引用本文： 阿布都外里, 李俊紅, 木拉提, 阿布都乃比. 完全胸腔鏡與正中開胸房間隔缺損修補術療效的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(10): 1169-1175. doi: 10.7507/1672-2531.20160178 復制
房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是一種常見的先天性心臟病、手術方式可分常規正中開胸手術、右腋下側切口、完全胸腔鏡微創手術和介入治療等方法。其中完全胸腔鏡手術應用于心外科領域已經有十多年，目前已涉及到先天性心臟病的矯治、瓣膜病、心臟腫瘤及房顫消融等多方面 [1]。完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術因其微創、美觀、疼痛輕等優點而成為微創心臟外科領域一個重要的趨勢并得到逐漸普及，本研究采用Meta分析的方法，評價完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術和正中開胸房間隔缺損修補術的臨床效果，以期為臨床房問隔缺損修補手術的術式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
臨床確診為房間隔缺損的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術；對照組采用正中開胸房間隔缺損修補術。
1.1.4 結局指標
手術時間（h）、體外循環（CPB）時間（min）、術后呼吸機輔助時間（h）、重癥監護時間（h）、住院天數（d）、術后引流量（mL）、主動脈阻斷時間（min）。
1.1.5 排除標準
① 數據資料缺失聯系作者未果的文獻；② 同一個機構的2個研究報道了相似的隨訪區間及相同的目標結果時，納入質量更好或信息更全面的研究；③ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2016年2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集有關完全胸腔鏡和正中開胸房間隔缺損修補術的相關RCT和隊列研究，檢索時限均從建庫至2016年4月。同時手工檢索相關會議論文，并追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括atrial septal defect、thoracic surgery、minimally invasive surgery、cardiac surgery；中文檢索詞包括房間隔缺損、胸腔鏡手術、微創手術、心臟手術等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 atrial septal defect OR ASD #2 thorascopic OR sternotomy #3 minimally invasive #4 heart surgery #5 #1 OR #2 #6 #3 OR #4 #7 #5 AND #6
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發表時間等；② 研究設計類型及偏倚風險評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本特征，包括年齡、納入例數、性別比例、納入標準；④ 干預措施的具體細節；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。隊列研究的偏倚風險采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [2]進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻609篇，經逐層篩選后，最終納入11個隊列研究 [3-13]，未納入RCT。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
有7個研究 [4, 5, 8, 10-13]報道了手術時間，共納入430例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組和正中開胸組手術時間差異無統計學意義[MD=11.65，95%CI（-7.01，30.32），P=0.22]（圖 2）。
圖2
胸腔鏡組和正中開胸組手術時間比較的Meta分析
2.3.2 體外循環時間
有11個研究 [3-13]報道了手術時間，共納入687例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組體外循環時間明顯長于正中開胸組[MD=9.42，95%CI（1.55，17.30），P=0.02]（圖 2）。
圖3
胸腔鏡組和正中開胸組體外循環時間比較的Meta分析
2.3.3 術后呼吸機輔助時間
有10個研究 [4-13]報道了術后呼吸機輔助時間，共納入617例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組術后呼吸機輔助時間明顯短于正中開胸組[MD= -1.49，95%CI（-2.27，-0.71），P=0.0002]（圖 4）。
圖4
胸腔鏡組和正中開胸組術后呼吸機輔助時間比較的Meta分析
2.3.4 重癥監護室停留助時間
有6個研究 [3, 4, 6, 7, 9, 12]報道了重癥監護室停留時間，共納入432例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組術后重癥監護室時間明顯短于正中開胸組[MD= -7.30，95%CI（-12.07，-2.53），P=0.003]（圖 5）。
圖5
胸腔鏡組和正中開胸組重癥監護室停留時間比較的Meta分析
圖6
胸腔鏡組和正中開胸組住院天數比較的Meta分析
2.3.5 住院天數
有10個研究 [3, 4, 6-13]報道了住院天數，共納入658例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組住院天數明顯短于正中開胸組[MD= -2.06，95%CI（-2.80，-1.32），P＜0.00001]。
2.3.6 術后引流量
有6個研究 [5, 6, 10-13]報道了術后引流量，共納入261例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組術后引流量明顯少于正中開胸組[MD= -199.83，95%CI（-325.96，-73.70），P=0.002]（圖 7）。
圖7
胸腔鏡組和正中開胸組術后引流量比較的Meta分析
2.3.7 術中主動脈阻斷時間
7個研究 [3-5, 7-10]報道了術中主動脈阻斷時間，共納入517例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組主動脈阻斷時間明顯長于正中開胸組[MD=6.78，95%CI（3.48，10.07），P＜0.0001]（圖 8）。
圖8
胸腔鏡組和正中開胸組術中主動脈阻斷時間比較的Meta分析
3 討論
由于其良好的暴露，傳統的正中開胸手術是個心血管外科典型的手術途徑，能滿足各種心臟手術的需求 [14]。然而，其創傷大、出血多、延長住院時間、兒童引起雞胸、明顯疤痕，對患者造成長期的不利影響。雖然很多ASD可以經心臟介入封堵，然而介入治療后需要心臟外科手術進行補救的遠比外科二次手術要多，而且一些大的ASD也不適宜介入處理 [15-17]。完全胸腔鏡下ASD修補術不但擁有微創的優勢，同樣也能取得常規手術一樣的效果 [18-20]。完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術的定義是術者需目視電視熒光屏通過胸壁腔洞在二維視野下操作，通過外周股動脈、股靜脈建立體外循環，在右側胸壁上切開3處不同位置長2～3 cm的小切口進行房間隔缺損修補。隨著心臟外科技術以及手術器械的不斷發展與完善，胸腔鏡技術在心臟外科方面的應用也得到了極大的發展，國內多家醫院已經開展了完全胸腔鏡體外循環下心臟外科手術，包括胸腔鏡下房缺修補術 [21, 22]。其主要優點是美觀，使用血液制品少，感染率低，并恢復較快。但由于該手術的復雜性及對手術時間以及術后預后存在爭議，導致阻礙胸腔鏡治療先天性心臟病的進一步推廣 [23]。本研究采用系統評價的方法進行研究，以期待為臨床決策提供循證醫學證據。
本次Meta分析結果表明：完全胸腔鏡組和正中開胸組手術時間比較差異無統計學意義，分析其原因可能是胸腔鏡手術雖然關胸速度較正中開胸手術快，但心臟操作復雜、操作較慢，因此整個手術時間無明顯差異。體外循環時間和主動脈阻斷時間的比較結果顯示，完全胸腔鏡組體外循環時間和主動脈阻斷時間較正中開胸組稍長，這與胸腔鏡操作的學習曲線較長有關，術者需要大量的內鏡操作訓練和臺下訓練時間，隨著操作熟練程度的增加，體外循環時間可接近正中開胸手術。因此，目前文獻報道胸腔鏡下房間隔缺損修補術的體外循環時間和主動脈阻閉時間不盡相同 [12, 24]。本次Meta分析結果還顯示：完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術跟傳統開胸正中切口房間隔缺損修補術相比，可明顯縮短術后呼吸機輔助時間、重癥監護室停留時間、住院天數和術后引流量，這些與完全胸腔鏡操作本身的微創性、其對保持胸骨完整性，及對心肺牽拉和壓縮損傷小等因素有關。
本研究的局限性：① 由于完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術歷史比較短，技術要求高并學習曲線長，所以在國內外很少醫學中心能開展這種手術，因此各納入研究樣本量少，本研究結果的可靠性可能會受到一定的影響。② 由于各個醫學中心技術水平發展不平衡，因此納入研究間可能存在一定的異質性。③ 由于納入研究缺乏RCT，可能對本研究結果的論證強度造成影響。
綜上所述，當前證據顯示完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術跟傳統正中開胸手術相比，可明顯縮短術后呼吸機輔助時間、重癥監護室停留時間、住院天數和術后引流量，但會延長體外循環時間和主動脈阻斷時間，對手術時間無明顯影響。受納入研究質量和數量所限，上述結論仍需開展更多高質量的研究加以驗證。
房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是一種常見的先天性心臟病、手術方式可分常規正中開胸手術、右腋下側切口、完全胸腔鏡微創手術和介入治療等方法。其中完全胸腔鏡手術應用于心外科領域已經有十多年，目前已涉及到先天性心臟病的矯治、瓣膜病、心臟腫瘤及房顫消融等多方面 [1]。完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術因其微創、美觀、疼痛輕等優點而成為微創心臟外科領域一個重要的趨勢并得到逐漸普及，本研究采用Meta分析的方法，評價完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術和正中開胸房間隔缺損修補術的臨床效果，以期為臨床房問隔缺損修補手術的術式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
臨床確診為房間隔缺損的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術；對照組采用正中開胸房間隔缺損修補術。
1.1.4 結局指標
手術時間（h）、體外循環（CPB）時間（min）、術后呼吸機輔助時間（h）、重癥監護時間（h）、住院天數（d）、術后引流量（mL）、主動脈阻斷時間（min）。
1.1.5 排除標準
① 數據資料缺失聯系作者未果的文獻；② 同一個機構的2個研究報道了相似的隨訪區間及相同的目標結果時，納入質量更好或信息更全面的研究；③ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2016年2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集有關完全胸腔鏡和正中開胸房間隔缺損修補術的相關RCT和隊列研究，檢索時限均從建庫至2016年4月。同時手工檢索相關會議論文，并追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括atrial septal defect、thoracic surgery、minimally invasive surgery、cardiac surgery；中文檢索詞包括房間隔缺損、胸腔鏡手術、微創手術、心臟手術等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 atrial septal defect OR ASD #2 thorascopic OR sternotomy #3 minimally invasive #4 heart surgery #5 #1 OR #2 #6 #3 OR #4 #7 #5 AND #6
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發表時間等；② 研究設計類型及偏倚風險評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本特征，包括年齡、納入例數、性別比例、納入標準；④ 干預措施的具體細節；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。隊列研究的偏倚風險采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [2]進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻609篇，經逐層篩選后，最終納入11個隊列研究 [3-13]，未納入RCT。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
有7個研究 [4, 5, 8, 10-13]報道了手術時間，共納入430例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組和正中開胸組手術時間差異無統計學意義[MD=11.65，95%CI（-7.01，30.32），P=0.22]（圖 2）。
圖2
胸腔鏡組和正中開胸組手術時間比較的Meta分析
2.3.2 體外循環時間
有11個研究 [3-13]報道了手術時間，共納入687例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組體外循環時間明顯長于正中開胸組[MD=9.42，95%CI（1.55，17.30），P=0.02]（圖 2）。
圖3
胸腔鏡組和正中開胸組體外循環時間比較的Meta分析
2.3.3 術后呼吸機輔助時間
有10個研究 [4-13]報道了術后呼吸機輔助時間，共納入617例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組術后呼吸機輔助時間明顯短于正中開胸組[MD= -1.49，95%CI（-2.27，-0.71），P=0.0002]（圖 4）。
圖4
胸腔鏡組和正中開胸組術后呼吸機輔助時間比較的Meta分析
2.3.4 重癥監護室停留助時間
有6個研究 [3, 4, 6, 7, 9, 12]報道了重癥監護室停留時間，共納入432例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組術后重癥監護室時間明顯短于正中開胸組[MD= -7.30，95%CI（-12.07，-2.53），P=0.003]（圖 5）。
圖5
胸腔鏡組和正中開胸組重癥監護室停留時間比較的Meta分析
圖6
胸腔鏡組和正中開胸組住院天數比較的Meta分析
2.3.5 住院天數
有10個研究 [3, 4, 6-13]報道了住院天數，共納入658例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組住院天數明顯短于正中開胸組[MD= -2.06，95%CI（-2.80，-1.32），P＜0.00001]。
2.3.6 術后引流量
有6個研究 [5, 6, 10-13]報道了術后引流量，共納入261例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組術后引流量明顯少于正中開胸組[MD= -199.83，95%CI（-325.96，-73.70），P=0.002]（圖 7）。
圖7
胸腔鏡組和正中開胸組術后引流量比較的Meta分析
2.3.7 術中主動脈阻斷時間
7個研究 [3-5, 7-10]報道了術中主動脈阻斷時間，共納入517例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：胸腔鏡組主動脈阻斷時間明顯長于正中開胸組[MD=6.78，95%CI（3.48，10.07），P＜0.0001]（圖 8）。
圖8
胸腔鏡組和正中開胸組術中主動脈阻斷時間比較的Meta分析
3 討論
由于其良好的暴露，傳統的正中開胸手術是個心血管外科典型的手術途徑，能滿足各種心臟手術的需求 [14]。然而，其創傷大、出血多、延長住院時間、兒童引起雞胸、明顯疤痕，對患者造成長期的不利影響。雖然很多ASD可以經心臟介入封堵，然而介入治療后需要心臟外科手術進行補救的遠比外科二次手術要多，而且一些大的ASD也不適宜介入處理 [15-17]。完全胸腔鏡下ASD修補術不但擁有微創的優勢，同樣也能取得常規手術一樣的效果 [18-20]。完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術的定義是術者需目視電視熒光屏通過胸壁腔洞在二維視野下操作，通過外周股動脈、股靜脈建立體外循環，在右側胸壁上切開3處不同位置長2～3 cm的小切口進行房間隔缺損修補。隨著心臟外科技術以及手術器械的不斷發展與完善，胸腔鏡技術在心臟外科方面的應用也得到了極大的發展，國內多家醫院已經開展了完全胸腔鏡體外循環下心臟外科手術，包括胸腔鏡下房缺修補術 [21, 22]。其主要優點是美觀，使用血液制品少，感染率低，并恢復較快。但由于該手術的復雜性及對手術時間以及術后預后存在爭議，導致阻礙胸腔鏡治療先天性心臟病的進一步推廣 [23]。本研究采用系統評價的方法進行研究，以期待為臨床決策提供循證醫學證據。
本次Meta分析結果表明：完全胸腔鏡組和正中開胸組手術時間比較差異無統計學意義，分析其原因可能是胸腔鏡手術雖然關胸速度較正中開胸手術快，但心臟操作復雜、操作較慢，因此整個手術時間無明顯差異。體外循環時間和主動脈阻斷時間的比較結果顯示，完全胸腔鏡組體外循環時間和主動脈阻斷時間較正中開胸組稍長，這與胸腔鏡操作的學習曲線較長有關，術者需要大量的內鏡操作訓練和臺下訓練時間，隨著操作熟練程度的增加，體外循環時間可接近正中開胸手術。因此，目前文獻報道胸腔鏡下房間隔缺損修補術的體外循環時間和主動脈阻閉時間不盡相同 [12, 24]。本次Meta分析結果還顯示：完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術跟傳統開胸正中切口房間隔缺損修補術相比，可明顯縮短術后呼吸機輔助時間、重癥監護室停留時間、住院天數和術后引流量，這些與完全胸腔鏡操作本身的微創性、其對保持胸骨完整性，及對心肺牽拉和壓縮損傷小等因素有關。
本研究的局限性：① 由于完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術歷史比較短，技術要求高并學習曲線長，所以在國內外很少醫學中心能開展這種手術，因此各納入研究樣本量少，本研究結果的可靠性可能會受到一定的影響。② 由于各個醫學中心技術水平發展不平衡，因此納入研究間可能存在一定的異質性。③ 由于納入研究缺乏RCT，可能對本研究結果的論證強度造成影響。
綜上所述，當前證據顯示完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術跟傳統正中開胸手術相比，可明顯縮短術后呼吸機輔助時間、重癥監護室停留時間、住院天數和術后引流量，但會延長體外循環時間和主動脈阻斷時間，對手術時間無明顯影響。受納入研究質量和數量所限，上述結論仍需開展更多高質量的研究加以驗證。
