引用本文： 孫欣悅, 張秀英, 程子卉. 濕化與非濕化中低流量鼻導管吸氧臨床效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(9): 1097-1103. doi: 10.7507/1672-2531.20160167 復制
氧氣療法（oxygen therapy）是針對缺氧的一種治療手段，適應癥廣泛，鼻導管給氧是臨床上常用的給氧方式之一[1]。英國胸科協會（British Thoracic Society，BTS）在2008年關于氧療的指南中提出，氧氣流量 < 4 L/min的鼻導管吸氧不必濕化[2]。我國內地的護理教材[3]提到，患者吸氧時鼻導管需連接濕化瓶，起到濕化氧氣、提高患者舒適度的作用，目前國內多數醫院中低流量氧療的常規護理仍使用傳統的氣泡噴射式濕化瓶。國外早在1988年便有關于非濕化中低流量鼻導管吸氧的應用研究[4]，指出濕化和非濕化吸氧的患者在鼻部和咽部干燥感、頭痛、胸部不適等方面的差異無統計學意義，認為不采用常規濕化的經鼻導管吸氧不會對患者帶來不利影響。還有研究[5]顯示，濕化氧療的吸氧裝置的染菌率高于非濕化吸氧的裝置，濕化吸氧可能給患者健康帶來不利影響。本研究運用系統評價和Meta分析的方法，對非濕化與濕化中低流量鼻導管吸氧對患者的鼻咽部干燥發生率、鼻出血發生率、舒適度、吸氧裝置帶菌率、護士操作時間等指標的影響進行綜合評價，以探索中低流量鼻導管吸氧中常規濕化是否有必要，以及非濕化中低流量鼻導管吸氧的適用性，力求在不影響患者呼吸道癥狀及舒適度的同時降低院內感染的風險，為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較濕化與非濕化中低流量鼻導管吸氧的隨機對照試驗（RCT）、臨床對照試驗（CCT）和隨機交叉試驗。
1.1.2 研究對象
使用中低流量（ < 5 L/min）鼻導管吸氧的成年住院患者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用非濕化給氧：安裝氧氣表后擰上未裝任何液體的濕化瓶，或未裝濕化瓶，直接將鼻導管連接氧氣表。對照組采用濕化給氧，氧氣通過裝有滅菌注射用水的濕化瓶后連接鼻導管為患者供氧。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為鼻咽部干燥感；次要結局指標為：①鼻黏膜出血；②吸氧不適感；③吸氧裝置帶菌率；④護士操作時間。
1.1.5 排除標準
非中、英文文獻；重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2016年3期）、JBI循證衛生保健數據庫、EMbase、PubMed、Web of Science、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，搜集關于成年住院患者應用濕化或非濕化中低流量鼻導管吸氧的RCT和CCT，檢索時限均為建庫至2016年3月。檢索采用主題詞與關鍵詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：oxygen inhalation therapy、oxygen、oxygen therapy、low-flow、low、humidif、moist；中文檢索詞包括：氧吸入療法、吸氧、給氧、氧療、氧、中低流量、低流量、濕化、加濕、濕潤。以PubMed為例，其具體結果見框1。
框?1 ?PubMed檢索策略
“oxygen inhalation therapy”[mh] #1??“oxygen therapy”[tiab] OR “oxygen”[tiab] OR “oxygen inhalation therapy”[tiab] #2??#1 OR #2 #3??“low-flow”[tiab] OR “low flow” [tiab] OR “low”[tiab] #4??“humidif*”[tiab] OR moist* [tiab] #5??#3 AND #4 AND #5
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由3名研究者獨立篩選文獻、提取資料后交叉核對，如遇分歧，則通過討論或咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，剔除不符合納入標準以及部分質量較低的文獻，確定最終納入的文獻。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：研究類型、樣本量及分組、性別比例、年齡、資料收集時間、吸氧隨訪時間（即研究人員開始觀察吸氧對象至最后一次觀察或收集資料為止）、各組的干預措施、結局指標等。
納入RCT的偏倚風險采用Cochrane手冊（Version 5.1.0）針對隨機試驗的偏倚風險評估工具進行評價[6]。納入的CCT采用JBI循證衛生保健中心對類實驗性研究的評價原則進行評價，每項均以“是”，“否”和“不清楚”來評價[7]。
1.4 統計分析
Meta分析采用RevMan 5.3軟件，計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性及方法學異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析方法進行處理；若異質性無法解釋，則行描述性分析。采用敏感性分析檢驗合并結果穩健與否。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻1 737篇，經逐層篩選及剔除部分質量較低的文獻，最終納入12個研究[4, 5, 8-17]，包括9個[4, 5, 8-10, 12-14, 17] RCT和3個[11, 15, 16] CCT。12個研究共包含接受中低流量鼻導管吸氧的成年患者3 756例，其中濕化組1 804例，非濕化組1 914例，前后自身對照38例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價
納入的12篇研究涵蓋的患者疾病種類及研究場所各異，包含心血管病房、呼吸系統疾病病房、急診病房等。研究跨越1988年至2015年。各研究的濕化方式均采用濕化瓶內裝滅菌注射用水或醫用蒸餾水后再連接鼻導管給氧，非濕化給氧均采用鼻導管連接空濕化瓶或直接與連接氧流量表連接的方式進行，臨床異質性較小。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2、3。3個CCT研究設計雖較為嚴謹，但不排除其異質來源，因此本文通過敏感性分析來評估CCT對結果的影響。
表2
納入RCT的偏倚風險評價結果
表3
納入CCT的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 鼻咽部干燥感
共納入10個研究[4, 5, 8, 9, 12-17]。Andres等[17]和Miyamoto等[16]的研究因數據無法提取或干預及結局評價方法不同而導致的臨床及方法學異質性較大，僅進行描述性分析，另8個研究[4, 5, 8, 9, 12-15]采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，濕化吸氧組與未濕化吸氧組在改善鼻部干燥感方面差異無統計學意義［RR=1.08，95%CI（0.91，1.29），P=0.37］（圖 2）。因李瓏等[15]的研究為CCT，將其剔除后進行敏感性分析，結果顯示兩組差異仍無統計學意義［RR=1.05，95%CI（0.87，1.26），P=0.60］。Andres等[17]的研究表明，在氧療的1～3天，濕化吸氧組鼻部干燥感得分比非濕化組低，且差異有統計學意義（P=0.018）；Miyamoto等[16]的研究為一單盲交叉試驗，分別對健康年輕人和肺部疾病患者進行濕化與未濕化吸氧的比較，結果表明非濕化吸氧鼻腔干燥癥狀得分高于濕化組，健康人在氧流量≥1 L/min時差異有統計學意義（P < 0.05），肺部疾病患者在≥3 L/min時差異有統計學意義（P < 0.05），然而該研究對象的吸氧時間較短，僅20分鐘，與臨床實踐存在一定差異，因此沒有足夠的證據說明兩者差異有臨床意義。
圖2
濕化與非濕化鼻咽部干燥感發生率比較的Meta分析
2.3.2 鼻黏膜出血率
共納入4個研究[9, 12, 14, 17]，各研究間無統計學異質性（P=0.65，I2=0%），固定效應模型Meta分析結果顯示，濕化組與未濕化吸氧組患者鼻黏膜出血率差異無統計學意義［RR=1.17，95%CI（0.66，2.08），P=0.59］（圖 3）。
圖3
濕化與非濕化鼻黏膜出血發生率比較的Meta分析
2.3.3 吸氧不適感
本次評價所關注的不適感定義為鼻部不適、咽喉部不適、頭痛、胸部不適，排除了因疾病本身及輸氧操作錯誤所導致的不適感。共納入7個研究[4, 9-12, 14, 17]，其中夏利華等[10]及Andres等[17]的研究因數據無法提取，未能納入Meta分析。最終納入5個研究[4, 9, 11, 12, 14]，固定效應模型Meta分析結果顯示，濕化吸氧組與非濕化吸氧組在引起胸部不適方面差異無統計學意義［RR=0.80，95%CI（0.56，1.14），P=0.22］（圖 4）。夏利華等[10]采用五分法對濕化和非濕化吸氧3天、5天后的鼻部不適癥狀進行比較，結果顯示兩組差異均無統計學意義（3天時：1.88±0.88 vs.1.74±0.99，P=0.33；5天時：1.90±0.86 vs.1.90±0.85，P=0.98），此外，該研究結果還顯示兩組在咽喉部不適、頭痛、胸部不適得分方面差異也無統計學差異（P均 > 0.05）。Andres等[17]的研究表明濕化吸氧與未濕化吸氧1～3天胸部不適發生率差異無統計學意義（P > 0.05）。
圖4
濕化與非濕化吸氧不適感發生率比較的Meta分析
2.3.4 吸氧裝置帶菌率
2個研究[5, 8]檢測了濕化與非濕化吸氧裝置不同部位的帶菌率，由于研究細菌檢測部位存在差異，異質性較大，僅做描述性分析。李轉珍等[5]檢測了鼻導管部位的帶菌率，發現6～48小時內，濕化組的鼻導管細菌檢出陽性率明顯高于非濕化組（濕化組4.17%～63.69%，非濕化組0.58%～1.73%，P=0.035～0.048）。楊婷等[8]發現兩組氧氣濕化瓶內側的細菌檢出數在24小時內均無明顯差異（非濕化組陽性率0%，濕化組陽性率0%～4.8%，P=0.952），24小時后裝濕化液的濕化瓶細菌數陽性率明顯高于干燥瓶（濕化組13.4%～18.2%，非濕化組0%～8.4%，P < 0.05）。2個研究均表明濕化會使吸氧裝置的細菌檢出率增高。
2.3.5 護士操作時間
4個研究[8, 9, 11, 13]報告了濕化與非濕化吸氧護士的操作時間，但各研究間對氧療操作的定義及護士執行氧療時間的測量方法存在較大差異，故僅作描述性分析。岳新霞等[9]統計了從每位患者開始吸氧到停止吸氧期間，護士進行吸氧操作，更換鼻導管、濕化瓶以及對相關物品消毒所需的時間總和，非濕化組為0.81±0.11小時，濕化組為2.12±0.67小時，差異有統計學意義（P < 0.001）。楊婷等[8]統計了從醫師下達口頭醫囑到護士準備吸氧用物結束時每位護士所需時間，非濕化組耗時明顯低于濕化組（10±5 vs.45±5秒，P < 0.05）。王慶芳[11]統計了從醫囑傳達開始到護士給患者帶好吸氧鼻導管為止的平均時間，非濕化組操作時間明顯少于濕化組患者（48.90±18.02 vs.78.21±15.49分鐘，P < 0.05）。田芳等[13]納入40名護士進行前后自身對照研究，非濕化吸氧49.50±18.02秒，濕化吸氧77.20±17.48秒，結果顯示護士執行非濕化吸氧時間比執行濕化吸氧的時間明顯縮短（77.20±17.48 vs.49.50±18.02，P < 0.01）。4個研究從多個方面證實了非濕化吸氧能夠減少每日更換濕化水所需要的操作時間。
3 討論
傳統觀念認為，在吸氧的過程中，對氧氣進行濕化是為了避免干燥的氧氣對呼吸道黏膜的刺激，減輕鼻部干燥、出血的發生率，減輕吸氧不適感，且中低流量濕化吸氧在我國臨床運用廣泛。但英國[2]及韓國[18]的指南均指出，濕化吸氧較非濕化吸氧在改善患者吸氧舒適度方面無顯著差異，且沒有確實的證據指出需要為中低流量鼻導管吸氧的患者進行濕化吸氧。
本研究采用系統評價和Meta分析的方法，對濕化與非濕化中低流量鼻導管吸氧的鼻部干燥、出血、吸氧不適感、吸氧裝置帶菌率、護士操作時間等方面進行了綜合評價。此前，雖然已有一篇同主題的系統評價[19]，但缺乏英文文獻，且部分納入研究的方法學質量存在一定缺陷。為降低偏倚，本研究同時納入了中、英文文獻，剔除了部分質量較低的文獻，結果提示濕化吸氧對氧氣的加濕效果不明顯。
濕化中低流量雙鼻導管吸氧在預防鼻咽部干燥、鼻出血及減輕吸氧不適感方面無明顯優勢。國外研究顯示[20, 21]，在正常情況下，人的上呼吸道黏膜對吸入氣體具有加溫、濕化、過濾清潔的作用。患者每次從鼻導管吸入的氧氣僅占每次總吸入氧量的2.4%～19%，非濕化吸氧的氧氣濕度僅比濕化吸氧組稍低，且氧氣濕度降低的部分可以通過提高病室濕度來彌補，正常呼吸道黏膜即可起到加溫濕化作用。
濕化會導致吸氧裝置帶菌率增加。氧氣入水濕化，大量氣泡與濕化液摩擦碰撞將菌體激發脫落，最終形成大量以菌體為核心的直徑 < 5 μm的氣溶膠吸入肺泡，使患者呼吸道感染的風險增加[22]。且國內外研究顯示[23]，氧氣濕化液和呼吸道感染病人的呼吸道分泌物的致病菌具有同一性。雖然同一性不能說明濕化與感染之間有直接關系，但氧氣濕化液攜帶的致病菌仍然是一個不可忽視的因素。因此，若使用濕化給氧，濕化液的細菌污染問題應得到重視。
濕化吸氧會增加護士吸氧操作時間，非濕化給氧方式不需要定期添加或更換濕化液，甚至可以不需要濕化瓶，不僅簡便了操作程序，加快了護士準備用物的時間[8]，減少了給患者進行給氧操作所需要的時間[9, 11]，提高了工作效率，還減少了人力資源的浪費，對于應對目前我國護理人力資源緊張的現狀有一定的幫助。雖然目前部分醫院已經使用一次性氧氣濕化裝置，可能在減少護士操作時間上有所作用，也有研究[24]顯示此類一次性裝置有利于減少細菌污染，比傳統濕化法更快捷，更清潔，但需要重復更多設計嚴格的研究來證實，且一次性氧氣濕化裝置會給患者帶來更多的經濟支出。
本研究的局限性：①僅納入中、英文文獻，未能檢索和納入其他語種的文獻；②本系統評價納入了RCT、CCT和交叉試驗三種研究類型，其研究方案設計及考察結局的方式不同，因此存在一定的方法學異質性；③雖然納入研究所采用的濕化或非濕化措施相似，但患者吸氧持續時間不同，且許多指標的數據無法提取；④本研究的結局指標如鼻部干燥、不適等，多為患者的主觀感受，因此存在雖然指標相同但測評工具、方法或標準不一致的現象。上述局限性均可能給Meta分析結果帶來偏倚，從而降低結果的可靠性。
綜上所述，中低流量非濕化鼻導管吸氧與濕化鼻導管吸氧在緩解患者鼻部干燥感、鼻黏膜出血、不適感及其他吸氧感受等方面無明顯差異，且非濕化吸氧能減少吸氧裝置被細菌污染的機率，簡化護理操作流程，減少護士工作時間。但由于評價指標主觀性較強以及在某些指標間異質性較大，因此尚需更多設計嚴謹的具有統一客觀指標的研究對中低流量非濕化吸氧的效果行進一步評價。
氧氣療法（oxygen therapy）是針對缺氧的一種治療手段，適應癥廣泛，鼻導管給氧是臨床上常用的給氧方式之一[1]。英國胸科協會（British Thoracic Society，BTS）在2008年關于氧療的指南中提出，氧氣流量 < 4 L/min的鼻導管吸氧不必濕化[2]。我國內地的護理教材[3]提到，患者吸氧時鼻導管需連接濕化瓶，起到濕化氧氣、提高患者舒適度的作用，目前國內多數醫院中低流量氧療的常規護理仍使用傳統的氣泡噴射式濕化瓶。國外早在1988年便有關于非濕化中低流量鼻導管吸氧的應用研究[4]，指出濕化和非濕化吸氧的患者在鼻部和咽部干燥感、頭痛、胸部不適等方面的差異無統計學意義，認為不采用常規濕化的經鼻導管吸氧不會對患者帶來不利影響。還有研究[5]顯示，濕化氧療的吸氧裝置的染菌率高于非濕化吸氧的裝置，濕化吸氧可能給患者健康帶來不利影響。本研究運用系統評價和Meta分析的方法，對非濕化與濕化中低流量鼻導管吸氧對患者的鼻咽部干燥發生率、鼻出血發生率、舒適度、吸氧裝置帶菌率、護士操作時間等指標的影響進行綜合評價，以探索中低流量鼻導管吸氧中常規濕化是否有必要，以及非濕化中低流量鼻導管吸氧的適用性，力求在不影響患者呼吸道癥狀及舒適度的同時降低院內感染的風險，為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較濕化與非濕化中低流量鼻導管吸氧的隨機對照試驗（RCT）、臨床對照試驗（CCT）和隨機交叉試驗。
1.1.2 研究對象
使用中低流量（ < 5 L/min）鼻導管吸氧的成年住院患者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用非濕化給氧：安裝氧氣表后擰上未裝任何液體的濕化瓶，或未裝濕化瓶，直接將鼻導管連接氧氣表。對照組采用濕化給氧，氧氣通過裝有滅菌注射用水的濕化瓶后連接鼻導管為患者供氧。
1.1.4 結局指標
主要結局指標為鼻咽部干燥感；次要結局指標為：①鼻黏膜出血；②吸氧不適感；③吸氧裝置帶菌率；④護士操作時間。
1.1.5 排除標準
非中、英文文獻；重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2016年3期）、JBI循證衛生保健數據庫、EMbase、PubMed、Web of Science、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，搜集關于成年住院患者應用濕化或非濕化中低流量鼻導管吸氧的RCT和CCT，檢索時限均為建庫至2016年3月。檢索采用主題詞與關鍵詞相結合的方式進行。英文檢索詞包括：oxygen inhalation therapy、oxygen、oxygen therapy、low-flow、low、humidif、moist；中文檢索詞包括：氧吸入療法、吸氧、給氧、氧療、氧、中低流量、低流量、濕化、加濕、濕潤。以PubMed為例，其具體結果見框1。
框?1 ?PubMed檢索策略
“oxygen inhalation therapy”[mh] #1??“oxygen therapy”[tiab] OR “oxygen”[tiab] OR “oxygen inhalation therapy”[tiab] #2??#1 OR #2 #3??“low-flow”[tiab] OR “low flow” [tiab] OR “low”[tiab] #4??“humidif*”[tiab] OR moist* [tiab] #5??#3 AND #4 AND #5
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由3名研究者獨立篩選文獻、提取資料后交叉核對，如遇分歧，則通過討論或咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，剔除不符合納入標準以及部分質量較低的文獻，確定最終納入的文獻。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：研究類型、樣本量及分組、性別比例、年齡、資料收集時間、吸氧隨訪時間（即研究人員開始觀察吸氧對象至最后一次觀察或收集資料為止）、各組的干預措施、結局指標等。
納入RCT的偏倚風險采用Cochrane手冊（Version 5.1.0）針對隨機試驗的偏倚風險評估工具進行評價[6]。納入的CCT采用JBI循證衛生保健中心對類實驗性研究的評價原則進行評價，每項均以“是”，“否”和“不清楚”來評價[7]。
1.4 統計分析
Meta分析采用RevMan 5.3軟件，計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性及方法學異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析方法進行處理；若異質性無法解釋，則行描述性分析。采用敏感性分析檢驗合并結果穩健與否。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻1 737篇，經逐層篩選及剔除部分質量較低的文獻，最終納入12個研究[4, 5, 8-17]，包括9個[4, 5, 8-10, 12-14, 17] RCT和3個[11, 15, 16] CCT。12個研究共包含接受中低流量鼻導管吸氧的成年患者3 756例，其中濕化組1 804例，非濕化組1 914例，前后自身對照38例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價
納入的12篇研究涵蓋的患者疾病種類及研究場所各異，包含心血管病房、呼吸系統疾病病房、急診病房等。研究跨越1988年至2015年。各研究的濕化方式均采用濕化瓶內裝滅菌注射用水或醫用蒸餾水后再連接鼻導管給氧，非濕化給氧均采用鼻導管連接空濕化瓶或直接與連接氧流量表連接的方式進行，臨床異質性較小。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2、3。3個CCT研究設計雖較為嚴謹，但不排除其異質來源，因此本文通過敏感性分析來評估CCT對結果的影響。
表2
納入RCT的偏倚風險評價結果
表3
納入CCT的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 鼻咽部干燥感
共納入10個研究[4, 5, 8, 9, 12-17]。Andres等[17]和Miyamoto等[16]的研究因數據無法提取或干預及結局評價方法不同而導致的臨床及方法學異質性較大，僅進行描述性分析，另8個研究[4, 5, 8, 9, 12-15]采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，濕化吸氧組與未濕化吸氧組在改善鼻部干燥感方面差異無統計學意義［RR=1.08，95%CI（0.91，1.29），P=0.37］（圖 2）。因李瓏等[15]的研究為CCT，將其剔除后進行敏感性分析，結果顯示兩組差異仍無統計學意義［RR=1.05，95%CI（0.87，1.26），P=0.60］。Andres等[17]的研究表明，在氧療的1～3天，濕化吸氧組鼻部干燥感得分比非濕化組低，且差異有統計學意義（P=0.018）；Miyamoto等[16]的研究為一單盲交叉試驗，分別對健康年輕人和肺部疾病患者進行濕化與未濕化吸氧的比較，結果表明非濕化吸氧鼻腔干燥癥狀得分高于濕化組，健康人在氧流量≥1 L/min時差異有統計學意義（P < 0.05），肺部疾病患者在≥3 L/min時差異有統計學意義（P < 0.05），然而該研究對象的吸氧時間較短，僅20分鐘，與臨床實踐存在一定差異，因此沒有足夠的證據說明兩者差異有臨床意義。
圖2
濕化與非濕化鼻咽部干燥感發生率比較的Meta分析
2.3.2 鼻黏膜出血率
共納入4個研究[9, 12, 14, 17]，各研究間無統計學異質性（P=0.65，I2=0%），固定效應模型Meta分析結果顯示，濕化組與未濕化吸氧組患者鼻黏膜出血率差異無統計學意義［RR=1.17，95%CI（0.66，2.08），P=0.59］（圖 3）。
圖3
濕化與非濕化鼻黏膜出血發生率比較的Meta分析
2.3.3 吸氧不適感
本次評價所關注的不適感定義為鼻部不適、咽喉部不適、頭痛、胸部不適，排除了因疾病本身及輸氧操作錯誤所導致的不適感。共納入7個研究[4, 9-12, 14, 17]，其中夏利華等[10]及Andres等[17]的研究因數據無法提取，未能納入Meta分析。最終納入5個研究[4, 9, 11, 12, 14]，固定效應模型Meta分析結果顯示，濕化吸氧組與非濕化吸氧組在引起胸部不適方面差異無統計學意義［RR=0.80，95%CI（0.56，1.14），P=0.22］（圖 4）。夏利華等[10]采用五分法對濕化和非濕化吸氧3天、5天后的鼻部不適癥狀進行比較，結果顯示兩組差異均無統計學意義（3天時：1.88±0.88 vs.1.74±0.99，P=0.33；5天時：1.90±0.86 vs.1.90±0.85，P=0.98），此外，該研究結果還顯示兩組在咽喉部不適、頭痛、胸部不適得分方面差異也無統計學差異（P均 > 0.05）。Andres等[17]的研究表明濕化吸氧與未濕化吸氧1～3天胸部不適發生率差異無統計學意義（P > 0.05）。
圖4
濕化與非濕化吸氧不適感發生率比較的Meta分析
2.3.4 吸氧裝置帶菌率
2個研究[5, 8]檢測了濕化與非濕化吸氧裝置不同部位的帶菌率，由于研究細菌檢測部位存在差異，異質性較大，僅做描述性分析。李轉珍等[5]檢測了鼻導管部位的帶菌率，發現6～48小時內，濕化組的鼻導管細菌檢出陽性率明顯高于非濕化組（濕化組4.17%～63.69%，非濕化組0.58%～1.73%，P=0.035～0.048）。楊婷等[8]發現兩組氧氣濕化瓶內側的細菌檢出數在24小時內均無明顯差異（非濕化組陽性率0%，濕化組陽性率0%～4.8%，P=0.952），24小時后裝濕化液的濕化瓶細菌數陽性率明顯高于干燥瓶（濕化組13.4%～18.2%，非濕化組0%～8.4%，P < 0.05）。2個研究均表明濕化會使吸氧裝置的細菌檢出率增高。
2.3.5 護士操作時間
4個研究[8, 9, 11, 13]報告了濕化與非濕化吸氧護士的操作時間，但各研究間對氧療操作的定義及護士執行氧療時間的測量方法存在較大差異，故僅作描述性分析。岳新霞等[9]統計了從每位患者開始吸氧到停止吸氧期間，護士進行吸氧操作，更換鼻導管、濕化瓶以及對相關物品消毒所需的時間總和，非濕化組為0.81±0.11小時，濕化組為2.12±0.67小時，差異有統計學意義（P < 0.001）。楊婷等[8]統計了從醫師下達口頭醫囑到護士準備吸氧用物結束時每位護士所需時間，非濕化組耗時明顯低于濕化組（10±5 vs.45±5秒，P < 0.05）。王慶芳[11]統計了從醫囑傳達開始到護士給患者帶好吸氧鼻導管為止的平均時間，非濕化組操作時間明顯少于濕化組患者（48.90±18.02 vs.78.21±15.49分鐘，P < 0.05）。田芳等[13]納入40名護士進行前后自身對照研究，非濕化吸氧49.50±18.02秒，濕化吸氧77.20±17.48秒，結果顯示護士執行非濕化吸氧時間比執行濕化吸氧的時間明顯縮短（77.20±17.48 vs.49.50±18.02，P < 0.01）。4個研究從多個方面證實了非濕化吸氧能夠減少每日更換濕化水所需要的操作時間。
3 討論
傳統觀念認為，在吸氧的過程中，對氧氣進行濕化是為了避免干燥的氧氣對呼吸道黏膜的刺激，減輕鼻部干燥、出血的發生率，減輕吸氧不適感，且中低流量濕化吸氧在我國臨床運用廣泛。但英國[2]及韓國[18]的指南均指出，濕化吸氧較非濕化吸氧在改善患者吸氧舒適度方面無顯著差異，且沒有確實的證據指出需要為中低流量鼻導管吸氧的患者進行濕化吸氧。
本研究采用系統評價和Meta分析的方法，對濕化與非濕化中低流量鼻導管吸氧的鼻部干燥、出血、吸氧不適感、吸氧裝置帶菌率、護士操作時間等方面進行了綜合評價。此前，雖然已有一篇同主題的系統評價[19]，但缺乏英文文獻，且部分納入研究的方法學質量存在一定缺陷。為降低偏倚，本研究同時納入了中、英文文獻，剔除了部分質量較低的文獻，結果提示濕化吸氧對氧氣的加濕效果不明顯。
濕化中低流量雙鼻導管吸氧在預防鼻咽部干燥、鼻出血及減輕吸氧不適感方面無明顯優勢。國外研究顯示[20, 21]，在正常情況下，人的上呼吸道黏膜對吸入氣體具有加溫、濕化、過濾清潔的作用。患者每次從鼻導管吸入的氧氣僅占每次總吸入氧量的2.4%～19%，非濕化吸氧的氧氣濕度僅比濕化吸氧組稍低，且氧氣濕度降低的部分可以通過提高病室濕度來彌補，正常呼吸道黏膜即可起到加溫濕化作用。
濕化會導致吸氧裝置帶菌率增加。氧氣入水濕化，大量氣泡與濕化液摩擦碰撞將菌體激發脫落，最終形成大量以菌體為核心的直徑 < 5 μm的氣溶膠吸入肺泡，使患者呼吸道感染的風險增加[22]。且國內外研究顯示[23]，氧氣濕化液和呼吸道感染病人的呼吸道分泌物的致病菌具有同一性。雖然同一性不能說明濕化與感染之間有直接關系，但氧氣濕化液攜帶的致病菌仍然是一個不可忽視的因素。因此，若使用濕化給氧，濕化液的細菌污染問題應得到重視。
濕化吸氧會增加護士吸氧操作時間，非濕化給氧方式不需要定期添加或更換濕化液，甚至可以不需要濕化瓶，不僅簡便了操作程序，加快了護士準備用物的時間[8]，減少了給患者進行給氧操作所需要的時間[9, 11]，提高了工作效率，還減少了人力資源的浪費，對于應對目前我國護理人力資源緊張的現狀有一定的幫助。雖然目前部分醫院已經使用一次性氧氣濕化裝置，可能在減少護士操作時間上有所作用，也有研究[24]顯示此類一次性裝置有利于減少細菌污染，比傳統濕化法更快捷，更清潔，但需要重復更多設計嚴格的研究來證實，且一次性氧氣濕化裝置會給患者帶來更多的經濟支出。
本研究的局限性：①僅納入中、英文文獻，未能檢索和納入其他語種的文獻；②本系統評價納入了RCT、CCT和交叉試驗三種研究類型，其研究方案設計及考察結局的方式不同，因此存在一定的方法學異質性；③雖然納入研究所采用的濕化或非濕化措施相似，但患者吸氧持續時間不同，且許多指標的數據無法提取；④本研究的結局指標如鼻部干燥、不適等，多為患者的主觀感受，因此存在雖然指標相同但測評工具、方法或標準不一致的現象。上述局限性均可能給Meta分析結果帶來偏倚，從而降低結果的可靠性。
綜上所述，中低流量非濕化鼻導管吸氧與濕化鼻導管吸氧在緩解患者鼻部干燥感、鼻黏膜出血、不適感及其他吸氧感受等方面無明顯差異，且非濕化吸氧能減少吸氧裝置被細菌污染的機率，簡化護理操作流程，減少護士工作時間。但由于評價指標主觀性較強以及在某些指標間異質性較大，因此尚需更多設計嚴謹的具有統一客觀指標的研究對中低流量非濕化吸氧的效果行進一步評價。
