引用本文： 劉小敏, 李敏玲, 宋曄, 李寧, 趙亞鋒, 呂軍. 護理品管圈活動降低急診留觀患者風險的效果評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(8): 886-890. doi: 10.7507/1672-2531.20160137 復制
急診留觀患者因病情危急、變化快，流動隨機性大、可控性差等特點，在院期間風險率較高[1, 2]。留觀患者發生的主要風險事件包括：留觀患者突發搶救事件、液體外滲、壓瘡、意外傷害、給藥錯誤、糾紛投訴等[3]。
衛生部制定的《2012年推廣優質護理服務工作方案》要求在門（急）診、手術室等部門開展優質護理服務。優質護理是以現代護理觀為指導，以充分滿足病人的護理服務需求、確保護理安全為宗旨，是落實護理工作職責、規范護理行為、改革護理模式、創新護理管理體制、提升護理服務質量、促進護理學科向縱深發展的一種護理工作模式與管理體制[4-7]。在急診患者中開展優質護理服務的核心是如何降低風險事件的發生，以提供更安全優質和滿意的護理服務。
品管圈是同一工作現場的人員自發地進行品質管理活動所組成的小組，作為醫院醫療服務全面質量管理的重要一環，現已廣泛應用于護理領域的各個方面[8-10]。目前也逐步在臨床實踐中推廣運用到急診科室。為評價護士品管圈活動降低急診留觀患者風險因素的效果，我們于2015年1月至8月在某三甲醫院急診科開展了護理品管圈活動，取得較好成效，有效降低了急診留觀患者風險發生率。現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
我院是一所三級甲等綜合性醫院，選擇按照醫囑在我院急診科留觀的患者為研究對象。其中將2014年7月～12月未開展品管圈活動期間的3?836例留觀患者設為對照組，將2015年2月～7月開展品管圈活動期間的3?923例留觀患者設為品管圈組。
1.2 研究方法
1.2.1 成立品管圈
我科于2011年3月成立Turbo品管圈，組圈以來已經先后開展了3期圈活動。此次品管圈活動由12名護士自發組成，其中主管護理師5名，護理師3名，護士4名。由護士長任輔導員，留觀區域組長任圈長，其他護士為圈員，各司其職，保證圈活動如期完成。
1.2.2 確定主題，擬定活動計劃
根據衛生部優質護理服務的要求，圈成員把科室近6個月一級質量控制結果、患者滿意度調查結果、醫護人員反映最突出的問題進行分類后，整理出8個問題，并依據醫護重視程度、緊迫性、可行性、圈員能力4個方面，采用評價法（5分為最高，3分為普通，1分為最低）匯總出總分最高項目“降低急診留觀患者風險率”，作為本次活動主題。根據活動步驟，決定活動日期、圈員的工作分配等，并擬定小組工作計劃表，繪制成甘特圖。此次活動時間為2015年1月至8月，共8個月。
1.2.3 現狀分析
我科留觀室護理質量數據收集結果顯示，2014年7月～12月急診留觀患者風險率為0.41%。回顧性分析結果顯示留觀患者突發搶救事件、投訴糾紛的累積百分比達到75%，根據意大利經濟學家帕累托的二八定律[11]，確定本次活動的改善重點為“減少留觀患者突發搶救事件，降低投訴糾紛”。
1.2.4 目標設定
按品管圈活動目標計算公式計算出目標值：活動目標=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）[12]。現狀分析結果顯示急診留觀患者風險率現況值為0.41%，改善重點的累積百分比為75.00%，主題評價圈能力得分為75%。確定本圈的目標值為到2015年8月底急診留觀患者風險率降低至0.18%。
1.2.5 原因分析
分析急診留觀患者的風險因素，從醫生、護士、患者、管理、儀器、環境因素6個方面進行討論，并繪制出魚骨圖[13, 14]（見圖 1）。將魚骨圖中所有的原因分類制表，以評價法（5分最高、3分普通、1分最低）進行要因評價，對35個原因逐一進行打分。根據二八定律，將排序在前20%的7個風險因素作為要因。
圖1
急診留觀患者風險發生要因分析圖
隨后在臨床上隨機對36名急診科醫生護士發放問卷，對7個要因進行真因驗證，評價分數1～10分依次遞增（10分最高、1分最低），并繪制柏拉圖。最后將占79.74%的前3項風險因素（①無科學病情評價標準；②直接護理工時少；③年輕護士管理患者經驗不足）確定為真因。
1.2.6 對策擬定及實施
針對真因，全體圈員通過頭腦風暴法擬定相應對策，依據效益性、可行性、經濟性等各種因素做綜合評價（評價方式：優5分，可3分，差1分；總分180分）。根據80/20法則，將144分以上設定為可行對策，最終選定3個對策：①查閱資料，召開圈會討論并制定留觀病人病情快速評估標準（見表 1），并將其列入護理記錄單內容；②討論并設計新留觀護理記錄單，要求為打鉤病歷，重點記錄內容單獨列出，方便記錄，節約時間；③向護士長申請16：00～00：00增加1名二級護士，擔任夜間崗位組長，負責夜間留觀室床旁指導及質量控制，緩解年輕護士的夜間工作壓力，提高安全性。
表1
急診留觀患者病情快速評估表
1.3 結局指標
1.3.1 留觀患者各類風險事件發生數
留觀患者主要風險事件包括：留觀患者突發搶救事件、液體外滲、壓瘡、意外傷害、給藥錯誤、糾紛投訴等。
1.3.2 留觀患者風險率
留觀患者風險發生率=風險事件病例數/留觀總人數。通過QCC活動，統計干預組2015年2月～7月急診留觀患者風險發生率。
1.3.3 圈成員綜合素質自我評價
采用自行設計的評分表對每位圈成員活動前后進行調查，包括運用QCC手法、團隊意識、責任心、自信心、解決問題能力、工作積極性、溝通協調、參與管理意識的8項內容，進行自我評價，每項分值為1～5分。
1.4 統計方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗、連續性校正、Fisher精確概率分析，計量資料中患者一般情況采用獨立樣本t檢驗分析，圈成員綜合素質自我評價采用配對t檢驗分析，設定P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
兩組留觀患者在人數、年齡、男性比例、內科比例、患者病情方面的差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。兩組患者的主管醫生均為10人，其中：內科5人，外科5人；副主任醫師1人，主治醫師2人，住院醫師7人。兩組患者責任護士均為15人，其中：主管護理師1人，護理師4人，護士10人。
表2
兩組患者一般情況比較
2.2 留觀患者各類風險事件比較
見表 3，風險事件分類中意外傷害、給藥錯誤等4項差異無統計學意義（P > 0.05），但留觀患者突發搶救事件明顯減少，差異具有統計學意義（P < 0.05）。
表3
兩組患者風險事件發生比較
2.3 留觀患者風險率比較
見表 4，留觀患者風險率由活動前0.41%降至活動后0.14%，差異有統計學意義（P < 0.05）。
表4
兩組留觀風險率比較
2.4 圈成員綜合素質自我評價
見圖 2。品管圈活動后12名圈成員的綜合素質自評得分均提高，前后差異有統計學意義（P < 0.001），見表 5。
圖2
圈成員綜合素質自我評價雷達圖
表5
活動前后圈成員綜合素質自我評價比較
3 討論
本研究結果顯示，通過護理品管圈活動，使急診留觀患者各類風險事件發生數均有所減少，雖然風險事件分類中意外傷害、給藥錯誤等4項差異無統計學意義（P > 0.05），但留觀患者突發搶救事件明顯減少，從品管圈活動前12人降至開展活動后的3人，差異具有統計學意義（P < 0.05）。此外，本次品管圈組患者發生風險事件總例數從16人降至6人，留觀患者風險發生率從0.41%下降至0.14%，低于目標值0.18%，目標達成率117%，活動前后差異具有統計學意義（P < 0.05）。這些結果證明了本次品管圈實施的各項措施具有很好效果，能夠幫助年輕護士快速評估患者病情，使危重患者得到及時的關注和轉歸，有效降低了患者留觀期間的搶救機率。我們通過前瞻性的管理，①設計并使用留觀患者病情評估表，為留觀室護士病情觀察提供了科學依據，幫助年輕護士快速評估患者病情，將評分≥5分的患者及時轉至重癥室，將評分> 9分的患者轉至搶救室，保障及時有效的搶救治療工作，避免病情及搶救治療的延誤，減少醫療糾紛及事故[15]。②通過設計使用留觀打鉤護理病歷，縮短了護士查閱病歷資料的時間并單獨列出重點記錄內容，不僅節約了時間，還提高了護理服務質量。③加強夜間人力資源[16]，16：00～00：00增加1名二級護士，擔任夜間崗位組長，能夠在留觀工作高峰時段進行床旁培訓及護理質量控制，緩解年輕護士的夜間工作壓力，減少風險事件發生。新留觀護理記錄單及評分標準經過我院護理部認證、審核后，形成標準化文件（留觀護理記錄單FHXJ-RD-ET-07），現已投入臨床使用。
品管圈活動可以提高護士的綜合素質通過開展品管圈活動，圈成員的運用QCC手法、團隊意識、責任心、自信心等方面的自評分值均較活動前提高，差異具有統計學意義（P < 0.001），與國內其他研究[17, 18]結果相似。提示通過開展品管圈活動，不僅使工作質量得到改進，更重要的是提高圈員的綜合素質，從而促進長效質量改進機制的形成。
“品管圈”活動強調讓員工自動自發地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權、管理權[19, 20]。通過本次活動，Turbo圈成員學習了先進的QCC管理經驗，對品管圈的認識更加深刻，工作積極性得到提高。另外，還掌握了多種QCC分析工具，特別是兩圖一表，并很好地掌握了EXCEL軟件。今后還要繼續開展QCC活動，持續提升了急診護理服務質量。
急診留觀患者因病情危急、變化快，流動隨機性大、可控性差等特點，在院期間風險率較高[1, 2]。留觀患者發生的主要風險事件包括：留觀患者突發搶救事件、液體外滲、壓瘡、意外傷害、給藥錯誤、糾紛投訴等[3]。
衛生部制定的《2012年推廣優質護理服務工作方案》要求在門（急）診、手術室等部門開展優質護理服務。優質護理是以現代護理觀為指導，以充分滿足病人的護理服務需求、確保護理安全為宗旨，是落實護理工作職責、規范護理行為、改革護理模式、創新護理管理體制、提升護理服務質量、促進護理學科向縱深發展的一種護理工作模式與管理體制[4-7]。在急診患者中開展優質護理服務的核心是如何降低風險事件的發生，以提供更安全優質和滿意的護理服務。
品管圈是同一工作現場的人員自發地進行品質管理活動所組成的小組，作為醫院醫療服務全面質量管理的重要一環，現已廣泛應用于護理領域的各個方面[8-10]。目前也逐步在臨床實踐中推廣運用到急診科室。為評價護士品管圈活動降低急診留觀患者風險因素的效果，我們于2015年1月至8月在某三甲醫院急診科開展了護理品管圈活動，取得較好成效，有效降低了急診留觀患者風險發生率。現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
我院是一所三級甲等綜合性醫院，選擇按照醫囑在我院急診科留觀的患者為研究對象。其中將2014年7月～12月未開展品管圈活動期間的3?836例留觀患者設為對照組，將2015年2月～7月開展品管圈活動期間的3?923例留觀患者設為品管圈組。
1.2 研究方法
1.2.1 成立品管圈
我科于2011年3月成立Turbo品管圈，組圈以來已經先后開展了3期圈活動。此次品管圈活動由12名護士自發組成，其中主管護理師5名，護理師3名，護士4名。由護士長任輔導員，留觀區域組長任圈長，其他護士為圈員，各司其職，保證圈活動如期完成。
1.2.2 確定主題，擬定活動計劃
根據衛生部優質護理服務的要求，圈成員把科室近6個月一級質量控制結果、患者滿意度調查結果、醫護人員反映最突出的問題進行分類后，整理出8個問題，并依據醫護重視程度、緊迫性、可行性、圈員能力4個方面，采用評價法（5分為最高，3分為普通，1分為最低）匯總出總分最高項目“降低急診留觀患者風險率”，作為本次活動主題。根據活動步驟，決定活動日期、圈員的工作分配等，并擬定小組工作計劃表，繪制成甘特圖。此次活動時間為2015年1月至8月，共8個月。
1.2.3 現狀分析
我科留觀室護理質量數據收集結果顯示，2014年7月～12月急診留觀患者風險率為0.41%。回顧性分析結果顯示留觀患者突發搶救事件、投訴糾紛的累積百分比達到75%，根據意大利經濟學家帕累托的二八定律[11]，確定本次活動的改善重點為“減少留觀患者突發搶救事件，降低投訴糾紛”。
1.2.4 目標設定
按品管圈活動目標計算公式計算出目標值：活動目標=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）[12]。現狀分析結果顯示急診留觀患者風險率現況值為0.41%，改善重點的累積百分比為75.00%，主題評價圈能力得分為75%。確定本圈的目標值為到2015年8月底急診留觀患者風險率降低至0.18%。
1.2.5 原因分析
分析急診留觀患者的風險因素，從醫生、護士、患者、管理、儀器、環境因素6個方面進行討論，并繪制出魚骨圖[13, 14]（見圖 1）。將魚骨圖中所有的原因分類制表，以評價法（5分最高、3分普通、1分最低）進行要因評價，對35個原因逐一進行打分。根據二八定律，將排序在前20%的7個風險因素作為要因。
圖1
急診留觀患者風險發生要因分析圖
隨后在臨床上隨機對36名急診科醫生護士發放問卷，對7個要因進行真因驗證，評價分數1～10分依次遞增（10分最高、1分最低），并繪制柏拉圖。最后將占79.74%的前3項風險因素（①無科學病情評價標準；②直接護理工時少；③年輕護士管理患者經驗不足）確定為真因。
1.2.6 對策擬定及實施
針對真因，全體圈員通過頭腦風暴法擬定相應對策，依據效益性、可行性、經濟性等各種因素做綜合評價（評價方式：優5分，可3分，差1分；總分180分）。根據80/20法則，將144分以上設定為可行對策，最終選定3個對策：①查閱資料，召開圈會討論并制定留觀病人病情快速評估標準（見表 1），并將其列入護理記錄單內容；②討論并設計新留觀護理記錄單，要求為打鉤病歷，重點記錄內容單獨列出，方便記錄，節約時間；③向護士長申請16：00～00：00增加1名二級護士，擔任夜間崗位組長，負責夜間留觀室床旁指導及質量控制，緩解年輕護士的夜間工作壓力，提高安全性。
表1
急診留觀患者病情快速評估表
1.3 結局指標
1.3.1 留觀患者各類風險事件發生數
留觀患者主要風險事件包括：留觀患者突發搶救事件、液體外滲、壓瘡、意外傷害、給藥錯誤、糾紛投訴等。
1.3.2 留觀患者風險率
留觀患者風險發生率=風險事件病例數/留觀總人數。通過QCC活動，統計干預組2015年2月～7月急診留觀患者風險發生率。
1.3.3 圈成員綜合素質自我評價
采用自行設計的評分表對每位圈成員活動前后進行調查，包括運用QCC手法、團隊意識、責任心、自信心、解決問題能力、工作積極性、溝通協調、參與管理意識的8項內容，進行自我評價，每項分值為1～5分。
1.4 統計方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗、連續性校正、Fisher精確概率分析，計量資料中患者一般情況采用獨立樣本t檢驗分析，圈成員綜合素質自我評價采用配對t檢驗分析，設定P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
兩組留觀患者在人數、年齡、男性比例、內科比例、患者病情方面的差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。兩組患者的主管醫生均為10人，其中：內科5人，外科5人；副主任醫師1人，主治醫師2人，住院醫師7人。兩組患者責任護士均為15人，其中：主管護理師1人，護理師4人，護士10人。
表2
兩組患者一般情況比較
2.2 留觀患者各類風險事件比較
見表 3，風險事件分類中意外傷害、給藥錯誤等4項差異無統計學意義（P > 0.05），但留觀患者突發搶救事件明顯減少，差異具有統計學意義（P < 0.05）。
表3
兩組患者風險事件發生比較
2.3 留觀患者風險率比較
見表 4，留觀患者風險率由活動前0.41%降至活動后0.14%，差異有統計學意義（P < 0.05）。
表4
兩組留觀風險率比較
2.4 圈成員綜合素質自我評價
見圖 2。品管圈活動后12名圈成員的綜合素質自評得分均提高，前后差異有統計學意義（P < 0.001），見表 5。
圖2
圈成員綜合素質自我評價雷達圖
表5
活動前后圈成員綜合素質自我評價比較
3 討論
本研究結果顯示，通過護理品管圈活動，使急診留觀患者各類風險事件發生數均有所減少，雖然風險事件分類中意外傷害、給藥錯誤等4項差異無統計學意義（P > 0.05），但留觀患者突發搶救事件明顯減少，從品管圈活動前12人降至開展活動后的3人，差異具有統計學意義（P < 0.05）。此外，本次品管圈組患者發生風險事件總例數從16人降至6人，留觀患者風險發生率從0.41%下降至0.14%，低于目標值0.18%，目標達成率117%，活動前后差異具有統計學意義（P < 0.05）。這些結果證明了本次品管圈實施的各項措施具有很好效果，能夠幫助年輕護士快速評估患者病情，使危重患者得到及時的關注和轉歸，有效降低了患者留觀期間的搶救機率。我們通過前瞻性的管理，①設計并使用留觀患者病情評估表，為留觀室護士病情觀察提供了科學依據，幫助年輕護士快速評估患者病情，將評分≥5分的患者及時轉至重癥室，將評分> 9分的患者轉至搶救室，保障及時有效的搶救治療工作，避免病情及搶救治療的延誤，減少醫療糾紛及事故[15]。②通過設計使用留觀打鉤護理病歷，縮短了護士查閱病歷資料的時間并單獨列出重點記錄內容，不僅節約了時間，還提高了護理服務質量。③加強夜間人力資源[16]，16：00～00：00增加1名二級護士，擔任夜間崗位組長，能夠在留觀工作高峰時段進行床旁培訓及護理質量控制，緩解年輕護士的夜間工作壓力，減少風險事件發生。新留觀護理記錄單及評分標準經過我院護理部認證、審核后，形成標準化文件（留觀護理記錄單FHXJ-RD-ET-07），現已投入臨床使用。
品管圈活動可以提高護士的綜合素質通過開展品管圈活動，圈成員的運用QCC手法、團隊意識、責任心、自信心等方面的自評分值均較活動前提高，差異具有統計學意義（P < 0.001），與國內其他研究[17, 18]結果相似。提示通過開展品管圈活動，不僅使工作質量得到改進，更重要的是提高圈員的綜合素質，從而促進長效質量改進機制的形成。
“品管圈”活動強調讓員工自動自發地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權、管理權[19, 20]。通過本次活動，Turbo圈成員學習了先進的QCC管理經驗，對品管圈的認識更加深刻，工作積極性得到提高。另外，還掌握了多種QCC分析工具，特別是兩圖一表，并很好地掌握了EXCEL軟件。今后還要繼續開展QCC活動，持續提升了急診護理服務質量。
