引用本文： 劉娟娟, 李滿, 牟章兵, 陳曉明, 文紅, 尹建英, 王應強. 24小時眼壓監測對原發性開角型青光眼的. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(6): 646-650. doi: 10.7507/1672-2531.20160100 復制
原發性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）是我國常見的一種青光眼類型，其患病率為0.7%（95%CI：0.4%～1.2%） [1]。一項對北京市社區≥ 50歲人群青光眼的調查研究結果顯示，POAG患病率為0.62% [2]。目前，青光眼致盲的人數占總盲人數的10%～20%，已成為我國當前主要致盲眼病之一 [3]。
POAG發病隱蔽，早期常無自覺癥狀，故不易被察覺，最終會導致視力不可逆的完全喪失 [4]。對高眼壓型POAG，可根據青光眼特征性損害、視野缺損及24小時眼壓峰值 > 21 mmHg，并排除其他繼發性眼壓升高的因素即可診斷 [5, 6]。但臨床上有一些患者雖有視神經損害和視野缺損，單次門診或日間眼壓測量仍正常，這可能會導致漏診。24小時眼壓測量能更好地反映受檢者一天內眼壓變化狀況，且更易發現高眼壓和晝夜眼壓異常波動，對POAG的診斷及鑒別診斷有重要作用 [7-10]。因此，本文旨在探索24小時眼壓監測對開角型青光眼診斷的應用價值，為臨床診斷提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2012年1月至2015年5月在三六三醫院（三級乙等醫院）眼科行24小時眼壓監測的患者。
1.2 納入與排除標準
青光眼診斷標準參照《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》對原發性開角型青光眼的診斷標準 [5, 6]，前瞻性連續納入日間眼壓峰值超過21 mmHg或低于21 mmHg，但經視野、OCT及房角鏡等金標準診斷確診患者眼底有青光眼的特征性損害（視網膜神經纖維層缺損或視盤形態改變）和（或）視野出現青光眼性損害，房角開放的患者，排除引起可能眼壓升高的其他因素（飲酒、咖啡、白內障等），且未用過降眼壓藥物及手術的患者。以同期日間多次眼壓測量值均≤ 21 mmhg，且經視野、OCT及房角鏡檢查未發現青光眼性視網膜神經纖維層缺損或視野損害，并排除可引起眼壓降低的各種因素或準分子角膜切除術后角膜變薄的人群作為對照組。
1.3 檢查方法
1.3.1 眼部常規檢查
納入人群均行眼科常規檢查，包括雙眼普通視力、非接觸式眼壓計測量眼壓、裂隙燈眼前段檢查、直接檢眼鏡眼底檢查、光學相干斷層掃描（OCT）和視野檢查。
1.3.2 24小時眼壓監測
以24小時眼壓峰值是否超過21 mmHg作為青光眼診斷標準。所有研究對象由同一名專科護士白天每2小時進行坐位眼壓測量，夜間4小時進行一次眼壓測量（須起床后立即坐位測量） [11, 12]。10個眼壓監測時間點分別為 [13]：早上8、10、12點，下午14、16、18點，晚上20、 22、2點和早上6點。采用非接觸式眼壓計（Topcon80-A) [14]進行測量，試驗過程中所有測量儀器均定期校準，以減少試驗誤差。
1.4 統計分析
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用均值及其95%CI表示，組間比較采用兩組獨立樣本的student-t檢驗；計數資料采用卡方（χ2）檢驗。24小時眼壓監測診斷青光眼結果的一致性采用Kappa檢驗（k值），若k值≤ 0.4時，提示一致性較差；0.4 < k值≤ 0.6時，表明中度一致；0.6 < k值≤ 0.8時，表明較高度一致性；k值 > 0.8時，表示有極好的一致性 [15]。若P < 0.05，則認為兩組差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入人群基本信息
本研究共納入372人（741眼），其中青光眼組137人（271眼），對照組235人（470眼）。其中，男性186人，女性186人。年齡在7～83歲，平均40.32±17.6歲，其中5～14歲11人，15～24歲74人，25～34歲73人，35～44歲63人，45～54歲61人，55～64歲49人，≥ 65歲41人。兩組人群在性別（χ2=1.398，P=0.237）和年齡（t= -1.91，P=0.057）方面的差異均無統計學意義。
2.2 青光眼組與對照組24小時眼壓監測比較
如表 1所示，青光眼組的各監測時段眼壓均值均高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.001）。兩組均在早上6點和10點出現兩個峰值，在晚上22點至凌晨2點降至最低，且青光眼組較對照組24小時眼壓波動幅度更大，見圖 1。
表1
兩組24小時眼壓監測結果
圖1
對照組與青光眼組24小時眼壓監測結果
2.3 不同性別青光眼患者24小時眼壓監測結果
青光眼患者在上午6點和10點出現了兩個眼壓峰值（ > 21 mmHg），尤以10點左右峰值最高（平均21.9 mmHg）。如圖 2所示，男性患者在凌晨2點時眼壓降至最低，女性患者在晚上22點時眼壓降至最低。男性和女性患者出現峰值的時間基本同步（上午10點），但女性眼壓值下降的幅度高于男性，尤其在晚上22點時，女性患者的眼壓值顯著低于男性，且差異有統計學意義（t=2.064，P=0.04）。
圖2
不同性別青光眼患者24小時眼壓監測結果
2.4 不同年齡青光眼患者24小時眼壓監測結果
如圖 3所示，45歲以上的青光眼患者的波動幅度和規律基本一致，眼壓均在早上6點和10點兩個時段達到峰值（約23 mmHg），在晚上22點左右降至最低。25～44歲青光眼患者各監測時段的眼壓值均低于45歲以上的患者。此外，5～14歲青光眼患者24小時眼壓波動幅度最大，即眼壓值在上午10點左右達峰值（ > 24 mmHg），在下午16點左右降至最低（約16 mmHg）。
圖3
不同年齡段青光眼患者24小時眼壓監測結果
2.5 24小時眼壓監測診斷的特異性和敏感性
如表 2所示，24小時眼壓監測診斷青光眼的敏感性為97%，特異性為78.7%。24小時眼壓監測結果與青光眼金標準具有一致性，kappa值=0.707（P < 0.000?1）。
表2
24小時眼壓監測診斷青光眼的四格表（眼）*
3 討論
3.1 24小時眼壓監測曲線及其影響因素
本研究結果顯示，POAG患者的各監測時段眼壓均值均高于對照組，且患者24小時眼壓監測曲線出現上午6點和10點兩個峰值，這與既往國內研究認為眼壓峰值一般出現在夜間睡眠時 [7, 9, 15]略有差別。一方面原因可能與各研究納入人群的年齡及性別結構、樣本量、眼壓計類型或體位等有關，另一方面也不排除既往研究的樣本量較小的因素。
不同測量眼壓計和體位會對眼壓值的測量產生不同的影響 [16-18]。目前臨床首選測眼壓的儀器是Goldman眼壓計，但其測量準確性與操作者的經驗、患者中央角膜厚度或角膜水腫或角膜混沌程度有關，不宜用于大規模臨床研究。本研究采用非接觸式眼壓計坐位測量眼壓值，且夜間需患者起床后即刻坐位測量，操作性好。既往研究證實，即刻坐位眼壓值可能最接近患者睡眠時眼壓，這對青光眼的診斷及治療更有價值 [19]。
3.2 24小時眼壓監測曲線診斷青光眼的臨床價值
目前原發性青光眼的診斷方法較多，如光學相干斷層掃描（OCT）的敏感度為86%，特異度為90% [20]；倍頻視野技術（PDT）的敏感度為70.31%，特異度為65.31% [21]等。本研究結果顯示，24小時眼壓監測曲線診斷青光眼的敏感度為97%，特異度為78.7%，且與青光眼金標準比較，診斷具有較高一致性。因此，24小時眼壓監測作為一種方便、經濟和有效的監測手段，對輔助篩查青光眼疑診患者具有重要意義 [22]。
為早期準確診斷青光眼，醫生可根據24小時眼壓曲線的變動趨勢合理安排患者門診眼壓監測時間，重點監測早上6點和10點左右的眼壓值。測眼壓前，因角膜厚度與眼壓值呈正相關，建議患者最好接受角膜厚度檢查 [23, 24]。
3.3 本研究的局限性
本文僅選取10個監測時點測量患者的眼壓值，可能并不一定能全面反映24小時人體眼壓的真實變化情況。此外，本研究未對0點及早上4點兩個監測點進行檢測，原因是避免夜間頻繁監測，影響患者睡眠，導致眼壓測量偏差。
3.4 結論
青光眼組的各監測時段眼壓均值均高于對照組。青光眼患者眼壓峰值主要出現早上6點和10點兩個時段，應重點監測。24小時眼壓監測診斷青光眼具有較高的敏感度和特異度，且與青光眼金標準診斷具有較高的一致性，可作為原發性開角型青光眼疑診患者的重要輔助診斷手段。
原發性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）是我國常見的一種青光眼類型，其患病率為0.7%（95%CI：0.4%～1.2%） [1]。一項對北京市社區≥ 50歲人群青光眼的調查研究結果顯示，POAG患病率為0.62% [2]。目前，青光眼致盲的人數占總盲人數的10%～20%，已成為我國當前主要致盲眼病之一 [3]。
POAG發病隱蔽，早期常無自覺癥狀，故不易被察覺，最終會導致視力不可逆的完全喪失 [4]。對高眼壓型POAG，可根據青光眼特征性損害、視野缺損及24小時眼壓峰值 > 21 mmHg，并排除其他繼發性眼壓升高的因素即可診斷 [5, 6]。但臨床上有一些患者雖有視神經損害和視野缺損，單次門診或日間眼壓測量仍正常，這可能會導致漏診。24小時眼壓測量能更好地反映受檢者一天內眼壓變化狀況，且更易發現高眼壓和晝夜眼壓異常波動，對POAG的診斷及鑒別診斷有重要作用 [7-10]。因此，本文旨在探索24小時眼壓監測對開角型青光眼診斷的應用價值，為臨床診斷提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2012年1月至2015年5月在三六三醫院（三級乙等醫院）眼科行24小時眼壓監測的患者。
1.2 納入與排除標準
青光眼診斷標準參照《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》對原發性開角型青光眼的診斷標準 [5, 6]，前瞻性連續納入日間眼壓峰值超過21 mmHg或低于21 mmHg，但經視野、OCT及房角鏡等金標準診斷確診患者眼底有青光眼的特征性損害（視網膜神經纖維層缺損或視盤形態改變）和（或）視野出現青光眼性損害，房角開放的患者，排除引起可能眼壓升高的其他因素（飲酒、咖啡、白內障等），且未用過降眼壓藥物及手術的患者。以同期日間多次眼壓測量值均≤ 21 mmhg，且經視野、OCT及房角鏡檢查未發現青光眼性視網膜神經纖維層缺損或視野損害，并排除可引起眼壓降低的各種因素或準分子角膜切除術后角膜變薄的人群作為對照組。
1.3 檢查方法
1.3.1 眼部常規檢查
納入人群均行眼科常規檢查，包括雙眼普通視力、非接觸式眼壓計測量眼壓、裂隙燈眼前段檢查、直接檢眼鏡眼底檢查、光學相干斷層掃描（OCT）和視野檢查。
1.3.2 24小時眼壓監測
以24小時眼壓峰值是否超過21 mmHg作為青光眼診斷標準。所有研究對象由同一名專科護士白天每2小時進行坐位眼壓測量，夜間4小時進行一次眼壓測量（須起床后立即坐位測量） [11, 12]。10個眼壓監測時間點分別為 [13]：早上8、10、12點，下午14、16、18點，晚上20、 22、2點和早上6點。采用非接觸式眼壓計（Topcon80-A) [14]進行測量，試驗過程中所有測量儀器均定期校準，以減少試驗誤差。
1.4 統計分析
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用均值及其95%CI表示，組間比較采用兩組獨立樣本的student-t檢驗；計數資料采用卡方（χ2）檢驗。24小時眼壓監測診斷青光眼結果的一致性采用Kappa檢驗（k值），若k值≤ 0.4時，提示一致性較差；0.4 < k值≤ 0.6時，表明中度一致；0.6 < k值≤ 0.8時，表明較高度一致性；k值 > 0.8時，表示有極好的一致性 [15]。若P < 0.05，則認為兩組差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入人群基本信息
本研究共納入372人（741眼），其中青光眼組137人（271眼），對照組235人（470眼）。其中，男性186人，女性186人。年齡在7～83歲，平均40.32±17.6歲，其中5～14歲11人，15～24歲74人，25～34歲73人，35～44歲63人，45～54歲61人，55～64歲49人，≥ 65歲41人。兩組人群在性別（χ2=1.398，P=0.237）和年齡（t= -1.91，P=0.057）方面的差異均無統計學意義。
2.2 青光眼組與對照組24小時眼壓監測比較
如表 1所示，青光眼組的各監測時段眼壓均值均高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.001）。兩組均在早上6點和10點出現兩個峰值，在晚上22點至凌晨2點降至最低，且青光眼組較對照組24小時眼壓波動幅度更大，見圖 1。
表1
兩組24小時眼壓監測結果
圖1
對照組與青光眼組24小時眼壓監測結果
2.3 不同性別青光眼患者24小時眼壓監測結果
青光眼患者在上午6點和10點出現了兩個眼壓峰值（ > 21 mmHg），尤以10點左右峰值最高（平均21.9 mmHg）。如圖 2所示，男性患者在凌晨2點時眼壓降至最低，女性患者在晚上22點時眼壓降至最低。男性和女性患者出現峰值的時間基本同步（上午10點），但女性眼壓值下降的幅度高于男性，尤其在晚上22點時，女性患者的眼壓值顯著低于男性，且差異有統計學意義（t=2.064，P=0.04）。
圖2
不同性別青光眼患者24小時眼壓監測結果
2.4 不同年齡青光眼患者24小時眼壓監測結果
如圖 3所示，45歲以上的青光眼患者的波動幅度和規律基本一致，眼壓均在早上6點和10點兩個時段達到峰值（約23 mmHg），在晚上22點左右降至最低。25～44歲青光眼患者各監測時段的眼壓值均低于45歲以上的患者。此外，5～14歲青光眼患者24小時眼壓波動幅度最大，即眼壓值在上午10點左右達峰值（ > 24 mmHg），在下午16點左右降至最低（約16 mmHg）。
圖3
不同年齡段青光眼患者24小時眼壓監測結果
2.5 24小時眼壓監測診斷的特異性和敏感性
如表 2所示，24小時眼壓監測診斷青光眼的敏感性為97%，特異性為78.7%。24小時眼壓監測結果與青光眼金標準具有一致性，kappa值=0.707（P < 0.000?1）。
表2
24小時眼壓監測診斷青光眼的四格表（眼）*
3 討論
3.1 24小時眼壓監測曲線及其影響因素
本研究結果顯示，POAG患者的各監測時段眼壓均值均高于對照組，且患者24小時眼壓監測曲線出現上午6點和10點兩個峰值，這與既往國內研究認為眼壓峰值一般出現在夜間睡眠時 [7, 9, 15]略有差別。一方面原因可能與各研究納入人群的年齡及性別結構、樣本量、眼壓計類型或體位等有關，另一方面也不排除既往研究的樣本量較小的因素。
不同測量眼壓計和體位會對眼壓值的測量產生不同的影響 [16-18]。目前臨床首選測眼壓的儀器是Goldman眼壓計，但其測量準確性與操作者的經驗、患者中央角膜厚度或角膜水腫或角膜混沌程度有關，不宜用于大規模臨床研究。本研究采用非接觸式眼壓計坐位測量眼壓值，且夜間需患者起床后即刻坐位測量，操作性好。既往研究證實，即刻坐位眼壓值可能最接近患者睡眠時眼壓，這對青光眼的診斷及治療更有價值 [19]。
3.2 24小時眼壓監測曲線診斷青光眼的臨床價值
目前原發性青光眼的診斷方法較多，如光學相干斷層掃描（OCT）的敏感度為86%，特異度為90% [20]；倍頻視野技術（PDT）的敏感度為70.31%，特異度為65.31% [21]等。本研究結果顯示，24小時眼壓監測曲線診斷青光眼的敏感度為97%，特異度為78.7%，且與青光眼金標準比較，診斷具有較高一致性。因此，24小時眼壓監測作為一種方便、經濟和有效的監測手段，對輔助篩查青光眼疑診患者具有重要意義 [22]。
為早期準確診斷青光眼，醫生可根據24小時眼壓曲線的變動趨勢合理安排患者門診眼壓監測時間，重點監測早上6點和10點左右的眼壓值。測眼壓前，因角膜厚度與眼壓值呈正相關，建議患者最好接受角膜厚度檢查 [23, 24]。
3.3 本研究的局限性
本文僅選取10個監測時點測量患者的眼壓值，可能并不一定能全面反映24小時人體眼壓的真實變化情況。此外，本研究未對0點及早上4點兩個監測點進行檢測，原因是避免夜間頻繁監測，影響患者睡眠，導致眼壓測量偏差。
3.4 結論
青光眼組的各監測時段眼壓均值均高于對照組。青光眼患者眼壓峰值主要出現早上6點和10點兩個時段，應重點監測。24小時眼壓監測診斷青光眼具有較高的敏感度和特異度，且與青光眼金標準診斷具有較高的一致性，可作為原發性開角型青光眼疑診患者的重要輔助診斷手段。
