引用本文： 陳寶清, 楊暉, 胡彬彬, 薛建新, 盧鈾. E-cadherin表達對Ⅰ期非小細胞肺癌預后影響的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(5): 517-522. doi: 10.7507/1672-2531.20160081 復制
目前，肺癌是全世界范圍內發病率最高的癌癥類型，也是導致癌癥患者死亡的首要病種。肺癌中，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占絕大部分。Ⅰ期NSCLC經過手術或者根治性放療后，其5年生存率在50%～90%之間。但各文獻所報道的生存率數據存在較大差別，這可能與其腫瘤異質性有關。因而，除病理分期外，進一步確定其相關的預后因素，有助于我們識別高危Ⅰ期患者，提高這一人群的存活率。現有研究表明，上皮-間充質轉化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）在肺癌的早期轉移中發揮著重要作用。E-cadherin是一個分子量為120 kDa的跨膜糖蛋白，屬于鈣依賴性上皮細胞黏附分子，其表達的下調是EMT中十分重要的特征 [1]。低表達的E-cadherin可以通過EMT促進腫瘤細胞的分化、侵襲及轉移，影響患者的預后。近年來雖有多項研究探討E-cadherin對Ⅰ期NSCLC預后的影響，但這些研究所得的結果并不完全一致。因此，本研究采用Meta分析方法，對已發表相關研究進行綜合評價，以探討E-cadherin表達對Ⅰ期NSCLC預后的影響。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外發表的腫瘤組織E-cadherin的表達水平與Ⅰ期NSCLC預后相關的隊列研究。
1.1.2 研究對象
Ⅰ期NSCLC患者，所有病例均有完整的確診資料。
1.1.3 暴露因素
E-cadherin蛋白表達為暴露因素，結果判讀根據原始文獻臨界值區分。E-cadherin的檢測方法為免疫組織化學染色法。
1.1.4 結局指標
總生存期率（overall survival，OS）；無病生存期率（disease-free survival，DFS）。
1.1.5 排除標準
① 研究中未提供生存資料如生存率、生存曲線或HR及95%CI；② 來自同一人群的不同研究報告。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2015年第1期）、PubMed、EMbase、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集E-cadherin表達與肺癌預后的隊列研究，檢索時限均為建庫至2015年5月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，英文檢索詞包括E-cadherin、lung cancer、prognosis等。中文檢索詞包括E-cadherin、鈣黏附蛋白、鈣黏蛋白、肺癌、Ⅰ期、早期、預后等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 cadherins[MeSH Terms] #2 cadherins[All Fields] #3 e-cadherin[All Fields] #4 #1 OR #2 OR #3 #5 lung neoplasms[MeSH Term] #6 lung neoplasms[All Fields] #7 lung [All Fields] #8 neoplasms [All Fields] #9 #7 AND #8 #10 lung[All Fields] #11 cancer[All Fields] #12 #10 AND #11 #13 lung cancer[All Fields]) #14 #5 OR #6 OR #9 OR #12 OR #13 #15 prognosis[MeSH Terms] #16 prognosis[All Fields] #17 prognostic[All Fields] #18 #15 OR #16 OR #17 #19 #4 AND #14 AND #18
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或征求第三位研究者的意見后再確定是否納入。資料提取的主要內容包括：① 納入研究的基本信息：作者、發表日期；② 納入對象的基線特征：中位年齡、性別、例數、來源地、是否抽煙等；③ 腫瘤信息：病理分型、組織學分級、腫瘤大小、臨床分期等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素。采用隊列研究偏倚風險評估工具NOS量表對納入研究的偏倚風險進行評價 [2]。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。本研究以HR為效應指標，同時給出其點估計值和95%CI [3]。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。本研究根據不同截斷值（高截斷值：＞50%，低截斷值：≤ 50%）、不同檢測處部位（胞漿、胞膜）及不同國籍（中國、日本）進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻546篇，經逐層篩選后，最終納入9個隊列研究 [4-12]。其中2個研究 [4, 5]提供DFS數據，7個研究 [6-12]提供OS數據。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 OS
共納入7個研究 [6-12]，固定效應模型Meta分析結果顯示，E-cadherin低表達患者的總生存期率明顯低于E-cadherin高表達患者[HR=1.74，95%CI（1.36，2.24），P＜0.000 1]（圖 2）。進一步的亞組分析結果顯示，無論高、低截斷值亞組，細胞膜E-cadherin、細胞膜及細胞質E-cadherin亞組，還是日本和中國人群亞組，均提示E-cadherin低表達患者的總生存期率明顯低于E-cadherin高表達患者（P均＜0.05）（表 3）。
圖2
E-cadherin表達水平對Ⅰ期NSCLC患者OS影響的Meta分析
表3
亞組分析結果
2.3.2 DFS
共納入2個研究 [4, 5]，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組的腫瘤復發風險差異無統計學意義[HR=2.08，95%CI（0.80，5.40），P=0.13]（圖 3）。
圖3
E-cadherin表達水平對Ⅰ期NSCLC患者DFS影響的Meta分析
2.4 敏感性分析及發表偏倚
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，其結果顯示Meta分析結果穩定。由于各指標納入研究數目均較少，我們未采用漏斗圖分析潛在的發表偏倚。
3 討論
EMT是細胞由上皮表型向間質表型轉變的一種生物過程。細胞發生EMT后，其上皮細胞的分子標記如E-鈣黏蛋白（E-cadherin）、角蛋白19（CK19）等轉錄及表達水平減少，而間質細胞的分子標記諸如N-鈣黏蛋白（N-cadherin）等轉錄及表達水平則會增高，最終細胞可獲得較高的遷移、侵襲及抗凋亡等間質表型 [13]。目前已在多種腫瘤中觀察到E-cadherin表達的下調及缺失 [14, 15]。體外研究表明，降低E-cadherin表達可通過EMT進而促進腫瘤細胞的分化、早期侵襲及轉移，上調其表達則可以抑制腫瘤細胞的這些特性 [16]。已有多項系統評價提示了E-cadherin預測結直腸癌 [17]、乳腺癌 [18]、食管癌 [19]患者預后的作用。
E-cadherin與早期肺癌的脈管浸潤顯著相關 [20]，提示E-cadherin在肺癌早期轉移中的作用。本研究首次系統性地分析了E-cadherin低表達與Ⅰ期NSCLC患者預后的關系，結果表明在Ⅰ期NSCLC患者中E-cadherin低表達組與E-cadherin高表達組相比有更高的死亡風險，但二者的腫瘤復發風險無統計學差異，進一步提示E-cadherin可能在早期轉移中發揮了更重要的作用。
E-cadherin主要表達在細胞膜上，參與細胞之間的黏附。有研究發現，在分化較差的宮頸鱗癌上皮中可檢測到細胞漿中E-cadherin表達，且其高表達與分化程度較差相關 [21]。但本研究發現，細胞膜上E-cadherin表達降低是Ⅰ期NSCLC患者較好的預后預測因素。亞洲人群中的NSCLC患者，由于EGFG等基因狀態差別，其患者的易感性、預后與其他人群存在明顯區別 [22]。而本次Meta分析納入人群均為亞洲人群，無法進行人群間的亞組分析。將日本及中國人群進行亞組分析，發現在這兩個人群中低表達E-cadherin均提示Ⅰ期NSCLC患者預后較差。已發表的一項英文Meta分析 [23]提示E-cadherin在亞洲及非亞洲肺癌患者中均具有預后提示意義，這可能與EMT相關信號通路與EGFR通路之間作用相對獨立有關。相比此研究，我們更加關注E-cadherin是否對Ⅰ期NSCLC患者有預后提示意義。同時，我們也討論了E-cadherin表達與Ⅰ期NSCLC患者DFS的相關性。在檢索來源方面，我們檢索了中文數據庫，納入了中文研究 [12]，減少了一定的選擇性偏倚。
本研究的局限性：① 納入的不同研究之間E-cadherin的測定方式、結果的判讀均存在差異，難以確保檢測結果的同一性。另外，E-cadherin截斷值制定也有所不同，也可能對Meta分析結果造成影響。② 部分研究樣本量較小，采用單因素分析其生存結果指標，其結果的可信度也可能會下降。③ NSCLC的病理分型中，鱗癌與腺癌之間的生物學特征不盡相同，由于納入研究未能提供各病理亞型與生存影響的數據，無法進行此部分數據的合并分析。
綜上所述，E-cadherin蛋白低表達提示Ⅰ期NSCLC肺癌預后不良在本研究中得到進一步證實。E-cadherin對于評估Ⅰ期肺癌患者的生存有一定的參考意義。但這一結論仍需要更多的研究來進一步證實。
目前，肺癌是全世界范圍內發病率最高的癌癥類型，也是導致癌癥患者死亡的首要病種。肺癌中，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占絕大部分。Ⅰ期NSCLC經過手術或者根治性放療后，其5年生存率在50%～90%之間。但各文獻所報道的生存率數據存在較大差別，這可能與其腫瘤異質性有關。因而，除病理分期外，進一步確定其相關的預后因素，有助于我們識別高危Ⅰ期患者，提高這一人群的存活率。現有研究表明，上皮-間充質轉化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）在肺癌的早期轉移中發揮著重要作用。E-cadherin是一個分子量為120 kDa的跨膜糖蛋白，屬于鈣依賴性上皮細胞黏附分子，其表達的下調是EMT中十分重要的特征 [1]。低表達的E-cadherin可以通過EMT促進腫瘤細胞的分化、侵襲及轉移，影響患者的預后。近年來雖有多項研究探討E-cadherin對Ⅰ期NSCLC預后的影響，但這些研究所得的結果并不完全一致。因此，本研究采用Meta分析方法，對已發表相關研究進行綜合評價，以探討E-cadherin表達對Ⅰ期NSCLC預后的影響。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外發表的腫瘤組織E-cadherin的表達水平與Ⅰ期NSCLC預后相關的隊列研究。
1.1.2 研究對象
Ⅰ期NSCLC患者，所有病例均有完整的確診資料。
1.1.3 暴露因素
E-cadherin蛋白表達為暴露因素，結果判讀根據原始文獻臨界值區分。E-cadherin的檢測方法為免疫組織化學染色法。
1.1.4 結局指標
總生存期率（overall survival，OS）；無病生存期率（disease-free survival，DFS）。
1.1.5 排除標準
① 研究中未提供生存資料如生存率、生存曲線或HR及95%CI；② 來自同一人群的不同研究報告。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2015年第1期）、PubMed、EMbase、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集E-cadherin表達與肺癌預后的隊列研究，檢索時限均為建庫至2015年5月。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，英文檢索詞包括E-cadherin、lung cancer、prognosis等。中文檢索詞包括E-cadherin、鈣黏附蛋白、鈣黏蛋白、肺癌、Ⅰ期、早期、預后等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 cadherins[MeSH Terms] #2 cadherins[All Fields] #3 e-cadherin[All Fields] #4 #1 OR #2 OR #3 #5 lung neoplasms[MeSH Term] #6 lung neoplasms[All Fields] #7 lung [All Fields] #8 neoplasms [All Fields] #9 #7 AND #8 #10 lung[All Fields] #11 cancer[All Fields] #12 #10 AND #11 #13 lung cancer[All Fields]) #14 #5 OR #6 OR #9 OR #12 OR #13 #15 prognosis[MeSH Terms] #16 prognosis[All Fields] #17 prognostic[All Fields] #18 #15 OR #16 OR #17 #19 #4 AND #14 AND #18
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或征求第三位研究者的意見后再確定是否納入。資料提取的主要內容包括：① 納入研究的基本信息：作者、發表日期；② 納入對象的基線特征：中位年齡、性別、例數、來源地、是否抽煙等；③ 腫瘤信息：病理分型、組織學分級、腫瘤大小、臨床分期等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素。采用隊列研究偏倚風險評估工具NOS量表對納入研究的偏倚風險進行評價 [2]。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。本研究以HR為效應指標，同時給出其點估計值和95%CI [3]。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。本研究根據不同截斷值（高截斷值：＞50%，低截斷值：≤ 50%）、不同檢測處部位（胞漿、胞膜）及不同國籍（中國、日本）進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻546篇，經逐層篩選后，最終納入9個隊列研究 [4-12]。其中2個研究 [4, 5]提供DFS數據，7個研究 [6-12]提供OS數據。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 OS
共納入7個研究 [6-12]，固定效應模型Meta分析結果顯示，E-cadherin低表達患者的總生存期率明顯低于E-cadherin高表達患者[HR=1.74，95%CI（1.36，2.24），P＜0.000 1]（圖 2）。進一步的亞組分析結果顯示，無論高、低截斷值亞組，細胞膜E-cadherin、細胞膜及細胞質E-cadherin亞組，還是日本和中國人群亞組，均提示E-cadherin低表達患者的總生存期率明顯低于E-cadherin高表達患者（P均＜0.05）（表 3）。
圖2
E-cadherin表達水平對Ⅰ期NSCLC患者OS影響的Meta分析
表3
亞組分析結果
2.3.2 DFS
共納入2個研究 [4, 5]，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組的腫瘤復發風險差異無統計學意義[HR=2.08，95%CI（0.80，5.40），P=0.13]（圖 3）。
圖3
E-cadherin表達水平對Ⅰ期NSCLC患者DFS影響的Meta分析
2.4 敏感性分析及發表偏倚
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，其結果顯示Meta分析結果穩定。由于各指標納入研究數目均較少，我們未采用漏斗圖分析潛在的發表偏倚。
3 討論
EMT是細胞由上皮表型向間質表型轉變的一種生物過程。細胞發生EMT后，其上皮細胞的分子標記如E-鈣黏蛋白（E-cadherin）、角蛋白19（CK19）等轉錄及表達水平減少，而間質細胞的分子標記諸如N-鈣黏蛋白（N-cadherin）等轉錄及表達水平則會增高，最終細胞可獲得較高的遷移、侵襲及抗凋亡等間質表型 [13]。目前已在多種腫瘤中觀察到E-cadherin表達的下調及缺失 [14, 15]。體外研究表明，降低E-cadherin表達可通過EMT進而促進腫瘤細胞的分化、早期侵襲及轉移，上調其表達則可以抑制腫瘤細胞的這些特性 [16]。已有多項系統評價提示了E-cadherin預測結直腸癌 [17]、乳腺癌 [18]、食管癌 [19]患者預后的作用。
E-cadherin與早期肺癌的脈管浸潤顯著相關 [20]，提示E-cadherin在肺癌早期轉移中的作用。本研究首次系統性地分析了E-cadherin低表達與Ⅰ期NSCLC患者預后的關系，結果表明在Ⅰ期NSCLC患者中E-cadherin低表達組與E-cadherin高表達組相比有更高的死亡風險，但二者的腫瘤復發風險無統計學差異，進一步提示E-cadherin可能在早期轉移中發揮了更重要的作用。
E-cadherin主要表達在細胞膜上，參與細胞之間的黏附。有研究發現，在分化較差的宮頸鱗癌上皮中可檢測到細胞漿中E-cadherin表達，且其高表達與分化程度較差相關 [21]。但本研究發現，細胞膜上E-cadherin表達降低是Ⅰ期NSCLC患者較好的預后預測因素。亞洲人群中的NSCLC患者，由于EGFG等基因狀態差別，其患者的易感性、預后與其他人群存在明顯區別 [22]。而本次Meta分析納入人群均為亞洲人群，無法進行人群間的亞組分析。將日本及中國人群進行亞組分析，發現在這兩個人群中低表達E-cadherin均提示Ⅰ期NSCLC患者預后較差。已發表的一項英文Meta分析 [23]提示E-cadherin在亞洲及非亞洲肺癌患者中均具有預后提示意義，這可能與EMT相關信號通路與EGFR通路之間作用相對獨立有關。相比此研究，我們更加關注E-cadherin是否對Ⅰ期NSCLC患者有預后提示意義。同時，我們也討論了E-cadherin表達與Ⅰ期NSCLC患者DFS的相關性。在檢索來源方面，我們檢索了中文數據庫，納入了中文研究 [12]，減少了一定的選擇性偏倚。
本研究的局限性：① 納入的不同研究之間E-cadherin的測定方式、結果的判讀均存在差異，難以確保檢測結果的同一性。另外，E-cadherin截斷值制定也有所不同，也可能對Meta分析結果造成影響。② 部分研究樣本量較小，采用單因素分析其生存結果指標，其結果的可信度也可能會下降。③ NSCLC的病理分型中，鱗癌與腺癌之間的生物學特征不盡相同，由于納入研究未能提供各病理亞型與生存影響的數據，無法進行此部分數據的合并分析。
綜上所述，E-cadherin蛋白低表達提示Ⅰ期NSCLC肺癌預后不良在本研究中得到進一步證實。E-cadherin對于評估Ⅰ期肺癌患者的生存有一定的參考意義。但這一結論仍需要更多的研究來進一步證實。
