引用本文： 左曉琳, 孟繁潔, 靳英輝, 李琦, 楊琳. 胃腸手術后早期灸法促進胃腸功能恢復效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(7): 828-834. doi: 10.7507/1672-2531.20160126 復制
胃腸術后患者胃腸功能從抑制到完全恢復正常狀態往往需要一定的時間，如果出現胃腸功能恢復延遲，可能導致術后腹脹、腸梗阻等并發癥，將影響患者術后生活質量，延長患者住院時間，增加護理工作量，甚至需再次手術治療 [1-2]。如何安全、有效地促進患者術后胃腸功能恢復，一直受到醫護人員的廣泛關注。目前臨床上有不少研究指出術后早期施灸法對預防胃腸功能紊亂有一定效果，且安全可靠，操作方法簡單易行，但目前尚無系統的循證醫學證據做指導。系統評價在全球循證醫學的大背景下出現 [3]，作為二次研究，能為醫療衛生決策提供較為完整、可靠、權威的證據 [4]。本研究采用系統評價和Meta分析方法，對胃腸術后早期實施灸法促進胃腸道功能恢復的療效進行綜合評價，以期為臨床護理實踐提供證據支持及指導建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（quasi-RCT），文種限中、英文，無論是否采用盲法或分配隱藏。
1.1.2 研究對象
年齡≥ 18歲的胃腸手術后患者。
1.1.3 干預措施
對照組：術后常規治療，包括：① 禁食、禁飲、胃腸減壓、糾正水、電解質及酸堿失衡；② 防止感染；③ 支持治療，提供患者代謝所需的營養物質，必要時適當輸注血漿、全血或血漿代用品；④ 藥物治療，包含多巴胺D2受體拮抗劑、5-HT受體激動劑和拮抗劑以及胃動素受體激動劑，如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、生長抑素等；⑤ 早期指導下床活動。試驗組在對照組常規治療的基礎上實施灸法，即在中醫基本理論的指導下，于術后6 h點燃清艾條的一端，在距施灸穴位皮膚3 cm處進行熏灸，每穴灸15 min，以局部有溫熱感而無灼痛為度，隨時彈去艾灰，灸至局部皮膚紅暈。也可將清艾條分數段，每段長約4～5 cm，點燃后同時放入艾灸盒內固定針上，蓋好蓋，扣牢后將艾灸盒固定于穴位上，調節開口大小，每穴灸10～30 min，以局部溫熱而無熱燙感為度。
1.1.4 結局指標
主要指標：患者術后胃腸功能恢復的總有效率、首次肛門排氣時間、首次聞及腸鳴音時間、首次排便時間。次要指標：住院時間、腹脹緩解時間和VAS疼痛評分。
其中，總有效率計算參照以下標準：① 顯效：無腹脹，出現腸鳴音，24 h內肛門排氣；② 有效：無明顯腹脹，腸鳴音正常，24～48 h內肛門排氣；③ 改善：輕度腹脹，腸鳴音正常，48～72 h內肛門排氣；④ 無效：有明顯腹脹，腸鳴音弱，72 h以上肛門未排氣。
1.1.5 排除標準
① 試驗組除采用灸法外，還采用了其他中醫治療方法，如灸法聯合針灸、穴位按摩等；② 采用隔物灸，如：隔姜、隔鹽、隔藥餅灸等；③ 重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、Ovid、EBSCO、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集關于灸法促進胃腸手術后胃腸功能恢復的RCT和quasi-RCT，檢索時限均為從建庫至2015年1月。
檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括胃腸功能、胃腸術后、穴、灸法；英文檢索詞包括randomized controlled trials、gastrointestinal motility、gastrointestinal surgery、acupuncture points、moxibustion。以PubMed為例，其具體檢索策略見框 1。
框 1 PubMed 檢索策略
randomized controlled trials[Mesh] random allocation double blind method single blind method #l OR #2 OR #3 OR #4 gastrointestinal motility[Mesh] gastrointestinal function intestinal motility stomach motility #6 OR #7 OR #8 OR #9 gastrointestinal surgery [Mesh] abdominall surgery laparoscop* #11 OR #12 OR #13 acupuncture points [Mesh] acupoint #15 OR #16 moxibustion [Mesh] moxibustion treat moxa-moxibustion #18 OR #19 OR #20 #5 AND #10 AND #14 AND #17 AND #21
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息：文題、作者、發表時間和文獻來源。② 納入研究的基本特征：研究設計、樣本量、年齡、手術方式、手術部位等。③ 干預措施的具體細節。④ 研究所關注的結局指標和結果測量數據。納入研究的偏倚風險采用Cochrane手冊5.1.0 [5]針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻1?164篇，經逐層篩選后，最終納入13個研究 [6-18]，均為中文文獻，共1?444例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總有效率
共納入3個研究 [8, 10, 12]（n=476）。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的總有效率明顯高于對照組，其差異有統計學意義[OR=1.26，95%CI（1.17，1.36），P < 0.000?01]（圖 2）。
圖2
兩組患者術后胃腸功能恢復總有效率比較的Meta分析
2.3.2 術后首次聞及腸鳴音時間
共納入10個研究 [6-9, 11, 13-16, 18]（n=824）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組首次聞及腸鳴音時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -11.79，95%CI（-13.79，-9.78），P < 0.000?01]（圖 3）。剔除2個 [11, 18]納入患者年齡 > 60歲的研究進行敏感性分析，研究間異質性消失，固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組首次聞及腸鳴音時間仍明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -11.16，95%CI（-12.14，-10.18），P < 0.000?01]（圖 4）。
圖3
兩組術后患者首次聞及腸鳴音時間比較的Meta分析
圖4
兩組術后患者首次聞及腸鳴音時間比較的敏感性分析
2.3.3 術后首次排氣時間
共納入11個研究 [6-9, 11, 13-18]（n=1?024）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組首次排氣時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -15.13，95%CI（-17.40，-12.85），P < 0.000?01]（圖 5）。
圖5
兩組術后患者首次排氣時間比較的Meta分析
2.3.4 術后首次排便時間
共納入3個研究 [11, 16, 18]（n=188）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組術后首次排便時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -34.93，95%CI（-59.33，-10.53），P=0.005]（圖 6）。
圖6
兩組術后患者首次排便時間比較的Meta分析
2.3.5 其他
分別有1個研究報告了患者住院時間 [13]、術后腹痛VAS評分 [14]和腹脹緩解時間 [14]，其結果均顯示試驗組明顯優于對照組。
2.4 發表偏倚
基于術后首次排氣時間這一結局進行Begg檢驗，其結果顯示P > 0.05，提示未見明顯的發表偏倚。
3 討論
現有研究表明，胃腸術后胃腸功能恢復緩慢與手術過程中腹腔長時間暴露、機體正常生理結構改變、全身麻醉、術后使用鎮痛泵等有關 [19]。目前西醫缺乏較為滿意的治療手段，故中西醫結合，扶正祛邪，更有利于推動術后患者的整體康復。從中醫辨證角度分析，腹部手術因各種麻醉、損傷等因素致腸腑氣機失調，氣滯血淤，痞結不通 [20]。古代醫家朱丹溪認為，血液熱則行，見寒則凝，故一切氣血凝澀的疾病，均可用溫灸來治療 [21]。艾灸療法主要是通過燃燒艾絨產生溫熱刺激體表穴位，調整臟腑陰陽氣血，最終產生治療作用 [22]。艾葉性味辛、苦、溫，歸肝、脾、腎經，具有溫補中氣、溫經通絡、行氣活血、祛濕散寒的功效，可以直接作用于胃腸道，不需要經過胃腸道吸收亦可直達病變部位，且起效快，直接加強胃腸蠕動和消化液的分泌 [23]。且藥理研究發現，艾葉具有利膽促進胃腸排空的作用，含揮發油 [24]。
本次Meta分析結果也證實了，與常規治療相比，聯合灸法能夠有效提高胃腸術后患者胃腸功能恢復總有效率，并有效縮短患者首次聞及腸鳴音時間、首次排氣時間及首次排便時間，同時有助于縮短住院時間、腹脹緩解時間及降低術后腹痛VAS評分。但在后3個指標上，分別僅有1個研究報道，因此尚需進一步開展更多研究進行驗證。
雖然納入研究選擇的穴位不盡相同，但均以足三里（9篇）、神闕（6篇）、上巨虛（4篇）、天樞（4篇）、中脘（2篇）為主。其中，足三里為足陽明胃經之合穴和下合穴，主要調理腸胃功能，主治脾胃病，強健脾胃，調和氣血，降逆止吐，恢復胃腸蠕動之功能 [26]。神厥穴為任脈經穴，與諸經百脈相通，可扶正固本，疏通臟腑經脈，下氣降逆使脾胃健運，六腑通暢而達到促進腸蠕動恢復的目的 [27]。上巨虛為大小腸的下合穴，能通調腸腑，行氣導滯 [28]。天樞穴為足陽明胃經大腸之募穴，配大腸下合穴上巨虛以通暢臟腑之氣機，腑氣通則傳導功能自可恢復 [29]。中脘是任脈與手太陽、少陽、足陽明經交合穴，灸之可調和腸胃，通經活絡 [30]。諸穴合用，作用于體表局部增加舒適感，并通過氣血經絡的運行而作用于胃腸，共奏通腑消滯、理氣通便之功，從而增加胃腸蠕動，使患者早日排氣，避免腹脹、腹痛等術后并發癥，還可使患者早日進食，盡早恢復體能。
本次Meta分析納入研究間存在不同程度異質性，可能會影響到Meta分析結果的可靠性。分析異質性產生的原因，可能包括：① 干預措施雖均為灸法，但施灸的穴位選取、作用次數等各不相同；② 受試者的基礎情況不盡相同，有癌癥手術患者、腸梗阻手術患者等。此外，本研究還存在其他局限性，如納入研究僅為中文文獻，存在語言偏倚；此外，多數納入研究質量較低，可能會影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，胃腸手術后，在西醫常規治療的基礎上早期灸法治療對促進胃腸功能具有明顯效果。受納入研究數量和質量限制，本研究結論尚需進一步開展大樣本、高質量的RCT進行驗證。
胃腸術后患者胃腸功能從抑制到完全恢復正常狀態往往需要一定的時間，如果出現胃腸功能恢復延遲，可能導致術后腹脹、腸梗阻等并發癥，將影響患者術后生活質量，延長患者住院時間，增加護理工作量，甚至需再次手術治療 [1-2]。如何安全、有效地促進患者術后胃腸功能恢復，一直受到醫護人員的廣泛關注。目前臨床上有不少研究指出術后早期施灸法對預防胃腸功能紊亂有一定效果，且安全可靠，操作方法簡單易行，但目前尚無系統的循證醫學證據做指導。系統評價在全球循證醫學的大背景下出現 [3]，作為二次研究，能為醫療衛生決策提供較為完整、可靠、權威的證據 [4]。本研究采用系統評價和Meta分析方法，對胃腸術后早期實施灸法促進胃腸道功能恢復的療效進行綜合評價，以期為臨床護理實踐提供證據支持及指導建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（quasi-RCT），文種限中、英文，無論是否采用盲法或分配隱藏。
1.1.2 研究對象
年齡≥ 18歲的胃腸手術后患者。
1.1.3 干預措施
對照組：術后常規治療，包括：① 禁食、禁飲、胃腸減壓、糾正水、電解質及酸堿失衡；② 防止感染；③ 支持治療，提供患者代謝所需的營養物質，必要時適當輸注血漿、全血或血漿代用品；④ 藥物治療，包含多巴胺D2受體拮抗劑、5-HT受體激動劑和拮抗劑以及胃動素受體激動劑，如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、生長抑素等；⑤ 早期指導下床活動。試驗組在對照組常規治療的基礎上實施灸法，即在中醫基本理論的指導下，于術后6 h點燃清艾條的一端，在距施灸穴位皮膚3 cm處進行熏灸，每穴灸15 min，以局部有溫熱感而無灼痛為度，隨時彈去艾灰，灸至局部皮膚紅暈。也可將清艾條分數段，每段長約4～5 cm，點燃后同時放入艾灸盒內固定針上，蓋好蓋，扣牢后將艾灸盒固定于穴位上，調節開口大小，每穴灸10～30 min，以局部溫熱而無熱燙感為度。
1.1.4 結局指標
主要指標：患者術后胃腸功能恢復的總有效率、首次肛門排氣時間、首次聞及腸鳴音時間、首次排便時間。次要指標：住院時間、腹脹緩解時間和VAS疼痛評分。
其中，總有效率計算參照以下標準：① 顯效：無腹脹，出現腸鳴音，24 h內肛門排氣；② 有效：無明顯腹脹，腸鳴音正常，24～48 h內肛門排氣；③ 改善：輕度腹脹，腸鳴音正常，48～72 h內肛門排氣；④ 無效：有明顯腹脹，腸鳴音弱，72 h以上肛門未排氣。
1.1.5 排除標準
① 試驗組除采用灸法外，還采用了其他中醫治療方法，如灸法聯合針灸、穴位按摩等；② 采用隔物灸，如：隔姜、隔鹽、隔藥餅灸等；③ 重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、Ovid、EBSCO、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集關于灸法促進胃腸手術后胃腸功能恢復的RCT和quasi-RCT，檢索時限均為從建庫至2015年1月。
檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括胃腸功能、胃腸術后、穴、灸法；英文檢索詞包括randomized controlled trials、gastrointestinal motility、gastrointestinal surgery、acupuncture points、moxibustion。以PubMed為例，其具體檢索策略見框 1。
框 1 PubMed 檢索策略
randomized controlled trials[Mesh] random allocation double blind method single blind method #l OR #2 OR #3 OR #4 gastrointestinal motility[Mesh] gastrointestinal function intestinal motility stomach motility #6 OR #7 OR #8 OR #9 gastrointestinal surgery [Mesh] abdominall surgery laparoscop* #11 OR #12 OR #13 acupuncture points [Mesh] acupoint #15 OR #16 moxibustion [Mesh] moxibustion treat moxa-moxibustion #18 OR #19 OR #20 #5 AND #10 AND #14 AND #17 AND #21
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息：文題、作者、發表時間和文獻來源。② 納入研究的基本特征：研究設計、樣本量、年齡、手術方式、手術部位等。③ 干預措施的具體細節。④ 研究所關注的結局指標和結果測量數據。納入研究的偏倚風險采用Cochrane手冊5.1.0 [5]針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻1?164篇，經逐層篩選后，最終納入13個研究 [6-18]，均為中文文獻，共1?444例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總有效率
共納入3個研究 [8, 10, 12]（n=476）。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的總有效率明顯高于對照組，其差異有統計學意義[OR=1.26，95%CI（1.17，1.36），P < 0.000?01]（圖 2）。
圖2
兩組患者術后胃腸功能恢復總有效率比較的Meta分析
2.3.2 術后首次聞及腸鳴音時間
共納入10個研究 [6-9, 11, 13-16, 18]（n=824）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組首次聞及腸鳴音時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -11.79，95%CI（-13.79，-9.78），P < 0.000?01]（圖 3）。剔除2個 [11, 18]納入患者年齡 > 60歲的研究進行敏感性分析，研究間異質性消失，固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組首次聞及腸鳴音時間仍明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -11.16，95%CI（-12.14，-10.18），P < 0.000?01]（圖 4）。
圖3
兩組術后患者首次聞及腸鳴音時間比較的Meta分析
圖4
兩組術后患者首次聞及腸鳴音時間比較的敏感性分析
2.3.3 術后首次排氣時間
共納入11個研究 [6-9, 11, 13-18]（n=1?024）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組首次排氣時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -15.13，95%CI（-17.40，-12.85），P < 0.000?01]（圖 5）。
圖5
兩組術后患者首次排氣時間比較的Meta分析
2.3.4 術后首次排便時間
共納入3個研究 [11, 16, 18]（n=188）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組術后首次排便時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -34.93，95%CI（-59.33，-10.53），P=0.005]（圖 6）。
圖6
兩組術后患者首次排便時間比較的Meta分析
2.3.5 其他
分別有1個研究報告了患者住院時間 [13]、術后腹痛VAS評分 [14]和腹脹緩解時間 [14]，其結果均顯示試驗組明顯優于對照組。
2.4 發表偏倚
基于術后首次排氣時間這一結局進行Begg檢驗，其結果顯示P > 0.05，提示未見明顯的發表偏倚。
3 討論
現有研究表明，胃腸術后胃腸功能恢復緩慢與手術過程中腹腔長時間暴露、機體正常生理結構改變、全身麻醉、術后使用鎮痛泵等有關 [19]。目前西醫缺乏較為滿意的治療手段，故中西醫結合，扶正祛邪，更有利于推動術后患者的整體康復。從中醫辨證角度分析，腹部手術因各種麻醉、損傷等因素致腸腑氣機失調，氣滯血淤，痞結不通 [20]。古代醫家朱丹溪認為，血液熱則行，見寒則凝，故一切氣血凝澀的疾病，均可用溫灸來治療 [21]。艾灸療法主要是通過燃燒艾絨產生溫熱刺激體表穴位，調整臟腑陰陽氣血，最終產生治療作用 [22]。艾葉性味辛、苦、溫，歸肝、脾、腎經，具有溫補中氣、溫經通絡、行氣活血、祛濕散寒的功效，可以直接作用于胃腸道，不需要經過胃腸道吸收亦可直達病變部位，且起效快，直接加強胃腸蠕動和消化液的分泌 [23]。且藥理研究發現，艾葉具有利膽促進胃腸排空的作用，含揮發油 [24]。
本次Meta分析結果也證實了，與常規治療相比，聯合灸法能夠有效提高胃腸術后患者胃腸功能恢復總有效率，并有效縮短患者首次聞及腸鳴音時間、首次排氣時間及首次排便時間，同時有助于縮短住院時間、腹脹緩解時間及降低術后腹痛VAS評分。但在后3個指標上，分別僅有1個研究報道，因此尚需進一步開展更多研究進行驗證。
雖然納入研究選擇的穴位不盡相同，但均以足三里（9篇）、神闕（6篇）、上巨虛（4篇）、天樞（4篇）、中脘（2篇）為主。其中，足三里為足陽明胃經之合穴和下合穴，主要調理腸胃功能，主治脾胃病，強健脾胃，調和氣血，降逆止吐，恢復胃腸蠕動之功能 [26]。神厥穴為任脈經穴，與諸經百脈相通，可扶正固本，疏通臟腑經脈，下氣降逆使脾胃健運，六腑通暢而達到促進腸蠕動恢復的目的 [27]。上巨虛為大小腸的下合穴，能通調腸腑，行氣導滯 [28]。天樞穴為足陽明胃經大腸之募穴，配大腸下合穴上巨虛以通暢臟腑之氣機，腑氣通則傳導功能自可恢復 [29]。中脘是任脈與手太陽、少陽、足陽明經交合穴，灸之可調和腸胃，通經活絡 [30]。諸穴合用，作用于體表局部增加舒適感，并通過氣血經絡的運行而作用于胃腸，共奏通腑消滯、理氣通便之功，從而增加胃腸蠕動，使患者早日排氣，避免腹脹、腹痛等術后并發癥，還可使患者早日進食，盡早恢復體能。
本次Meta分析納入研究間存在不同程度異質性，可能會影響到Meta分析結果的可靠性。分析異質性產生的原因，可能包括：① 干預措施雖均為灸法，但施灸的穴位選取、作用次數等各不相同；② 受試者的基礎情況不盡相同，有癌癥手術患者、腸梗阻手術患者等。此外，本研究還存在其他局限性，如納入研究僅為中文文獻，存在語言偏倚；此外，多數納入研究質量較低，可能會影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，胃腸手術后，在西醫常規治療的基礎上早期灸法治療對促進胃腸功能具有明顯效果。受納入研究數量和質量限制，本研究結論尚需進一步開展大樣本、高質量的RCT進行驗證。
