引用本文： 曾秀玉, 張華平, 陳夏容, 邱秀蘭, 翁月萍, 林麗玲, 吳逸海, 劉華玲. 主動干預對重癥監護病房醫院感染的防控效果研究. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(6): 641-645. doi: 10.7507/1672-2531.20160099 復制
近年來，多重耐藥菌（multi-drug resistant organisms，MDROs）感染日益增多，已構成社會性危害 [1]，也是臨床治療感染性疾病的一大難題 [2]。重癥監護病房（ICU）是醫院危重癥患者集中的科室，是醫院感染的高發科室，多重耐藥菌已成為ICU 醫院感染的主要病原菌 [3]，因此ICU已成為醫院多重耐藥菌感染防控的重中之重。為了了解ICU多重耐藥菌感染和定植狀況，我們對2013年9月～2015年8月入住我院ICU的患者進行多重耐藥菌的主動篩查，同時結合篩查情況采取干預措施，比較主動篩查+干預、主動篩查、一般對照組的醫院感染發生率，評價不同措施對防控院內感染的效果。現將結果報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
1.1.1 納入與排除標準
入住本院ICU的患者，患者的年齡、性別、疾病種類、既往用藥不限。以2012年9月～2015年8月期間入住ICU的符合納入排除標準的患者為研究對象。將2012年9月～2013年8月入組患者作為對照組，不進行主動篩查；2013年9月～2014年8月入組患者作為篩查組，給予鼻前庭拭子、咽拭子和直腸拭子的MDROs的主動篩查，但不進行干預；2014年9月～2015年8月入組患者作為干預組，在主動篩查后對陽性患者采用加強干預。排除入住ICU未滿24?h的患者和入住ICU后48?h內未作第一次篩查取樣的患者。
1.1.2 患者嚴重程度的評定
由于ICU患者的病情嚴重程度不同，采用病情平均嚴重程度（ASIS）調整法，根據表 1“臨床病情分類標準及分值”對患者進行評定。
表1
臨床病情分類標準及分值
平均病情嚴重程度（分）=每周根據臨床病情分類標準評定的患者總分值÷每周參加評定的ICU患者總數
ICU患者例次（千）日醫院感染率=醫院感染例次數÷同期住在ICU的患者日數×1?000‰
調整患者例次（千）日醫院感染率= ICU患者例次日醫院感染率÷平均病情嚴重程度×1 000‰
1.2 研究方法
1.2.1 主動篩查組
進行主動篩查，并監測MDROs的陽性檢出率及感染率，對ASC陽性者（感染者及定植者）采取接觸隔離措施，對定植不采取去定植措施。
1.2.1.1 采樣、檢測時點
標本的收集分別于患者轉入病房時（由任何原因如緊急治療、護理等未采樣時，應于48?h內取樣）、兩周（若患者入住ICU超過兩周者，才需要采集）、離開ICU病房時采樣篩查多重耐藥菌（MDRO）感染/定植情況，及至第28天時患者仍未離開ICU，則將第28天視為研究終止日采樣。
采樣種類：采集鼻前庭拭子、咽拭子和直腸拭子，2?h內送至檢驗科微生物室分別接種于產色平板chromlD MRSA和hromlD ESBL。
1.2.1.2 細菌培養、鑒定及藥敏試驗
35℃孵育18～24?h后觀察產色平板，平板chromID MRSA出現綠色菌落，平板chromlD ESBI 出現顯色菌落視為該株菌產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs），按照試劑盒說明書采用Slidex StaphPlus和Slidex MRsA試劑鑒定，再結合第三版《全國臨床檢驗操作規程》手工生化鑒定菌株，同時應用VITEK2型全自動細菌分析儀進行藥敏試驗。用標準菌株進行藥敏質量控制，按照美國臨床實驗室標準化研究所CLSL推薦的標準判斷藥敏結果。對于陰性結果（菌落無色或者無菌落生長），繼續培養24?h后觀察結果。
1.2.1.3 接觸隔離措施
根據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》（衛辦醫政發〔2011〕5號）制定接觸隔離相關措施：① 開具“隔離醫囑”，實行床旁接觸隔離或單間隔離，病歷卡及床邊貼藍色接觸隔離標識；② 床邊備隔離衣、快速手消劑、配有雙層醫療垃圾袋的專用醫療垃圾桶；③ 接觸該患者或其環境前后進行手衛生；④ 可復用的醫療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒；⑤ 患者周圍物品、環境和醫療器械，每天清潔消毒；⑥ 對患者及家屬宣教；⑦ 轉診患者之前通知接診科室。
1.2.2 干預組
在篩查組的基礎上，對定植患者采取去定植措施，并且對定植患者與感染患者均加強環境物表的消毒和手衛生。
1.2.2.1 去定植
對MDROs陽性定植患者根據分離菌的不同和采集部位的不同采取不同的普通去定植措施。
① 鼻拭子分離出金黃色葡萄球菌時采用百多邦鼻前庭涂抹給藥即可去除定植菌；② 咽拭子分離到化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等病原微生物時使用洗必泰漱口液即可；③ 肛拭子分離到產ESBL或NDM-1的腸道細菌時需要對攜帶者進行隔離，單獨處理其糞便，并采用藥敏試驗敏感的藥物口服（例如痢特靈、氨基糖類藥物等）去定植。
1.2.2.2 環境物表、手衛生
① 醫用物體表面消毒濕巾，對MDROs定植/感染患者周圍環境（病床、床頭桌、儀器表面等）每日清潔消毒兩次，采用ATP檢測儀監測清潔消毒依從性；② 使用酸性氧化電位水：用于地面、墻面等物體表面擦拭消毒及診療護理用具的清潔和消毒；③ 按照WHO手衛生依從性監測方案，每周兩次對ICU工作人員進行手衛生依從性監測。
1.2.3 對照組
不進行主動監測，根據患者的具體病情采樣培養，陽性者采取接觸隔離措施。
1.3 結局指標
① MDROs檢出率；② ICU患者例次（千）日醫院感染率；③ 調整患者例次（千）日醫院感染率；④ MDROs醫院感染率；⑤ MDROs例次千日感染率。
1.4 統計分析
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料采用率或構成比進行描述，其組間比較采用卡方檢驗，進一步的兩兩比較采用卡方分割；計量資料采用均數±標準差進行描述，其組間比較采用方差分析，進一步的兩兩比較采用SNK法。統計分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基線特征
共納入1?773例患者，其中干預組655例、篩查組515例、對照組603例。三組患者在性別、年齡和病情嚴重程度上差異均無統計學意義（P均 > 0.05）（表 2）。
表2
納入患者的基線特征
2.2 患者的醫院感染率及調整日例次感染率比較
三組患者的醫院感染率差異有統計學意義（χ2=21.087，P < 0.001），進一步的兩兩比較結果顯示，干預組的醫院感染率低于篩查組（χ2=5.891，P=0.015），而篩查組的醫院感染率低于對照組（χ2=5.765，P=0.016）（表 3）。干預組、篩查組、對照組的調整日例次感染率分別2.85‰、3.67‰、5.20‰。
表3
納入患者醫院感染率的兩兩比較
2.3 患者的MDROs醫院感染比較
三組患者的MDROs醫院感染率差異有統計學意義（χ2=21.039，P < 0.001），進一步的兩兩比較結果顯示，干預組MDROs的醫院感染率低于篩查組（χ2=5.936，P=0.015），而篩查組MDROs的醫院感染率低于對照組（χ2=5.798，P=0.016）（表 4）。
表4
納入患者MDROs醫院感染率的兩兩比較
2.4 主動篩查組和干預組患者不同時間段的MDROs檢出率
兩組患者在入住ICU 48 h內ASC的MDROs檢出率差異無統計學意義（χ2=0.337，P=0.562），但在入住ICU 2周時（χ2=4.259，P=0.039）和離開ICU時（χ2=3.966，P=0.046）ASC的MDROs檢出率差異有統計學意義，詳見表 5。
表5
主動篩查組和干預組患者不同時間段的MDROs檢出率比較（‰）
2.5 主動篩查組和干預組患者MDROs例次千日感染率（‰）比較
干預組MDROs千日感染率低于篩查組，且差異有統計學意義（χ2=5.999，P=0.014），詳見表 6。
表6
主動篩查組和干預組患者MDROs例次千日感染率比較（‰）
3 討論
近年來，多重耐藥菌感染問題日益突出，是醫院感染防控面臨的嚴峻挑戰。重癥監護病房（ICU）是重癥患者集中的特殊場所，由于患者病情危重，多數伴有嚴重基礎疾病，免疫功能低下，且常常進行侵入性操作，住院時間長，且使用大量抗菌藥物及激素等特點成為感染性疾病高發區域 [4]，多重耐藥菌感染發生率高且耐藥情況也較為嚴重 [5, 6]。
控制耐藥菌傳播已成為解決細菌耐藥問題的關鍵 [7]，預防和控制多重耐藥菌感染十分復雜，需要一個綜合的措施體系，接觸傳播是多重耐藥菌的主要傳播方式 [8]。根據《醫院隔離技術規范》要求，不管是MDROs的定植者還是感染者，都要采取標準預防及接觸預防控制措施 [9]。本研究通過采取主動篩查，及時發現MDROs的定植者及感染者，及時采取接觸隔離措施，減少了MDROs的感染率，這與國內相關研究一致 [10]。與國內相關研究 [9, 10]不同的是，本研究有兩組主動篩查組并顯示兩組ASC組患者在入院48?h內篩查的MDROs無明顯差異，通過采取干預措施后患者在入院2周時及離開ICU時MDROs的檢出率有明顯差異，說明主動篩查后加強干預措施組的MDROs的檢出率有明顯下降，實施的加強干預措施取得了一定效果，進一步說明加強干預措施的重要性。
本研究在普通干預的基礎上采取一系列的加強干預措施，包括定植患者的去定植措施、環境物表的加強消毒措施和手衛生的監測管理。已有相關研究表明，醫務人員的手是醫院感染的主要傳播媒介 [11, 12]，環境污染是引起醫院感染的重要危險因素之一 [13]。醫院內感染的傳播往往是經過醫務人員的手接觸了污染的環境而將微生物傳遞給患者或污染其他物表而形成的。因此，提高醫務人員手衛生的依從性和正確率是控制醫院院內感染的重要措施，相關研究也表明加強手衛生是最簡單而非常有效的控制感染和耐藥菌傳播的方法 [14]。我們發現，通過實施加強干預措施，能使醫務人員形成較強的、系統的手衛生觀念，提高醫務人員科學預防控制和干預的認知度，較大程度保持醫院內環境的潔凈性。
國內外相關研究 [15, 16]表明，多重耐藥菌的感染與ICU患者死亡率相關，多重耐藥菌的防治任務是復雜而艱巨的。本研究發現通過主動篩查并實施加強干預措施，可以對MDROs的定植者和感染者實行早發現、早干預、早治療，不僅可以有效預防和控制MDROs在ICU的流行與傳播，降低ICU多重耐藥菌感染率，保障患者安全，而且可以縮短患者的住院時間 [17]、減少并發癥的產生、降低患者的病死率，減少醫療費用 [18]。
此外，本次研究仍存在以下不足：① 隔離措施可能存在不足；② 加強的干預措施還不夠全面；③ ICU患者的特殊性及流動性，如何從根本上防控MDROs的產生和傳播仍是我們需要思索的問題，有待在今后的研究中進一步改善。
近年來，多重耐藥菌（multi-drug resistant organisms，MDROs）感染日益增多，已構成社會性危害 [1]，也是臨床治療感染性疾病的一大難題 [2]。重癥監護病房（ICU）是醫院危重癥患者集中的科室，是醫院感染的高發科室，多重耐藥菌已成為ICU 醫院感染的主要病原菌 [3]，因此ICU已成為醫院多重耐藥菌感染防控的重中之重。為了了解ICU多重耐藥菌感染和定植狀況，我們對2013年9月～2015年8月入住我院ICU的患者進行多重耐藥菌的主動篩查，同時結合篩查情況采取干預措施，比較主動篩查+干預、主動篩查、一般對照組的醫院感染發生率，評價不同措施對防控院內感染的效果。現將結果報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
1.1.1 納入與排除標準
入住本院ICU的患者，患者的年齡、性別、疾病種類、既往用藥不限。以2012年9月～2015年8月期間入住ICU的符合納入排除標準的患者為研究對象。將2012年9月～2013年8月入組患者作為對照組，不進行主動篩查；2013年9月～2014年8月入組患者作為篩查組，給予鼻前庭拭子、咽拭子和直腸拭子的MDROs的主動篩查，但不進行干預；2014年9月～2015年8月入組患者作為干預組，在主動篩查后對陽性患者采用加強干預。排除入住ICU未滿24?h的患者和入住ICU后48?h內未作第一次篩查取樣的患者。
1.1.2 患者嚴重程度的評定
由于ICU患者的病情嚴重程度不同，采用病情平均嚴重程度（ASIS）調整法，根據表 1“臨床病情分類標準及分值”對患者進行評定。
表1
臨床病情分類標準及分值
平均病情嚴重程度（分）=每周根據臨床病情分類標準評定的患者總分值÷每周參加評定的ICU患者總數
ICU患者例次（千）日醫院感染率=醫院感染例次數÷同期住在ICU的患者日數×1?000‰
調整患者例次（千）日醫院感染率= ICU患者例次日醫院感染率÷平均病情嚴重程度×1 000‰
1.2 研究方法
1.2.1 主動篩查組
進行主動篩查，并監測MDROs的陽性檢出率及感染率，對ASC陽性者（感染者及定植者）采取接觸隔離措施，對定植不采取去定植措施。
1.2.1.1 采樣、檢測時點
標本的收集分別于患者轉入病房時（由任何原因如緊急治療、護理等未采樣時，應于48?h內取樣）、兩周（若患者入住ICU超過兩周者，才需要采集）、離開ICU病房時采樣篩查多重耐藥菌（MDRO）感染/定植情況，及至第28天時患者仍未離開ICU，則將第28天視為研究終止日采樣。
采樣種類：采集鼻前庭拭子、咽拭子和直腸拭子，2?h內送至檢驗科微生物室分別接種于產色平板chromlD MRSA和hromlD ESBL。
1.2.1.2 細菌培養、鑒定及藥敏試驗
35℃孵育18～24?h后觀察產色平板，平板chromID MRSA出現綠色菌落，平板chromlD ESBI 出現顯色菌落視為該株菌產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs），按照試劑盒說明書采用Slidex StaphPlus和Slidex MRsA試劑鑒定，再結合第三版《全國臨床檢驗操作規程》手工生化鑒定菌株，同時應用VITEK2型全自動細菌分析儀進行藥敏試驗。用標準菌株進行藥敏質量控制，按照美國臨床實驗室標準化研究所CLSL推薦的標準判斷藥敏結果。對于陰性結果（菌落無色或者無菌落生長），繼續培養24?h后觀察結果。
1.2.1.3 接觸隔離措施
根據《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》（衛辦醫政發〔2011〕5號）制定接觸隔離相關措施：① 開具“隔離醫囑”，實行床旁接觸隔離或單間隔離，病歷卡及床邊貼藍色接觸隔離標識；② 床邊備隔離衣、快速手消劑、配有雙層醫療垃圾袋的專用醫療垃圾桶；③ 接觸該患者或其環境前后進行手衛生；④ 可復用的醫療器械（體溫表、血壓計等）專人專用并及時消毒；⑤ 患者周圍物品、環境和醫療器械，每天清潔消毒；⑥ 對患者及家屬宣教；⑦ 轉診患者之前通知接診科室。
1.2.2 干預組
在篩查組的基礎上，對定植患者采取去定植措施，并且對定植患者與感染患者均加強環境物表的消毒和手衛生。
1.2.2.1 去定植
對MDROs陽性定植患者根據分離菌的不同和采集部位的不同采取不同的普通去定植措施。
① 鼻拭子分離出金黃色葡萄球菌時采用百多邦鼻前庭涂抹給藥即可去除定植菌；② 咽拭子分離到化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等病原微生物時使用洗必泰漱口液即可；③ 肛拭子分離到產ESBL或NDM-1的腸道細菌時需要對攜帶者進行隔離，單獨處理其糞便，并采用藥敏試驗敏感的藥物口服（例如痢特靈、氨基糖類藥物等）去定植。
1.2.2.2 環境物表、手衛生
① 醫用物體表面消毒濕巾，對MDROs定植/感染患者周圍環境（病床、床頭桌、儀器表面等）每日清潔消毒兩次，采用ATP檢測儀監測清潔消毒依從性；② 使用酸性氧化電位水：用于地面、墻面等物體表面擦拭消毒及診療護理用具的清潔和消毒；③ 按照WHO手衛生依從性監測方案，每周兩次對ICU工作人員進行手衛生依從性監測。
1.2.3 對照組
不進行主動監測，根據患者的具體病情采樣培養，陽性者采取接觸隔離措施。
1.3 結局指標
① MDROs檢出率；② ICU患者例次（千）日醫院感染率；③ 調整患者例次（千）日醫院感染率；④ MDROs醫院感染率；⑤ MDROs例次千日感染率。
1.4 統計分析
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料采用率或構成比進行描述，其組間比較采用卡方檢驗，進一步的兩兩比較采用卡方分割；計量資料采用均數±標準差進行描述，其組間比較采用方差分析，進一步的兩兩比較采用SNK法。統計分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基線特征
共納入1?773例患者，其中干預組655例、篩查組515例、對照組603例。三組患者在性別、年齡和病情嚴重程度上差異均無統計學意義（P均 > 0.05）（表 2）。
表2
納入患者的基線特征
2.2 患者的醫院感染率及調整日例次感染率比較
三組患者的醫院感染率差異有統計學意義（χ2=21.087，P < 0.001），進一步的兩兩比較結果顯示，干預組的醫院感染率低于篩查組（χ2=5.891，P=0.015），而篩查組的醫院感染率低于對照組（χ2=5.765，P=0.016）（表 3）。干預組、篩查組、對照組的調整日例次感染率分別2.85‰、3.67‰、5.20‰。
表3
納入患者醫院感染率的兩兩比較
2.3 患者的MDROs醫院感染比較
三組患者的MDROs醫院感染率差異有統計學意義（χ2=21.039，P < 0.001），進一步的兩兩比較結果顯示，干預組MDROs的醫院感染率低于篩查組（χ2=5.936，P=0.015），而篩查組MDROs的醫院感染率低于對照組（χ2=5.798，P=0.016）（表 4）。
表4
納入患者MDROs醫院感染率的兩兩比較
2.4 主動篩查組和干預組患者不同時間段的MDROs檢出率
兩組患者在入住ICU 48 h內ASC的MDROs檢出率差異無統計學意義（χ2=0.337，P=0.562），但在入住ICU 2周時（χ2=4.259，P=0.039）和離開ICU時（χ2=3.966，P=0.046）ASC的MDROs檢出率差異有統計學意義，詳見表 5。
表5
主動篩查組和干預組患者不同時間段的MDROs檢出率比較（‰）
2.5 主動篩查組和干預組患者MDROs例次千日感染率（‰）比較
干預組MDROs千日感染率低于篩查組，且差異有統計學意義（χ2=5.999，P=0.014），詳見表 6。
表6
主動篩查組和干預組患者MDROs例次千日感染率比較（‰）
3 討論
近年來，多重耐藥菌感染問題日益突出，是醫院感染防控面臨的嚴峻挑戰。重癥監護病房（ICU）是重癥患者集中的特殊場所，由于患者病情危重，多數伴有嚴重基礎疾病，免疫功能低下，且常常進行侵入性操作，住院時間長，且使用大量抗菌藥物及激素等特點成為感染性疾病高發區域 [4]，多重耐藥菌感染發生率高且耐藥情況也較為嚴重 [5, 6]。
控制耐藥菌傳播已成為解決細菌耐藥問題的關鍵 [7]，預防和控制多重耐藥菌感染十分復雜，需要一個綜合的措施體系，接觸傳播是多重耐藥菌的主要傳播方式 [8]。根據《醫院隔離技術規范》要求，不管是MDROs的定植者還是感染者，都要采取標準預防及接觸預防控制措施 [9]。本研究通過采取主動篩查，及時發現MDROs的定植者及感染者，及時采取接觸隔離措施，減少了MDROs的感染率，這與國內相關研究一致 [10]。與國內相關研究 [9, 10]不同的是，本研究有兩組主動篩查組并顯示兩組ASC組患者在入院48?h內篩查的MDROs無明顯差異，通過采取干預措施后患者在入院2周時及離開ICU時MDROs的檢出率有明顯差異，說明主動篩查后加強干預措施組的MDROs的檢出率有明顯下降，實施的加強干預措施取得了一定效果，進一步說明加強干預措施的重要性。
本研究在普通干預的基礎上采取一系列的加強干預措施，包括定植患者的去定植措施、環境物表的加強消毒措施和手衛生的監測管理。已有相關研究表明，醫務人員的手是醫院感染的主要傳播媒介 [11, 12]，環境污染是引起醫院感染的重要危險因素之一 [13]。醫院內感染的傳播往往是經過醫務人員的手接觸了污染的環境而將微生物傳遞給患者或污染其他物表而形成的。因此，提高醫務人員手衛生的依從性和正確率是控制醫院院內感染的重要措施，相關研究也表明加強手衛生是最簡單而非常有效的控制感染和耐藥菌傳播的方法 [14]。我們發現，通過實施加強干預措施，能使醫務人員形成較強的、系統的手衛生觀念，提高醫務人員科學預防控制和干預的認知度，較大程度保持醫院內環境的潔凈性。
國內外相關研究 [15, 16]表明，多重耐藥菌的感染與ICU患者死亡率相關，多重耐藥菌的防治任務是復雜而艱巨的。本研究發現通過主動篩查并實施加強干預措施，可以對MDROs的定植者和感染者實行早發現、早干預、早治療，不僅可以有效預防和控制MDROs在ICU的流行與傳播，降低ICU多重耐藥菌感染率，保障患者安全，而且可以縮短患者的住院時間 [17]、減少并發癥的產生、降低患者的病死率，減少醫療費用 [18]。
此外，本次研究仍存在以下不足：① 隔離措施可能存在不足；② 加強的干預措施還不夠全面；③ ICU患者的特殊性及流動性，如何從根本上防控MDROs的產生和傳播仍是我們需要思索的問題，有待在今后的研究中進一步改善。
