外周血<i>K</i>-<i>ras</i>基因突變聯合血清腫瘤標志物檢測對胰腺癌診斷價值的Meta分析_《中國循證醫學雜志》

作者：

 胡昕瀅 ¹ , 胡小琴 ² ,  王莉娜 ³

1. 東南大學醫學院(南京 210009);
2. 江陰市南閘醫院(江陰 214400);
3. 東南大學公共衛生學院流行病與衛生統計學系(南京 210009);

關鍵詞：

胰腺癌 K-ras 腫瘤標志物診斷系統評價 Meta分析

DOI：

10.7507/1672-2531.20160104

視頻：

導出 下載 收藏 掃碼 引用

摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的系統評價外周血K-ras基因突變聯合腫瘤標志物檢測在胰腺癌診斷中的臨床價值。方法計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2016年3期）、Elsevier、BMJ、CBM、CNKI和WanFang Data數據庫，搜集有關采用外周血K-ras基因突變聯合血清腫瘤標志物檢測診斷胰腺癌的診斷性試驗，檢索時限從2000年至2016年3月。由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的方法學質量后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果最終納入23個研究，共計2?071名研究對象。Meta分析結果顯示：外周血K-ras基因突變單獨診斷的敏感性（SE）、特異性（SP）分別為65%、92%；腫瘤標志物CA19-9單獨診斷的SE、SP分別為78%、81%；應用平行法聯合傳統腫瘤標志物CA19-9與CA242診斷胰腺癌的SE、SP分別為85%、72%，應用系列法聯合診斷的SE、SP分別為70%、83%；外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9聯合診斷，平行法和系列法的SE、SP分別為90%、63%與47%、96%。外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9平行法聯合診斷的陽性似然比（+LR=10.89）明顯高于其他三種檢測方法，而系列法聯合診斷的陰性似然比（–LR=0.15）亦小于其他三種檢測方法，即外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9聯合檢測的診斷效能優于外周血K-ras基因突變、腫瘤標志物CA19-9單項檢測以及傳統血清學腫瘤標志物CA19-9與CA242聯合檢測。外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9平行法聯合診斷的曲線下面積（AUC=0.87）高于傳統血清學腫瘤標志物CA19-9與CA242平行法聯合診斷（AUC=0.83）。結論現有證據表明，外周血K-ras基因突變聯合腫瘤標志物CA19-9檢測可明顯提高胰腺癌的診斷準確度。受納入研究數量和質量限制，上述結論需開展更多高質量研究加以驗證。

引用本文： 胡昕瀅, 胡小琴, 王莉娜. 外周血K-ras基因突變聯合血清腫瘤標志物檢測對胰腺癌診斷價值的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(6): 668-675. doi: 10.7507/1672-2531.20160104 復制

胰腺癌為高度惡性的消化系統腫瘤之一，其起病隱匿，一旦發現多屬晚期，且預后差，病死率高。近年來，胰腺癌診斷和治療方法有較大進展，然而胰腺癌的5年生存率仍低于5% ^[1]。血清腫瘤標志物檢測是一種無創且有效的診斷方法，目前已有十幾種胰腺癌相關腫瘤標志物應用于臨床，但單項腫瘤標志物檢測在胰腺癌診斷上缺乏足夠的靈敏度和特異度 ^[2]。例如：糖鏈抗原中胰腺、腸癌相關抗原（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）曾被稱為胰腺癌診斷的“黃金標志物”，但由于多種因素均可能引起CA19-9的輕度升高，從而導致假陽性結果，因此，其診斷胰腺癌的特異性并不理想 ^[3]。唾液酸化的鞘糖脂類抗原CA242是近年來應用于臨床較新的一種腫瘤標志物，它診斷胰腺癌比CA19-9特異度更高，且不受肝實質損害與膽汁淤積的影響，臨床上常采用CA19-9和CA242聯合檢測診斷胰腺癌。目前，國內外研究顯示位于12號染色體上，屬ras基因家族成員之一的原癌基因K-ras基因突變與胰腺癌發生、發展密切相關，尤其是K-ras基因第12位密碼子甘氨酸突變為天門冬氨酸（Gly12Asp）最常見 ^[4]。檢測外周血K-ras基因突變相對于檢測胰腺組織、胰液、十二指腸液、膽汁和糞便中的K-ras基因突變更加簡單易行，且具有創傷小、準確性高、可多次檢測的優點 ^[5]。本研究采用Meta分析方法，系統評價外周血K-ras基因突變檢測聯合血清學腫瘤標志物診斷胰腺癌的應用價值，以期為臨床診斷提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

外周血K-ras基因突變檢測聯合腫瘤標志物診斷胰腺癌的診斷性試驗。

1.1.2 研究對象

胰腺癌患者及疑似患者，接受外周血K-ras基因突變檢測和（或）血清腫瘤標志物檢測，最終經臨床病理檢查確診，能獲得相關檢測的真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、真陰性值（TN）等原始測量數據。

1.1.3 診斷方法

待評價診斷方法包括：外周血K-ras基因突變單獨診斷；腫瘤標志物CA19-9單獨診斷；傳統血清學腫瘤標志物聯合診斷；外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9聯合診斷，并輔以影像學、手術探查等臨床檢查。診斷金標準為臨床組織病理檢查。

1.1.4 結局指標

敏感性（sensitivity，SEN）、特異性（specificity，SPE）、陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，- LR）、診斷比值比（diagnostic oddi ratio，DOR）、受試者工作特征（SROC）和曲線下面積（AUC）。

1.1.5 排除標準

① 會議報告、綜述、評論；② 無法提取診斷試驗評價原始數據信息或重要資料報告不全的文獻；③ 僅文題涉及K-ras基因突變和腫瘤標志物，而與外周血K-ras基因突變和（或）腫瘤標志物診斷胰腺癌無關的研究；④ 重復發表的文獻；⑤ 未經金標準確診或測量指標不明確的文獻；⑥ 非中、英文文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2016年3期）、Elsevier、BMJ、CBM、CNKI和WanFang Data數據庫，搜集有關采用外周血K-ras基因突變聯合腫瘤標志物檢測診斷胰腺癌的診斷性試驗，檢索時限從2000年至2016年3月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括胰腺癌、K-ras基因突變、腫瘤標志物、診斷；英文檢索詞包括pancreatic cancer、pancreatic tumor、K-ras genetic variant、diagnosis、tumor marker、CA19-9、CA242。以PubMed為例，其具體檢索策略見框 1。

框 1 PubMed 檢索策略

pancreatic cancer

pancreatic tumor

#1 OR #2

K-ras

CA19-9

CA242

#5 OR #6

#3 AND #4 AND #7

1.3 文獻篩選與資料提取

由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧則討論解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究對象的基線情況，包括病例數、陰性人數、陰性組組成、基因檢測標本來源、患者信息（性別、年齡等）、是否與金標準結果比較、TP、FP、FN、TN；④ 方法學質量評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。

1.4 納入研究的方法學質量評價

由2位研究者采用QUADAS（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies）的14條標準評價納入研究的方法學質量 ^[6]。每條標準均以“是/否/不清楚”評價。

1.5 統計分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，采用SE、SP、+LR、-LR、DOR、AUC為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI，比較K-ras聯合腫瘤標志物檢測和腫瘤標志物單獨檢測、傳統血清學腫瘤標志物聯合檢測的診斷效能有無差別。納入研究結果間的異質性采用方差齊性檢驗進行分析，并結合I²定量判斷異質性的大小。異質性由閾值和非閾值效應引起，明顯的臨床異質性采用閾值分析以及亞組分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻1?105篇，經逐層篩選，最終納入23個研究 ^[7-29]，共2?071例受試者。文獻篩選流程及結果見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結果

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表 1，QUADAS方法學質量評價結果見表 2。

表1 納入研究的基本特征

表選項

下載CSV

表1 納入研究的基本特征

納入研究	平均年齡（歲）	陽性例數	陰性例數	陰性組組成	K-ras 基因來源	K-ras基因密碼子突變
Dabritz 2009^[7]	59.7	56	13	胰腺相關疾病	血漿	12
Maire 2002^[8]	65（39～84）	47	31	胰腺相關疾病	血清	12
Theodor 1999^[9]	70.6（52～90）	20	6	胰腺相關疾病	血清	12
陳一偉2008^[10]	64（45～81）	36	38	胰腺相關疾病	-	-
戴夢華2003^[11]	56	15	33	胰腺相關疾病	血漿	12
奉典旭2004^[12]	61±15	90	60	胰腺相關疾病	血漿	12
練樂堯2005^[13]	60	14	16	胰腺相關疾病	白細胞	12
林峰2008^[14]	35～72	42	30	正常人	-	-
林寒2009^[15]	-	54	33	正常人	白細胞	12
劉濤2002^[16]	52±15	21	11	胰腺相關疾病	血漿	12
馬海霞2013^[17]	52.8±0.56	40	40	胰腺相關疾病	-	-
彭莉2006^[18]	56.7±3.56	80	80	胰腺相關疾病、正常人	-	-
曲玉虎2010^[19]	56（43～68）	13	17	胰腺相關疾病	白細胞	12
權紅良2015^[20]	66（44～89）	25	30	胰腺相關疾病、正常人	血漿	12
魏剛2002^[21]	68.8±3.57	44	30	胰腺相關疾病、正常人	-	-
吳昌亮2011^[22]	61.67±8.11	12	17	胰腺相關疾病	白細胞	12
邢立娟2007^[23]	62.4（30～80）	36	56	胰腺相關疾病、正常人	血漿	12
徐麗姝2005^[24]	57±9	50	15	胰腺相關疾病	血漿	12
徐笑紅2001^[25]	57.6	78	21	胰腺相關疾病	-	-
閆慧2005^[26]	35～72	66	32	正常人	-	-
張敏2005^[27]	40～72	46	140	胰腺相關疾病、正常人	-	-
張奕2003^[28]	64（36～79）	39	38	胰腺相關疾病、正常人	血清	12
周楚紅2010^[29]	55（31～79）	160	200	胰腺相關疾病、正常人	-	-
–：研究中未涉及K-ras基因檢測。

表2 納入研究的方法學質量評價

表選項

下載CSV

表2 納入研究的方法學質量評價

納入研究	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩	?	?	? ^#	? ^#
Dabritz 2009^[7]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是
Maire 2002^[8]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是
Theodor 1999^[9]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是
陳一偉2008^[10]	是	是	是	是	是	否	是	是	是	是	是	是	-	-
戴夢華2003^[11]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
奉典旭2004^[12]	是	是	是	是	是	否	是	是	是	是	是	是	-	-
練樂堯2005^[13]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	不清楚	是	-	-
林峰2008^[14]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
林寒2009^[15]	否	是	是	是	是	不清楚	是	是	是	是	是	是	-	-
劉濤2002^[16]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
馬海霞2013^[17]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	不清楚	是	-	-
彭莉2006^[18]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
曲玉虎2010^[19]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
權紅良2015^[20]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
魏剛2002^[21]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
吳昌亮2011^[22]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
邢立娟2007^[23]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
徐麗姝2005^[24]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
徐笑紅2001^[25]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
閆慧2005^[26]	否	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
張敏2005^[27]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	不清楚	是	-	-
張奕2003^[28]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	不清楚	是	-	-
周楚紅2010^[29]	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	是	-	-
① 病例譜是否包含了各種病例及易混淆的疾病病例；② 研究對象的選擇標準是否明確；③ 金標準是否能準確區分有病、無病狀態；④ 金標準和待評價試驗檢測的間隔時間是否足夠短，以避免出現疾病病情的變化；⑤ 是否所有的樣本或隨機選擇的樣本均接受了金標準試驗；⑥ 是否所有病例無論待評價試驗的結果如何，都接受了相同的金標準試驗；⑦ 金標準試驗是否獨立于待評價試驗；⑧ 待評價試驗的操作是否描述的足夠清楚且可進行重復；⑨ 金標準試驗的操作是否描述的足夠清楚且可以進行重復；⑩ 待評價試驗的結果判讀是否是在不知曉金標準試驗結果的情況下進行的；? 金標準試驗的結果判讀是否是在不知曉待評價試驗結果的情況下進行的；? 當解釋試驗結果時可獲得的臨床資料是否與實際應用中可獲得的臨床資料一致；? 是否報告了難以解釋/中間試驗結果；? 對退出研究的病例是否進行解釋；#：根據QUADAS條目[6]的具體標準進行評價，所有納入的23個研究中，無退出研究病例，未報告出現難以解釋的中間試驗結果，故第13、14條目列入非必須評價條目，最終Cochrane診斷試驗標準確定為12條。每一條目以“是”、“否”或“不清楚”做出評價，“是”即滿足此標準，“否”即不滿足此標準，部分滿足或者從文獻中無法得到足夠的信息即“不清楚”。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 異質性檢驗

分析納入研究結果間的異質性：外周血K-ras基因突變單獨診斷的異質性檢驗結果I²=74.5%（P=0.01），腫瘤標志物CA19-9單獨診斷的異質性檢驗結果I²=94.0%（P < 0.001）；傳統血清學腫瘤標志物CA19-9與CA242聯合診斷胰腺癌，應用系列法聯合診斷（兩項指標必須均為陽性）異質性結果為I²=26.42%（P=0.128），應用平行法聯合診斷（即兩項指標中有一項為陽性即為陽性）異質性結果為I²=0.00%（P=0.464）；外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9應用系列法和平行法聯合診斷的異質性檢驗結果分別為I²=47.87%（P=0.073）和I²=50.42%（P=0.067），提示兩種單獨診斷試驗均存在不同程度的異質性，尤其是腫瘤標志物CA19-9單獨診斷存在高度異質性（I²=94.0 %），故不宜將靈敏度和特異性單獨合并，選用隨機效應模型進行Meta分析。未發現SROC曲線呈“肩臂”狀分布，提示不存在閾值效應。

2.3.2 合并統計量

4種診斷胰腺癌方法的合并統計量結果及其95%CI見表 3。結果顯示，外周血K-ras基因突變單獨診斷的特異性較高，但靈敏度偏低（SE=0.65），容易造成漏診；腫瘤標志物CA19-9單獨診斷的特異性（SP=0.81）不是十分理想，說明多種因素可能引起CA19-9的輕度升高，而導致假陽性結果；傳統腫瘤標志物CA19-9與CA242聯合診斷，應用平行法聯合診斷可提高診斷胰腺癌的靈敏度（SE=0.85），應用系列法聯合診斷則可提高檢測的特異度（SP=0.83），但靈敏度和特異度仍較低；外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9聯合診斷，平行法能明顯提高靈敏度（SE=0.90），系列法能明顯提高檢測特異性（SP=0.96）。由于靈敏度、特異性受診斷界值的影響較大，而似然比是綜合靈敏度和特異性的評價指標，陽性似然比越大，確診疾病的價值越大，陰性似然比越小，排除疾病的價值越大，因此采用似然比能更準確地解釋結果 ^[30]。Meta分析結果顯示，外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9平行法聯合診斷的陽性似然比（+LR=10.89）明顯高于其他三種檢測方法，而系列法聯合診斷的陰性似然比（-LR=0.15）亦小于其他三種檢測方法。綜合分析，外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9聯合檢測的診斷效能大大優于外周血K-ras基因突變、腫瘤標志物CA19-9單項檢測；相較于傳統血清學腫瘤標志物CA19-9與CA242聯合檢測，外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9聯合檢測亦有明顯優勢。鑒于K-ras基因突變和CA19-9單獨診斷胰腺癌的靈敏度皆不高，故為了彌補靈敏度不足，本研究中強調平行法聯合檢測的診斷效能。

表3 納入研究的合并統計量

表選項

下載CSV

	外周血K-ras基因突變（95%CI）	腫瘤標志物CA19-9（95%CI）	傳統腫瘤標志物CA19-9聯合CA242（95%CI）	外周血K-ras基因突變聯合腫瘤標志物CA19-9（95%CI）
SE	0.65（0.55，0.73）	0.78（0.72，0.83）	0.70（0.65，0.74）	0.85（0.81，0.88）	0.47（0.39，0.55）	0.90（0.85，0.94）
SP	0.92（0.88，0.95）	0.81（0.73，0.86）	0.83（0.76，0.88）	0.72（0.68，0.76）	0.96（0.92，0.98）	0.63（0.52，0.73）
+LR	8.59（5.55，13.28）	4.01（2.92，5.51）	3.97（2.88，5.48）	3.00（2.63，3.43）	10.89（5.74，20.64）	2.43（1.82，3.25）
–LR	0.38（0.30，0.49）	0.27（0.22，0.35）	0.37（1.95，2.80）	0.21（0.17，0.27）	0.56（0.48，0.64）	0.15（0.10，0.25）
DOR	22.48（12.98，38.92）	14.72（9.85，22.00）	10.75（7.06，16.37）	13.92（10.30，18.83）	19.59（9.90，38.77）	15.78（7.98，31.20）

2.3.3 SROC曲線及AUC

外周血K-ras基因突變單獨診斷的AUC為0.92；腫瘤標志物CA19-9單獨診斷的AUC為0.86；傳統血清學腫瘤標志物CA19-9與CA242平行法聯合診斷的AUC為0.83；外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9平行法聯合診斷的AUC為0.87（圖 2）。比較兩種聯合診斷，外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9平行法聯合診斷的診斷價值高于傳統血清學腫瘤標志物CA19-9與CA242平行法聯合診斷。

圖2 診斷試驗的SROC曲線

a. 傳統血清學腫瘤標志物CA19-9與CA242平行法聯合診斷；b. 外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9平行法聯合診斷

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

2.3.4 發表偏倚

基于外周血K-ras基因突變單項檢測、腫瘤標志物CA19-9單項檢測、傳統血清學腫瘤標志物CA19-9與CA242平行法聯合檢測、外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9平行法聯合檢測繪制漏斗圖，結果顯示，各漏斗圖兩側基本對稱，Egger’s檢驗結果P值分別為0.847、0.880、0.949、0.976，因此所納入研究存在發表偏倚的可能性較小（圖 3）。

圖3 發表偏倚分析的Deek漏斗圖

a. 外周血K-ras基因突變單獨診斷；b. 腫瘤標志物CA19-9單獨診斷；c. 傳統腫瘤標志物CA19-9與CA242聯合診斷；d. 外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9聯合診斷

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

2.3.5 亞組分析

異質性檢驗結果顯示，外周血K-ras基因突變單獨診斷以及腫瘤標志物CA19-9單獨診斷存在異質性。引起異質性的重要原因之一是閾值效應，故首先考慮閾值效應，4種檢測手段的平面散點圖均不是典型的“肩臂型”外觀，提示不存在閾值效應。隨后進行亞組分層分析，根據不同陰性組組成和不同K-ras基因標本來源分別進行比較 ^[30]。結果顯示，陰性組包含正常人的文獻之間異質性明顯減少，K-ras基因白細胞來源組、血漿/血清來源組的異質性均明顯減少，提示不同陰性組的選擇以及K-ras基因不同來源可能是本研究異質性的主要來源（表 4）。

表4 亞組分析計算結果

表選項

下載CSV

	分組指標	亞組	納入研究數	P值	I²	SEN	SPE
K-ras基因診斷	陰性組組成	包含正常人	4	0.489	0.00%	0.702	0.942
		胰腺相關疾病	8	0.005	78.01%	0.633	0.901
	K-ras來源	白細胞	4	0.495	0.00%	0.702	0.952
		血漿/血清	8	0.187	0.00%	0.692	0.920
CA19-9診斷	陰性組組成	包含正常人	8	0.034	62.86%	0.793	0.807
		胰腺相關疾病	12	0.110	33.85%	0.812	0.756

3 討論

胰腺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，其相對生存率在所有癌癥中最低，因此胰腺癌被稱為“癌中之王” ^[31]。美國癌癥協會（ACS）公布的2015年癌癥統計數據顯示，全球胰腺癌的發病率在惡性腫瘤中居第12位，位居疾病死因順位第3位 ^[32]。由于解剖部位的特殊性，胰腺癌的臨床診斷主要依賴有創或費用昂貴的影像學檢查。血清腫瘤標志物及相關腫瘤基因及蛋白表達的檢測為患者提供了無創篩查手段，這不僅提高了檢查效率，還在一定程度上降低了醫療費用。

腫瘤標志物是反映腫瘤存在和生長的物質，由腫瘤組織或腫瘤與宿主相互作用產生，可在血液、組織液、分泌液或腫瘤組織中檢測出。研究發現，腫瘤發生的早期，腫瘤標志物就被能檢測到 ^[30]。自20世紀80年代CA19-9被作為腫瘤診斷標志物以來，一度被稱為胰腺癌診斷的“黃金標志物”，但CA19-9檢測的誤診率和漏診率較高 ^[3]。另外，其余的幾種常用血清腫瘤標志物，均有一定程度的局限性，因此，至今仍沒有一種標志物有較滿意的檢測靈敏度和特異性。為了提高胰腺癌診斷的靈敏度，臨床上常將幾種腫瘤標志物聯合起來檢測，從而提高胰腺癌的檢出率。

由于胰腺癌患者的K-ras基因第十二密碼子Gly12Asp突變率極高，越來越多的學者開始強調依靠檢測K-ras基因的突變來達到早期診斷胰腺癌的目的 ^[33]。單純的外周血K-ras基因突變檢測診斷胰腺癌的特異性較理想，但靈敏度較低，容易造成漏診 ^[34]。本研究采用Meta分析方法對目前已發表的文獻進行分析，系統評價外周血K-ras基因突變檢測聯合血清學腫瘤標志物CA19-9對胰腺癌診斷的應用價值。

本次系統評價最終納入23個研究，采用QUADAS工具評價納入研究的方法學質量，平均得分為11.6分（10～12分），屬高質量研究。異質性檢驗分析表明，外周血K-ras基因突變單獨診斷、腫瘤標志物CA19-9單獨診斷試驗中各納入研究間存在不同程度的異質性，同時繪制SROC曲線，提示各研究間不存在閾值效應。AUC值越大，其診斷準確性越接近100%，說明診斷試驗的確診或排除價值越高 ^[31]。兩種聯合診斷相比較，外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9平行法聯合診斷的診斷價值高于傳統血清學腫瘤標志物CA19-9與CA242平行法聯合診斷。本研究分別從臨床異質性、統計學異質性和研究方法學異質性對納入的文獻進行異質性分析，考慮產生臨床異質性或方法學異質性的原因有如下幾點：① 陰性組的選擇不同，包括正常人、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、壺腹部癌、膽管癌患者等；② K-ras基因的來源不同，包括白細胞來源、血漿來源、血清來源；③ 納入的文獻數據來自不同實驗室的檢測系統。

本研究的局限性：① 未檢索未發表文獻，且只納入了中、英文文獻；② 未納入缺乏TP、FP、TN、FN原始數據的文獻；③ 缺少其他途徑獲得的相關數據。本研究發表偏倚檢驗未見顯著性，但仍不能排除存在發表偏倚的可能。

綜上所述，當前證據顯示，外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9聯合檢測的診斷效能大大優于外周血K-ras基因突變與腫瘤標志物CA19-9單項檢測，同時相較于傳統血清學腫瘤標志物CA19-9與CA242聯合檢測，上述聯合診斷在靈敏度和特異性方面亦有明顯的優勢，能明顯提高胰腺癌的診斷準確度。因此，采用外周血檢測K-ras基因突變聯合血漿中的其他腫瘤相關抗原如CA19-9等同時檢測來診斷胰腺癌，其標本易于獲得、診斷效能高、可反復檢測，在胰腺癌早期診斷方面將有廣闊的應用前景。