高氯對比低氯溶液在液體復蘇中的效果和安全性的Meta分析_《中國循證醫學雜志》

作者：

 李禎 ,  鄒園 , 朱雅平 , 彭寒飛

浙江嘉興海鹽中醫院麻醉科（浙江嘉興 314300）;

關鍵詞：

液體復蘇系統評價 Meta分析隨機對照試驗

DOI：

10.7507/1672-2531.20160145

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摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的系統評價不同濃度氯溶液在液體復蘇時的有效性和安全性。方法計算機檢索The CochraneLibrary（2015年5期）、Web of Science、PubMed、CNKI、VIP、CBM和WanFang Data，搜集高氯對比低氯溶液進行液體復蘇的相關隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為建庫至2015年5月。由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險后，采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。結果共納入15個RCT，包括772例患者。Meta分析結果顯示：高氯溶液組血清氯水平明顯高于低氯溶液組［MD=5.40，95% CI（1.68，9.12），P＜0.004］。但兩組在死亡率［RR=1.30，95% CI（0.59，2.89），P=0.52］、急性腎臟損傷［RR=1.66，95% CI（0.83，3.31），P=0.15］、血清肌酐［MD=0.05，95% CI（-0.06，0.15），P=0.38］、尿量［MD=0.61，95% CI（-1.11，2.33），P=0.48］、輸液量［MD=86.01，95% CI（-37.80，209.82），P=0.17］、醫院滯留時間［MD=-0.27，95% CI（-1.11，0.58），P=0.54］和ICU滯留時間［MD=-0.97，95% CI（-3.31，1.37），P=0.42］方面差異無統計學差異。結論高氯和低氯溶液在液體復蘇中無明顯差異，受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需開展更多高質量的研究予以驗證

引用本文： 李禎, 鄒園, 朱雅平, 彭寒飛. 高氯對比低氯溶液在液體復蘇中的效果和安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(8): 939-946. doi: 10.7507/1672-2531.20160145 復制

液體復蘇在圍手術期以及危重癥患者的搶救過程中扮演著重要的角色，它的選擇和使用在很大程度上依賴臨床醫生的偏好^{[1, 2]}。理想的復蘇液體應該是一個化學成分與細胞外液相似，可持續增加患者血容量，不產生不良代謝或系統性的影響，并有效改善患者的預后的流體。但臨床使用中并沒有這種流體^{[3, 4]}。目前，臨床中的常規復蘇液是0.9%的鹽溶液^{[5, 6]}，但越來越多的證據發現0.9%的鹽溶液會引起高氯代謝性酸中毒^{[7, 8]}，且高氯代謝性酸中毒與腎臟灌注、免疫功能修復等有關，進而對患者預后產生較大的影響^[9-12]。

近年來，一系列研究開始探討不同液體復蘇方案優劣性^{[13, 14]}，如Burdett等學者通過對14個隨機對照試驗（RCT）進行的嚴格評價，發現在圍手術期的患者中，與非緩沖液體相比，緩沖液顯示出更大的優勢。同時有研究發現，一系列的臨床研究對0.9%鹽溶液與低氯鹽溶液進行液體復蘇的有效性和安全性進行了比較，但大多數研究樣本量較小，結果也存在較大差異。因此，本研究采用系統評價和Meta分析的方法，對0.9%氯化鈉溶液（高氯溶液）與低氯溶液進行液體復蘇的有效性和安全進行綜合評價，以期為臨床實踐和后續相關的研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究設計

RCT。無論是否采用盲法和分配隱藏。

1.1.2 研究對象

圍手術期以及其他疾病需要液體復蘇的患者。

1.1.3 干預措施

試驗組采用高氯（0.9% NaCl）溶液進行液體復蘇，對照組采用低氯溶液。其他干預措施在兩組間一致。

1.1.4 結局指標

死亡率（mortality）、急性腎臟損傷/腎衰（acute kidney injury，AKI）、血清肌酐（serum creatinine）、血清氯（serum chloride）、尿量（urine output）、輸液量（transfusion volume）、醫院滯留時間（hospital LOS）、ICU滯留時間（ICU LOS）。

1.2 檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library（2015年5期）、Web of Science、PubMed、CNKI、VIP、CBM和WanFang Data數據庫，搜集高氯對比低氯溶液進行液體復蘇的相關RCT，檢索時限均為建庫至2015年5月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用自由詞和主題詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：液體、復蘇、低滲、高滲、氯化鈉、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：volume resuscitation、fluid resuscitation、NaCl、balanced saline、hartmann等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框?1。

框?1?PubMed的檢索策略

volume resuscitation

fluid resuscitation

rehydrat*

resuscitat*

hypovolemia

volume replacement

fluid loss

#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7

intravenous

ringer

hypertonic

isotonic

hypotonic

chloride

crystalloid

saline

plasma-lyte

plasmalyte

NaCl

balanced saline

hartmann

#9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21

#8 AND #22

1.3 文獻篩選、資料提取及偏倚風險評價

由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用自制的資料提取表提取資料，資料提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、國家及時間等；②研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別；③干預措施的具體細節、隨訪時間等；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤所關注的結局指標和結果測量數據。納入研究的偏倚風險采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價^[15]。

1.4 統計分析

采用軟件RevMan 5.2軟件^[16]進行統計分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ²檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I²定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初檢出相關文獻757篇，經逐層篩選后，最終納入15個RCT ^[17-31]。文獻篩選流程及結果見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結果

圖選項

納入研究	國家	例數（男/女）		平均年齡（T/C，歲）	干預措施		結局指標
納入研究	國家	T	C	平均年齡（T/C，歲）	T	C	結局指標
Scheingraber 1999^[17]	德國	5/7	6/6	34.53±5.9/36.97±6.2	0.9%NaCl溶液	乳酸林格液	⑤
Waters 2001^[18]	美國	16/17	15/18	56.53±3.3/54.37±3.2	0.9%NaCl溶液	乳酸林格液	①②③④⑤⑥⑦⑧
Takil 2002^[19]	土耳其	7/8	8/7	45.33±5.4/46.47±7.2	00.9%NaCl溶液	乳酸林格液	④⑤⑥⑦⑧
O’Malley 2005^[20]	美國	13/13	12/13	66.23±2.4/64.12±1.2	0.9%NaCl溶液	乳酸林格液	②③④⑤⑦⑧
Cho 2007^[21]	韓國	9/6	7/6	58.57±4.3/57.36±5.2	0.9%NaCl溶液	乳酸林格液	④
Hadimioglu 2008^[22]	土耳其	15/15	28/32	55.53±6.6/54.67±7.2	0.9%NaCl溶液	乳酸林格液	②③④⑤
Khajavi 2008^[23]	伊朗	12/14	13/13	55.53±5.6/56.37±6.5	0.9%NaCl溶液	乳酸林格液	③⑤
Mahler 2011^[24]	美國	11/12	11/11	76.48±4.6/75.54±5.2	0.9%NaCl溶液	復方電解質注射液	④
Wu 2011^[25]	美國	10/11	10/9	52.43±6.3/53.27±5.2	0.9%NaCl溶液	乳酸林格液	②⑦⑧
Hasman 2012^[26]	土耳其	16/14	32/28	46.53±6.6/44.37±6.2	0.9%NaCl溶液	復方電解質注射液	④
Mahajan 2012^[27]	印度	6/5	5/6	12.53±2.7/12.37±1.2	0.9%NaCl溶液	乳酸林格液	①④⑦
Modi 2012^[28]	沙特阿拉伯	17/20	18/19	66.49±4.3/64.30±2.2	0.9%NaCl溶液	乳酸林格液	③④
Van 2012^[29]	南非	13/14	14/13	76.53±8.3/74.37±7.2	0.9%NaCl溶液	乳酸林格液	③④⑦
Kim 2013^[30]	韓國	14/16	15/15	56.43±2.7/54.67±1.2	0.9%NaCl溶液	復方電解質注射液	③④⑤⑥
Young 2014^[31]	美國	12/12	11/11	46.34±4.3/44.22±5.2	0.9%NaCl溶液	復方電解質注射液	①②③④⑤⑥⑦⑧
T：試驗組；C：對照組；①死亡率；②急性腎臟損傷發生率；③血清肌酐水平（Serum creatinine）；④血清氯水平；⑤尿量；⑥輸液量；⑦醫院滯留時間；⑧ICU滯留時間。

納入研究	隨機方法	分配隱藏	盲法		結果數據的完整性	選擇性報告研究結果	其他偏倚來源
納入研究	隨機方法	分配隱藏	受試者和研究者	結局測量者	結果數據的完整性	選擇性報告研究結果	其他偏倚來源
Scheingraber 1999[17]	不清楚	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Waters 2001[18]	不清楚	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Takil 2002[19]	計算機隨機	不清楚	雙盲	無	完整	不清楚	無
O’Malley 2005[20]	不清楚	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Cho 2007[21]	不清楚	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Hadimioglu 2008[22]	計算機隨機	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Khajavi 2008[23]	不清楚	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Mahler 2011[24]	不清楚	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Wu 2011[25]	不清楚	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Hasman 2012[26]	計算機隨機	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Mahajan 2012[27]	計算機隨機	不清楚	雙盲	無	完整	不清楚	無
Modi 2012[28]	不清楚	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Van 2012[29]	不清楚	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Kim 2013[30]	不清楚	不清楚	無	無	完整	不清楚	無
Young 2014[31]	不清楚	不清楚	單盲（患者）	無	完整	不清楚	無

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《中國循證醫學雜志》

高氯對比低氯溶液在液體復蘇中的效果和安全性的Meta分析

摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究設計

1.1.2 研究對象

1.1.3 干預措施

1.1.4 結局指標

1.2 檢索策略

1.3 文獻篩選、資料提取及偏倚風險評價

1.4 統計分析

2 結果

2.1 文獻篩選結果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 死亡率

2.3.2 急性腎功能衰竭發生率

2.3.3 血清肌酐水平共納入8個研究

2.3.4 血清氯水平

2.3.5 尿量

2.3.6 復蘇液體量

2.3.7 醫院滯留時間和ICU滯留時間

3 討論

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究設計

1.1.2 研究對象

1.1.3 干預措施

1.1.4 結局指標

1.2 檢索策略

1.3 文獻篩選、資料提取及偏倚風險評價

1.4 統計分析

2 結果

2.1 文獻篩選結果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 死亡率

2.3.2 急性腎功能衰竭發生率

2.3.3 血清肌酐水平共納入8個研究

2.3.4 血清氯水平

2.3.5 尿量

2.3.6 復蘇液體量

2.3.7 醫院滯留時間和ICU滯留時間

3 討論

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