] #3 esophagus cancer[ti] #4 esophageal carcinoma[ti] #5 esophagectomy[ti] #6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 #7 thoracic duct ligation[ti/ab] #8 chylothorax[ti/ab] #9 thoracic duct ligation[ti/ab] #10 ligation of thoracic duct[ti/ab] #11 #9 OR #10 #12 #6 AND #8 And #11
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等。③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
納入RCT的偏倚風險，采用Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具進行評價，納入隊列研究和病例-對照研究的偏倚風險則采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）進行評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析，采用比值比（odds ratio，OR）為療效分析統計量，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先，對納入研究進行異質性檢驗，采用卡方檢驗分析統計學異質性（檢驗水準設為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行合并分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得621篇文獻，經逐層篩選后最終納入23篇文獻 [3-25]，其中英文3篇，中文20篇。納入的23個研究，包括4個RCT，4個隊列研究和15個病例-對照研究，共21 193個病例，結扎組12 322例，未結扎組8 871例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價見圖 2、表 2、3。
圖2
納入RCT的偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表3
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 乳糜胸發生率
共納入4個RCT [4, 17, 20, 22]，19個隊列/病例-對照研究 [3, 5-16, 18, 19, 21, 23-25]，包括21 193例患者，其中結扎組12 322例，未結扎組8 871例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后乳糜胸發生率差異有統計學意義[RCT：OR=0.20，95%CI（0.09，0.47），P=0.000 2；隊列/病例-對照：OR=0.20，95%CI（0.14，0.28），P＜0.000 01]（圖 3），提示結扎組術后乳糜胸發生率明顯低于未結扎組。
圖3
胸導管結扎組與未結扎組術后乳糜胸發生率比較的Meta分析
4個隊列/病例-對照研究 [9, 16, 19, 23]報告了單根結扎與集束結扎胸導管術后乳糜胸發生情況，包括6 610例患者，其中單根結扎組2 153例，集束結扎組4 457例。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后乳糜胸發生率差異有統計學意義[OR=3.67，95%CI（1.43，9.43），P=0.007]（圖 4），集束結扎組術后乳糜胸發生率明顯低于單根結扎組。
圖4
胸導管單根結扎組與集束結扎組術后乳糜胸發生率比較的Meta分析
2.3.2 圍手術期死亡率
共納入3個RCT [4, 17, 22]，8個隊列/病例-對照研究 [3, 7, 8, 10, 11, 18, 21, 25]，包括6 977例患者，其中結扎組3 673例，未結扎組3 304例，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后圍手術期死亡率差異無統計學意義[RCT：OR=0.20，95%CI（0.03，1.22），P=0.08；隊列/病例-對照：OR=0.85，95%CI（0.46，1.57），P=0.61]（圖 5）。
圖5
胸導管結扎組與未結扎組圍手術期死亡率比較的Meta分析
2.3.3 并發乳糜胸患者再手術率
共納入3個RCT [4, 17, 22]，12個隊列/病例-對照研究 [5-8, 10-13, 15, 21, 24, 25]。包括8 046例患者，其中結扎組4 036例，未結扎組4 010例，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后并發乳糜胸患者再手術率差異有統計學意義[RCT：OR=0.13，95%CI（0.03，0.59），P=0.008；隊列/病例-對照：OR=0.18，95%CI（0.11，0.32），P＜0.000 01]（圖 6），提示結扎組患者術后再手術率明顯低于未結扎組。
圖6
胸導管結扎組與未結扎組術后乳糜胸患者再手術率比較的Meta分析
2.3.4 并發乳糜胸患者保守治療治愈率
共納入3個RCT [4, 17, 22]，5個隊列/病例-對照研究 [11, 15, 21, 24, 25]，包括4 534例患者，其中結扎組2 133例，未結扎組2 401例，固定效應模型Meta分析結果顯示，RCT中兩組術后乳糜胸患者保守治療治愈率差異無統計學意義[OR=0.40，95%CI（0.14，1.16），P=0.09]。隊列/病例-對照研究中，兩組術后乳糜胸患者保守治療治愈率差異有統計學意義，提示結扎組患者術后保守治療治愈率明顯高于未結扎組[OR=0.14，95%CI（0.04，0.54），P=0.004]（圖 7）。
圖7
胸導管結扎組與未結扎組術后乳糜胸患者保守治療治愈率比較的Meta分析
2.3.5 其他并發癥發生率
共納入2個RCT [4, 20]，3個隊列/病例-對照研究 [7, 8, 10]，包括2 353例患者，其中結扎組1 141例，未結扎組1 212例，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后其他并發癥發生率差異無統計學意義[RCT：OR=1.29，95%CI（0.01，161.6），P=0.92；隊列/病例-對照：OR=1.12，95%CI（0.57，2.22），P=0.74]（圖 8）。
圖8
胸導管結扎組與未結扎組術后其他并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.6 術后生存率
共有2個隊列/病例-對照研究 [3, 10]提到患者術后第2、第3、第5年的生存率，包括2 193例患者，其中結扎組1 160例，未結扎組1 033例，Meta分析結果顯示，兩組術后第2、3、5年的生存率差異均無統計學意義（P值均＞0.05）（圖 9）。
圖9
胸導管結扎組與未結扎組術后生存率比較的Meta分析
3 討論
胸導管與食管的解剖關系密切，食管癌術后并發乳糜胸，可導致機體水電解質紊亂、低蛋白血癥、免疫力下降，嚴重者可致呼吸、循環功能衰竭，甚至死亡。其發生率很低，國內文獻報道其發生率約為0.4%～2.6% [26]，國外文獻則為0.42%～4% [27]，但發生后保守治療病死率高，而再次手術開胸結扎胸導管，加重患者痛苦和經濟負擔的同時，也讓患者面臨極高的手術風險。因此對術者來說，熟悉胸導管的解剖部位、走形方向及其變異顯得非常重要。胸導管在其走行中與奇靜脈、椎靜脈、肋間靜脈及支氣管縱隔淋巴結干之間形成了廣泛的吻合支，常常會出現解剖變異，約40%～60%的個體胸導管的走形存在異常。一般認為，在T12與T8之間其主干多為單根 [28]。因此有研究者認為，膈上低位預防性結扎胸導管結扎可降低乳糜胸的發生率 [29]。同時也有不少研究報道，食管癌術中預防性結扎胸導管不僅有一定預防乳糜胸的作用，在減少術后風險、減少并發癥、降低術后遠處淋巴結轉移等方面也優于不結扎胸導管 [20, 30, 31]。但另有一些研究者則認為，食管癌術中行胸導管預防性結扎不能有效預防乳糜胸，且有可能增加術后乳糜胸發生率，此外結扎胸導管不利于患者免疫功能和營養狀況，可能會增加有潛在心臟病變患者的術后風險、增加癌細胞經淋巴管轉移，從而影響患者預后，因而不主張預防性胸導管結扎 [32-37]。
我們采用Meta分析的方法比較了食管癌切除術中胸導管結扎組與未結扎組在術后乳糜胸發生率、圍手術期死亡率、并發乳糜胸患者再手術率及保守治療治愈率、其他并發癥發生率以及生存率等方面的差異，Meta分析結果提示：結扎組與未結扎組在圍手術期死亡率、其他并發癥發生率及術后第2、3、5年的生存率上無明顯差異，而在術后乳糜胸發生率和術后并發乳糜胸患者再手術率及保守治療治愈率等方面結扎組明顯優于未結扎組，胸導管低位集束結扎預防乳糜胸效果優于單根胸導管游離結扎，這與大部分研究者研究結果一致。食管癌術后并發乳糜胸多因胸導管損傷所致，而再次開胸結扎胸導管能治愈乳糜胸，因此在食管癌術中結扎胸導管，尤其是食管中上段癌周圍局部侵犯較嚴重行廣泛淋巴結剔除、高度懷疑有胸導管受腫瘤侵犯或醫源性損傷的情況下行預防性胸導管結扎能有效降低術后乳糜胸的發生率。盡管術后可能再有乳糜胸的發生，由于術中已經結扎了胸導管的主支，大多是其分支發生乳糜漏，一般保守治療治愈率相對較高，再手術率較低。雖然有學者認為結扎胸導管會破壞組織液的回流系統，從而影響機體免疫力及營養狀態，進而影響食管癌患者圍手術期死亡率、其他并發癥發生率及術后遠期生存率 [34]，但本Meta分析結果提示兩組無明顯統計學差異，可能與胸導管有豐富的側支循環有關，因為側支循環的建立可保證淋巴液的正常回流，從而減少對患者免疫力及營養狀態的影響。但胸導管單根游離結扎時往往只結扎了胸導管的主支，且由于胸導管管壁薄，結扎后胸導管腔內壓力增高致管壁破裂，或由于只結扎主支而淋巴液從分支或從臟壁層淋巴管逆行滲入胸腔，均導致了術后乳糜胸的發生。集束結扎由于緊貼胸主動脈分離至脊柱，沿脊柱把奇靜脈，胸導管及其間組織全部結扎，結扎時用力適當，基本避免了漏扎或扎傷，進而有效預防術后乳糜胸。
本研究的局限性：① 納入的RCT中，有的研究只提到隨機字樣，未詳細說明具體的隨機方法、盲法及分配隱藏，有偏倚的可能性；② 納入本研究的文獻中大多數為回顧性非隨機對照研究，與RCT相比研究質量較低，Meta分析可能存在統計學效能不足的問題；③ 各研究跨越年限不同，研究中包括的患者食管癌病理類型及腫瘤分期、術中淋巴結剔除情況以及術前接受放化療等方面的構成可能存在差異，各研究中術者手術操作水平也不盡相同，均可能對Meta分析結果產生影響；④ 本研究只納入英文和中文文獻，且均來自我國，可能存在一定的發表偏倚，從而可能會影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，食管癌切除術中預防性結扎胸導管可有效降低術后乳糜胸發生率及并發乳糜胸患者的再手術率，增加其保守治療治愈率，而在術后圍手術期死亡率、術后其他并發癥發生率及遠期生存率上結扎與不結扎胸導管無差異，故食管癌切除術中應行預防性胸導管低位集束結扎以預防術后乳糜胸。受納入研究數量及研究質量所限制，上述結論尚需進行多中心的、高質量的研究予以驗證。此外，近期有研究者提出，食管癌術中行胸導管-奇靜脈吻合術安全可行，不僅能預防術后乳糜胸，也能保留正常淋巴回流，利于患者術后恢復 [38]。至于此項新技術與傳統的胸導管結扎術相比何者更能使得食管癌手術患者獲益，仍需進行進一步研究。
