引用本文： 劉毅, 楊德盛, 艾力·熱黑, 葉遠征, 曹力. 非手術治療與關節鏡手術治療對退行性半月板撕裂患者治療效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(12): 1408-1413. doi: 10.7507/1672-2531.20160213 復制
關節鏡下半月板部分切除術，是臨床治療退行性半月板撕裂的主要方式之一。有調查顯示，全世界每年約有400萬人接受關節鏡下半月板部分切除術，給社會帶來了巨大的經濟負擔 [1]，而骨性關節炎則是導致退行性半月板撕裂的主要原因之一。患者膝關節局部疼痛可能是骨性關節炎所致，亦可能與半月板撕裂存在一定聯系 [2]。部分研究顯示，針對上述退行性半月板撕裂患者，關節鏡下半月板部分切除術可提高患者膝關節運動功能，減輕患者疼痛 [3, 4]。然而，仍有研究結果顯示，關節鏡下半月板部分切除術與非手術治療相比患者預后并無明顯差異 [5]。本研究旨在采用系統評價和Meta分析方法對關節鏡手術治療退行性半月板撕裂的有效性及安全性進行綜合評價，以期為臨床退行性半月板撕裂治療方式的選擇提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
以中、英文發表的隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
通過MRI檢查確診為退行性半月板撕裂的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組患者采用非手術治療，對照組患者采用關節鏡手術治療。
1.1.4 結局指標
① 膝關節功能評分；② 疼痛評分。
1.1.5 排除標準
① 隨機交叉試驗；② 外傷所致半月板損傷患者；③ 近一年內行膝關節手術的患者；④ 合并嚴重神經、精神系統疾病的患者；⑤ 重復發表或結果報告不全的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年7期）、CNKI、WanFang Data和CBM數據庫，搜集有關非手術與關節鏡手術治療退行性半月板撕裂患者的RCT。檢索時限均為從建庫至2015年7月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：meniscal tear、meniscectomy、arthroscopic、randomized controlled trial等，中文檢索詞包括：半月板撕裂、半月板摘除術、關節鏡手術、隨機對照試驗等。以PubMed數據庫為例，檢索策略見框1。
#1 menisci, tibial[MeSH Terms] #2 knee meniscus[Text Word] #3 meniscal tear[Text Word] #4 menisc*[Text Word] #5 #1 OR #2 OR #3 OR #4 #6 surgery[MeSH Terms] #7 surgical operation[MeSH Terms] #8 meniscectomy #9 arthroscopic debridement[MeSH Terms] #10 arthroscopic surgery[MeSH Terms] #11 arthroscopic*[Text Word] #12 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 #13 degenerative disease[Text Word] #14 degenerative[Text Word] #15 #13 OR #14 #16 #5 AND #15 #17 random*[Text Word] #18 random allocation[MeSH Terms] #19 randomized controlled trials[MeSH Terms] #20 randomized controlled trial[Publication Type] #21 #17 OR #18 OR #19 OR #20 #22 #12 AND #16 AND #21
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2位研究者嚴格按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。采用提前制定的資料提取表進行資料提取，提取內容主要包括：① 一般資料，包括文題、作者姓名、發表時間；② 納入研究的基本特征，包括試驗組與對照組例數、性別、年齡、隨訪時間等；③ 干預措施的具體細節；④ 各隨訪時間點膝關節功能評分、疼痛評分；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。采用Cochrane手冊5.1.0 [6]針對RCT的偏倚風險評估工具對納入研究的偏倚風險進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standard mean difference，SMD）作為其效應量，各效應量均給出其點估計值及其95%可信區間（CI）。采用卡方檢驗分析各研究結果間是否有統計學異質性，并結合I2定量判斷異質性的大小。若P＞0.1且I2＜50%，則認為各研究結果間異質性較小，則選擇固定效應模型進行合并分析；若P≤ 0.1或I2≥ 50%，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻190篇，剔重后剩余78篇，通過閱讀題目及摘要檢出14篇文獻進一步閱讀全文進行復篩，最終納入Meta分析文獻9篇 [7-15]，共計1 023例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 6個月內關節功能評分
共8個RCT [8-15]報告了患者6個月內關節功能評分，其中3個RCT [8, 11, 14]采用Lysholm膝關節功能評分進行評價，3個RCT [9, 10, 15]采用膝關節損傷與骨關節炎評分（KOOS評分）進行評價，另2個RCT分別采用機體活動評分 [12]、Oxford膝關節評分 [13]對患者膝關節功能進行評價。8個RCT共納入927例患者。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（P＜0.000 1，I2=80%）。因Vermesan等 [13]的研究隨訪時間僅1個月，試驗組僅采用關節腔類固醇激素注射進行干預，并未進行功能鍛煉，可能是導致異質性過大的原因之一，因此我們剔除該研究進行敏感性分析，異質性明顯降低（I2=55%）。對剩余的7個研究采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示非手術治療組與關節鏡手術組患者6個月內關節功能評分差異無統計學意義[SMD=0.12，95%CI（-0.11，0.35），P=0.30]（圖 2）。
圖2
非手術治療組與關節鏡手術組對患者6個月內關節功能評分影響的Meta分析
2.3.2 1年內關節功能評分
共5個RCT [9, 11, 13-15]報告了患者1年內關節功能評分，共計738例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，非手術治療組與關節鏡手術組患者1年內關節功能評分差異無統計學意義[SMD= -0.03，95%CI（-0.18，0.11），P=0.65]（圖 3）。
圖3
非手術治療組與關節鏡手術組對患者1年內關節功能評分影響的Meta分析
2.3.3 2年內關節功能評分
僅3個RCT [7, 14, 15]報告了患者2年內關節功能評分，共計238例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，非手術治療組與關節鏡手術組患者2年內關節功能評分差異無統計學意義[SMD= -0.07，95%CI（-0.32，0.19），P=0.61]（圖 4）。
圖4
非手術治療組與關節鏡手術組對患者2年內關節功能評分影響的Meta分析
2.3.4 疼痛評分
共5個RCT [7, 8, 10, 11, 14]報告了患者疼痛評分，均采用VAS評分進行評價，共計452例患者。依據不同隨訪時點進行亞組分析。固定效應模型Meta分析結果顯示，非手術治療組與關節鏡手術組患者各隨訪時間點疼痛評分差異均無統計學意義[≤ 6個月：MD=0.30，95%CI（-0.10，0.70），P=0.14；1年：MD=0.10，95%CI（-0.40，0.60），P=0.70；2年：MD=0.02，95%CI（-0.52，0.92），P=0.90]（圖 5）。
圖5
非手術治療組與關節鏡手術組對患者各隨訪時點疼痛評分影響的Meta分析
3 討論
退行性半月板撕裂，是骨性關節炎常見的并發癥之一。據調查，50歲以上的人群中，半月板撕裂者高達35%，但其中2/3的患者無明顯不適 [16]。臨床通常對MRI確診的半月板撕裂患者實施關節鏡下半月板部分切除術。該手術方式主要通過修整半月板，使其邊緣變得光滑、平整，從而達到降低患者疼痛，恢復患者膝關節活動功能的目的。然而，近期有研究顯示，針對退行性半月板撕裂的患者，關節鏡下半月板部分摘除術并未改善患者術后6個月膝關節活動功能。但值得注意的是，該研究中單純物理治療組內約30%的患者在6個月內選擇手術治療，但文獻中并未提及患者更改治療方式的具體原因。2013年，Herrlin等 [7]長達5年的隨訪研究顯示，手術治療組患者膝關節功能評分較單純物理治療組差異并無統計學意義。在并發癥方面，Katz等 [9]研究顯示，關節鏡手術組患者下肢深靜脈血栓發生率較單純物理治療組高，可能與患者術后制動存在一定聯系。本Meta分析結果顯示，兩組患者6個月內、1年內、2年內膝關節功能評分相當，關節鏡手術并未明顯改善患者近期、遠期膝關節運動功能。然而，Vermesan等 [13] 1個月隨訪結果顯示，關節鏡手術組患者膝關節功能評分明顯高于關節腔內類固醇激素注射組（P=0.000 1），提示關節鏡手術可在短期內恢復患者膝關節功能，但因該研究采用關節腔內類固醇激素注射作為對照組，且研究樣本量較小，故與其他納入研究存在明顯臨床異質性。在疼痛評分方面，非手術治療組6個月內VAS疼痛評分略高于非手術組，但Meta結果顯示兩組差異無統計學意義。患者1年內、2年內VAS評分均未見明顯統計學差異。上述結果提示關節鏡手術治療與非手術治療相比并未明顯改善患者預后。
本系統評價共納入9個研究，所有研究均采用隨機分組設計，5個研究采用分配隱藏，僅3個研究使用盲法，各研究質量不一，可能存在以下局限性：① 所納入研究質量不一，可能影響Meta分析結果的可靠性。② 各納入研究間非手術治療方式、治療時限等不盡相同，可能導致臨床異質性的增加。③ 所納入研究隨訪時限存在一定差異，亦可能導致臨床異質性的增加。④ 各研究所采用膝關節功能評分并不完全一致，可能導致合并效應量發生改變。⑤ 本系統評價未查詢相關灰色文獻，故可能存在一定的發表偏倚。上述局限性均會對本系統評價結果的論證強度造成影響，為得到更加客觀的結論，后續研究在增大樣本量的同時更應注重研究設計的嚴謹性，適當延長隨訪時間，提高研究質量，從而降低各研究間的臨床異質性。
綜上所述，關節鏡手術并未明顯改善退行性半月板撕裂患者膝關節活動功能。但受原始研究樣本量和隨訪時間限制，本研究結論尚需更多遠期隨訪的大樣本高質量研究加以證實或證偽。
關節鏡下半月板部分切除術，是臨床治療退行性半月板撕裂的主要方式之一。有調查顯示，全世界每年約有400萬人接受關節鏡下半月板部分切除術，給社會帶來了巨大的經濟負擔 [1]，而骨性關節炎則是導致退行性半月板撕裂的主要原因之一。患者膝關節局部疼痛可能是骨性關節炎所致，亦可能與半月板撕裂存在一定聯系 [2]。部分研究顯示，針對上述退行性半月板撕裂患者，關節鏡下半月板部分切除術可提高患者膝關節運動功能，減輕患者疼痛 [3, 4]。然而，仍有研究結果顯示，關節鏡下半月板部分切除術與非手術治療相比患者預后并無明顯差異 [5]。本研究旨在采用系統評價和Meta分析方法對關節鏡手術治療退行性半月板撕裂的有效性及安全性進行綜合評價，以期為臨床退行性半月板撕裂治療方式的選擇提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
以中、英文發表的隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
通過MRI檢查確診為退行性半月板撕裂的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組患者采用非手術治療，對照組患者采用關節鏡手術治療。
1.1.4 結局指標
① 膝關節功能評分；② 疼痛評分。
1.1.5 排除標準
① 隨機交叉試驗；② 外傷所致半月板損傷患者；③ 近一年內行膝關節手術的患者；④ 合并嚴重神經、精神系統疾病的患者；⑤ 重復發表或結果報告不全的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年7期）、CNKI、WanFang Data和CBM數據庫，搜集有關非手術與關節鏡手術治療退行性半月板撕裂患者的RCT。檢索時限均為從建庫至2015年7月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：meniscal tear、meniscectomy、arthroscopic、randomized controlled trial等，中文檢索詞包括：半月板撕裂、半月板摘除術、關節鏡手術、隨機對照試驗等。以PubMed數據庫為例，檢索策略見框1。
#1 menisci, tibial[MeSH Terms] #2 knee meniscus[Text Word] #3 meniscal tear[Text Word] #4 menisc*[Text Word] #5 #1 OR #2 OR #3 OR #4 #6 surgery[MeSH Terms] #7 surgical operation[MeSH Terms] #8 meniscectomy #9 arthroscopic debridement[MeSH Terms] #10 arthroscopic surgery[MeSH Terms] #11 arthroscopic*[Text Word] #12 #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 #13 degenerative disease[Text Word] #14 degenerative[Text Word] #15 #13 OR #14 #16 #5 AND #15 #17 random*[Text Word] #18 random allocation[MeSH Terms] #19 randomized controlled trials[MeSH Terms] #20 randomized controlled trial[Publication Type] #21 #17 OR #18 OR #19 OR #20 #22 #12 AND #16 AND #21
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2位研究者嚴格按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。采用提前制定的資料提取表進行資料提取，提取內容主要包括：① 一般資料，包括文題、作者姓名、發表時間；② 納入研究的基本特征，包括試驗組與對照組例數、性別、年齡、隨訪時間等；③ 干預措施的具體細節；④ 各隨訪時間點膝關節功能評分、疼痛評分；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。采用Cochrane手冊5.1.0 [6]針對RCT的偏倚風險評估工具對納入研究的偏倚風險進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standard mean difference，SMD）作為其效應量，各效應量均給出其點估計值及其95%可信區間（CI）。采用卡方檢驗分析各研究結果間是否有統計學異質性，并結合I2定量判斷異質性的大小。若P＞0.1且I2＜50%，則認為各研究結果間異質性較小，則選擇固定效應模型進行合并分析；若P≤ 0.1或I2≥ 50%，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻190篇，剔重后剩余78篇，通過閱讀題目及摘要檢出14篇文獻進一步閱讀全文進行復篩，最終納入Meta分析文獻9篇 [7-15]，共計1 023例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 6個月內關節功能評分
共8個RCT [8-15]報告了患者6個月內關節功能評分，其中3個RCT [8, 11, 14]采用Lysholm膝關節功能評分進行評價，3個RCT [9, 10, 15]采用膝關節損傷與骨關節炎評分（KOOS評分）進行評價，另2個RCT分別采用機體活動評分 [12]、Oxford膝關節評分 [13]對患者膝關節功能進行評價。8個RCT共納入927例患者。異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（P＜0.000 1，I2=80%）。因Vermesan等 [13]的研究隨訪時間僅1個月，試驗組僅采用關節腔類固醇激素注射進行干預，并未進行功能鍛煉，可能是導致異質性過大的原因之一，因此我們剔除該研究進行敏感性分析，異質性明顯降低（I2=55%）。對剩余的7個研究采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示非手術治療組與關節鏡手術組患者6個月內關節功能評分差異無統計學意義[SMD=0.12，95%CI（-0.11，0.35），P=0.30]（圖 2）。
圖2
非手術治療組與關節鏡手術組對患者6個月內關節功能評分影響的Meta分析
2.3.2 1年內關節功能評分
共5個RCT [9, 11, 13-15]報告了患者1年內關節功能評分，共計738例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，非手術治療組與關節鏡手術組患者1年內關節功能評分差異無統計學意義[SMD= -0.03，95%CI（-0.18，0.11），P=0.65]（圖 3）。
圖3
非手術治療組與關節鏡手術組對患者1年內關節功能評分影響的Meta分析
2.3.3 2年內關節功能評分
僅3個RCT [7, 14, 15]報告了患者2年內關節功能評分，共計238例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，非手術治療組與關節鏡手術組患者2年內關節功能評分差異無統計學意義[SMD= -0.07，95%CI（-0.32，0.19），P=0.61]（圖 4）。
圖4
非手術治療組與關節鏡手術組對患者2年內關節功能評分影響的Meta分析
2.3.4 疼痛評分
共5個RCT [7, 8, 10, 11, 14]報告了患者疼痛評分，均采用VAS評分進行評價，共計452例患者。依據不同隨訪時點進行亞組分析。固定效應模型Meta分析結果顯示，非手術治療組與關節鏡手術組患者各隨訪時間點疼痛評分差異均無統計學意義[≤ 6個月：MD=0.30，95%CI（-0.10，0.70），P=0.14；1年：MD=0.10，95%CI（-0.40，0.60），P=0.70；2年：MD=0.02，95%CI（-0.52，0.92），P=0.90]（圖 5）。
圖5
非手術治療組與關節鏡手術組對患者各隨訪時點疼痛評分影響的Meta分析
3 討論
退行性半月板撕裂，是骨性關節炎常見的并發癥之一。據調查，50歲以上的人群中，半月板撕裂者高達35%，但其中2/3的患者無明顯不適 [16]。臨床通常對MRI確診的半月板撕裂患者實施關節鏡下半月板部分切除術。該手術方式主要通過修整半月板，使其邊緣變得光滑、平整，從而達到降低患者疼痛，恢復患者膝關節活動功能的目的。然而，近期有研究顯示，針對退行性半月板撕裂的患者，關節鏡下半月板部分摘除術并未改善患者術后6個月膝關節活動功能。但值得注意的是，該研究中單純物理治療組內約30%的患者在6個月內選擇手術治療，但文獻中并未提及患者更改治療方式的具體原因。2013年，Herrlin等 [7]長達5年的隨訪研究顯示，手術治療組患者膝關節功能評分較單純物理治療組差異并無統計學意義。在并發癥方面，Katz等 [9]研究顯示，關節鏡手術組患者下肢深靜脈血栓發生率較單純物理治療組高，可能與患者術后制動存在一定聯系。本Meta分析結果顯示，兩組患者6個月內、1年內、2年內膝關節功能評分相當，關節鏡手術并未明顯改善患者近期、遠期膝關節運動功能。然而，Vermesan等 [13] 1個月隨訪結果顯示，關節鏡手術組患者膝關節功能評分明顯高于關節腔內類固醇激素注射組（P=0.000 1），提示關節鏡手術可在短期內恢復患者膝關節功能，但因該研究采用關節腔內類固醇激素注射作為對照組，且研究樣本量較小，故與其他納入研究存在明顯臨床異質性。在疼痛評分方面，非手術治療組6個月內VAS疼痛評分略高于非手術組，但Meta結果顯示兩組差異無統計學意義。患者1年內、2年內VAS評分均未見明顯統計學差異。上述結果提示關節鏡手術治療與非手術治療相比并未明顯改善患者預后。
本系統評價共納入9個研究，所有研究均采用隨機分組設計，5個研究采用分配隱藏，僅3個研究使用盲法，各研究質量不一，可能存在以下局限性：① 所納入研究質量不一，可能影響Meta分析結果的可靠性。② 各納入研究間非手術治療方式、治療時限等不盡相同，可能導致臨床異質性的增加。③ 所納入研究隨訪時限存在一定差異，亦可能導致臨床異質性的增加。④ 各研究所采用膝關節功能評分并不完全一致，可能導致合并效應量發生改變。⑤ 本系統評價未查詢相關灰色文獻，故可能存在一定的發表偏倚。上述局限性均會對本系統評價結果的論證強度造成影響，為得到更加客觀的結論，后續研究在增大樣本量的同時更應注重研究設計的嚴謹性，適當延長隨訪時間，提高研究質量，從而降低各研究間的臨床異質性。
綜上所述，關節鏡手術并未明顯改善退行性半月板撕裂患者膝關節活動功能。但受原始研究樣本量和隨訪時間限制，本研究結論尚需更多遠期隨訪的大樣本高質量研究加以證實或證偽。
