引用本文： 伊利亞爾·買買提力, 俞瑾, 趙攀, 吳建江, 王江, 鄭宏. 局部浸潤與股神經阻滯對膝關節置換術后鎮痛安全性與有效性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(10): 1192-1200. doi: 10.7507/1672-2531.20160181 復制
膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末膝關節疾病的有效措施，然而，術后劇烈疼痛不僅會導致患者麻醉蘇醒延遲、住院時間延長，嚴重者甚至伴發切口感染及多種呼吸系統并發癥 [1]。股神經阻滯作為膝關節置換術術后經典的鎮痛方式，在臨床中得到了廣泛應用 [2, 3]。2003年，Bianconi等 [4]首次將局部浸潤鎮痛用于膝關節置換術，因其具有成本低、運動功能影響小等優點，逐漸被臨床醫生廣為接受 [5, 6]。目前，部分研究顯示，局部浸潤鎮痛能提供比股神經阻滯更為良好的鎮痛效果 [7, 8]，但另有研究顯示，股神經阻滯鎮痛效果優于局部浸潤鎮痛 [9]。本研究旨在對現有的臨床隨機對照試驗進行系統評價，明確局部浸潤鎮痛與股神經阻滯對膝關節置換術患者術后鎮痛的安全性及有效性，以期為臨床膝關節置換術患者術后鎮痛方式的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
平行隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
于全身麻醉/椎管內麻醉下行全膝關節置換術的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組患者采用局部浸潤鎮痛。對照組患者采用股神經阻滯鎮痛，無論單次股神經阻滯或連續股神經阻滯均可納入。
1.1.4 結局指標
主要指標：① 靜止狀態下術后24 h疼痛評分；② 活動狀態下術后24 h疼痛評分；③ 術后24 h嗎啡使用量；次要指標：① 術后惡心嘔吐發生率；② 術后膝關節感染發生率；③ 住院天數。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 伴有慢性疼痛病史的患者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年4期）、WanFang Data、CBM和CNKI數據庫，查找有關局部浸潤鎮痛與股神經阻滯鎮痛對膝關節置換術患者術后鎮痛安全性與有效性的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為從建庫至2016年4月。根據所納入文獻的參考文獻對本領域相關研究進行追溯。采用主題詞結合自由詞的方式進行檢索，英文檢索詞包括：arthroplasty、replacement,knee、local infiltration analgesia、femoral nerve block、randomized controlled trial等，中文檢索詞包括：膝關節置換術、局部浸潤、股神經阻滯、隨機對照試驗等。以PubMed數據庫為例，檢索策略見框1。
#1 total knee replacement[Title/Abstract] #2 total knee arthroplasty[Title/Abstract] #3 Arthroplasty,Replacement,Knee[MeSH Terms] #4 #1-3/OR #5 local infiltration analgesia[Title/Abstract] #6 periarticular infiltration[Title/Abstract] #7 peri-articular infiltration[Title/Abstract] #8 intra-articular infiltration[Title/Abstract] #9 intraarticular infiltration[Title/Abstract] #10 periarticular injection[Title/Abstract] #11 peri-articular injection[Title/Abstract] #12 intraarticular analgesia[Title/Abstract] #13 intra-articular analgesia[Title/Abstract] #14 Regional Anesthesia[MeSH Terms] #15 #5-14/OR #16 femoral nerve block[Title/Abstract] #17 saphenous nerve block[Title/Abstract] #18 (femoral OR saphenous)[Title/Abstract] AND Nerve Block[MeSH Terms] #19 #16-18/OR #20 random*[Text Word] #21 Randomized Controlled Trials[MeSH Terms] #22 randomized controlled trial[Publication Type] #23 #20-22/OR #24 #4 AND #15 AND #19 AND #23
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者嚴格按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，并對結果進行核對，如遇分歧則討論解決，若無法達成一致，則交由第三位作者協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 一般資料，包括文題、第一作者姓名、發表時間；② 納入研究的基線特征和干預措施的具體細節，包括試驗組與對照組例數、麻醉方式、干預藥物、藥物劑量及術后鎮痛方式等；③ 所關注的結局指標和結果測量數據；④ 偏倚風險評價的關鍵要素。
采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。其具體評價條目包括：① 隨機方法；② 分配隱藏實施情況；③ 患者與研究者盲法實施情況；④ 結果數據的完整性；⑤ 選擇性報告研究結果；⑥ 其他偏倚來源。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料根據采用風險差異（RD）作為效應量，計量資料采用標準化均數差（standard mean difference，SMD）作為效應量，并以各效應量及其95%CI表示合并結果。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗（檢驗水準為α=0.05），同時結合I2判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則選擇固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析產生異質性的原因，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。若兩個研究組間僅存在統計學異質性或方法學異質性而不存在臨床異質性時，采用隨機效應模型進行Meta分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻449篇，剔重后獲得文獻209篇，經閱讀文題、摘要和全文后，最終納入13篇文獻 [7-19]，共計1 001例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 靜止狀態下術后24
h疼痛評分 共10項研究 [7-15, 17]報告患者靜止狀態下術后24 h疼痛評分，共計864例患者，其中2個研究 [7, 9]采用NRS評分，其余研究采用VAS評分。按單次/連續股神經阻滯進行亞組分析，異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（P=0.000 2，I2=71%）。對納入研究逐一進行分析發現，剔除Uesugi等的研究后，異質性由71%下降至57%（P=0.01），可能與該研究未對患者實施病人自控鎮痛有關，故剔除該項研究。隨機效應模型Meta分析結果顯示：局部浸潤組靜止狀態下術后24 h疼痛評分較股神經阻滯組并無明顯統計學差異[SMD=0.02，95%CI（-0.23，0.27），P=0.86]（圖 2）。
圖2
局部浸潤組與股神經阻滯組患者靜止狀態術后24 h疼痛評分比較的Meta分析
2.3.2 活動狀態下術后24
h疼痛評分 共7項研究 [7, 9-12, 15]報告患者活動狀態下術后24 h疼痛評分，共計464例患者，其中2個研究 [7, 9]采用NRS評分，其余研究采用VAS評分。按單次/連續股神經阻滯進行亞組分析，異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（P=0.000 1，I2=78%），對各項研究逐一進行分析，未發現明顯臨床異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：局部浸潤組活動狀態下術后24 h疼痛評分較股神經阻滯組并無明顯統計學差異[SMD=0.1，95%CI（-0.32，0.51），P=0.64]（圖 3）。
圖3
局部浸潤組與股神經阻滯組患者活動狀態術后24 h疼痛評分比較的Meta分析
2.3.3 術后24
h嗎啡使用量（mg） 共8項研究 [7, 9, 11, 13-15, 17, 18]報告術后24 h嗎啡使用量，共計584例患者，按單次/連續股神經阻滯進行亞組分析，異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（P=0.004，I2=67%），對各項研究逐一進行分析，未發現明顯臨床異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：局部浸潤組活動狀態下術后24 h嗎啡使用量較股神經阻滯組并無明顯統計學差異[MD=-1.85，95%CI（-4.67，0.97），P=0.20]（圖 4）。
圖4
局部浸潤組與股神經阻滯組患者術后24 h嗎啡使用量比較的Meta分析
2.3.4 術后惡心嘔吐發生率
共7項研究 [11, 13-15, 17-19]報告患者術后惡心嘔吐發生率，共計704例患者，異質性檢驗結果顯示，各研究間無異質性（P=0.99，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：局部浸潤組患者術后惡心嘔吐發生率較股神經阻滯組并無明顯統計學差異[RD=0.02，95%CI（-0.03，0.08），P=0.41]（圖 5）。
圖5
局部浸潤組與股神經阻滯組患者術后惡心嘔吐發生率比較的Meta分析
2.3.5 術后膝關節感染發生率
共8項研究 [9, 10, 12, 14-16, 18, 19]報告患者術后膝關節感染發生率，共計563例患者，異質性檢驗結果顯示，各研究間無異質性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分，結果顯示：局部浸潤組患者術后膝關節感染發生率較股神經阻滯組并無明顯統計學差異[RD=0.01，95%CI（-0.02，0.03），P=0.60]（圖 6）。
圖6
局部浸潤組與股神經阻滯組患者術后膝關節感染發生率比較的Meta分析
2.3.6 住院天數
共7項研究 [7, 9, 10-12, 14, 17]報告患者住院天數，共計551例患者，異質性檢驗結果顯示，各研究間無異質性（P=0.71，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：局部浸潤組住院天數較股神經阻滯組明顯較少，且差異有統計學意義[SMD=-0.24，95%CI（-0.41，-0.07），P=0.005]（圖 7）。
圖7
局部浸潤組與股神經阻滯組患者住院天數比較的Meta分析
3 討論
本系統評價結果顯示，在有效性方面，局部浸潤組患者靜止/活動狀態下術后24 h疼痛評分、術后24 h嗎啡使用量與股神經阻滯組相比均無明顯統計學差異（P＞0.05）。而在安全性方面，局部浸潤組患者術后惡心嘔吐發生率、關節感染發生率與股神經阻滯組相比亦無明顯統計學差異（P＞0.05）。值得注意的是，局部浸潤組患者住院天數明顯小于股神經阻滯組（P＜0.05）。
股神經阻滯鎮痛，具有鎮痛效果完全、全身副作用小等諸多優點 [20]。然而，股神經阻滯對下肢運動功能影響較大，亦存在動靜脈損傷等風險，不利于患者早期功能鍛煉，影響患者預后 [21, 22]。局部浸潤鎮痛則將局麻藥物直接注射于膝關節周圍軟組織內，對患者運動功能影響較小，無動靜脈損傷風險，但其鎮痛效果是否確切，目前尚不明確。本系統性價所得結果顯示，局部浸潤組患者術后24 h疼痛評分及術后24 h嗎啡使用量較股神經阻滯組并無明顯差異，提示局部浸潤鎮痛能夠提供較為良好的鎮痛效果。近期發表的系統評價顯示，局部浸潤組患者術后24 h疼痛評分較股神經阻滯組患者顯著降低 [23]。本系統評價結果與該研究結論有所不同，而存在差異的原因可能與納入研究數量、結局指標選擇標準不同有關。疼痛評分兩組患者術后惡心嘔吐發生率未見明顯統計學差異，可能與患者術后阿片類藥物使用量較少有關。關節感染，是膝關節置換術最為嚴重的并發癥之一，本研究結果顯示，兩組患者膝關節感染發生率未見明顯差異，提示局部浸潤鎮痛具有良好的安全性。在住院天數方面，局部浸潤組患者住院天數明顯少于股神經阻滯組，該結果的發生可能與股神經阻滯對患者運動功能影響較大，影響患者早期功能鍛煉有關。縮短住院天數不但可以為患者節約費用，產生經濟效益，也可以提高床位周轉率，使得更多的患者及時接受治療，產生社會效益。另外，因納入研究隨訪時間較短，本系統評價僅對術后24 h疼痛評分進行比較，故無法對兩種鎮痛方式的遠期影響進行評價。
本系統評價共納入13項研究，所有研究均采用隨機分組設計，9項研究采用分配隱藏，但僅有3項為雙盲研究，各納入研究間質量不一，故可能存在以下局限性：① 各研究納入人群、麻醉方式、麻醉藥物等不盡相同，可能導致臨床異質性。② 各納入研究術后鎮痛藥物種類的選擇存在差異，亦可能導致臨床異質性。③ 因所納入研究原始資料的限制，部分原始研究疼痛評分未報告各組標準差、疼痛評分采用統計圖的方式進行描述，故無法提取數據進行合并，聯系作者也未得到回復，因而導致減員偏倚的增加。上述局限性均會對本系統評價的論證強度造成影響，為得到更加客觀的結論，后續研究在增大樣本量的同時更應注重研究設計的嚴謹性，提高研究質量，降低臨床異質性。
綜上所述，局部浸潤鎮痛能提供與股神經阻滯相似的鎮痛效果，在安全性方面亦與股神經阻滯相似，但能有效縮短患者住院天數。受樣本量及原始資料的限制，本研究結論尚需更多高質量研究加以驗證。
膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末膝關節疾病的有效措施，然而，術后劇烈疼痛不僅會導致患者麻醉蘇醒延遲、住院時間延長，嚴重者甚至伴發切口感染及多種呼吸系統并發癥 [1]。股神經阻滯作為膝關節置換術術后經典的鎮痛方式，在臨床中得到了廣泛應用 [2, 3]。2003年，Bianconi等 [4]首次將局部浸潤鎮痛用于膝關節置換術，因其具有成本低、運動功能影響小等優點，逐漸被臨床醫生廣為接受 [5, 6]。目前，部分研究顯示，局部浸潤鎮痛能提供比股神經阻滯更為良好的鎮痛效果 [7, 8]，但另有研究顯示，股神經阻滯鎮痛效果優于局部浸潤鎮痛 [9]。本研究旨在對現有的臨床隨機對照試驗進行系統評價，明確局部浸潤鎮痛與股神經阻滯對膝關節置換術患者術后鎮痛的安全性及有效性，以期為臨床膝關節置換術患者術后鎮痛方式的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
平行隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
于全身麻醉/椎管內麻醉下行全膝關節置換術的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組患者采用局部浸潤鎮痛。對照組患者采用股神經阻滯鎮痛，無論單次股神經阻滯或連續股神經阻滯均可納入。
1.1.4 結局指標
主要指標：① 靜止狀態下術后24 h疼痛評分；② 活動狀態下術后24 h疼痛評分；③ 術后24 h嗎啡使用量；次要指標：① 術后惡心嘔吐發生率；② 術后膝關節感染發生率；③ 住院天數。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 伴有慢性疼痛病史的患者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年4期）、WanFang Data、CBM和CNKI數據庫，查找有關局部浸潤鎮痛與股神經阻滯鎮痛對膝關節置換術患者術后鎮痛安全性與有效性的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為從建庫至2016年4月。根據所納入文獻的參考文獻對本領域相關研究進行追溯。采用主題詞結合自由詞的方式進行檢索，英文檢索詞包括：arthroplasty、replacement,knee、local infiltration analgesia、femoral nerve block、randomized controlled trial等，中文檢索詞包括：膝關節置換術、局部浸潤、股神經阻滯、隨機對照試驗等。以PubMed數據庫為例，檢索策略見框1。
#1 total knee replacement[Title/Abstract] #2 total knee arthroplasty[Title/Abstract] #3 Arthroplasty,Replacement,Knee[MeSH Terms] #4 #1-3/OR #5 local infiltration analgesia[Title/Abstract] #6 periarticular infiltration[Title/Abstract] #7 peri-articular infiltration[Title/Abstract] #8 intra-articular infiltration[Title/Abstract] #9 intraarticular infiltration[Title/Abstract] #10 periarticular injection[Title/Abstract] #11 peri-articular injection[Title/Abstract] #12 intraarticular analgesia[Title/Abstract] #13 intra-articular analgesia[Title/Abstract] #14 Regional Anesthesia[MeSH Terms] #15 #5-14/OR #16 femoral nerve block[Title/Abstract] #17 saphenous nerve block[Title/Abstract] #18 (femoral OR saphenous)[Title/Abstract] AND Nerve Block[MeSH Terms] #19 #16-18/OR #20 random*[Text Word] #21 Randomized Controlled Trials[MeSH Terms] #22 randomized controlled trial[Publication Type] #23 #20-22/OR #24 #4 AND #15 AND #19 AND #23
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者嚴格按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，并對結果進行核對，如遇分歧則討論解決，若無法達成一致，則交由第三位作者協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 一般資料，包括文題、第一作者姓名、發表時間；② 納入研究的基線特征和干預措施的具體細節，包括試驗組與對照組例數、麻醉方式、干預藥物、藥物劑量及術后鎮痛方式等；③ 所關注的結局指標和結果測量數據；④ 偏倚風險評價的關鍵要素。
采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。其具體評價條目包括：① 隨機方法；② 分配隱藏實施情況；③ 患者與研究者盲法實施情況；④ 結果數據的完整性；⑤ 選擇性報告研究結果；⑥ 其他偏倚來源。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料根據采用風險差異（RD）作為效應量，計量資料采用標準化均數差（standard mean difference，SMD）作為效應量，并以各效應量及其95%CI表示合并結果。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗（檢驗水準為α=0.05），同時結合I2判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則選擇固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析產生異質性的原因，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。若兩個研究組間僅存在統計學異質性或方法學異質性而不存在臨床異質性時，采用隨機效應模型進行Meta分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻449篇，剔重后獲得文獻209篇，經閱讀文題、摘要和全文后，最終納入13篇文獻 [7-19]，共計1 001例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 靜止狀態下術后24
h疼痛評分 共10項研究 [7-15, 17]報告患者靜止狀態下術后24 h疼痛評分，共計864例患者，其中2個研究 [7, 9]采用NRS評分，其余研究采用VAS評分。按單次/連續股神經阻滯進行亞組分析，異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（P=0.000 2，I2=71%）。對納入研究逐一進行分析發現，剔除Uesugi等的研究后，異質性由71%下降至57%（P=0.01），可能與該研究未對患者實施病人自控鎮痛有關，故剔除該項研究。隨機效應模型Meta分析結果顯示：局部浸潤組靜止狀態下術后24 h疼痛評分較股神經阻滯組并無明顯統計學差異[SMD=0.02，95%CI（-0.23，0.27），P=0.86]（圖 2）。
圖2
局部浸潤組與股神經阻滯組患者靜止狀態術后24 h疼痛評分比較的Meta分析
2.3.2 活動狀態下術后24
h疼痛評分 共7項研究 [7, 9-12, 15]報告患者活動狀態下術后24 h疼痛評分，共計464例患者，其中2個研究 [7, 9]采用NRS評分，其余研究采用VAS評分。按單次/連續股神經阻滯進行亞組分析，異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（P=0.000 1，I2=78%），對各項研究逐一進行分析，未發現明顯臨床異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：局部浸潤組活動狀態下術后24 h疼痛評分較股神經阻滯組并無明顯統計學差異[SMD=0.1，95%CI（-0.32，0.51），P=0.64]（圖 3）。
圖3
局部浸潤組與股神經阻滯組患者活動狀態術后24 h疼痛評分比較的Meta分析
2.3.3 術后24
h嗎啡使用量（mg） 共8項研究 [7, 9, 11, 13-15, 17, 18]報告術后24 h嗎啡使用量，共計584例患者，按單次/連續股神經阻滯進行亞組分析，異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（P=0.004，I2=67%），對各項研究逐一進行分析，未發現明顯臨床異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：局部浸潤組活動狀態下術后24 h嗎啡使用量較股神經阻滯組并無明顯統計學差異[MD=-1.85，95%CI（-4.67，0.97），P=0.20]（圖 4）。
圖4
局部浸潤組與股神經阻滯組患者術后24 h嗎啡使用量比較的Meta分析
2.3.4 術后惡心嘔吐發生率
共7項研究 [11, 13-15, 17-19]報告患者術后惡心嘔吐發生率，共計704例患者，異質性檢驗結果顯示，各研究間無異質性（P=0.99，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：局部浸潤組患者術后惡心嘔吐發生率較股神經阻滯組并無明顯統計學差異[RD=0.02，95%CI（-0.03，0.08），P=0.41]（圖 5）。
圖5
局部浸潤組與股神經阻滯組患者術后惡心嘔吐發生率比較的Meta分析
2.3.5 術后膝關節感染發生率
共8項研究 [9, 10, 12, 14-16, 18, 19]報告患者術后膝關節感染發生率，共計563例患者，異質性檢驗結果顯示，各研究間無異質性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分，結果顯示：局部浸潤組患者術后膝關節感染發生率較股神經阻滯組并無明顯統計學差異[RD=0.01，95%CI（-0.02，0.03），P=0.60]（圖 6）。
圖6
局部浸潤組與股神經阻滯組患者術后膝關節感染發生率比較的Meta分析
2.3.6 住院天數
共7項研究 [7, 9, 10-12, 14, 17]報告患者住院天數，共計551例患者，異質性檢驗結果顯示，各研究間無異質性（P=0.71，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：局部浸潤組住院天數較股神經阻滯組明顯較少，且差異有統計學意義[SMD=-0.24，95%CI（-0.41，-0.07），P=0.005]（圖 7）。
圖7
局部浸潤組與股神經阻滯組患者住院天數比較的Meta分析
3 討論
本系統評價結果顯示，在有效性方面，局部浸潤組患者靜止/活動狀態下術后24 h疼痛評分、術后24 h嗎啡使用量與股神經阻滯組相比均無明顯統計學差異（P＞0.05）。而在安全性方面，局部浸潤組患者術后惡心嘔吐發生率、關節感染發生率與股神經阻滯組相比亦無明顯統計學差異（P＞0.05）。值得注意的是，局部浸潤組患者住院天數明顯小于股神經阻滯組（P＜0.05）。
股神經阻滯鎮痛，具有鎮痛效果完全、全身副作用小等諸多優點 [20]。然而，股神經阻滯對下肢運動功能影響較大，亦存在動靜脈損傷等風險，不利于患者早期功能鍛煉，影響患者預后 [21, 22]。局部浸潤鎮痛則將局麻藥物直接注射于膝關節周圍軟組織內，對患者運動功能影響較小，無動靜脈損傷風險，但其鎮痛效果是否確切，目前尚不明確。本系統性價所得結果顯示，局部浸潤組患者術后24 h疼痛評分及術后24 h嗎啡使用量較股神經阻滯組并無明顯差異，提示局部浸潤鎮痛能夠提供較為良好的鎮痛效果。近期發表的系統評價顯示，局部浸潤組患者術后24 h疼痛評分較股神經阻滯組患者顯著降低 [23]。本系統評價結果與該研究結論有所不同，而存在差異的原因可能與納入研究數量、結局指標選擇標準不同有關。疼痛評分兩組患者術后惡心嘔吐發生率未見明顯統計學差異，可能與患者術后阿片類藥物使用量較少有關。關節感染，是膝關節置換術最為嚴重的并發癥之一，本研究結果顯示，兩組患者膝關節感染發生率未見明顯差異，提示局部浸潤鎮痛具有良好的安全性。在住院天數方面，局部浸潤組患者住院天數明顯少于股神經阻滯組，該結果的發生可能與股神經阻滯對患者運動功能影響較大，影響患者早期功能鍛煉有關。縮短住院天數不但可以為患者節約費用，產生經濟效益，也可以提高床位周轉率，使得更多的患者及時接受治療，產生社會效益。另外，因納入研究隨訪時間較短，本系統評價僅對術后24 h疼痛評分進行比較，故無法對兩種鎮痛方式的遠期影響進行評價。
本系統評價共納入13項研究，所有研究均采用隨機分組設計，9項研究采用分配隱藏，但僅有3項為雙盲研究，各納入研究間質量不一，故可能存在以下局限性：① 各研究納入人群、麻醉方式、麻醉藥物等不盡相同，可能導致臨床異質性。② 各納入研究術后鎮痛藥物種類的選擇存在差異，亦可能導致臨床異質性。③ 因所納入研究原始資料的限制，部分原始研究疼痛評分未報告各組標準差、疼痛評分采用統計圖的方式進行描述，故無法提取數據進行合并，聯系作者也未得到回復，因而導致減員偏倚的增加。上述局限性均會對本系統評價的論證強度造成影響，為得到更加客觀的結論，后續研究在增大樣本量的同時更應注重研究設計的嚴謹性，提高研究質量，降低臨床異質性。
綜上所述，局部浸潤鎮痛能提供與股神經阻滯相似的鎮痛效果，在安全性方面亦與股神經阻滯相似，但能有效縮短患者住院天數。受樣本量及原始資料的限制，本研究結論尚需更多高質量研究加以驗證。
