引用本文： 黃國剛, 沈學遠. 單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療肺癌療效比較的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(9): 1056-1063. doi: 10.7507/1672-2531.20160162 復制
肺癌是呼吸道的常見惡性腫瘤，近年來發病率逐漸上升，目前手術切除依然是治療早期肺癌的主要手段，隨著微創技術在全球的迅速發展，胸腔鏡手術已成為早期肺癌治療的標準方法[1]。然而，至今尚未形成標準的胸腔鏡手術入路，現有手術入路有雙孔法、三孔法、四孔法[2, 3]。隨著胸腔鏡技術的快速發展以及患者對于微創方式的要求，單孔胸腔鏡技術應運而生，單孔胸腔鏡技術因手術切口少、創傷低、術后疼痛輕等優點而備受推崇[4, 5]，但單孔胸腔鏡手術操作難度更大，對于臨床醫師的技術及手術經驗要求更高，學習曲線相對較長，且關于單孔胸腔鏡手術治療肺癌的報道仍較少。與傳統多孔胸腔鏡相比，究竟哪種手術方式臨床療效更好，單孔胸腔鏡手術安全性究竟如何，仍未達成共識。因此，本研究對單孔和傳統多孔胸腔鏡比較治療肺癌的療效進行了系統評價，以期為臨床醫師和患者選擇手術方式提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗和隊列研究。
1.1.2 研究對象
臨床明確診斷或術中冰凍診斷為肺癌的患者，患者的性別、種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用單孔胸腔鏡手術，對照組采用傳統多孔胸腔鏡手術。
1.1.4 結局指標
①手術時間；②胸腔引流時間；③住院時間；④術后并發癥發生率；⑤術后第1、3、7天疼痛評分；⑥淋巴結清掃個數；⑦住院總費用；⑧術中出血量；⑨術中中轉率。
1.1.5 排除標準
①非中、英文或重復發表、無法獲取原文的文獻；②文獻報道的數據不全或無法利用，經聯系作者也無法獲取者；③經影像學證實存在頭顱、肝臟等遠處轉移者；④既往曾行肺部手術的患者；⑤術中原發病灶侵犯周圍重要器官或組織而無法切除者；⑥肺癌為其他腫瘤轉移病灶。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2016年3期）、EMbase、CBM、CNKI和WanFang Data數據庫，搜集單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌的隨機對照試驗和隊列研究，檢索時限均為建庫至2016年4月。中文檢索詞包括：肺癌、單孔、多孔、胸腔鏡。英文檢索詞包括：lung cancer、single port、single incision、single tracor、uniportal、VATS。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed檢索策略
#1 single port OR single incision OR single tracor OR uniportal #2 VATS OR thoracoscopy #3 lung cancer #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交予第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、作者、發表雜志和時間等；②研究對象的基線特征，包括各組病例數、平均年齡、性別等；③干預措施的具體細節；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏奇風險評價
采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）[6]評價納入隊列研究的偏倚風險，具體包括研究對象的選擇、可比性、暴露評價或結果評價，滿分為9分。采用Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入RCT的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性（檢驗水準為α=0.1），并結合I2量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻660篇，其中中文文獻152篇，英文文獻508篇，按照納入標準與排除標準嚴格篩選后，最終納入9個研究[7-15]，均為隊列研究。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價
納入的9個研究包括1 318例患者，其中男性684例，女性634例。納入研究的基本特征及偏奇風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共納入8個研究[7, 8, 10-15]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組手術時間差異無統計學意義[MD=-3.40，95%CI（-13.65，6.85），P=0.52]（圖 2）。剔除Liu等[15]、晉云鵬等[8]和葉辰陽等[12]的研究進行敏感性分析，異質性減小，固定效應模型Meta分析結果顯示兩組手術時間差異仍無統計學意義[MD=-2.52，95%CI（-6.61，1.56），P=0.23]。
圖2
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌手術時間比較的Meta分析
2.3.2 胸腔引流時間
共納入5個研究[7, 8, 10, 13-14]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的胸腔引流時間明顯短于傳統多孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD=-0.70，95%CI（-1.38，-0.02），P=0.04]（圖 3）。剔除晉云鵬等[8]和朱啟航等[10]的研究進行敏感性分析，異質性減小，固定效應模型Meta分析結果顯示兩組胸腔引流時間差異仍有統計學意義[MD=-1.46，95%CI（-2.04，-0.89），P < 0.000 01]。
圖3
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌胸腔引流時間比較的Meta分析
2.3.3 住院時間
共納入8個研究[7, 8, 10, 11-15]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的住院時間明顯短于傳統多孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD=-0.52，95%CI（-0.91，-0.14），P=0.007]（圖 4）。
圖4
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌住院時間比較的Meta分析
2.3.4 術后并發癥發生率
共納入8個研究[7-9, 11-15]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組術后并發癥發生率差異無統計學意義[OR=0.91，95%CI（0.65，1.27），P=0.56]（圖 5）。
圖5
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術后并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.5 住院總費用
共納入2個研究[13, 14]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組住院總費用差異無統計學意義[MD=0.47，95%CI（-0.39，1.32），P=0.28]（圖 6）。
圖6
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌住院總費用比較的Meta分析
2.3.6 淋巴結清掃個數
共納入7個研究[7, 8, 11-15]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組淋巴結清掃個數差異無統計學意義[MD=-0.79，95%CI（-2.35，0.77），P=0.32]（圖 7）。剔除Liu等[15]和葉辰陽等[12]的研究進行敏感性分析，異質性減小，結果顯示兩組淋巴結清掃個數差異仍無統計學意義[MD=-0.34，95%CI（-1.27，-0.58），P=0.47]。
圖7
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌淋巴結清掃個數比較的Meta分析
2.3.7 術中出血量
共納入７個研究[8, 10-15]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術中出血量明顯少于傳統多孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD=-18.49，95%CI（-33.61，-3.37），P=0.02]（圖 8）。
圖8
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術中出血量比較的Meta分析
2.3.8 術后第1、3、7天疼痛評分
2.3.8.1 術后第1天疼痛評分
共納入2個研究[8, 13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術后第1天疼痛評分明顯低于傳統多孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD=-0.32，95%CI（-0.51，-0.14），P=0.000 7]（圖 9）。
圖9
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術后第1天疼痛評分比較的Meta分析
2.3.8.2 術后第3天疼痛評分
共納入4個研究[8, 10, 13, 14]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術后第3天疼痛評分明顯低于傳統多孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD=-0.48，95%CI（-0.58，-0.38），P < 0.000 01]（圖 10）。
圖10
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術后第3天疼痛評分比較的Meta分析
2.3.8.3 術后第7天疼痛評分
共納入2個研究[9, 14]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組術后第7天疼痛評分差異無統計學意義[MD=-1.18，95%CI（-2.42，0.07），P=0.06]（圖 11）。
圖11
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術后第7天疼痛評分比較的Meta分析
2.3.9 術中中轉率
共納入3個研究[7, 9, 14]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組術中中轉率差異無統計學意義[OR=0.92，95%CI（0.44，1.93），P=0.82]（圖 12）。
圖12
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術中中轉率比較的Meta分析
3 討論
微創胸腔鏡技術是胸外科最新技術發展的主要方向，與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術能夠減少住院時間、減輕患者術后疼痛、提高患者生活質量[16]。隨著手術器械的改進、手術醫師的熟練程度增加，以及微創化觀念深入人心，單孔胸腔鏡手術應運而生，2004年，Rocco等[17]首先報道了單孔胸腔鏡肺楔形切除術，直至2010年，單孔胸腔鏡技術在全球范圍內迅速發展，并開始用于肺葉切除術。隨著醫學技術的進一步發展以及胸外科醫師的探索，越來越多的肺部復雜手術能夠在單孔胸腔鏡下完成[18]。文獻報道，單孔胸腔鏡肺癌根治術的手術入路一般選擇腋前線或腋后線4～7肋間，切口長度為3～5 cm，所有操作均由該孔完成[19]。劉家全[20]報道，單孔胸腔鏡在肺癌根治術中，增加淋巴結清掃難度。
為了評價單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療早期肺癌的臨床療效及手術安全性，筆者對這兩種手術方式進行了系統評價和Meta分析，結果顯示，在手術時間、術后并發癥發生率、淋巴結清掃個數、術中中轉率、住院總費用方面，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組并沒無顯著差異，但在胸腔引流時間、住院時間、術后疼痛評分、術中出血量方面，單孔胸腔鏡組略優于傳統多孔胸腔鏡組。對于手術時間，有3篇文獻報道單孔胸腔鏡手術時間更長，5篇文獻報道單孔組手術時間更短，這可能與手術醫師的熟練程度有關。單孔胸腔鏡組中，盡管更小的手術入路給操作帶來困難，但并未明顯增加手術時間，可能是因為早期使用單孔胸腔鏡操作，手術時間可能相對較長，隨著手術熟練程度的增加，手術時間也越來越短。對于胸腔引流時間、術中出血量、住院時間，單孔胸腔鏡手術優于傳統多孔胸腔鏡手術，可能是因為單孔胸腔鏡手術切口少，對組織的損傷相對較小，炎癥反應較輕，更加有利于患者恢復，分析其異質性高的原因可能是沒有制定相應的拔管標準和淋巴結清掃及肺切除范圍。單孔胸腔鏡手術在術后第1、3天疼痛VAS評分少于傳統多孔胸腔鏡手術，但在術后第7天疼痛VAS評分兩組并無明顯差異，可能的原因是單孔胸腔鏡手術對肋間神經的損傷更小，而患者7天后傷口基本愈合，疼痛趨于穩定，所以術后第7天疼痛VAS評分沒有顯著差異，Tu等[21]的研究結果表明，單孔胸腔鏡手術能夠減輕患者疼痛及減少皮膚感覺異常，也有研究表明，單孔胸腔鏡較傳統多孔胸腔鏡能有效減輕患者術后疼痛，患者的滿意度較好[22, 23]，由兆磊[23]對于自發性氣胸的手術方式的研究也表明，單孔胸腔鏡具有優勢，與本研究結果基本一致。
本研究的局限性：①納入研究的數量偏少，且大多數研究樣本量較小，缺乏大樣本、多中心的研究；②納入研究缺乏對拔管指針及淋巴結清掃標準的詳盡描述，可能是異質性產生的主要原因；③受語言的限制，并沒有篩查除中文及英文以外的文獻，可能有符合納入標準但以其他語言發表的研究未被納入的可能。
綜上所述，當前證據顯示，與傳統多孔腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術治療肺癌在手術創傷方面具有一定優勢，且手術安全性較好。受納入研究數量和樣本量的限制，上述結論仍需要開展更多大樣本、多中心的研究來進行驗證。
肺癌是呼吸道的常見惡性腫瘤，近年來發病率逐漸上升，目前手術切除依然是治療早期肺癌的主要手段，隨著微創技術在全球的迅速發展，胸腔鏡手術已成為早期肺癌治療的標準方法[1]。然而，至今尚未形成標準的胸腔鏡手術入路，現有手術入路有雙孔法、三孔法、四孔法[2, 3]。隨著胸腔鏡技術的快速發展以及患者對于微創方式的要求，單孔胸腔鏡技術應運而生，單孔胸腔鏡技術因手術切口少、創傷低、術后疼痛輕等優點而備受推崇[4, 5]，但單孔胸腔鏡手術操作難度更大，對于臨床醫師的技術及手術經驗要求更高，學習曲線相對較長，且關于單孔胸腔鏡手術治療肺癌的報道仍較少。與傳統多孔胸腔鏡相比，究竟哪種手術方式臨床療效更好，單孔胸腔鏡手術安全性究竟如何，仍未達成共識。因此，本研究對單孔和傳統多孔胸腔鏡比較治療肺癌的療效進行了系統評價，以期為臨床醫師和患者選擇手術方式提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗和隊列研究。
1.1.2 研究對象
臨床明確診斷或術中冰凍診斷為肺癌的患者，患者的性別、種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用單孔胸腔鏡手術，對照組采用傳統多孔胸腔鏡手術。
1.1.4 結局指標
①手術時間；②胸腔引流時間；③住院時間；④術后并發癥發生率；⑤術后第1、3、7天疼痛評分；⑥淋巴結清掃個數；⑦住院總費用；⑧術中出血量；⑨術中中轉率。
1.1.5 排除標準
①非中、英文或重復發表、無法獲取原文的文獻；②文獻報道的數據不全或無法利用，經聯系作者也無法獲取者；③經影像學證實存在頭顱、肝臟等遠處轉移者；④既往曾行肺部手術的患者；⑤術中原發病灶侵犯周圍重要器官或組織而無法切除者；⑥肺癌為其他腫瘤轉移病灶。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2016年3期）、EMbase、CBM、CNKI和WanFang Data數據庫，搜集單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌的隨機對照試驗和隊列研究，檢索時限均為建庫至2016年4月。中文檢索詞包括：肺癌、單孔、多孔、胸腔鏡。英文檢索詞包括：lung cancer、single port、single incision、single tracor、uniportal、VATS。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed檢索策略
#1 single port OR single incision OR single tracor OR uniportal #2 VATS OR thoracoscopy #3 lung cancer #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交予第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、作者、發表雜志和時間等；②研究對象的基線特征，包括各組病例數、平均年齡、性別等；③干預措施的具體細節；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏奇風險評價
采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）[6]評價納入隊列研究的偏倚風險，具體包括研究對象的選擇、可比性、暴露評價或結果評價，滿分為9分。采用Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入RCT的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。采用χ2檢驗分析各研究結果間的異質性（檢驗水準為α=0.1），并結合I2量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻660篇，其中中文文獻152篇，英文文獻508篇，按照納入標準與排除標準嚴格篩選后，最終納入9個研究[7-15]，均為隊列研究。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價
納入的9個研究包括1 318例患者，其中男性684例，女性634例。納入研究的基本特征及偏奇風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共納入8個研究[7, 8, 10-15]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組手術時間差異無統計學意義[MD=-3.40，95%CI（-13.65，6.85），P=0.52]（圖 2）。剔除Liu等[15]、晉云鵬等[8]和葉辰陽等[12]的研究進行敏感性分析，異質性減小，固定效應模型Meta分析結果顯示兩組手術時間差異仍無統計學意義[MD=-2.52，95%CI（-6.61，1.56），P=0.23]。
圖2
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌手術時間比較的Meta分析
2.3.2 胸腔引流時間
共納入5個研究[7, 8, 10, 13-14]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的胸腔引流時間明顯短于傳統多孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD=-0.70，95%CI（-1.38，-0.02），P=0.04]（圖 3）。剔除晉云鵬等[8]和朱啟航等[10]的研究進行敏感性分析，異質性減小，固定效應模型Meta分析結果顯示兩組胸腔引流時間差異仍有統計學意義[MD=-1.46，95%CI（-2.04，-0.89），P < 0.000 01]。
圖3
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌胸腔引流時間比較的Meta分析
2.3.3 住院時間
共納入8個研究[7, 8, 10, 11-15]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的住院時間明顯短于傳統多孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD=-0.52，95%CI（-0.91，-0.14），P=0.007]（圖 4）。
圖4
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌住院時間比較的Meta分析
2.3.4 術后并發癥發生率
共納入8個研究[7-9, 11-15]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組術后并發癥發生率差異無統計學意義[OR=0.91，95%CI（0.65，1.27），P=0.56]（圖 5）。
圖5
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術后并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.5 住院總費用
共納入2個研究[13, 14]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組住院總費用差異無統計學意義[MD=0.47，95%CI（-0.39，1.32），P=0.28]（圖 6）。
圖6
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌住院總費用比較的Meta分析
2.3.6 淋巴結清掃個數
共納入7個研究[7, 8, 11-15]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組淋巴結清掃個數差異無統計學意義[MD=-0.79，95%CI（-2.35，0.77），P=0.32]（圖 7）。剔除Liu等[15]和葉辰陽等[12]的研究進行敏感性分析，異質性減小，結果顯示兩組淋巴結清掃個數差異仍無統計學意義[MD=-0.34，95%CI（-1.27，-0.58），P=0.47]。
圖7
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌淋巴結清掃個數比較的Meta分析
2.3.7 術中出血量
共納入７個研究[8, 10-15]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術中出血量明顯少于傳統多孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD=-18.49，95%CI（-33.61，-3.37），P=0.02]（圖 8）。
圖8
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術中出血量比較的Meta分析
2.3.8 術后第1、3、7天疼痛評分
2.3.8.1 術后第1天疼痛評分
共納入2個研究[8, 13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術后第1天疼痛評分明顯低于傳統多孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD=-0.32，95%CI（-0.51，-0.14），P=0.000 7]（圖 9）。
圖9
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術后第1天疼痛評分比較的Meta分析
2.3.8.2 術后第3天疼痛評分
共納入4個研究[8, 10, 13, 14]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組的術后第3天疼痛評分明顯低于傳統多孔胸腔鏡組，其差異有統計學意義[MD=-0.48，95%CI（-0.58，-0.38），P < 0.000 01]（圖 10）。
圖10
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術后第3天疼痛評分比較的Meta分析
2.3.8.3 術后第7天疼痛評分
共納入2個研究[9, 14]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組術后第7天疼痛評分差異無統計學意義[MD=-1.18，95%CI（-2.42，0.07），P=0.06]（圖 11）。
圖11
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術后第7天疼痛評分比較的Meta分析
2.3.9 術中中轉率
共納入3個研究[7, 9, 14]。固定效應模型Meta分析結果顯示，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組術中中轉率差異無統計學意義[OR=0.92，95%CI（0.44，1.93），P=0.82]（圖 12）。
圖12
單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡治療肺癌術中中轉率比較的Meta分析
3 討論
微創胸腔鏡技術是胸外科最新技術發展的主要方向，與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術能夠減少住院時間、減輕患者術后疼痛、提高患者生活質量[16]。隨著手術器械的改進、手術醫師的熟練程度增加，以及微創化觀念深入人心，單孔胸腔鏡手術應運而生，2004年，Rocco等[17]首先報道了單孔胸腔鏡肺楔形切除術，直至2010年，單孔胸腔鏡技術在全球范圍內迅速發展，并開始用于肺葉切除術。隨著醫學技術的進一步發展以及胸外科醫師的探索，越來越多的肺部復雜手術能夠在單孔胸腔鏡下完成[18]。文獻報道，單孔胸腔鏡肺癌根治術的手術入路一般選擇腋前線或腋后線4～7肋間，切口長度為3～5 cm，所有操作均由該孔完成[19]。劉家全[20]報道，單孔胸腔鏡在肺癌根治術中，增加淋巴結清掃難度。
為了評價單孔胸腔鏡與傳統多孔胸腔鏡手術治療早期肺癌的臨床療效及手術安全性，筆者對這兩種手術方式進行了系統評價和Meta分析，結果顯示，在手術時間、術后并發癥發生率、淋巴結清掃個數、術中中轉率、住院總費用方面，單孔胸腔鏡組與傳統多孔胸腔鏡組并沒無顯著差異，但在胸腔引流時間、住院時間、術后疼痛評分、術中出血量方面，單孔胸腔鏡組略優于傳統多孔胸腔鏡組。對于手術時間，有3篇文獻報道單孔胸腔鏡手術時間更長，5篇文獻報道單孔組手術時間更短，這可能與手術醫師的熟練程度有關。單孔胸腔鏡組中，盡管更小的手術入路給操作帶來困難，但并未明顯增加手術時間，可能是因為早期使用單孔胸腔鏡操作，手術時間可能相對較長，隨著手術熟練程度的增加，手術時間也越來越短。對于胸腔引流時間、術中出血量、住院時間，單孔胸腔鏡手術優于傳統多孔胸腔鏡手術，可能是因為單孔胸腔鏡手術切口少，對組織的損傷相對較小，炎癥反應較輕，更加有利于患者恢復，分析其異質性高的原因可能是沒有制定相應的拔管標準和淋巴結清掃及肺切除范圍。單孔胸腔鏡手術在術后第1、3天疼痛VAS評分少于傳統多孔胸腔鏡手術，但在術后第7天疼痛VAS評分兩組并無明顯差異，可能的原因是單孔胸腔鏡手術對肋間神經的損傷更小，而患者7天后傷口基本愈合，疼痛趨于穩定，所以術后第7天疼痛VAS評分沒有顯著差異，Tu等[21]的研究結果表明，單孔胸腔鏡手術能夠減輕患者疼痛及減少皮膚感覺異常，也有研究表明，單孔胸腔鏡較傳統多孔胸腔鏡能有效減輕患者術后疼痛，患者的滿意度較好[22, 23]，由兆磊[23]對于自發性氣胸的手術方式的研究也表明，單孔胸腔鏡具有優勢，與本研究結果基本一致。
本研究的局限性：①納入研究的數量偏少，且大多數研究樣本量較小，缺乏大樣本、多中心的研究；②納入研究缺乏對拔管指針及淋巴結清掃標準的詳盡描述，可能是異質性產生的主要原因；③受語言的限制，并沒有篩查除中文及英文以外的文獻，可能有符合納入標準但以其他語言發表的研究未被納入的可能。
綜上所述，當前證據顯示，與傳統多孔腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術治療肺癌在手術創傷方面具有一定優勢，且手術安全性較好。受納入研究數量和樣本量的限制，上述結論仍需要開展更多大樣本、多中心的研究來進行驗證。
