引用本文： 任正舉, 王成弟, 李太明, 楊博, 方琨, 任尚青, 廖建, 劉圣琢, 柳良仁, 董強. 減重手術對男性勃起功能影響的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(6): 676-681. doi: 10.7507/1672-2531.20160105 復制
全世界超重及肥胖人群總數在2013年達到21億。而目前全球6.71億肥胖人群中，美國居于榜首，占全球肥胖人群的13%，第二位則是中國，中國和印度共占全球肥胖人群的15% [1]。肥胖癥是世界性的公共衛生問題，常合并抑郁癥、糖尿病、心血管疾病和睡眠呼吸暫停綜合征等慢性疾病 [2]。肥胖同時增加各種慢性疾病的發病率和死亡率 [3]，嚴重影響患者生活質量。其中勃起功能障礙廣泛存在于肥胖人群中，有79%的勃起功能障礙患者屬于超重人群 [4]，腹型肥胖使勃起功能障礙患病風險增加了50% [5]。目前，肥胖相關的性功能障礙越來越受到人們的關注，其可能與肥胖患者性激素水平紊亂、血管內皮功能障礙及患有肥胖伴隨疾病有關 [6-8]。睪酮水平低下可引起性欲降低和勃起功能障礙 [9]。肥胖患者體內活性氧產生與機體抗氧化能力下降可引起血管內皮功能紊亂 [10]。其中肥胖相關伴隨病糖尿病、冠心病、高血壓、抑郁癥、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等均是男性性功能障礙的危險因素 [6]。近年來研究顯示，針對重度肥胖患者的減重手術不僅可以在短期內顯著減輕體重，還能明顯改善肥胖患者的性功能 [11, 12]。
減重手術已廣泛應用于重度肥胖患者及肥胖患者伴隨相關并發癥的治療，目前已用于患有2型糖尿病及睡眠呼吸暫停綜合征肥胖人群的治療 [13-15]，同時可以改善心血管功能及腎功能 [16, 17]。但減重手術與男性勃起功能關系的研究較少，且存在爭議。其可能與研究納入的樣本量少，隨訪時間短有關。目前并沒有系統評價和Meta分析報道減重手術對男性勃起功能的影響。本研究采用系統評價和Meta分析方法，就減重手術對肥胖患者勃起功能的影響進行綜合評價，以期為臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）和自身前后對照試驗。
1.1.2 研究對象
接受減重手術治療的男性肥胖患者，種族、年齡、病程不限。
1.1.3 干預措施
對于RCT，試驗組：采用減重手術，對照組未行減重手術；對于自身前后對照試驗，為減重手術前后比較。
1.1.4 結局指標
勃起功能障礙國際問卷（IIEF評分）和簡明性功能問卷（BSFI評分）。
1.1.5 排除標準
① 研究對象為重度肥胖的女性患者；② 研究目的為非手術方式的體重干預對男性性功能影響；③ 研究中對男性性功能評估的指標不明確或缺失；④ 男性性功能評估無前后對照。⑤ 非中英文文獻；⑥ 重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年5期）、CNKI、CBM、VIP 和WanFang Data，搜集男性肥胖患者減重手術與性功能關系的相關研究，檢索時限均為建庫至2016年5月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括bariatric surgery、gastric bypass、sleeve gastrectomy、gastric banding、gastroplasty、jejunoileal bypass、erectile、sexual；中文檢索詞包括減重手術、減肥手術、胃旁路術、胃轉流術、胃成形術、胃束帶術、袖狀胃切除術、勃起功能、性功能。以PubMed為例，其具體檢索策略見框 1。
框 1 PubMed 檢索策略
“bariatric surgery" [Title/Abstract] OR"gastric bypass" [Title/Abstract] OR"sleeve gastrectomy" [Title/ Abstract] OR"gastric banding" [Title/Abstract] OR"gastroplasty" [Title/Abstract] OR"jejunoileal Bypass" [Title/Abstract] “Bariatric Surgery" [MeSH Terms] OR"Gastric Bypass" [MeSH Terms] OR"Gastroplasty" [MeSH Terms] OR"Jejunoileal Bypass" [MeSH Terms] #1 OR #2 “erectile" [Title/Abstract] OR"sexual" [Title/Abstract] #3 AND #4
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和評價納入研究的方法學質量，并交叉核對，若遇分歧，則討論解決或咨詢第三方協助解決。采用預先制定的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本例數、患者的年齡和體重指數；③ 隨訪時間與方法學質量評價的關鍵要素；④ 研究所關注的結局指標。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用非隨機對照試驗方法學質量評價工具（MINORS）條目對納入研究進行質量評價 [18]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本次Meta分析資料類型均為計量資料，故我們采用均數差（MD）為效應指標，同時給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性（P≥ 0.05），采用固定效應模型進行合并分析；若各研究存在統計學異質性（P < 0.05），在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或僅行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻325篇，通過閱讀文題、摘要和全文，最終納入7個研究 [11, 12, 19-23]，共270例患者，其中2個研究來自巴西，其余分別來自中國、西班牙、英國、美國和希臘。7個研究中，1個 [11]為RCT，其余6個為前后自身對照研究。文獻篩選流程和結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
納入研究的基本特征與方法學質量評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 IIEF評分
2.3.1.1 勃起功能評分
4個自身前后對照研究 [12, 19, 20, 22]報告了患者的勃起功能評分情況，固定效應模型Meta分析結果顯示，行減肥手術患者術后1年勃起功能評分明顯高于術前[MD=5.05，95%CI（3.52，6.59），P < 0.000?01]（圖 2）；僅有的1個RCT [11]也報告了該結局，其結果顯示減重手術治療組術后IIEF-勃起功能評分較術前明顯提高，同時勃起功能改善情況明顯優于非手術治療組。
圖2
減重手術后與術前肥胖患者IIEF-勃起功能評分比較的Meta分析
3個研究報告了手術前后勃起功能障礙國際問卷總評分（共75分），固定效應模型Meta分析結果顯示，術后男性性功能較術前有明顯提高[MD=5.52，95%CI（1.67，9.37），P=0.005]（圖 3）。
圖3
減重手術后與術前肥胖患者IIEF評分比較的Meta分析
2.3.1.2 性欲及性高潮功能評分
3個研究 [12, 20, 22]報告了行減重手術肥胖型患者術前與術后1年性欲評分及性高潮功能評分，共90例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，行減重手術患者術后1年性欲功能評分明顯高于術前[MD=0.99，95%,CI（0.47,1.51），P=0.000?2]（圖 4），性高潮功能評分術后較術前并無明顯改善[MD= -0.21，95%CI（-0.74,0.33），P=0.45]（圖 5）。
圖4
減重手術后與術前IIEF-性欲評分比較的Meta分析
圖5
減重手術后與術前IIEF-性高潮功能評分比較的Meta分析
2.3.1.3 性接觸滿意度及性生活總滿意度評分
3個研究 [12, 20, 22]報告了行減重手術肥胖型患者術前與術后1年性接觸滿意度與性生活滿意度，共90例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，行減重手術患者術后1年性接觸滿意度及性生活總體滿意度評分均明顯高于術前[MD=2.70，95%CI（0.21，5.19），P=0.03；MD=1.68，95%CI（0.27，3.09），P=0.02]（圖 6、7）。
圖6
減重手術后與術前IIEF-性接觸滿意度評分比較的Meta分析
圖7
減重手術后與術前IIEF-性生活總體滿意度評分比較的Meta分析
2.3.2 BSFI評分
僅Dallal等 [23]的研究報道了患者術前與術后6個月的性功能評分。結果顯示，勃起功能、射精功能、性欲及性生活滿意度均有明顯提高。
3 討論
減重手術被國內外廣泛用于重度肥胖患者及肥胖患者伴隨相關并發癥的治療，且研究表明效果明顯。但減重手術與男性勃起功能關系的研究較少，雖然近年一些國內外研究報道了減重手術對重度肥胖患者勃起功能的影響，但相關研究樣本量較小，可靠性較低。因此本研究采用Meta分析的方法，對多個研究結果進行綜合評價和定量分析，以探討減重手術對肥胖男性勃起功能的影響。
本次Meta分析結果顯示行減重手術的肥胖患者術后勃起功能、性欲及性生活滿意度均明顯提高，但性高潮功能手術前后并無明顯差異。Dallal等 [23]以BSFI評分作為患者性功能的評估指標，對97例男性患者進行了評估，結果顯示術后平均勃起功能評分較術前提高了2.5分，平均性欲評分較術前提高了1.4分，術后性功能獲得明顯改善，其結果與本次Meta分析結果一致。勃起功能、性欲及性生活滿意度在術后獲得明顯改善的原因可能與肥胖患者術后血管內皮功能障礙和激素平衡紊亂得到糾正以及肥胖相關伴隨病得到治愈或改善有關 [24, 25]。肥胖被認為是一種慢性氧化應激和慢性炎癥的狀態 [26]，肥胖患者體內大量的活性氧產生與機體抗氧化能力下降 [10]，以及體內血流減少及血小板異常凝集反應引起內皮功能紊亂，進而引起勃起功能障礙 [27]，體重降低能夠增加內皮依賴性血管舒張功能，內皮活化標記物和減少促炎細胞因子水平進而改善血管內皮功能 [28]。在性激素方面，性欲和勃起功能與性激素平衡明顯相關，雄激素在促進男性勃起功能和維持性欲方面不可或缺 [29]，雄激素的阻斷可引起陰莖平滑肌細胞凋亡以及膠原蛋白的增加 [30]。減重手術引起體重迅速降低能夠增加肥胖患者體內雄激素水平和改善血管內皮功能 [31]。糖尿病、冠心病、高血壓、抑郁癥、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等肥胖相關伴隨病均是男性性功能障礙的危險因素，在行減重手術后，肥胖相關伴隨病可得到控制或緩解。
本研究的局限性：① 納入研究中僅有1個RCT，其余均為自身前后對照設計，且該RCT報告的結局指標有限；② 納入研究樣本含量較低，研究對象最多97例，最少10例；③ 療效判斷指標單一，主要為IIEF評分和BSFI評分；④ 隨訪時間較短，遠期療效指標缺失。這些局限性均可能使Meta分析結果產生偏倚，從而影響結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，減重手術可以改善重度肥胖人群的勃起功能、提高性欲及性生活滿意度。因而，對于患有勃起功能障礙、性欲低下等性功能障礙的重度肥胖人群，在保守治療無效時可以考慮減重手術治療，以提高患者的生活質量。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需開展大樣本、高質量的臨床研究進行驗證。
全世界超重及肥胖人群總數在2013年達到21億。而目前全球6.71億肥胖人群中，美國居于榜首，占全球肥胖人群的13%，第二位則是中國，中國和印度共占全球肥胖人群的15% [1]。肥胖癥是世界性的公共衛生問題，常合并抑郁癥、糖尿病、心血管疾病和睡眠呼吸暫停綜合征等慢性疾病 [2]。肥胖同時增加各種慢性疾病的發病率和死亡率 [3]，嚴重影響患者生活質量。其中勃起功能障礙廣泛存在于肥胖人群中，有79%的勃起功能障礙患者屬于超重人群 [4]，腹型肥胖使勃起功能障礙患病風險增加了50% [5]。目前，肥胖相關的性功能障礙越來越受到人們的關注，其可能與肥胖患者性激素水平紊亂、血管內皮功能障礙及患有肥胖伴隨疾病有關 [6-8]。睪酮水平低下可引起性欲降低和勃起功能障礙 [9]。肥胖患者體內活性氧產生與機體抗氧化能力下降可引起血管內皮功能紊亂 [10]。其中肥胖相關伴隨病糖尿病、冠心病、高血壓、抑郁癥、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等均是男性性功能障礙的危險因素 [6]。近年來研究顯示，針對重度肥胖患者的減重手術不僅可以在短期內顯著減輕體重，還能明顯改善肥胖患者的性功能 [11, 12]。
減重手術已廣泛應用于重度肥胖患者及肥胖患者伴隨相關并發癥的治療，目前已用于患有2型糖尿病及睡眠呼吸暫停綜合征肥胖人群的治療 [13-15]，同時可以改善心血管功能及腎功能 [16, 17]。但減重手術與男性勃起功能關系的研究較少，且存在爭議。其可能與研究納入的樣本量少，隨訪時間短有關。目前并沒有系統評價和Meta分析報道減重手術對男性勃起功能的影響。本研究采用系統評價和Meta分析方法，就減重手術對肥胖患者勃起功能的影響進行綜合評價，以期為臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）和自身前后對照試驗。
1.1.2 研究對象
接受減重手術治療的男性肥胖患者，種族、年齡、病程不限。
1.1.3 干預措施
對于RCT，試驗組：采用減重手術，對照組未行減重手術；對于自身前后對照試驗，為減重手術前后比較。
1.1.4 結局指標
勃起功能障礙國際問卷（IIEF評分）和簡明性功能問卷（BSFI評分）。
1.1.5 排除標準
① 研究對象為重度肥胖的女性患者；② 研究目的為非手術方式的體重干預對男性性功能影響；③ 研究中對男性性功能評估的指標不明確或缺失；④ 男性性功能評估無前后對照。⑤ 非中英文文獻；⑥ 重復發表的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年5期）、CNKI、CBM、VIP 和WanFang Data，搜集男性肥胖患者減重手術與性功能關系的相關研究，檢索時限均為建庫至2016年5月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括bariatric surgery、gastric bypass、sleeve gastrectomy、gastric banding、gastroplasty、jejunoileal bypass、erectile、sexual；中文檢索詞包括減重手術、減肥手術、胃旁路術、胃轉流術、胃成形術、胃束帶術、袖狀胃切除術、勃起功能、性功能。以PubMed為例，其具體檢索策略見框 1。
框 1 PubMed 檢索策略
“bariatric surgery" [Title/Abstract] OR"gastric bypass" [Title/Abstract] OR"sleeve gastrectomy" [Title/ Abstract] OR"gastric banding" [Title/Abstract] OR"gastroplasty" [Title/Abstract] OR"jejunoileal Bypass" [Title/Abstract] “Bariatric Surgery" [MeSH Terms] OR"Gastric Bypass" [MeSH Terms] OR"Gastroplasty" [MeSH Terms] OR"Jejunoileal Bypass" [MeSH Terms] #1 OR #2 “erectile" [Title/Abstract] OR"sexual" [Title/Abstract] #3 AND #4
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和評價納入研究的方法學質量，并交叉核對，若遇分歧，則討論解決或咨詢第三方協助解決。采用預先制定的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本例數、患者的年齡和體重指數；③ 隨訪時間與方法學質量評價的關鍵要素；④ 研究所關注的結局指標。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用非隨機對照試驗方法學質量評價工具（MINORS）條目對納入研究進行質量評價 [18]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本次Meta分析資料類型均為計量資料，故我們采用均數差（MD）為效應指標，同時給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性（P≥ 0.05），采用固定效應模型進行合并分析；若各研究存在統計學異質性（P < 0.05），在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或僅行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻325篇，通過閱讀文題、摘要和全文，最終納入7個研究 [11, 12, 19-23]，共270例患者，其中2個研究來自巴西，其余分別來自中國、西班牙、英國、美國和希臘。7個研究中，1個 [11]為RCT，其余6個為前后自身對照研究。文獻篩選流程和結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
納入研究的基本特征與方法學質量評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 Meta分析結果
2.3.1 IIEF評分
2.3.1.1 勃起功能評分
4個自身前后對照研究 [12, 19, 20, 22]報告了患者的勃起功能評分情況，固定效應模型Meta分析結果顯示，行減肥手術患者術后1年勃起功能評分明顯高于術前[MD=5.05，95%CI（3.52，6.59），P < 0.000?01]（圖 2）；僅有的1個RCT [11]也報告了該結局，其結果顯示減重手術治療組術后IIEF-勃起功能評分較術前明顯提高，同時勃起功能改善情況明顯優于非手術治療組。
圖2
減重手術后與術前肥胖患者IIEF-勃起功能評分比較的Meta分析
3個研究報告了手術前后勃起功能障礙國際問卷總評分（共75分），固定效應模型Meta分析結果顯示，術后男性性功能較術前有明顯提高[MD=5.52，95%CI（1.67，9.37），P=0.005]（圖 3）。
圖3
減重手術后與術前肥胖患者IIEF評分比較的Meta分析
2.3.1.2 性欲及性高潮功能評分
3個研究 [12, 20, 22]報告了行減重手術肥胖型患者術前與術后1年性欲評分及性高潮功能評分，共90例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，行減重手術患者術后1年性欲功能評分明顯高于術前[MD=0.99，95%,CI（0.47,1.51），P=0.000?2]（圖 4），性高潮功能評分術后較術前并無明顯改善[MD= -0.21，95%CI（-0.74,0.33），P=0.45]（圖 5）。
圖4
減重手術后與術前IIEF-性欲評分比較的Meta分析
圖5
減重手術后與術前IIEF-性高潮功能評分比較的Meta分析
2.3.1.3 性接觸滿意度及性生活總滿意度評分
3個研究 [12, 20, 22]報告了行減重手術肥胖型患者術前與術后1年性接觸滿意度與性生活滿意度，共90例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，行減重手術患者術后1年性接觸滿意度及性生活總體滿意度評分均明顯高于術前[MD=2.70，95%CI（0.21，5.19），P=0.03；MD=1.68，95%CI（0.27，3.09），P=0.02]（圖 6、7）。
圖6
減重手術后與術前IIEF-性接觸滿意度評分比較的Meta分析
圖7
減重手術后與術前IIEF-性生活總體滿意度評分比較的Meta分析
2.3.2 BSFI評分
僅Dallal等 [23]的研究報道了患者術前與術后6個月的性功能評分。結果顯示，勃起功能、射精功能、性欲及性生活滿意度均有明顯提高。
3 討論
減重手術被國內外廣泛用于重度肥胖患者及肥胖患者伴隨相關并發癥的治療，且研究表明效果明顯。但減重手術與男性勃起功能關系的研究較少，雖然近年一些國內外研究報道了減重手術對重度肥胖患者勃起功能的影響，但相關研究樣本量較小，可靠性較低。因此本研究采用Meta分析的方法，對多個研究結果進行綜合評價和定量分析，以探討減重手術對肥胖男性勃起功能的影響。
本次Meta分析結果顯示行減重手術的肥胖患者術后勃起功能、性欲及性生活滿意度均明顯提高，但性高潮功能手術前后并無明顯差異。Dallal等 [23]以BSFI評分作為患者性功能的評估指標，對97例男性患者進行了評估，結果顯示術后平均勃起功能評分較術前提高了2.5分，平均性欲評分較術前提高了1.4分，術后性功能獲得明顯改善，其結果與本次Meta分析結果一致。勃起功能、性欲及性生活滿意度在術后獲得明顯改善的原因可能與肥胖患者術后血管內皮功能障礙和激素平衡紊亂得到糾正以及肥胖相關伴隨病得到治愈或改善有關 [24, 25]。肥胖被認為是一種慢性氧化應激和慢性炎癥的狀態 [26]，肥胖患者體內大量的活性氧產生與機體抗氧化能力下降 [10]，以及體內血流減少及血小板異常凝集反應引起內皮功能紊亂，進而引起勃起功能障礙 [27]，體重降低能夠增加內皮依賴性血管舒張功能，內皮活化標記物和減少促炎細胞因子水平進而改善血管內皮功能 [28]。在性激素方面，性欲和勃起功能與性激素平衡明顯相關，雄激素在促進男性勃起功能和維持性欲方面不可或缺 [29]，雄激素的阻斷可引起陰莖平滑肌細胞凋亡以及膠原蛋白的增加 [30]。減重手術引起體重迅速降低能夠增加肥胖患者體內雄激素水平和改善血管內皮功能 [31]。糖尿病、冠心病、高血壓、抑郁癥、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等肥胖相關伴隨病均是男性性功能障礙的危險因素，在行減重手術后，肥胖相關伴隨病可得到控制或緩解。
本研究的局限性：① 納入研究中僅有1個RCT，其余均為自身前后對照設計，且該RCT報告的結局指標有限；② 納入研究樣本含量較低，研究對象最多97例，最少10例；③ 療效判斷指標單一，主要為IIEF評分和BSFI評分；④ 隨訪時間較短，遠期療效指標缺失。這些局限性均可能使Meta分析結果產生偏倚，從而影響結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，減重手術可以改善重度肥胖人群的勃起功能、提高性欲及性生活滿意度。因而，對于患有勃起功能障礙、性欲低下等性功能障礙的重度肥胖人群，在保守治療無效時可以考慮減重手術治療，以提高患者的生活質量。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需開展大樣本、高質量的臨床研究進行驗證。
