引用本文： 陳婷婷, 于曉東, 戴曉雯. 圍術期保溫對剖宮產術母嬰寒戰. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(6): 682-688. doi: 10.7507/1672-2531.20160106 復制
圍術期低體溫是臨床圍術期常見的并發癥之一。麻醉藥物、手術室環境、持續補液等均可導致患者低體溫的發生。研究顯示，圍術期約50%～70%的患者可能發生不同程度的體溫降低，而低體溫所致患者寒戰不僅可導致患者嚴重不適，甚至可能導致患者術中出血量增加、二氧化碳蓄積等多種并發癥，從而影響患者預后 [1, 2]。另有研究顯示，產婦低體溫可能與新生兒Apgar評分有關 [3]。然而，目前尚不明確圍術期保溫是否能起到改善患者預后的作用。本研究采用系統評價和Meta分析的方法，對圍術期保溫的有效性進行綜合評價，以期為臨床改善產婦及新生兒預后提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
平行設計的隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
于全身麻醉/脊髓麻醉下擇期行剖宮產術的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組患者于圍術期采用保溫毯或輸注加溫液體進行保溫，對照組患者僅采用空白對照。
1.1.4 結局指標
① 產婦圍術期體溫變化；② 產婦寒戰發生率；③ 產婦術中出血量；④ 新生兒Apgar評分。
1.2 排除標準
① 半隨機對照試驗或隨機交叉對照試驗；② 重復發表文獻；③ 非中、英文文獻；④ 行急診剖宮產術的患者；⑤ 伴有體溫異常升高或降低的患者。
1.3 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年2期）、WanFang Data、CBM、CNKI，搜集有關圍術期保溫對剖宮產術母嬰寒戰預防效果影響的RCT，檢索時限均為從建庫至2015年7月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括：warm、caesarean delivery、randomized controlled trial等；中文檢索詞包括：剖宮產術、圍術期保溫、隨機對照試驗等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框 1。
框 1 PubMed 檢索策略
warm*[Title/Abstract] caesarean delivery[Text Word] cesarean section[MeSH Terms] cesarean section[Text Word] #2 OR #3 OR #4 random*[Text Word] randomized controlled trial[Publication Type] randomized controlled trials[MeSH Terms] #6 OR #7 OR #8 #1 AND #5 AND #9
1.4 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基本特征，包括樣本數、硬膜外腔阻滯麻醉穿刺部位、干預藥物、藥物劑量及藥物作用時間等；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.5 納入研究的偏倚風險評價
采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [4]針對RCT的偏倚風險評價工具對納入研究的偏倚風險進行評價。
1.6 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作為效應指標，計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）作為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻185篇，經逐層篩選后，最終納入15個RCT [5-19]，共計1?331例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 產婦圍術期體溫變化
共納入7個研究 [5-10, 13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，保溫組產婦體溫變化明顯低于對照組，其差異有統計學意義[MD= -0.22，95%CI（-0.32，-0.13），P < 0.000?01]（圖 2）。進一步按保溫措施不同進行的亞組分析結果顯示：采用環境加溫組和液體加溫組的產婦體溫變化均明顯低于對照組，且差異有統計學意義；但環境加溫聯合液體加溫組的產婦體溫變化雖有低于對照組的趨勢，但兩組差異無統計學意義。
圖2
保溫組與對照組產婦圍術期體溫變化比較的Meta分析
2.3.2 產婦寒戰發生率
共納入12個研究 [5-8, 10-15, 17, 18]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，保溫組產婦寒戰發生率明顯低于對照組，且差異有統計學意義[RR=0.53，95%CI（0.42，0.67），P < 0.000 01]（圖 3）。進一步按保溫措施不同進行的亞組分析結果顯示：環境加溫組、液體加溫組，和環境加溫聯合液體加溫組的產婦寒戰發生率均明顯低于對照組，且差異均有統計學意義。
圖3
保溫組與對照組產婦寒戰發生率比較的Meta分析
2.3.3 產婦術中出血量
共納入6個研究 [5-8, 14, 15]，固定效應模型Meta分析結果顯示，保溫組產婦術中出血量與對照組差異無統計學意義[MD= -13.77，95%CI（-33.95，6.42），P=0.18]（圖 4）。進一步按保溫措施不同進行的亞組分析結果顯示：環境加溫組和液體加溫組的產婦術中出血量與對照組的差異也無統計學意義，但環境加溫聯合液體加溫組的產婦術中出血量明顯低于對照組，且差異有統計學意義（圖 4）。
圖4
保溫組與對照組產婦術中出血量比較的Meta分析
2.3.4 新生兒Apgar評分
共納入5個研究 [5, 8, 9, 16, 18]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，保溫組新生兒Apgar評分較對照組差異無統計學意義[MD=0.12，95%CI（-0.37，0.60），P=0.64]（圖 5）。進一步按保溫措施不同進行的亞組分析結果也顯示，無論是環境加溫組，還是液體加溫組，其產婦術中出血量均與對照組差異無統計學意義（圖 5）。
圖5
保溫組與對照組新生兒Apgar評分比較的Meta分析
3 討論
圍術期低體溫會對患者產生諸多不良影響。研究顯示，圍術期體溫降低可導致患者血小板聚集、黏附、釋放功能降低，從而抑制血小板級聯反應，降低血小板因子及凝血物質活性，明顯增加術中出血量 [20]。Miller等 [21]研究顯示，當核心體溫低于正常體溫1～2℃時，患者即會發生寒戰，并會增加患者切口感染的風險。寒戰的發生不僅會導致患者不適，亦會增加機體氧耗和二氧化碳生成，嚴重者甚至發生乳酸性酸中毒，影響患者預后 [22]。而針對實施剖宮產術的患者，Horn等 [11]提出圍術期低體溫不僅會導致產婦不適，亦會對新生兒Apgar評分產生影響。臨床上，導致患者低體溫的主要原因包括：① 手術室溫度過低，導致患者入室后感到不適；② 手術過程中輸注低于體溫的液體，導致患者體溫下降；③ 椎管內麻醉導致患者下肢血管擴張，加重患者體內熱量流失。但隨著臨床醫生對圍術期低體溫的逐步重視，圍術期體溫保護策略在臨床中得到了廣泛應用，其中較為常用的體溫保護措施包括：提高手術室室溫、液體加溫、保溫毯的使用等。
本Meta分析結果顯示，保溫組產婦體溫變化明顯低于對照組。按保溫措施不同進行亞組分析，結果顯示，環境加溫及液體加溫均能有效控制產婦體溫降低。然而，環境加溫聯合液體加溫組產婦體溫變化較對照組未見明顯統計學差異，可能原因是該組僅納入1個RCT且納入研究較陳舊，導致結果可靠性欠佳。保溫組產婦寒戰發生率明顯低于對照組，但在產婦出血量和新生兒Apgar評分方面，保溫組與對照組相比，未見明顯統計學差異。
本研究的局限性：① 納入研究時限（1989年至2014年）、納入人群、麻醉方式以及保溫措施等差異均可能導致臨床異質性的發生；② 未檢索相關灰色文獻，可能存在一定發表偏倚。上述局限性均會對本系統評價的論證強度造成影響，為得到更加客觀的結論，后續研究在增大樣本量的同時更應注重研究設計的嚴謹性，提高研究質量，統一麻醉方式及納入標準，從而降低各研究間臨床異質性。
綜上所述，當先證據顯示，圍術期體溫保護措施的實施可減少產婦體溫變化，降低產婦寒戰發生率，但對產婦術中出血量與新生兒Apgar評分無影響。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
圍術期低體溫是臨床圍術期常見的并發癥之一。麻醉藥物、手術室環境、持續補液等均可導致患者低體溫的發生。研究顯示，圍術期約50%～70%的患者可能發生不同程度的體溫降低，而低體溫所致患者寒戰不僅可導致患者嚴重不適，甚至可能導致患者術中出血量增加、二氧化碳蓄積等多種并發癥，從而影響患者預后 [1, 2]。另有研究顯示，產婦低體溫可能與新生兒Apgar評分有關 [3]。然而，目前尚不明確圍術期保溫是否能起到改善患者預后的作用。本研究采用系統評價和Meta分析的方法，對圍術期保溫的有效性進行綜合評價，以期為臨床改善產婦及新生兒預后提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
平行設計的隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
于全身麻醉/脊髓麻醉下擇期行剖宮產術的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組患者于圍術期采用保溫毯或輸注加溫液體進行保溫，對照組患者僅采用空白對照。
1.1.4 結局指標
① 產婦圍術期體溫變化；② 產婦寒戰發生率；③ 產婦術中出血量；④ 新生兒Apgar評分。
1.2 排除標準
① 半隨機對照試驗或隨機交叉對照試驗；② 重復發表文獻；③ 非中、英文文獻；④ 行急診剖宮產術的患者；⑤ 伴有體溫異常升高或降低的患者。
1.3 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年2期）、WanFang Data、CBM、CNKI，搜集有關圍術期保溫對剖宮產術母嬰寒戰預防效果影響的RCT，檢索時限均為從建庫至2015年7月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括：warm、caesarean delivery、randomized controlled trial等；中文檢索詞包括：剖宮產術、圍術期保溫、隨機對照試驗等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框 1。
框 1 PubMed 檢索策略
warm*[Title/Abstract] caesarean delivery[Text Word] cesarean section[MeSH Terms] cesarean section[Text Word] #2 OR #3 OR #4 random*[Text Word] randomized controlled trial[Publication Type] randomized controlled trials[MeSH Terms] #6 OR #7 OR #8 #1 AND #5 AND #9
1.4 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基本特征，包括樣本數、硬膜外腔阻滯麻醉穿刺部位、干預藥物、藥物劑量及藥物作用時間等；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.5 納入研究的偏倚風險評價
采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [4]針對RCT的偏倚風險評價工具對納入研究的偏倚風險進行評價。
1.6 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作為效應指標，計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）作為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻185篇，經逐層篩選后，最終納入15個RCT [5-19]，共計1?331例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 產婦圍術期體溫變化
共納入7個研究 [5-10, 13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，保溫組產婦體溫變化明顯低于對照組，其差異有統計學意義[MD= -0.22，95%CI（-0.32，-0.13），P < 0.000?01]（圖 2）。進一步按保溫措施不同進行的亞組分析結果顯示：采用環境加溫組和液體加溫組的產婦體溫變化均明顯低于對照組，且差異有統計學意義；但環境加溫聯合液體加溫組的產婦體溫變化雖有低于對照組的趨勢，但兩組差異無統計學意義。
圖2
保溫組與對照組產婦圍術期體溫變化比較的Meta分析
2.3.2 產婦寒戰發生率
共納入12個研究 [5-8, 10-15, 17, 18]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，保溫組產婦寒戰發生率明顯低于對照組，且差異有統計學意義[RR=0.53，95%CI（0.42，0.67），P < 0.000 01]（圖 3）。進一步按保溫措施不同進行的亞組分析結果顯示：環境加溫組、液體加溫組，和環境加溫聯合液體加溫組的產婦寒戰發生率均明顯低于對照組，且差異均有統計學意義。
圖3
保溫組與對照組產婦寒戰發生率比較的Meta分析
2.3.3 產婦術中出血量
共納入6個研究 [5-8, 14, 15]，固定效應模型Meta分析結果顯示，保溫組產婦術中出血量與對照組差異無統計學意義[MD= -13.77，95%CI（-33.95，6.42），P=0.18]（圖 4）。進一步按保溫措施不同進行的亞組分析結果顯示：環境加溫組和液體加溫組的產婦術中出血量與對照組的差異也無統計學意義，但環境加溫聯合液體加溫組的產婦術中出血量明顯低于對照組，且差異有統計學意義（圖 4）。
圖4
保溫組與對照組產婦術中出血量比較的Meta分析
2.3.4 新生兒Apgar評分
共納入5個研究 [5, 8, 9, 16, 18]，隨機效應模型Meta分析結果顯示，保溫組新生兒Apgar評分較對照組差異無統計學意義[MD=0.12，95%CI（-0.37，0.60），P=0.64]（圖 5）。進一步按保溫措施不同進行的亞組分析結果也顯示，無論是環境加溫組，還是液體加溫組，其產婦術中出血量均與對照組差異無統計學意義（圖 5）。
圖5
保溫組與對照組新生兒Apgar評分比較的Meta分析
3 討論
圍術期低體溫會對患者產生諸多不良影響。研究顯示，圍術期體溫降低可導致患者血小板聚集、黏附、釋放功能降低，從而抑制血小板級聯反應，降低血小板因子及凝血物質活性，明顯增加術中出血量 [20]。Miller等 [21]研究顯示，當核心體溫低于正常體溫1～2℃時，患者即會發生寒戰，并會增加患者切口感染的風險。寒戰的發生不僅會導致患者不適，亦會增加機體氧耗和二氧化碳生成，嚴重者甚至發生乳酸性酸中毒，影響患者預后 [22]。而針對實施剖宮產術的患者，Horn等 [11]提出圍術期低體溫不僅會導致產婦不適，亦會對新生兒Apgar評分產生影響。臨床上，導致患者低體溫的主要原因包括：① 手術室溫度過低，導致患者入室后感到不適；② 手術過程中輸注低于體溫的液體，導致患者體溫下降；③ 椎管內麻醉導致患者下肢血管擴張，加重患者體內熱量流失。但隨著臨床醫生對圍術期低體溫的逐步重視，圍術期體溫保護策略在臨床中得到了廣泛應用，其中較為常用的體溫保護措施包括：提高手術室室溫、液體加溫、保溫毯的使用等。
本Meta分析結果顯示，保溫組產婦體溫變化明顯低于對照組。按保溫措施不同進行亞組分析，結果顯示，環境加溫及液體加溫均能有效控制產婦體溫降低。然而，環境加溫聯合液體加溫組產婦體溫變化較對照組未見明顯統計學差異，可能原因是該組僅納入1個RCT且納入研究較陳舊，導致結果可靠性欠佳。保溫組產婦寒戰發生率明顯低于對照組，但在產婦出血量和新生兒Apgar評分方面，保溫組與對照組相比，未見明顯統計學差異。
本研究的局限性：① 納入研究時限（1989年至2014年）、納入人群、麻醉方式以及保溫措施等差異均可能導致臨床異質性的發生；② 未檢索相關灰色文獻，可能存在一定發表偏倚。上述局限性均會對本系統評價的論證強度造成影響，為得到更加客觀的結論，后續研究在增大樣本量的同時更應注重研究設計的嚴謹性，提高研究質量，統一麻醉方式及納入標準，從而降低各研究間臨床異質性。
綜上所述，當先證據顯示，圍術期體溫保護措施的實施可減少產婦體溫變化，降低產婦寒戰發生率，但對產婦術中出血量與新生兒Apgar評分無影響。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
