引用本文： 杜興, 歐云生, 朱勇, 趙增輝, 蔣電明. Dynesys動態穩定系統與腰后路椎間融合術治療腰椎退行性變療效的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(12): 1414-1422. doi: 10.7507/1672-2531.20160214 復制
腰后路椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）可通過一個切口一次性完成神經減壓、滑脫椎體復位和椎間植骨融合三個關鍵步驟，能有效解除神經根受壓、加強腰椎穩定性、有效緩解臨床癥狀，其已成為臨床上治療腰椎退行性病變的“金標準” [1, 2]。但由于椎間融合術改變了脊柱正常的生物力學結構，也帶來了一系列術后問題，如加速相鄰節段退行性變，繼發腰椎不穩、椎間盤突出、椎管狹窄等，這些被認為是疾病復發的重要因素 [3-7]。為解決上述問題，近年來越來越多的學者開始關注脊柱的非融合固定技術，其中動態中和固定系統（dynamic neutralization system，Dynesys）是臨床應用較多的一種 [8-12]。目前，雖然已有不少學者報道了Dynesys系統和PLIF手術治療腰椎退行性變療效的差異，但目前仍存在較大爭議。
因此，本研究通過搜集國內外關于比較Dynesys動態穩定系統與PLIF手術治療腰椎退行性變術后療效的相關研究，根據嚴格的納入與排除標準篩選文獻，提取相關數據進行Meta分析，對兩種手術方式的療效進行系統評價，以期為臨床上治療腰椎退行性變提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較Dynesys動態穩定系統與PLIF手術治療腰椎退行性變術后療效的隨機對照試驗（RCT）、臨床對照試驗和隊列研究。
1.1.2 研究對象
納入腰椎退行性病變患者，包括腰椎不穩、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥等，患者均有明顯的下腰痛癥狀，且已通過CT或MRI等確診，且已進行一段時間的保守治療，但效果不佳。
1.1.3 干預措施
試驗組采用Dynesys手術治療，對照組采用PLIF手術治療。
1.1.4 結局指標
① 有效性：手術時間、術中出血量、住院時間、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術后手術節段腰椎活動度（range of motion，ROM）、術后手術相鄰節段腰椎活動度；② 安全性：術后并發癥。
1.1.5 排除標準
① 同一疾病的二次手術病例；② 患者合并有嚴重的腰椎畸形、骨質疏松或腰椎腫瘤等；③ 患者合并有嚴重的內科疾病，如高血壓、糖尿病等；④ 無法提取數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data數據庫，搜集比較Dynesys動態穩定系統與PLIF治療腰椎退行性變療效的相關研究，檢索時限均從建庫至2016年5月31日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括動態固定、動態中和、非融合、Dynesys、腰椎退行性疾病、腰椎不穩、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、臨床對照試驗、隨機對照試驗；英文檢索詞包括Dynamic neutralization system、Dynesys、non-fusion、lumbar degenerative disease、lumbar instability、lumbar disc herniation、lumbar spinal stenosis、lumbar spondylolisthesis、clinical trial、comparative study。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
#1 "Dynamic neutralization system"[Title/Abstract] OR "Dynesys"[Title/Abstract] OR "non-fusion"[Title/Abstract] #2 "lumbar degenerative disease"[Title/Abstract] #3 "lumbar instability"[Title/Abstract] OR "lumbar disc herniation"[Title/Abstract] OR "lumbar spinal stenosis"[Title/Abstract] OR "lumbar spondylolisthesis" #4 #2 OR #3 #5 random*[Title/Abstract] #6 "randomized controlled trial"[Publication Type] OR "randomized controlled trials as topic"[Mesh] OR "controlled clinical trial"[Publication Type] #7 #5 OR #6 #8 #1 AND #4 AND #7
1.3 文獻篩選和資料提取
由兩名評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數，患者的年齡、性別和疾病狀況等。③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由兩名評價員獨立評價納入研究的偏倚風險，若存在分歧，則通過討論或由第三位評價員決定。采用Cochrane協作網推薦的風險偏倚評估工具評價納入RCT的偏倚風險 [13]。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價納入隊列研究的偏倚風險 [14]，滿分為9分，1～4分為低質量，5～9分為高質量。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻367篇，經逐層篩選后，共納入22個研究 [15-36]，其中RCT 7個，隊列研究15個，共1 482例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
* 具體檢索的數據庫和各數據庫檢出文獻數如下：EMbase（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2和表 3。納入7個RCT的整體質量不高，大部分研究存在選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚較大可能性，見表 2。納入15個隊列研究的整體質量較高，其中2個為5分，4個為6分，6個為7分，3個為8分，結果見表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入RCT的偏倚風險評價
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術情況和住院時間
共17個研究 [15-17, 19-21, 24-32, 34, 36]報告了兩種手術方式的手術時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys組手術時間較PLIF組短，其差異具有統計學意義[MD= -29.62，95%CI（-36.67，-22.57）]（表 4）。
表4
Meta分析結果匯總
共17個研究 [15-17, 19-21, 24-32, 34, 36]報告了兩種手術方式的術中出血量。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys組術中出血量較PLIF組少，其差異具有統計學意義[MD= -112.10，95%CI（-130.60，-93.61）]（表 4）。
共6個研究 [16, 19, 28, 30, 32, 34]報告了兩種手術方式的住院時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys組住院時間明顯短于PLIF組，其差異具有統計學意義[MD= -2.62，95%CI（-4.96，-0.28）]（表 4）。
2.3.2 臨床指標
共20個研究 [15-27, 30-36]比較了兩種手術方式患者術后的ODI。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys與PLIF在改善患者術后ODI方面無明顯差異[MD= -1.51，95%CI（-3.58，0.55）]（表 4）。
共9個研究 [16, 18, 22, 25, 32-36]比較了兩種手術方式患者術后腰背部疼痛的VAS。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys與PLIF在改善患者術后腰背部疼痛方面無明顯差異[MD= -0.15，95%CI（-0.38，0.08）]（表 4）。
共9個研究 [16, 18, 22, 25, 32-36]比較了兩種手術方式患者術后腿痛的VAS。固定效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys與PLIF在改善患者術后腿痛方面無明顯差異[MD= -0.09，95%CI（-0.22，0.04）]（表 4）。
2.3.3 影像學指標
共5個研究 [16, 19, 23, 25, 34]比較了兩種手術方式術后手術節段的ROM。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys和PLIF相比，能一定程度保留術后手術節段的活動度[MD=3.53，95%CI（1.99，5.08）]（表 4）。
共15個研究 [15-16, 18-19, 21, 23-27, 29, 32, 34-36]比較了兩種手術方式術后手術相鄰節段的ROM。隨機效應模型Meta分析結果顯示：Dynesys和PLIF相比，能一定程度降低術后手術相鄰節段的活動度[MD= -1.29，95%CI（-1.72，-0.86）]（表 4）。按隨訪時間分為短期（＜1年）、中期（1～2年）及長期（＞2年）進行亞組分析，其結果顯示術后1年內二者手術相鄰節段ROM無差異[MD= -1.04，95%CI（-2.32，0.24）]，但在中長期隨訪中發現，PLIF術后手術相鄰節段ROM較Dynesys大[術后1～2年：MD= -1.21，95%CI（-1.87，-0.54）；術后2年以上：MD= -1.67，95%CI（-2.47，-0.88）]。
2.3.4 并發癥
共11個研究 [16-18, 22, 25-26, 28, 33-36]報告了兩種手術方式的術后并發癥。固定效應模型Meta分析結果顯示：Dynesys術后并發癥較PLIF無統計學差異[OR=0.69，95%CI（0.45，1.06）]（表 4）。按術后并發癥分為腦脊液漏、螺釘松動或斷裂、切口感染、再手術率進行亞組分析，結果顯示二者在各種并發癥方面無統計學差異[腦脊液漏：OR=0.53，95%CI（0.21，1.34）；螺釘松動或斷裂：OR=1.06，95%CI（0.54，2.07）；切口感染：OR=0.44，95%CI（0.12，1.59）；再手術率：OR=0.54，95%CI（0.22，1.31）]。
2.4 發表偏倚
采用漏斗圖探討發表偏倚，結果如下：① 手術時間漏斗圖大致對稱，提示無明顯發表偏倚（圖 2）；② 術后手術相鄰節段ROM漏斗圖大致對稱，提示無明顯發表偏倚（圖 3）；③ 術后并發癥漏斗圖大致對稱，提示無明顯發表偏倚（圖 4）。
圖2
基于手術時間的漏斗圖
圖3
基于術后手術相鄰節段ROM的漏斗圖
圖4
基于術后并發癥發發生率的漏斗圖
3 討論
PLIF作為目前治療腰椎退行性變的經典術式，在有效解除神經根壓迫，加強腰椎穩定性的同時也帶來了相鄰節段椎間盤退變加速、腰椎活動度下降、慢性下腰痛等問題 [37]。近年來，隨著對融合區鄰近節段退行性變認識的深入，研究者已認識到腰椎病變節段的異常滑動、應力傳導方式的改變而非應力的大小是腰椎退行性變引起疼痛的重要原因，故疼痛程度與腰椎退變的嚴重程度不成正比 [38]。因此，探索一種更符合生理需要的手術方式，即脊柱的非融合固定技術逐漸成為脊柱外科領域的熱點。Dynesys系統是一種經椎弓根固定的腰后路非融合手術方式，最早是由Stoll等 [39]在1994年改良Graf系統后提出的，主要由鈦合金椎弓根螺釘、合成聚酯套管和聚對苯二甲酸乙二醇酯（PET）繩索組成，又稱為“動態中和穩定系統”。自從Dynesys系統應用于臨床以來，許多學者對其臨床療效進行了報道。在手術細節方面，Dynesys系統較PLIF手術能有效縮短手術時間、減少術中出血量這一觀點得到了廣大學者的普遍認同 [40-44]。而在改善患者術后腰部功能、減輕疼痛癥狀以及保留手術節段活動度、降低相鄰節段活動度方面，目前仍存在較大爭議。
目前，最新的一個Meta分析探討了Dynesys與PLIF治療腰椎退行性疾病的療效 [45]，但其未納入2016年新發表的文獻 [35, 36]，而這些新研究有可能為臨床提供新的證據。且由于該Meta分析納入的研究數量有限（僅7篇），納入病例數較少（共506例），無法進行亞組分析，對于腰椎活動度隨時間的變化、并發癥的種類等無法進行分析。因此，我們設計并實施了本Meta分析。
3.1 Dynesys手術的療效分析
3.1.1 手術情況及住院時間
Meta分析結果顯示，Dynesys手術在縮短手術時間、減少術中出血量、縮短住院時間方面較PLIF手術有明顯優勢。我們分析原因可能是：① 行PLIF手術時，其整體操作步驟相對較繁瑣，術中需要徹底切除軟骨板，顯露終板，同時需要植骨、置入椎間融合器，而Dynesys手術則不需要植骨融合，且Dynesys裝置的PET繩索、聚酯套管也較PLIF術中鈦金屬連接棒易于安裝；② PLIF手術術中出血量較Dynesys手術多，這與PLIF手術時間較長有關，此外，與PLIF需要徹底切除軟骨板，導致椎體間滲血也有一定關系。③ Dynesys手術患者住院時間短可能與手術時間短、出血量少，患者術后恢復快有關。納入研究的結果間異質性較大，分析可能與手術醫生手術熟練程度、手術方式（如剝離椎旁肌肉、處理椎間隙的方法等）的不同有關。
3.1.2 臨床指標
ODI及VAS評分是判斷患者術后腰部功能恢復及手術療效的重要指標。Schnake等 [40]應用Dyenesys系統治療椎管狹窄和退行性脊柱滑脫患者共26例，在術后2年的隨訪中發現患者的疼痛明顯緩解，其中62.5%的患者恢復了以前的工作。Lee等 [42]對20例經Dynesys手術治療的患者進行了平均27個月的隨訪，結果發現患者術后ODI、VAS評分均有明顯改善。Stoll等 [39]進行了一個關于Dynesys系統治療腰椎不穩的安全性及有效性的多中心回顧性研究，結果發現ODI由術前55.4%降低到術后22.9%。Grob等 [46]回顧性分析了31例經Dynesys系統治療的患者，并進行了平均約40個月的隨訪，結果發現有19%（6/31）的患者需要進行翻修手術，由此他們認為Dynesys系統與融合術相比并不存在顯著優勢。Bothmann等 [47]對經Dynesys系統治療的40例患者進行了16個月的隨訪，發現73%的患者在腰腿痛及日常生活方面得到了明顯改善，但與融合術相比并無明顯優勢。
Meta分析結果顯示，Dynesys手術和PLIF手術相比，術后患者ODI及VAS評分均無明顯差異，我們分析主要的原因可能是：腰椎退行性變患者下腰痛癥狀的緩解及腰部功能的恢復主要取決于受累神經根的減壓是否徹底，而與手術節段是否融合沒有太大關系。
3.1.3 影像學指標
術后手術節段ROM及術后手術相鄰節段ROM被認為是決定疾病復發的關鍵因素，也是目前關于Dynesys臨床療效的主要爭議點。一個納入31篇文獻的Meta分析顯示Dynesys系統能有效降低術后相鄰節段的退變 [48]。Cakir等 [49]的回顧性研究表明與椎間融合相比，Dynesys系統對鄰近節段活動度的影響并不顯著。而Schaeren等 [50]進行的一項關于Dynesys系統治療的26例患者隨訪4年的研究顯示，47%的患者在隨訪期間出現了一個或多個相鄰節段的退行性變。Vaga等 [51]研究結果表明，Dynesys系統雖能部分逆轉固定節段椎間盤的退變，但由于鄰近節段應力負荷的增加，腰椎力學環境發生改變，可能會增加鄰近節段退變的風險。國內學者張陽等 [52]的研究則表明Dynesys內固定能導致相鄰節段活動度增加，導致近端相鄰節段負荷增加，從而增加相鄰節段退變的風險。而對此持反對意見的學者則認為，鄰近節段的退變是腰椎疾病自然發展的結果，而不能簡單地歸因于實施了Dynesys手術 [5-7]。
Meta分析結果顯示，Dynesys手術和PLIF手術相比，能部分保留術后手術節段ROM，同時降低術后手術相鄰節段的ROM。亞組分析顯示術后一年內Dynesys和PLIF相比，手術相鄰節段ROM無差異，這可能與隨訪時間過短有關。在中長期隨訪中發現，PLIF術后手術相鄰節段ROM較Dynesys大，這也證實了Dynesys能降低手術相鄰節段的活動度，從而一定程度延緩手術相鄰節段的退變 [48]。我們分析原因可能有：① Dynesys和正常脊柱的彈性系數接近，重建后脊柱穩定性接近正常 [53]；② Dynesys在消除腰椎病變節段異常滑動的同時保留了該節段部分ROM，而鄰近節段ROM并無明顯增加，腰椎整體ROM也沒有明顯改變 [49]；③ Dynesys還可以改變異常應力傳導，卸載椎間盤、關節突關節的過度負荷，并阻止椎間盤退變，且具有部分修復功能 [51]。
3.1.4 術后并發癥
大量國內外文獻報道顯示，Dynesys術后常見并發癥為螺釘松動、螺釘斷裂、椎弓根爆裂、釘道錯位等，其中螺釘松動是最常見的并發癥，其發生率為17.5%～19.7%，且患者年齡越大，螺釘松動發生率越高，這可能與患者骨質疏松有關。Sapkas等 [54]對114例行Dynesys系統治療的患者進行了平均約2年的隨訪，發現22例（20.6%）出現了螺釘松動，且3例（2.8%）進行了翻修手術。Ko等 [55]回顧性分析了71例行Dynesys手術患者術后螺釘松動情況以及對臨床結局的影響，結果發現14例（19.7%）發生了螺釘松動，但他們認為螺釘松動并未對患者帶來嚴重影響。
本次Meta分析的結果表明，Dynesys術后并發癥較PLIF無明顯差異，與Pham等 [56]最新的文獻綜述的結論一致。本研究顯示，Dynesys與PLIF術后并發癥發生率分別為3.97%和5.76%，明顯低于大量文獻報道的Dynesys術后并發癥發生率（17.55%～19.7%），這可能與本研究僅分析了4種術后并發癥（即腦脊液漏、螺釘松動或斷裂、切口感染、再手術率）以及隨訪時間較短有關。亞組分析結果顯示Dynesys與PLIF在4種并發癥發生率方面無統計學差異，這一結論也與Pham等 [55]一致。
3.2 本研究的局限性
本研究的局限性主要在于：① 檢索文獻時未將處于發表狀態及未發表的手稿考慮到納入標準中；② 未明確提供納入與排除研究的清單；③ 納入研究數量雖然較多，但各研究的病例數較少，隨訪時間較短，且納入研究的質量不高；④ 納入研究之間異質性較大；⑤ 未考慮其他影響臨床手術方式選擇的因素，如手術費用、患者病情嚴重程度（單節段或多節段退變）等。
綜上所述，當前證據顯示：Dynesys和PLIF在改善患者術后VAS和ODI評分，降低術后并發癥方面具有相同效果；但Dynesys在縮短手術時間，減少術中出血量，縮短住院時間方面較PLIF有明顯優勢，同時Dynesys可有效保留手術節段的活動度，并減緩手術相鄰節段活動度的增加。作為一種較成熟的腰椎非融合技術，Dynesys在5年以內的短期及中期隨訪過程中取得了滿意的臨床療效，但目前尚缺乏5年以上長期隨訪的資料，因此Dynesys手術的遠期療效尚需更多高質量臨床研究來進一步證實。
腰后路椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）可通過一個切口一次性完成神經減壓、滑脫椎體復位和椎間植骨融合三個關鍵步驟，能有效解除神經根受壓、加強腰椎穩定性、有效緩解臨床癥狀，其已成為臨床上治療腰椎退行性病變的“金標準” [1, 2]。但由于椎間融合術改變了脊柱正常的生物力學結構，也帶來了一系列術后問題，如加速相鄰節段退行性變，繼發腰椎不穩、椎間盤突出、椎管狹窄等，這些被認為是疾病復發的重要因素 [3-7]。為解決上述問題，近年來越來越多的學者開始關注脊柱的非融合固定技術，其中動態中和固定系統（dynamic neutralization system，Dynesys）是臨床應用較多的一種 [8-12]。目前，雖然已有不少學者報道了Dynesys系統和PLIF手術治療腰椎退行性變療效的差異，但目前仍存在較大爭議。
因此，本研究通過搜集國內外關于比較Dynesys動態穩定系統與PLIF手術治療腰椎退行性變術后療效的相關研究，根據嚴格的納入與排除標準篩選文獻，提取相關數據進行Meta分析，對兩種手術方式的療效進行系統評價，以期為臨床上治療腰椎退行性變提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較Dynesys動態穩定系統與PLIF手術治療腰椎退行性變術后療效的隨機對照試驗（RCT）、臨床對照試驗和隊列研究。
1.1.2 研究對象
納入腰椎退行性病變患者，包括腰椎不穩、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥等，患者均有明顯的下腰痛癥狀，且已通過CT或MRI等確診，且已進行一段時間的保守治療，但效果不佳。
1.1.3 干預措施
試驗組采用Dynesys手術治療，對照組采用PLIF手術治療。
1.1.4 結局指標
① 有效性：手術時間、術中出血量、住院時間、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術后手術節段腰椎活動度（range of motion，ROM）、術后手術相鄰節段腰椎活動度；② 安全性：術后并發癥。
1.1.5 排除標準
① 同一疾病的二次手術病例；② 患者合并有嚴重的腰椎畸形、骨質疏松或腰椎腫瘤等；③ 患者合并有嚴重的內科疾病，如高血壓、糖尿病等；④ 無法提取數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data數據庫，搜集比較Dynesys動態穩定系統與PLIF治療腰椎退行性變療效的相關研究，檢索時限均從建庫至2016年5月31日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括動態固定、動態中和、非融合、Dynesys、腰椎退行性疾病、腰椎不穩、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、臨床對照試驗、隨機對照試驗；英文檢索詞包括Dynamic neutralization system、Dynesys、non-fusion、lumbar degenerative disease、lumbar instability、lumbar disc herniation、lumbar spinal stenosis、lumbar spondylolisthesis、clinical trial、comparative study。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
#1 "Dynamic neutralization system"[Title/Abstract] OR "Dynesys"[Title/Abstract] OR "non-fusion"[Title/Abstract] #2 "lumbar degenerative disease"[Title/Abstract] #3 "lumbar instability"[Title/Abstract] OR "lumbar disc herniation"[Title/Abstract] OR "lumbar spinal stenosis"[Title/Abstract] OR "lumbar spondylolisthesis" #4 #2 OR #3 #5 random*[Title/Abstract] #6 "randomized controlled trial"[Publication Type] OR "randomized controlled trials as topic"[Mesh] OR "controlled clinical trial"[Publication Type] #7 #5 OR #6 #8 #1 AND #4 AND #7
1.3 文獻篩選和資料提取
由兩名評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數，患者的年齡、性別和疾病狀況等。③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由兩名評價員獨立評價納入研究的偏倚風險，若存在分歧，則通過討論或由第三位評價員決定。采用Cochrane協作網推薦的風險偏倚評估工具評價納入RCT的偏倚風險 [13]。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價納入隊列研究的偏倚風險 [14]，滿分為9分，1～4分為低質量，5～9分為高質量。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻367篇，經逐層篩選后，共納入22個研究 [15-36]，其中RCT 7個，隊列研究15個，共1 482例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
* 具體檢索的數據庫和各數據庫檢出文獻數如下：EMbase（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2和表 3。納入7個RCT的整體質量不高，大部分研究存在選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚較大可能性，見表 2。納入15個隊列研究的整體質量較高，其中2個為5分，4個為6分，6個為7分，3個為8分，結果見表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入RCT的偏倚風險評價
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術情況和住院時間
共17個研究 [15-17, 19-21, 24-32, 34, 36]報告了兩種手術方式的手術時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys組手術時間較PLIF組短，其差異具有統計學意義[MD= -29.62，95%CI（-36.67，-22.57）]（表 4）。
表4
Meta分析結果匯總
共17個研究 [15-17, 19-21, 24-32, 34, 36]報告了兩種手術方式的術中出血量。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys組術中出血量較PLIF組少，其差異具有統計學意義[MD= -112.10，95%CI（-130.60，-93.61）]（表 4）。
共6個研究 [16, 19, 28, 30, 32, 34]報告了兩種手術方式的住院時間。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys組住院時間明顯短于PLIF組，其差異具有統計學意義[MD= -2.62，95%CI（-4.96，-0.28）]（表 4）。
2.3.2 臨床指標
共20個研究 [15-27, 30-36]比較了兩種手術方式患者術后的ODI。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys與PLIF在改善患者術后ODI方面無明顯差異[MD= -1.51，95%CI（-3.58，0.55）]（表 4）。
共9個研究 [16, 18, 22, 25, 32-36]比較了兩種手術方式患者術后腰背部疼痛的VAS。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys與PLIF在改善患者術后腰背部疼痛方面無明顯差異[MD= -0.15，95%CI（-0.38，0.08）]（表 4）。
共9個研究 [16, 18, 22, 25, 32-36]比較了兩種手術方式患者術后腿痛的VAS。固定效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys與PLIF在改善患者術后腿痛方面無明顯差異[MD= -0.09，95%CI（-0.22，0.04）]（表 4）。
2.3.3 影像學指標
共5個研究 [16, 19, 23, 25, 34]比較了兩種手術方式術后手術節段的ROM。隨機效應模型Meta分析結果顯示，Dynesys和PLIF相比，能一定程度保留術后手術節段的活動度[MD=3.53，95%CI（1.99，5.08）]（表 4）。
共15個研究 [15-16, 18-19, 21, 23-27, 29, 32, 34-36]比較了兩種手術方式術后手術相鄰節段的ROM。隨機效應模型Meta分析結果顯示：Dynesys和PLIF相比，能一定程度降低術后手術相鄰節段的活動度[MD= -1.29，95%CI（-1.72，-0.86）]（表 4）。按隨訪時間分為短期（＜1年）、中期（1～2年）及長期（＞2年）進行亞組分析，其結果顯示術后1年內二者手術相鄰節段ROM無差異[MD= -1.04，95%CI（-2.32，0.24）]，但在中長期隨訪中發現，PLIF術后手術相鄰節段ROM較Dynesys大[術后1～2年：MD= -1.21，95%CI（-1.87，-0.54）；術后2年以上：MD= -1.67，95%CI（-2.47，-0.88）]。
2.3.4 并發癥
共11個研究 [16-18, 22, 25-26, 28, 33-36]報告了兩種手術方式的術后并發癥。固定效應模型Meta分析結果顯示：Dynesys術后并發癥較PLIF無統計學差異[OR=0.69，95%CI（0.45，1.06）]（表 4）。按術后并發癥分為腦脊液漏、螺釘松動或斷裂、切口感染、再手術率進行亞組分析，結果顯示二者在各種并發癥方面無統計學差異[腦脊液漏：OR=0.53，95%CI（0.21，1.34）；螺釘松動或斷裂：OR=1.06，95%CI（0.54，2.07）；切口感染：OR=0.44，95%CI（0.12，1.59）；再手術率：OR=0.54，95%CI（0.22，1.31）]。
2.4 發表偏倚
采用漏斗圖探討發表偏倚，結果如下：① 手術時間漏斗圖大致對稱，提示無明顯發表偏倚（圖 2）；② 術后手術相鄰節段ROM漏斗圖大致對稱，提示無明顯發表偏倚（圖 3）；③ 術后并發癥漏斗圖大致對稱，提示無明顯發表偏倚（圖 4）。
圖2
基于手術時間的漏斗圖
圖3
基于術后手術相鄰節段ROM的漏斗圖
圖4
基于術后并發癥發發生率的漏斗圖
3 討論
PLIF作為目前治療腰椎退行性變的經典術式，在有效解除神經根壓迫，加強腰椎穩定性的同時也帶來了相鄰節段椎間盤退變加速、腰椎活動度下降、慢性下腰痛等問題 [37]。近年來，隨著對融合區鄰近節段退行性變認識的深入，研究者已認識到腰椎病變節段的異常滑動、應力傳導方式的改變而非應力的大小是腰椎退行性變引起疼痛的重要原因，故疼痛程度與腰椎退變的嚴重程度不成正比 [38]。因此，探索一種更符合生理需要的手術方式，即脊柱的非融合固定技術逐漸成為脊柱外科領域的熱點。Dynesys系統是一種經椎弓根固定的腰后路非融合手術方式，最早是由Stoll等 [39]在1994年改良Graf系統后提出的，主要由鈦合金椎弓根螺釘、合成聚酯套管和聚對苯二甲酸乙二醇酯（PET）繩索組成，又稱為“動態中和穩定系統”。自從Dynesys系統應用于臨床以來，許多學者對其臨床療效進行了報道。在手術細節方面，Dynesys系統較PLIF手術能有效縮短手術時間、減少術中出血量這一觀點得到了廣大學者的普遍認同 [40-44]。而在改善患者術后腰部功能、減輕疼痛癥狀以及保留手術節段活動度、降低相鄰節段活動度方面，目前仍存在較大爭議。
目前，最新的一個Meta分析探討了Dynesys與PLIF治療腰椎退行性疾病的療效 [45]，但其未納入2016年新發表的文獻 [35, 36]，而這些新研究有可能為臨床提供新的證據。且由于該Meta分析納入的研究數量有限（僅7篇），納入病例數較少（共506例），無法進行亞組分析，對于腰椎活動度隨時間的變化、并發癥的種類等無法進行分析。因此，我們設計并實施了本Meta分析。
3.1 Dynesys手術的療效分析
3.1.1 手術情況及住院時間
Meta分析結果顯示，Dynesys手術在縮短手術時間、減少術中出血量、縮短住院時間方面較PLIF手術有明顯優勢。我們分析原因可能是：① 行PLIF手術時，其整體操作步驟相對較繁瑣，術中需要徹底切除軟骨板，顯露終板，同時需要植骨、置入椎間融合器，而Dynesys手術則不需要植骨融合，且Dynesys裝置的PET繩索、聚酯套管也較PLIF術中鈦金屬連接棒易于安裝；② PLIF手術術中出血量較Dynesys手術多，這與PLIF手術時間較長有關，此外，與PLIF需要徹底切除軟骨板，導致椎體間滲血也有一定關系。③ Dynesys手術患者住院時間短可能與手術時間短、出血量少，患者術后恢復快有關。納入研究的結果間異質性較大，分析可能與手術醫生手術熟練程度、手術方式（如剝離椎旁肌肉、處理椎間隙的方法等）的不同有關。
3.1.2 臨床指標
ODI及VAS評分是判斷患者術后腰部功能恢復及手術療效的重要指標。Schnake等 [40]應用Dyenesys系統治療椎管狹窄和退行性脊柱滑脫患者共26例，在術后2年的隨訪中發現患者的疼痛明顯緩解，其中62.5%的患者恢復了以前的工作。Lee等 [42]對20例經Dynesys手術治療的患者進行了平均27個月的隨訪，結果發現患者術后ODI、VAS評分均有明顯改善。Stoll等 [39]進行了一個關于Dynesys系統治療腰椎不穩的安全性及有效性的多中心回顧性研究，結果發現ODI由術前55.4%降低到術后22.9%。Grob等 [46]回顧性分析了31例經Dynesys系統治療的患者，并進行了平均約40個月的隨訪，結果發現有19%（6/31）的患者需要進行翻修手術，由此他們認為Dynesys系統與融合術相比并不存在顯著優勢。Bothmann等 [47]對經Dynesys系統治療的40例患者進行了16個月的隨訪，發現73%的患者在腰腿痛及日常生活方面得到了明顯改善，但與融合術相比并無明顯優勢。
Meta分析結果顯示，Dynesys手術和PLIF手術相比，術后患者ODI及VAS評分均無明顯差異，我們分析主要的原因可能是：腰椎退行性變患者下腰痛癥狀的緩解及腰部功能的恢復主要取決于受累神經根的減壓是否徹底，而與手術節段是否融合沒有太大關系。
3.1.3 影像學指標
術后手術節段ROM及術后手術相鄰節段ROM被認為是決定疾病復發的關鍵因素，也是目前關于Dynesys臨床療效的主要爭議點。一個納入31篇文獻的Meta分析顯示Dynesys系統能有效降低術后相鄰節段的退變 [48]。Cakir等 [49]的回顧性研究表明與椎間融合相比，Dynesys系統對鄰近節段活動度的影響并不顯著。而Schaeren等 [50]進行的一項關于Dynesys系統治療的26例患者隨訪4年的研究顯示，47%的患者在隨訪期間出現了一個或多個相鄰節段的退行性變。Vaga等 [51]研究結果表明，Dynesys系統雖能部分逆轉固定節段椎間盤的退變，但由于鄰近節段應力負荷的增加，腰椎力學環境發生改變，可能會增加鄰近節段退變的風險。國內學者張陽等 [52]的研究則表明Dynesys內固定能導致相鄰節段活動度增加，導致近端相鄰節段負荷增加，從而增加相鄰節段退變的風險。而對此持反對意見的學者則認為，鄰近節段的退變是腰椎疾病自然發展的結果，而不能簡單地歸因于實施了Dynesys手術 [5-7]。
Meta分析結果顯示，Dynesys手術和PLIF手術相比，能部分保留術后手術節段ROM，同時降低術后手術相鄰節段的ROM。亞組分析顯示術后一年內Dynesys和PLIF相比，手術相鄰節段ROM無差異，這可能與隨訪時間過短有關。在中長期隨訪中發現，PLIF術后手術相鄰節段ROM較Dynesys大，這也證實了Dynesys能降低手術相鄰節段的活動度，從而一定程度延緩手術相鄰節段的退變 [48]。我們分析原因可能有：① Dynesys和正常脊柱的彈性系數接近，重建后脊柱穩定性接近正常 [53]；② Dynesys在消除腰椎病變節段異常滑動的同時保留了該節段部分ROM，而鄰近節段ROM并無明顯增加，腰椎整體ROM也沒有明顯改變 [49]；③ Dynesys還可以改變異常應力傳導，卸載椎間盤、關節突關節的過度負荷，并阻止椎間盤退變，且具有部分修復功能 [51]。
3.1.4 術后并發癥
大量國內外文獻報道顯示，Dynesys術后常見并發癥為螺釘松動、螺釘斷裂、椎弓根爆裂、釘道錯位等，其中螺釘松動是最常見的并發癥，其發生率為17.5%～19.7%，且患者年齡越大，螺釘松動發生率越高，這可能與患者骨質疏松有關。Sapkas等 [54]對114例行Dynesys系統治療的患者進行了平均約2年的隨訪，發現22例（20.6%）出現了螺釘松動，且3例（2.8%）進行了翻修手術。Ko等 [55]回顧性分析了71例行Dynesys手術患者術后螺釘松動情況以及對臨床結局的影響，結果發現14例（19.7%）發生了螺釘松動，但他們認為螺釘松動并未對患者帶來嚴重影響。
本次Meta分析的結果表明，Dynesys術后并發癥較PLIF無明顯差異，與Pham等 [56]最新的文獻綜述的結論一致。本研究顯示，Dynesys與PLIF術后并發癥發生率分別為3.97%和5.76%，明顯低于大量文獻報道的Dynesys術后并發癥發生率（17.55%～19.7%），這可能與本研究僅分析了4種術后并發癥（即腦脊液漏、螺釘松動或斷裂、切口感染、再手術率）以及隨訪時間較短有關。亞組分析結果顯示Dynesys與PLIF在4種并發癥發生率方面無統計學差異，這一結論也與Pham等 [55]一致。
3.2 本研究的局限性
本研究的局限性主要在于：① 檢索文獻時未將處于發表狀態及未發表的手稿考慮到納入標準中；② 未明確提供納入與排除研究的清單；③ 納入研究數量雖然較多，但各研究的病例數較少，隨訪時間較短，且納入研究的質量不高；④ 納入研究之間異質性較大；⑤ 未考慮其他影響臨床手術方式選擇的因素，如手術費用、患者病情嚴重程度（單節段或多節段退變）等。
綜上所述，當前證據顯示：Dynesys和PLIF在改善患者術后VAS和ODI評分，降低術后并發癥方面具有相同效果；但Dynesys在縮短手術時間，減少術中出血量，縮短住院時間方面較PLIF有明顯優勢，同時Dynesys可有效保留手術節段的活動度，并減緩手術相鄰節段活動度的增加。作為一種較成熟的腰椎非融合技術，Dynesys在5年以內的短期及中期隨訪過程中取得了滿意的臨床療效，但目前尚缺乏5年以上長期隨訪的資料，因此Dynesys手術的遠期療效尚需更多高質量臨床研究來進一步證實。
