引用本文： 賀萬強, 羅偉華, 李磊, 蔣亮. 銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍的療效觀察. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(5): 510-512. doi: 10.7507/1672-2531.20160079 復制
糖尿病足（diabetic foot disease，DF）是指由糖尿病引發的與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染，最常見的表現為下肢皮膚潰瘍，嚴重者可因下肢壞疽而被截肢、甚至死亡，是糖尿病最常見和最為嚴重的慢性并發癥之一 [1, 2]。以往糖尿病足由于創面愈合緩慢、潰瘍并發耐藥菌感染的發生率較高，因而治療很困難。但是，近年來隨著血糖控制、院感控制、抗菌藥物等的使用，已經能很好預防截肢的發生，特別是隨著新型銀離子敷料在糖尿病足潰瘍的使用，糖尿病足得到有效治療 [2]。
近年來，銀離子敷料在外科各種感染中的使用已顯示出良好效果 [3, 4]，其用于糖尿病足潰瘍的治療也有相關報道 [5, 6]，但由于各研究例數均不大，因此我們進一步對銀離子敷料用于糖尿病足潰瘍的治療效果進行隨機對照試驗，以指導臨床用藥。
1 對象與方法
以2013年10月～2015年5月在達州市中心醫院燒傷整形科門診和住院治療的糖尿病足潰瘍患者為研究對象。試驗經達州市中心醫院倫理委員會批準，所有患者在入組前均簽署知情同意書。
1.1 納入與排除標準
納入：糖尿病病程2年以上，血糖控制不穩定（HbA1c﹥6.5%）的糖尿病足患者。
排除：已診斷為嚴重的心肺疾病、高血壓、嚴重精神癥狀、局部廣泛壞死而需立即行截趾或截肢術者、重度營養不良者、重度鼻竇炎、視網膜剝離、近半個月內有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及嚴重感染者以及依從性不高患者。
1.2 研究設計
采用前瞻性、開放隨機對照試驗設計。用計算機生成隨機序列，并由專人進行管理。參與試驗的臨床醫生和患者事先不知曉分配序列，患者入組前由管理者按隨機序列分配其進入試驗組或對照組。
1.3 干預措施
兩組患者均給予系統的綜合內科治療，包括控制血糖、改善微循環、營養支持等。對于足部潰瘍的治療，兩組均先按無菌操作規程常規消毒清潔創面，隨后對照組采用無菌凡士林紗布覆蓋潰瘍面，并每日清創、隔日換藥；而銀離子敷料組（試驗組）則采用宜春市雅信達醫療產品有限公司生產的創面修復抗菌銀離子敷料（百格斯），直接覆蓋于潰瘍面，外貼透明敷料及醫用膠布加固，每日清創，7天換藥。兩組療程均為30天。
1.4 臨床療效評價指標
主要指標：療程結束后根據Wagner分級 [4]下降情況及自覺癥狀改善程度按照瘡面痊愈、顯效、有效、無效四個等級進行評價：痊愈，患者皮膚顏色恢復正常、臨床癥狀消失；顯效，臨床癥狀明顯好轉、足背動脈觸之有力、足部皮膚顏色改善明顯、瘡面愈合率為70%～100%；有效：臨床癥狀好轉、足背動脈可觸及、足部皮膚顏色改善、臨床癥狀改善、瘡面愈合率為30%～70%；無效，達不到有效標準者、各項理化檢測指標無好轉、瘡面縮小不足1/3。次要指標：肉芽組織出現時間（d）、創面愈合時間（d）、創面縮小面積比例（%）。創面縮小面積的測量方法為：分別測量創面的長度與寬度，其乘積為創面面積，兩次測量面積之差即為縮小面積。
1.5 數據測量
由經過培訓、經驗豐富的本科室護士及醫師各兩名，對換藥次數、創面縮小面積、肉芽組織出現時間、創面愈合時間進行觀察與測量。
1.6 統計分析
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 兩組患者的一般情況
共納入糖尿病足患者80例，試驗組和對照組各40例。兩組在年齡、性別、治療前創面大小、血糖水平等方面差異均無統計學意義（表 1），提示組間基線可比（表 1）。
表1
兩組患者的基線特征比較
2.2 兩組療效比較
在臨床總有效率方面，銀離子敷料組明顯高于對照組，其差異有統計學意義（92.5% vs. 62.5%，P=0.001）；在肉芽組織出現時間（d）方面，銀離子敷料組明顯早于對照組（6.4±0.72 vs. 10.8±1.9，P=0.000），其差異有統計學意義。在創面愈合時間（d）方面，銀離子敷料組明顯短于對照組，其差異有統計學意義（31.3±8.2 vs.47.4±11.5，P=0.000）；在創面縮小面積比例（%）方面，銀離子敷料組明顯大于對照組（46.3±7.6 vs. 32.6±6.1，P=0.000），其差異也有統計學意義（表 2）。
表2
兩組總體療效比較（例，%）
表3
兩組創面愈合情況比較
3 討論
糖尿病足可導致糖尿病患者致殘甚至致死，若潰瘍長期得不到控制或愈合，將增大截肢的危險性 [7, 8]。與其他普通足部潰瘍相比，糖尿病足愈合十分困難，原因在于糖尿病患者的高血糖會阻礙傷口局部炎細胞（主要是白細胞）的聚集以及作用失調，高血糖伴隨的高血凝還會阻礙膠原蛋白的合成、血管損傷和閉塞、組織器官抵抗力降低、上述因素均會導致微小創傷及引起感染，嚴重影響傷口的愈合；此外，由于神經病變導致局部感覺障礙、壓力感覺閾上升，還會使得病變不能及時發現與治療 [9]。目前糖尿病足的治療以控制血糖為中心，愈合創面為目的。
對于糖尿病足的治療，潰瘍的處理及用藥十分關鍵，選擇合適的敷料、規范的局部換藥、改善局部微循環能促進潰瘍愈合。傳統敷料主要依靠凡士林，因其具有防水、防菌、保濕且對人體無害等優點，被廣泛用于糖尿病足的治療 [10]。各種凡士林復合制劑藥膏可以直接涂抹于傷口表面或采用凡士林油紗條覆蓋傷口，既能減少病菌的侵入，還能保持傷口皮膚的水分、促進細胞再生。但是，凡士林藥膏仍然存在著諸多缺陷，如每日換藥容易增加感染幾率（空氣接觸、油紗條滅菌不徹底等）、換藥手法不當造成創面反復皮損，且凡士林治療所需愈合時間較長 [11]。因此，人們一直試圖尋找到一種更好的凡士林替代物。鑒于銀離子對多種病菌，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、銅綠假單胞菌等均有較好的殺滅能力，因而近年來人們以銀離子為基礎制作成各種銀離子復合敷料應用于創面愈合 [12]。銀離子敷料則是基于甘油三酯浸漬的金屬銀聚合涂層，采用金屬銀的緩釋原理所制成的敷料，具有廣譜殺菌、任意裁切敷料、保護傷口邊緣、減少疤痕形成、不會粘連傷等優點 [13, 14]。此外，銀離子作為純天然廣譜抗菌制劑不會產生抗藥性及耐藥性，且重金屬成分不揮發，在皮膚表層覆蓋不會造成銀中毒而對自身機體細胞無毒性 [15]。
鑒于銀離子敷料的諸多優點，近幾年來人們開始對銀離子敷料在外科康復治療方面的應用進行了深入研究，并開發出了商品化的銀離子敷料用于普通外科。但是，對于銀離子敷料在特殊皮膚損傷如糖尿病導致的皮膚潰瘍方面的效果還缺乏足夠的研究報道，特別是多中心的研究報道 [6, 7]。本研究結果顯示，對于糖尿病足部潰瘍患者，銀離子敷料與傳統凡士林敷料相比，其總有效率明顯更高，銀離子敷料組的治愈率高達92.5%，而對照組僅為62.5%，銀離子敷料組唯一1例無效也僅是局部無顯著變化，病情并未加重。而且與其他類似研究相比，本研究的總有效率也較高 [5, 9]。此外，銀離子敷料組創面出現肉芽時間、創面愈合時間明顯更短，創面縮小面積（%）明顯更大。本研究雖然進一步證實了銀離子敷料在治療糖尿病足中的優勢，但仍然還有治療效果欠佳的病例，故在以后的研究中應進一步優化銀離子敷料及摸索更好的治療方案。
綜上所述，與傳統凡士林敷料相比，銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍明顯效果更好，值得臨床推廣應用。
糖尿病足（diabetic foot disease，DF）是指由糖尿病引發的與下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染，最常見的表現為下肢皮膚潰瘍，嚴重者可因下肢壞疽而被截肢、甚至死亡，是糖尿病最常見和最為嚴重的慢性并發癥之一 [1, 2]。以往糖尿病足由于創面愈合緩慢、潰瘍并發耐藥菌感染的發生率較高，因而治療很困難。但是，近年來隨著血糖控制、院感控制、抗菌藥物等的使用，已經能很好預防截肢的發生，特別是隨著新型銀離子敷料在糖尿病足潰瘍的使用，糖尿病足得到有效治療 [2]。
近年來，銀離子敷料在外科各種感染中的使用已顯示出良好效果 [3, 4]，其用于糖尿病足潰瘍的治療也有相關報道 [5, 6]，但由于各研究例數均不大，因此我們進一步對銀離子敷料用于糖尿病足潰瘍的治療效果進行隨機對照試驗，以指導臨床用藥。
1 對象與方法
以2013年10月～2015年5月在達州市中心醫院燒傷整形科門診和住院治療的糖尿病足潰瘍患者為研究對象。試驗經達州市中心醫院倫理委員會批準，所有患者在入組前均簽署知情同意書。
1.1 納入與排除標準
納入：糖尿病病程2年以上，血糖控制不穩定（HbA1c﹥6.5%）的糖尿病足患者。
排除：已診斷為嚴重的心肺疾病、高血壓、嚴重精神癥狀、局部廣泛壞死而需立即行截趾或截肢術者、重度營養不良者、重度鼻竇炎、視網膜剝離、近半個月內有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及嚴重感染者以及依從性不高患者。
1.2 研究設計
采用前瞻性、開放隨機對照試驗設計。用計算機生成隨機序列，并由專人進行管理。參與試驗的臨床醫生和患者事先不知曉分配序列，患者入組前由管理者按隨機序列分配其進入試驗組或對照組。
1.3 干預措施
兩組患者均給予系統的綜合內科治療，包括控制血糖、改善微循環、營養支持等。對于足部潰瘍的治療，兩組均先按無菌操作規程常規消毒清潔創面，隨后對照組采用無菌凡士林紗布覆蓋潰瘍面，并每日清創、隔日換藥；而銀離子敷料組（試驗組）則采用宜春市雅信達醫療產品有限公司生產的創面修復抗菌銀離子敷料（百格斯），直接覆蓋于潰瘍面，外貼透明敷料及醫用膠布加固，每日清創，7天換藥。兩組療程均為30天。
1.4 臨床療效評價指標
主要指標：療程結束后根據Wagner分級 [4]下降情況及自覺癥狀改善程度按照瘡面痊愈、顯效、有效、無效四個等級進行評價：痊愈，患者皮膚顏色恢復正常、臨床癥狀消失；顯效，臨床癥狀明顯好轉、足背動脈觸之有力、足部皮膚顏色改善明顯、瘡面愈合率為70%～100%；有效：臨床癥狀好轉、足背動脈可觸及、足部皮膚顏色改善、臨床癥狀改善、瘡面愈合率為30%～70%；無效，達不到有效標準者、各項理化檢測指標無好轉、瘡面縮小不足1/3。次要指標：肉芽組織出現時間（d）、創面愈合時間（d）、創面縮小面積比例（%）。創面縮小面積的測量方法為：分別測量創面的長度與寬度，其乘積為創面面積，兩次測量面積之差即為縮小面積。
1.5 數據測量
由經過培訓、經驗豐富的本科室護士及醫師各兩名，對換藥次數、創面縮小面積、肉芽組織出現時間、創面愈合時間進行觀察與測量。
1.6 統計分析
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 兩組患者的一般情況
共納入糖尿病足患者80例，試驗組和對照組各40例。兩組在年齡、性別、治療前創面大小、血糖水平等方面差異均無統計學意義（表 1），提示組間基線可比（表 1）。
表1
兩組患者的基線特征比較
2.2 兩組療效比較
在臨床總有效率方面，銀離子敷料組明顯高于對照組，其差異有統計學意義（92.5% vs. 62.5%，P=0.001）；在肉芽組織出現時間（d）方面，銀離子敷料組明顯早于對照組（6.4±0.72 vs. 10.8±1.9，P=0.000），其差異有統計學意義。在創面愈合時間（d）方面，銀離子敷料組明顯短于對照組，其差異有統計學意義（31.3±8.2 vs.47.4±11.5，P=0.000）；在創面縮小面積比例（%）方面，銀離子敷料組明顯大于對照組（46.3±7.6 vs. 32.6±6.1，P=0.000），其差異也有統計學意義（表 2）。
表2
兩組總體療效比較（例，%）
表3
兩組創面愈合情況比較
3 討論
糖尿病足可導致糖尿病患者致殘甚至致死，若潰瘍長期得不到控制或愈合，將增大截肢的危險性 [7, 8]。與其他普通足部潰瘍相比，糖尿病足愈合十分困難，原因在于糖尿病患者的高血糖會阻礙傷口局部炎細胞（主要是白細胞）的聚集以及作用失調，高血糖伴隨的高血凝還會阻礙膠原蛋白的合成、血管損傷和閉塞、組織器官抵抗力降低、上述因素均會導致微小創傷及引起感染，嚴重影響傷口的愈合；此外，由于神經病變導致局部感覺障礙、壓力感覺閾上升，還會使得病變不能及時發現與治療 [9]。目前糖尿病足的治療以控制血糖為中心，愈合創面為目的。
對于糖尿病足的治療，潰瘍的處理及用藥十分關鍵，選擇合適的敷料、規范的局部換藥、改善局部微循環能促進潰瘍愈合。傳統敷料主要依靠凡士林，因其具有防水、防菌、保濕且對人體無害等優點，被廣泛用于糖尿病足的治療 [10]。各種凡士林復合制劑藥膏可以直接涂抹于傷口表面或采用凡士林油紗條覆蓋傷口，既能減少病菌的侵入，還能保持傷口皮膚的水分、促進細胞再生。但是，凡士林藥膏仍然存在著諸多缺陷，如每日換藥容易增加感染幾率（空氣接觸、油紗條滅菌不徹底等）、換藥手法不當造成創面反復皮損，且凡士林治療所需愈合時間較長 [11]。因此，人們一直試圖尋找到一種更好的凡士林替代物。鑒于銀離子對多種病菌，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、銅綠假單胞菌等均有較好的殺滅能力，因而近年來人們以銀離子為基礎制作成各種銀離子復合敷料應用于創面愈合 [12]。銀離子敷料則是基于甘油三酯浸漬的金屬銀聚合涂層，采用金屬銀的緩釋原理所制成的敷料，具有廣譜殺菌、任意裁切敷料、保護傷口邊緣、減少疤痕形成、不會粘連傷等優點 [13, 14]。此外，銀離子作為純天然廣譜抗菌制劑不會產生抗藥性及耐藥性，且重金屬成分不揮發，在皮膚表層覆蓋不會造成銀中毒而對自身機體細胞無毒性 [15]。
鑒于銀離子敷料的諸多優點，近幾年來人們開始對銀離子敷料在外科康復治療方面的應用進行了深入研究，并開發出了商品化的銀離子敷料用于普通外科。但是，對于銀離子敷料在特殊皮膚損傷如糖尿病導致的皮膚潰瘍方面的效果還缺乏足夠的研究報道，特別是多中心的研究報道 [6, 7]。本研究結果顯示，對于糖尿病足部潰瘍患者，銀離子敷料與傳統凡士林敷料相比，其總有效率明顯更高，銀離子敷料組的治愈率高達92.5%，而對照組僅為62.5%，銀離子敷料組唯一1例無效也僅是局部無顯著變化，病情并未加重。而且與其他類似研究相比，本研究的總有效率也較高 [5, 9]。此外，銀離子敷料組創面出現肉芽時間、創面愈合時間明顯更短，創面縮小面積（%）明顯更大。本研究雖然進一步證實了銀離子敷料在治療糖尿病足中的優勢，但仍然還有治療效果欠佳的病例，故在以后的研究中應進一步優化銀離子敷料及摸索更好的治療方案。
綜上所述，與傳統凡士林敷料相比，銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍明顯效果更好，值得臨床推廣應用。
