引用本文： 張嘉祺, 張鴻悅, 唐芯, 張春燕, 李衛暉. 認知行為療法改善多發性硬化患者心理狀態及社會功能效果的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(8): 953-961. doi: 10.7507/1672-2531.20160147 復制
多發性硬化（multiple sclerosis，MS）是以自身炎性免疫反應導致的中樞神經脫髓鞘改變為主要特征的一種神經退行性變[1]。由于MS的進展性、復發性和早發性[2]，患者往往長期伴隨著軀體和精神狀態問題。MS患者在發病后可出現軀體功能障礙，如共濟失調、步態問題[3]，存在更高的抑郁、焦慮、易怒等負面情緒的風險[4]，也易出現復雜的心身功能問題，比如疲勞等[5]。此外，MS患者的社會功能也因軀體以及心理功能問題而受限[6]。隨著新醫學模式以及國際功能殘疾與健康分類（International Classification of Functioning Disability and Health，ICF）[7]的提出，綜合考慮患者的心理及社會功能已經是當今醫學的努力方向。
認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是將認知療法和行為治療技術相結合的一種干預方式，已被精神醫學家、心理治療師和康復治療師廣泛應用于精神疾病、慢性病管理、癌癥管理等領域中[8-10]。認知行為療法通過矯正不良認知和行為達到治療目的，對患者的軀體、心理以及社會功能進行綜合干預，幫助患者樹立正確的疾病態度和疾病管理觀念。目前有研究顯示，CBT對MS患者不良的心身狀態，以及受損的社會功能可能有著積極作用[11-13]，但關注焦點主要為MS患者的心理狀態，對患者的社會功能及心身狀態的康復尚缺乏評價。
隨著近年國內外關于CBT改善MS患者心理及社會功能的報道不斷增多，本研究旨在采用系統評價和Meta分析的方法，對CBT改善MS患者心理及社會功能的有效性進行評價，以期為臨床實踐提供決策證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
所有關于CBT改善MS患者心理及社會功能的隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
經病理學診斷或多種國際推薦的MS診斷標準[14, 15]確診的MS患者，并且存在心理或社會功能問題。
1.1.3 干預措施
干預措施為按照一定方案設計的CBT，CBT治療時聯合或不聯合其他MS常規治療（如藥物治療），對照措施包括各種非CBT的心理治療或其他常規治療。
1.1.4 結局指標
主要結局指標包括各種心理及社會功能狀態的評定方法，如：醫院焦慮抑郁量表（HADS）、貝克抑郁調查量表（BDI）、工作社會適應量表（WSAS）等；次要結局指標包括生活質量、疲勞感[如：一般健康狀態問卷（GHQ-12）、歐洲生活質量評估表（ED-5Q）、Chalder疲勞量表等]。
1.1.5 排除標準
①重復發表的文獻；②非中、英文文獻；③文摘、會議報告、研究計劃書；④資料、數據不全者；⑤研究對象既往存在嚴重精神疾病、認知障礙及其他嚴重內外科疾病者；⑥研究對象診斷為視神經脊髓炎、急性擴播性腦脊髓炎等其他脫髓鞘疾病者；⑦干預措施中聯合其他心理學治療方法，或未明確地根據CBT的原理設計治療方案者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年4期）、CBM和CNKI數據庫，搜集CBT改善MS患者療效的RCT，檢索時限為建庫至2016年5月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式進行，英文檢索詞包括：cognitive therapy、behavior therapy、cognitive behavioral therapy、CBT、multiple sclerosis、MS、demyelinating diseases、neuromyelitis optica、devic、encephalomyelitis、neuromyelitis、myelitis、randomized controlled trial、controlled trial；中文檢索詞包括認知行為療法、認知療法、行為療法、多發性硬化、視神經脊髓炎、腦脊髓炎、脫髓鞘疾病。以PubMed為例，其具體檢索策略見框?1。
框?1?PubMed檢索策略
multiple sclerosis [Mesh] MS demyelinating diseases [Mesh] neuromyelitis optica [Mesh] devic encephalomyelitis [Mesh] neuromyelitis myelitis [Mesh] cognitive therapy [Mesh] behavior therapy [Mesh] cognitive behavioral therapy CBT randomized controlled trial controlled trial #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 #9 OR #10 OR #11 OR #12 #13 OR #14 #15 AND #16 AND #17
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間等；②研究對象的基線特征，包括各組的例數、心理狀態等；③干預措施的具體細節、隨訪時間等；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊[16]針對RCT的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小[17]。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻764篇，經逐層篩選后，最終納入11個RCT [18-28]，共1?102例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 CBT對MS患者抑郁及焦慮的改善作用
2.3.1.1 BDI/BDI-Ⅱ
共納入5個研究[18, 19, 22, 23, 27]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，CBT組的抑郁得分明顯低于對照組，且差異有統計學意義[MD=-9.11，95%CI（-15.82，-2.40），P=0.008]（圖 2）。
圖2
認知行為療法治療多發性硬化患者抑郁效果的Meta分析（BDI/BDI-Ⅱ量表）
2.3.1.2 MSIS
共納入3個研究[21-23]，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組與對照組在MSIS心理分測試得分上差異無統計學意義[MD=-4.44，95%CI（-9.85，-0.98），P=0.11]（圖 3）。
圖3
認知行為療法治療多發性硬化患者心理狀態效果的Meta分析（MSIS心理分測試）
2.3.1.3 HADS
共納入5個研究[20-22, 24, 28]，Meta分析結果顯示，與對照組相比，CBT可明顯降低MS患者的抑郁得分[MD=-1.28，95%CI（-2.07，-0.48），P=0.002]和焦慮得分[MD=-1.52，95%CI（-2.99，-0.06），P=0.04]，差異有統計學意義（圖 4、5）。進一步的亞組分析結果顯示，12周的團體干預后，CBT組的抑郁得分[MD=-1.22，95%CI（-2.43，-0.02），P=0.05]和焦慮得分[MD=-1.35，95% CI（-2.55，-0.15），P=0.03]明顯低于非心理學干預組，差異有統計學意義。
圖4
認知行為療法治療多發性硬化患者抑郁效果的Meta分析（HADS量表）
圖5
認知行為療法治療多發性硬化患者焦慮效果的Meta分析（HADS量表）
2.3.1.4 HRDS
共納入3個研究[18, 19, 26]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁得分明顯低于對照組，且差異有統計學意義[MD=-7.23，95%CI（-13.65，-0.82），P=0.03]（圖 6）。
圖6
認知行為療法治療多發性硬化患者抑郁效果的Meta分析（HRDS量表）
2.3.2 CBT對MS患者社會功能的改善作用
2.3.2.1 WSAS
共納入2個研究[20, 25]，固定效應模型Meta分析顯示，干預8周以上，CBT組與對照組（放松訓練或支持性心理療法）的差異無統計學意義[MD=-1.98，95%CI（-4.88，0.93），P=0.18]（圖 7）。
圖7
認知行為療法治療多發性硬化患者社會功能效果的Meta分析（WSAS量表）
2.3.3 CBT對MS患者生活質量的改善作用
2.3.3.1 EQ5D
共納入3個研究[22, 24, 25]，固定效應模型的Meta分析顯示，兩組在EQ5D得分上差異無統計學意義[MD=0.06，95%CI（-0.01，0.13），P=0.10]（圖 8）。
圖8
認知行為療法治療多發性硬化患者生活質量效果的Meta分析（EQ5D量表）
2.3.3.2 GHQ-12
共納入3個研究[21, 22, 25]，固定效應模型的Meta分析顯示，CBT組GHQ-12得分明顯低于對照組，且差異有統計學意義[MD=-3.61，95%CI（-5.20，-2.02），P < 0.000?01]（圖 9）。
圖9
認知行為療法治療多發性硬化患者生活質量效果的Meta分析（GHQ-12量表）
2.3.4 CBT對MS患者疲勞的影響
2.3.4.1 Chalder疲勞量表
共納入3個研究[20, 24, 28]，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組Chalder疲勞量表得分明顯低于對照組，且差異有統計學意義[MD=-4.88，95%CI（-6.61，-3.16），P < 0.000?01]（圖 10）。進一步的亞組分析結果顯示，網絡開展的CBT治療（internet-based CBT，iCBT）亦可降低Chalder疲勞量表得分，且差異有統計學意義[MD=-6.68，95%CI（-9.40，-3.97），P < 0.000?01]。
圖10
認知行為療法對多發性硬化患者疲勞感影響的Meta分析（Chalder疲勞量表）
2.3.4.2 MFIS共納入2個研究
[24, 28]，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組改良疲勞影響量表得分明顯低于對照組，且差異有統計學意義[MD=-2.98，95%CI（-4.52，-1.44），P=0.000?2]（圖 11）。
圖11
認知行為療法對多發性硬化患者疲勞感影響的Meta分析（MFIS）
3 討論
CBT理論認為，情緒和行為的后果來自于人們對于誘發事件的認知，而并非直接來源于誘發事件本身[29]。CBT可通過及時矯正MS患者的不良認知，建立新的認知系統，并且幫助患者適應帶病下的生活，從而達到治療目的[11]。但CBT的開展很大程度受到文化情景、社會認知和個體差異的影響[30]，具體實現方法可能存在較大不同。本研究中CBT的內容主要包括疾病自知力教育、生活適應、癥狀管理、情緒管理、壓力管理，以及如何建立人際關系、參與休閑娛樂活動和社會參與。部分研究提及了CBT項目中將幫助受試者參與喜歡的休閑活動、社會活動等。人類作業模式（model of human occupation，MOHO）認為人的意志力、習慣性和執行能力決定了人的作業活動。通過意志力重建訓練和習慣角色重塑，能夠影響人的執行能力，最終影響人的作業表現[31]。這與CBT同時考慮認知和行為理論頗有相似之處。CBT從患者自身內在認識、自身知識和技能以及實際場景中的表現出發，讓患者能夠“從下到上”、“從上到下”地改善其實際活動與參與能力。CBT實踐提及了同治療對象一起制定目標，建立伙伴關系。這種以患者為中心的實踐，對患者的綜合康復有較大意義[32]。
MS所致的軀體殘疾一定程度上可以被藥物控制，而心理社會問題更急需相關人士的積極干預。國外指南指出，MS患者傾向于尋求非藥物治療改善其心理問題[33]。隨著多種隱藏的心理社會問題的解決，患者的生活質量也將明顯改善[34]。因此，CBT在MS的綜合康復中有較高的實踐價值。
本研究通過對相關RCT進行Meta合并分析，結果顯示CBT在BDI/BDI-Ⅱ評分、HADS評分和HRDS評分上均低于對照組，提示CBT對改善MS患者焦慮、抑郁方面有一定效果。就生活質量而言，CBT組GHQ-12得分明顯低于對照組，其他指標無明顯差異。此外，本研究未發現CBT對MS患者社會功能存在積極作用的證據。關于疲勞改善方面，CBT組優于對照組。進一步的亞組分析結果顯示，網絡開展的CBT治療亦對疲勞的改善有積極效果。但由于合并研究較少，使用的結局指標種類各異，上述結論仍需進一步驗證。
本研究CBT的開展方法主要包括基于電話、基于網絡和面對面的干預，形式有個體治療及團體治療。Ballegooijen等[35]認為，基于網絡的CBT相較于面對面的CBT，患者的依從性更高。并且，基于網絡的心理療法對專業人士的人力，以及患者的軀體功能要求較低[36]，將成為日后的一個方向。治療師主導的心理療法具有能夠適時調整，根據客戶需要進行針對性實踐[37]，亦更體現了“客戶為中心”的理念。此外，治療師主導的CBT中亦可以基于團體進行，本次Meta分析納入的2個研究[21, 22]顯示團體開展的CBT可能均有較好實踐價值。Cole等[38]認為好的認知行為團體能夠營造積極向上的氛圍，促進組員的主動參與，對治療效果有促進作用。團體治療亦是節約人力的方法之一。在執行人群方面，本次Meta分析納入研究主要為精神心理學科人士執行治療。隨著其他學科的興起，作業治療師、社會工作者、社區醫護人員也逐漸加入了心理療法實踐的隊伍[39, 40]，此類人群可能具有更多社會功能訓練的操作經驗，其執行效果亦可進一步研究。
本研究的局限性：①納入研究較少且研究中心單一；②CBT為原則性方法，各個研究的具體實施之間可能存在差異性；③納入研究均為已經公開發表的文獻，未納入未發表研究，可能存在發表偏倚；④納入研究的結局指標主要是量表評定，存在一定主觀性；⑤各研究間對照組措施存在一定差異，盡管已進行亞組分析處理，結論可能仍存在一定局限性，仍需更多更為細致的研究加以驗證。
總之，基于現有證據，CBT對多發性硬化人群抑郁、焦慮、生活質量可能有一定幫助，但對社會參與能力的改善程度尚不明確，由于相關文獻有限，本文亦未能探究CBT和其他心理療法的優劣。期待開展更多大樣本、高質量研究，以得出更為可靠的結果，指導CBT在慢性疾病心理及社會問題管理中的應用。
多發性硬化（multiple sclerosis，MS）是以自身炎性免疫反應導致的中樞神經脫髓鞘改變為主要特征的一種神經退行性變[1]。由于MS的進展性、復發性和早發性[2]，患者往往長期伴隨著軀體和精神狀態問題。MS患者在發病后可出現軀體功能障礙，如共濟失調、步態問題[3]，存在更高的抑郁、焦慮、易怒等負面情緒的風險[4]，也易出現復雜的心身功能問題，比如疲勞等[5]。此外，MS患者的社會功能也因軀體以及心理功能問題而受限[6]。隨著新醫學模式以及國際功能殘疾與健康分類（International Classification of Functioning Disability and Health，ICF）[7]的提出，綜合考慮患者的心理及社會功能已經是當今醫學的努力方向。
認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是將認知療法和行為治療技術相結合的一種干預方式，已被精神醫學家、心理治療師和康復治療師廣泛應用于精神疾病、慢性病管理、癌癥管理等領域中[8-10]。認知行為療法通過矯正不良認知和行為達到治療目的，對患者的軀體、心理以及社會功能進行綜合干預，幫助患者樹立正確的疾病態度和疾病管理觀念。目前有研究顯示，CBT對MS患者不良的心身狀態，以及受損的社會功能可能有著積極作用[11-13]，但關注焦點主要為MS患者的心理狀態，對患者的社會功能及心身狀態的康復尚缺乏評價。
隨著近年國內外關于CBT改善MS患者心理及社會功能的報道不斷增多，本研究旨在采用系統評價和Meta分析的方法，對CBT改善MS患者心理及社會功能的有效性進行評價，以期為臨床實踐提供決策證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
所有關于CBT改善MS患者心理及社會功能的隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
經病理學診斷或多種國際推薦的MS診斷標準[14, 15]確診的MS患者，并且存在心理或社會功能問題。
1.1.3 干預措施
干預措施為按照一定方案設計的CBT，CBT治療時聯合或不聯合其他MS常規治療（如藥物治療），對照措施包括各種非CBT的心理治療或其他常規治療。
1.1.4 結局指標
主要結局指標包括各種心理及社會功能狀態的評定方法，如：醫院焦慮抑郁量表（HADS）、貝克抑郁調查量表（BDI）、工作社會適應量表（WSAS）等；次要結局指標包括生活質量、疲勞感[如：一般健康狀態問卷（GHQ-12）、歐洲生活質量評估表（ED-5Q）、Chalder疲勞量表等]。
1.1.5 排除標準
①重復發表的文獻；②非中、英文文獻；③文摘、會議報告、研究計劃書；④資料、數據不全者；⑤研究對象既往存在嚴重精神疾病、認知障礙及其他嚴重內外科疾病者；⑥研究對象診斷為視神經脊髓炎、急性擴播性腦脊髓炎等其他脫髓鞘疾病者；⑦干預措施中聯合其他心理學治療方法，或未明確地根據CBT的原理設計治療方案者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年4期）、CBM和CNKI數據庫，搜集CBT改善MS患者療效的RCT，檢索時限為建庫至2016年5月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式進行，英文檢索詞包括：cognitive therapy、behavior therapy、cognitive behavioral therapy、CBT、multiple sclerosis、MS、demyelinating diseases、neuromyelitis optica、devic、encephalomyelitis、neuromyelitis、myelitis、randomized controlled trial、controlled trial；中文檢索詞包括認知行為療法、認知療法、行為療法、多發性硬化、視神經脊髓炎、腦脊髓炎、脫髓鞘疾病。以PubMed為例，其具體檢索策略見框?1。
框?1?PubMed檢索策略
multiple sclerosis [Mesh] MS demyelinating diseases [Mesh] neuromyelitis optica [Mesh] devic encephalomyelitis [Mesh] neuromyelitis myelitis [Mesh] cognitive therapy [Mesh] behavior therapy [Mesh] cognitive behavioral therapy CBT randomized controlled trial controlled trial #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 #9 OR #10 OR #11 OR #12 #13 OR #14 #15 AND #16 AND #17
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間等；②研究對象的基線特征，包括各組的例數、心理狀態等；③干預措施的具體細節、隨訪時間等；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊[16]針對RCT的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小[17]。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻764篇，經逐層篩選后，最終納入11個RCT [18-28]，共1?102例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 CBT對MS患者抑郁及焦慮的改善作用
2.3.1.1 BDI/BDI-Ⅱ
共納入5個研究[18, 19, 22, 23, 27]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，CBT組的抑郁得分明顯低于對照組，且差異有統計學意義[MD=-9.11，95%CI（-15.82，-2.40），P=0.008]（圖 2）。
圖2
認知行為療法治療多發性硬化患者抑郁效果的Meta分析（BDI/BDI-Ⅱ量表）
2.3.1.2 MSIS
共納入3個研究[21-23]，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組與對照組在MSIS心理分測試得分上差異無統計學意義[MD=-4.44，95%CI（-9.85，-0.98），P=0.11]（圖 3）。
圖3
認知行為療法治療多發性硬化患者心理狀態效果的Meta分析（MSIS心理分測試）
2.3.1.3 HADS
共納入5個研究[20-22, 24, 28]，Meta分析結果顯示，與對照組相比，CBT可明顯降低MS患者的抑郁得分[MD=-1.28，95%CI（-2.07，-0.48），P=0.002]和焦慮得分[MD=-1.52，95%CI（-2.99，-0.06），P=0.04]，差異有統計學意義（圖 4、5）。進一步的亞組分析結果顯示，12周的團體干預后，CBT組的抑郁得分[MD=-1.22，95%CI（-2.43，-0.02），P=0.05]和焦慮得分[MD=-1.35，95% CI（-2.55，-0.15），P=0.03]明顯低于非心理學干預組，差異有統計學意義。
圖4
認知行為療法治療多發性硬化患者抑郁效果的Meta分析（HADS量表）
圖5
認知行為療法治療多發性硬化患者焦慮效果的Meta分析（HADS量表）
2.3.1.4 HRDS
共納入3個研究[18, 19, 26]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，CBT組抑郁得分明顯低于對照組，且差異有統計學意義[MD=-7.23，95%CI（-13.65，-0.82），P=0.03]（圖 6）。
圖6
認知行為療法治療多發性硬化患者抑郁效果的Meta分析（HRDS量表）
2.3.2 CBT對MS患者社會功能的改善作用
2.3.2.1 WSAS
共納入2個研究[20, 25]，固定效應模型Meta分析顯示，干預8周以上，CBT組與對照組（放松訓練或支持性心理療法）的差異無統計學意義[MD=-1.98，95%CI（-4.88，0.93），P=0.18]（圖 7）。
圖7
認知行為療法治療多發性硬化患者社會功能效果的Meta分析（WSAS量表）
2.3.3 CBT對MS患者生活質量的改善作用
2.3.3.1 EQ5D
共納入3個研究[22, 24, 25]，固定效應模型的Meta分析顯示，兩組在EQ5D得分上差異無統計學意義[MD=0.06，95%CI（-0.01，0.13），P=0.10]（圖 8）。
圖8
認知行為療法治療多發性硬化患者生活質量效果的Meta分析（EQ5D量表）
2.3.3.2 GHQ-12
共納入3個研究[21, 22, 25]，固定效應模型的Meta分析顯示，CBT組GHQ-12得分明顯低于對照組，且差異有統計學意義[MD=-3.61，95%CI（-5.20，-2.02），P < 0.000?01]（圖 9）。
圖9
認知行為療法治療多發性硬化患者生活質量效果的Meta分析（GHQ-12量表）
2.3.4 CBT對MS患者疲勞的影響
2.3.4.1 Chalder疲勞量表
共納入3個研究[20, 24, 28]，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組Chalder疲勞量表得分明顯低于對照組，且差異有統計學意義[MD=-4.88，95%CI（-6.61，-3.16），P < 0.000?01]（圖 10）。進一步的亞組分析結果顯示，網絡開展的CBT治療（internet-based CBT，iCBT）亦可降低Chalder疲勞量表得分，且差異有統計學意義[MD=-6.68，95%CI（-9.40，-3.97），P < 0.000?01]。
圖10
認知行為療法對多發性硬化患者疲勞感影響的Meta分析（Chalder疲勞量表）
2.3.4.2 MFIS共納入2個研究
[24, 28]，固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組改良疲勞影響量表得分明顯低于對照組，且差異有統計學意義[MD=-2.98，95%CI（-4.52，-1.44），P=0.000?2]（圖 11）。
圖11
認知行為療法對多發性硬化患者疲勞感影響的Meta分析（MFIS）
3 討論
CBT理論認為，情緒和行為的后果來自于人們對于誘發事件的認知，而并非直接來源于誘發事件本身[29]。CBT可通過及時矯正MS患者的不良認知，建立新的認知系統，并且幫助患者適應帶病下的生活，從而達到治療目的[11]。但CBT的開展很大程度受到文化情景、社會認知和個體差異的影響[30]，具體實現方法可能存在較大不同。本研究中CBT的內容主要包括疾病自知力教育、生活適應、癥狀管理、情緒管理、壓力管理，以及如何建立人際關系、參與休閑娛樂活動和社會參與。部分研究提及了CBT項目中將幫助受試者參與喜歡的休閑活動、社會活動等。人類作業模式（model of human occupation，MOHO）認為人的意志力、習慣性和執行能力決定了人的作業活動。通過意志力重建訓練和習慣角色重塑，能夠影響人的執行能力，最終影響人的作業表現[31]。這與CBT同時考慮認知和行為理論頗有相似之處。CBT從患者自身內在認識、自身知識和技能以及實際場景中的表現出發，讓患者能夠“從下到上”、“從上到下”地改善其實際活動與參與能力。CBT實踐提及了同治療對象一起制定目標，建立伙伴關系。這種以患者為中心的實踐，對患者的綜合康復有較大意義[32]。
MS所致的軀體殘疾一定程度上可以被藥物控制，而心理社會問題更急需相關人士的積極干預。國外指南指出，MS患者傾向于尋求非藥物治療改善其心理問題[33]。隨著多種隱藏的心理社會問題的解決，患者的生活質量也將明顯改善[34]。因此，CBT在MS的綜合康復中有較高的實踐價值。
本研究通過對相關RCT進行Meta合并分析，結果顯示CBT在BDI/BDI-Ⅱ評分、HADS評分和HRDS評分上均低于對照組，提示CBT對改善MS患者焦慮、抑郁方面有一定效果。就生活質量而言，CBT組GHQ-12得分明顯低于對照組，其他指標無明顯差異。此外，本研究未發現CBT對MS患者社會功能存在積極作用的證據。關于疲勞改善方面，CBT組優于對照組。進一步的亞組分析結果顯示，網絡開展的CBT治療亦對疲勞的改善有積極效果。但由于合并研究較少，使用的結局指標種類各異，上述結論仍需進一步驗證。
本研究CBT的開展方法主要包括基于電話、基于網絡和面對面的干預，形式有個體治療及團體治療。Ballegooijen等[35]認為，基于網絡的CBT相較于面對面的CBT，患者的依從性更高。并且，基于網絡的心理療法對專業人士的人力，以及患者的軀體功能要求較低[36]，將成為日后的一個方向。治療師主導的心理療法具有能夠適時調整，根據客戶需要進行針對性實踐[37]，亦更體現了“客戶為中心”的理念。此外，治療師主導的CBT中亦可以基于團體進行，本次Meta分析納入的2個研究[21, 22]顯示團體開展的CBT可能均有較好實踐價值。Cole等[38]認為好的認知行為團體能夠營造積極向上的氛圍，促進組員的主動參與，對治療效果有促進作用。團體治療亦是節約人力的方法之一。在執行人群方面，本次Meta分析納入研究主要為精神心理學科人士執行治療。隨著其他學科的興起，作業治療師、社會工作者、社區醫護人員也逐漸加入了心理療法實踐的隊伍[39, 40]，此類人群可能具有更多社會功能訓練的操作經驗，其執行效果亦可進一步研究。
本研究的局限性：①納入研究較少且研究中心單一；②CBT為原則性方法，各個研究的具體實施之間可能存在差異性；③納入研究均為已經公開發表的文獻，未納入未發表研究，可能存在發表偏倚；④納入研究的結局指標主要是量表評定，存在一定主觀性；⑤各研究間對照組措施存在一定差異，盡管已進行亞組分析處理，結論可能仍存在一定局限性，仍需更多更為細致的研究加以驗證。
總之，基于現有證據，CBT對多發性硬化人群抑郁、焦慮、生活質量可能有一定幫助，但對社會參與能力的改善程度尚不明確，由于相關文獻有限，本文亦未能探究CBT和其他心理療法的優劣。期待開展更多大樣本、高質量研究，以得出更為可靠的結果，指導CBT在慢性疾病心理及社會問題管理中的應用。
