引用本文： 朱政, 胡雁, 鮑美娟, 張林, 查麗俊, 侯雪紅, 盧洪洲. 《艾滋病臨床護理實踐指南》臨床應用效果研究. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(5): 505-509. doi: 10.7507/1672-2531.20160078 復制
艾滋病累及人體多個系統，最終導致患者并發嚴重的機會性感染和腫瘤 [1]。HIV病毒引起的艾滋病相關癥狀和抗病毒藥物導致的副作用往往具有多樣性、變化性的特點，對癥狀評估和護理提出了很大挑戰 [2, 3]。目前，國內艾滋病患者癥狀管理已積累了一定的臨床實踐經驗，但艾滋病臨床護理仍然缺乏理論和科學研究的指導。本研究團隊前期已在癥狀管理和服藥依從性兩方面對國內外證據進行了系統收集和整合，并于2013年4月制定了《艾滋病臨床護理實踐指南》（以下簡稱《指南》） [4]。本研究旨在將該指南中涉及艾滋病患者癥狀管理的相關證據進行證據轉化和臨床應用，并評價其對艾滋病患者生存質量改善的效果。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇上海市艾滋病定點收治醫院——上海市公共衛生臨床中心收治的148名艾滋病住院患者為研究對象。納入標準：① 經過實驗室血清檢查確認為HIV陽性，在上海市公共衛生臨床中心住院接受抗病毒治療；② 知情同意，可獨立完成量表填寫。排除標準：① 癡呆或嚴重的肝腎功能衰竭患者；② 參與其他類似干預項目的患者；③ 預期1年生存概率較低，預后較差的患者。以2013年10月至2014年2月期間接受治療的艾滋病患者作為對照組，2014年11月至2015年2月期間接受治療的艾滋病患者作為干預組。
1.2 研究方法
本研究在渥太華證據轉化模式 [5]指導下，從2013年9月至2015年2月應用《指南》開展了基于四個階段的證據轉化和臨床應用：現況評估、循證實踐策略篩選和實踐模式構建、循證決策與應用、效果評價及反思提高。
1.2.1 第一階段：現況評估階段
研究團隊2013年2月起，對研究場所進行為期5個月的現場調查，并根據研究場所護士的年齡、從事護理工作年限\在艾滋病科工作年限，采用最大差異法，于2013年5月至9月訪談11名護士，深入分析所在艾滋病病房的護理實踐現狀 [6]，了解艾滋病癥狀管理的主要內容、工作重點和存在的問題，從而為進一步的循證實踐提供現實依據。經現況分析，發現了所在病房的艾滋病護理實踐尚缺乏按艾滋病相關癥狀區分的特異性評估工具和護理流程，對患者的健康教育和護士的培訓均需提高針對性，提示應在以下4個領域開展證據轉化：① 制定按艾滋病相關癥狀區分的護理流程；② 引入艾滋病相關癥狀評估的特異性工具和方法；③ 開展針對性的艾滋病相關健康教育；④ 加強艾滋病專業護士的培訓。
1.2.2 第二階段：循證實踐策略篩選和實踐模式構建階段
1.2.2.1 組建《指南》應用團隊
本次指南應用研究由研究場所單位牽頭，復旦大學JBI循證中心共同參與。研究團隊主要成員共12人，包括艾滋病診療專家、循證方法學專家、主管護理的副院長、醫院護理管理者、研究場所臨床實踐者、2名研究生，均接受過系統的循證護理實踐培訓。
1.2.2.2 《指南》證據篩選與比對
以焦點組討論的方式，通過兩次證據篩選和比對會議，根據臨床適用性和可行性逐條對《指南》中各證據進行篩選，并征詢2名艾滋病領域護理專家的意見，剔除臨床發生率較低的阻塞性呼吸暫停綜合征主題，綜合焦慮、抑郁、悲傷主題，剔除可操作性較差的證據共54條。最終納入11大類共61條證據，涉及發熱、疲乏、疼痛、腹瀉、口腔黏膜損害、皮膚黏膜損害、艾滋病相關消耗性癥狀、健忘和認知問題、焦慮抑郁等，為最終形成方案和流程提供參考依據。
1.2.2.3 構建《艾滋病癥狀管理循證實踐方案》初稿
研究小組依據前期完成《指南》癥狀管理的證據篩選，結合第一階段的現場調查、質性訪談結果，在保證證據轉化科學性的基礎上，重點對不同癥狀主題中的癥狀篩查、評估、護理措施、健康教育相關的證據進一步提煉，將癥狀管理相關適宜的證據引入護理實踐，并依據護理程序的評估、計劃、實施、評價并記錄4個步驟，設計了基于證據的《艾滋病癥狀管理循證實踐方案》，內容涉及HIV/AIDS患者發熱、腹瀉、皮膚黏膜損害、口腔黏膜損害、疲乏、消耗性癥狀、認知問題障礙、焦慮抑郁、疼痛護理流程、癥狀管理質量項目評價表、關愛患者健康教育手冊。每一項流程后還配有新增加的護理評估記錄表單、具體護理措施的說明、使用方法、注意事項和標準化的健康教育內容。引入流程的所有循證證據均按照澳大利亞JBI 2010年版的推薦等級和證據水平分級表 [7]標注證據推薦等級，以指導臨床護理人員能夠根據具體臨床情境和患者意愿及時做出臨床決策。
1.2.2.4 循證實踐方案的可用性調研
采用自行設計的《“艾滋病癥狀管理循證實踐方案”可用性評價表》，邀請10位證據應用所在醫院的護理部管理者和艾滋病病房的護士長和責任護士對方案內容逐條進行5個方面（循證依據充分；適用于您所在機構的臨床情景；具有可操作性；經濟成本可以接受；具有安全性）的量化評價。現場論證專家由1名護理學院老師、4名護理管理人員、5名護理實踐人員組成。論證會議上，每位專家對方案各條目逐條進行5個方面的量化評價，評價等級分為4級：4分（很同意）、3分（同意）、2分（不同意）、1分（很不同意）。
根據可用性調研結果，對方案進行調整。包括新建立入院癥狀篩查模式、進一步明確皮膚黏膜損害、口腔黏膜損害和艾滋病消耗性癥狀的評估頻率，調整癥狀管理及健康教育手冊中部分文字描述等方面。同時，研究者對實施小組成員進行了循證方案解讀與培訓，培訓結束后對8位小組成員和實踐者護士進行了焦點組訪談與討論，進一步調適方案內容以適應臨床情境的使用。
1.2.3 第三階段：證據應用階段
通過分析研究場所護理實踐的問題，護理管理者與研究小組根據《指南》共同確定了證據應用的目標：建立艾滋病癥狀管理的規章和流程；建立艾滋病患者入院癥狀篩查模式；加強對患者癥狀的院內評估；加強對護士艾滋病癥狀管理的培訓，使護士能夠熟練運用所推薦的癥狀評估和管理流程；開展有艾滋病專科特色的、針對性的艾滋病患者健康教育。
研究小組在前期準備的基礎之上，對試點病房的護理工作流程進行變革，循序漸進地將癥狀管理護理流程引入病房護理常規與流程標準。對住院治療的患者均采用標準化的健康教育內容進行健康教育指導；護士長同時落實好癥狀管理相關的護士培訓和病區管理工作；護士長、科護士長、護理部對試點病房的護理質量管理增加艾滋病癥狀管理護理質量審查內容。并動態進行評估，分析實施中的障礙因素。
1.2.4 第四階段：效果評價及反思提高
系統層面結局在新方案實施后第1個月進行第1次審查；方案實施后第2個月進行第2次審查。每次審查抽查2名患者及其對應的責任護士和病例。
1.3 研究指標
患者層面結局采用非同期臨床對照，對照組在試點應用前分別在入院初期、隨訪第1個月、隨訪第2個月評價患者生活質量；干預組通過2個月的《指南》臨床試點應用，分別在入院初期、干預后第1個月、干預后第2個月評價《指南》在改變患者生活質量層面上的應用效果，并反思和分析證據轉化的動態管理模式。
采用艾滋病患者生存質量量表（HIV Medical Outcomes Study Hlv Health Survey，HIV-MOS） [8]評價患者的生活質量。HIV-MOS量表總的Cronbach's α系數為0.81，8個條目維度的Cronbach's α系數介于0.67～0.86之間，各條目與所屬維度得分的相關系數差異均有統計學意義。
1.4 統計分析
采用HLM6.06擬合多層線性回歸模型，分析干預措施對改善艾滋病患者生活質量的效果和影響因素。
2 結果
2.1 患者基本情況
研究對象共148名，基本情況見表 1。
表1
研究對象的基本資料
2.2 對患者生活質量的影響
采用多層線性模型，表 2顯示基線時干預組MOS-HIV得分比對照組低3.60分（P＜0.01），而且每隔1個月比對照組多上升2.72分；在個體特征中SSC-HIV得分、CES-D量表得分、HIV陽性年限對MOS-HIV量表總分有影響，其意義在于控制其他影響因素后，與平均SSC-HIV量表得分相比每增加1分，MOS-HIV總分下降5.45分；與平均CES-D量表得分相比每增加1分，MOS-HIV總分下降3.19分；與平均HIV陽性年限相比每增加1年，MOS-HIV總分增加2.61分。
表2
MOS-HIV總分多水平擬合結果
2.3 對護理系統的影響
分階段引入各類基于證據的艾滋病相關癥狀護理流程，第一階段引入艾滋病患者發熱、腹瀉、消耗性癥狀護理流程，第二階段引入艾滋病患者皮膚黏膜、口腔黏膜損害、疲乏、疼痛護理流程，第三階段引入艾滋病患者焦慮抑郁、認知障礙護理流程。到第二次審查結果顯示，艾滋病癥狀管理的護理質量各維度達到100%。
本研究涉及到的篩查、評估、護理記錄單通過試點和修訂后，作為新的信息模塊已整合到醫院NIS系統中，對NIS系統中出入院記錄單（系統編號HLB-07-02-01）進行修改，新增疼痛評估表單（HLB-07-02-27）、皮膚黏膜損害評估表單（HLB-07-02-028）和口腔黏膜損害評估表單（HLB-07-02-029）。部分條目納入護理部和病區質控標準中。
3 討論
3.1 《指南》應用的有效性分析
通過擬合干預效果的多層線性模型，干預組與對照組在MOS-HIV總分上存在統計學上的差異。結果顯示《指南》的應用提高了患者總體的生活質量。通過《指南》的臨床試點應用，在患者層面的結果進一步說明了實踐方案在臨床的具體情境中是有效的，對緩解患者的軀體、心理癥狀，提高患者的生活質量有一定幫助。因此，建議以后的研究應延長患者的觀察周期，以進一步判斷《指南》對改善患者軀體和心理的作用。
3.2 《指南》應用的可行性、適宜性和臨床意義分析
在《指南》應用的過程中，研究者通過組織多次的證據篩選和比對討論會，不斷聽取醫院決策者、一線管理者和臨床實踐者的意見和建議，從證據條目一步步轉化為可以為臨床使用的護理流程。在試點應用的過程中，一線管理者和臨床實踐者根據流程內容本身，擬定出具體的護理實踐、臨床管理、患者健康教育、護士培訓等一系列內容。隨著時間的推移，新的流程已經融入到日常常規中，護士對于新方案、流程的接受程度較高。一系列從指南證據條目轉化為臨床具體行為的過程，保證了方案在臨床情景中的可行性和適宜性 [9]。同樣從醫院護理質量管理和學科發展的角度來說，整個循證實踐的過程對改善和規范臨床艾滋病癥狀管理實踐、提高總體護理質量有較大幫助，在方法學上可為今后循證護理相關研究提供借鑒。
3.3 證據轉化是循證實踐最具挑戰的環節
本研究在基于渥太華證據轉化模式的基礎之上，進行從證據到方案，從方案再到臨床行為的過程，通過專家論證和現場評審的方式，分別對證據轉化過程進行評價，最后再總體評價指南應用的效果。護理領域的證據涉及到醫院決策者、一線管理者和研究者相互之間的調和與一系列的決策和管理問題。“知識”通過科學的檢索、評價、綜合（系統評價/Meta分析、指南）和再評價，最后給予推薦等級，從而成為高質量的證據；“證據”通過各類轉化模型，進行現狀評估、篩選剪裁，根據臨床具體情境形成方案、實踐流程；“方案”在研究場所進行細化和擴展，實施落實到具體個人，在應用中不斷進行修正，最后嵌入系統之中。該階段需要不斷克服來自傳統觀念、習慣行為帶來的障礙，是最具挑戰的環節，需要系統策劃、管理部門領導力的支持、持續的培訓 [10-12]。轉化研究的出現被認為是彌補了科研和臨床的差距的一項重要突破 [10]。循證護理領域由于其護理證據的概括性和醫院組織的統一性，更需要進行證據的轉化研究 [13]。整個指南轉化應用過程將證據植入護理系統之中，最終改善患者預后、提高患者生活質量。
由于時間和經費的限制，本研究證據僅應用于一家定點醫院中的一個病房，且為非同期對照研究，患者的各項指標值跟蹤隨訪2個月，因此無法判斷《指南》臨床應用的長期效果。今后有條件時可開展多中心分層隨機對照研究，延長方案實施效果的觀察時間和周期，觀察方案應用的維持效果，以全面綜合判斷證據應用有效性。
綜上所述，基于渥太華證據轉化模式，所形成的最佳實踐方案為艾滋病臨床護理提供了證據資源和證據傳播工具，滿足臨床護理人員獲取知識和信息的需求。該循證實踐過程對提高艾滋病患者的生活質量，改善臨床艾滋病癥狀管理實踐與質量管理具有一定意義。
艾滋病累及人體多個系統，最終導致患者并發嚴重的機會性感染和腫瘤 [1]。HIV病毒引起的艾滋病相關癥狀和抗病毒藥物導致的副作用往往具有多樣性、變化性的特點，對癥狀評估和護理提出了很大挑戰 [2, 3]。目前，國內艾滋病患者癥狀管理已積累了一定的臨床實踐經驗，但艾滋病臨床護理仍然缺乏理論和科學研究的指導。本研究團隊前期已在癥狀管理和服藥依從性兩方面對國內外證據進行了系統收集和整合，并于2013年4月制定了《艾滋病臨床護理實踐指南》（以下簡稱《指南》） [4]。本研究旨在將該指南中涉及艾滋病患者癥狀管理的相關證據進行證據轉化和臨床應用，并評價其對艾滋病患者生存質量改善的效果。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇上海市艾滋病定點收治醫院——上海市公共衛生臨床中心收治的148名艾滋病住院患者為研究對象。納入標準：① 經過實驗室血清檢查確認為HIV陽性，在上海市公共衛生臨床中心住院接受抗病毒治療；② 知情同意，可獨立完成量表填寫。排除標準：① 癡呆或嚴重的肝腎功能衰竭患者；② 參與其他類似干預項目的患者；③ 預期1年生存概率較低，預后較差的患者。以2013年10月至2014年2月期間接受治療的艾滋病患者作為對照組，2014年11月至2015年2月期間接受治療的艾滋病患者作為干預組。
1.2 研究方法
本研究在渥太華證據轉化模式 [5]指導下，從2013年9月至2015年2月應用《指南》開展了基于四個階段的證據轉化和臨床應用：現況評估、循證實踐策略篩選和實踐模式構建、循證決策與應用、效果評價及反思提高。
1.2.1 第一階段：現況評估階段
研究團隊2013年2月起，對研究場所進行為期5個月的現場調查，并根據研究場所護士的年齡、從事護理工作年限\在艾滋病科工作年限，采用最大差異法，于2013年5月至9月訪談11名護士，深入分析所在艾滋病病房的護理實踐現狀 [6]，了解艾滋病癥狀管理的主要內容、工作重點和存在的問題，從而為進一步的循證實踐提供現實依據。經現況分析，發現了所在病房的艾滋病護理實踐尚缺乏按艾滋病相關癥狀區分的特異性評估工具和護理流程，對患者的健康教育和護士的培訓均需提高針對性，提示應在以下4個領域開展證據轉化：① 制定按艾滋病相關癥狀區分的護理流程；② 引入艾滋病相關癥狀評估的特異性工具和方法；③ 開展針對性的艾滋病相關健康教育；④ 加強艾滋病專業護士的培訓。
1.2.2 第二階段：循證實踐策略篩選和實踐模式構建階段
1.2.2.1 組建《指南》應用團隊
本次指南應用研究由研究場所單位牽頭，復旦大學JBI循證中心共同參與。研究團隊主要成員共12人，包括艾滋病診療專家、循證方法學專家、主管護理的副院長、醫院護理管理者、研究場所臨床實踐者、2名研究生，均接受過系統的循證護理實踐培訓。
1.2.2.2 《指南》證據篩選與比對
以焦點組討論的方式，通過兩次證據篩選和比對會議，根據臨床適用性和可行性逐條對《指南》中各證據進行篩選，并征詢2名艾滋病領域護理專家的意見，剔除臨床發生率較低的阻塞性呼吸暫停綜合征主題，綜合焦慮、抑郁、悲傷主題，剔除可操作性較差的證據共54條。最終納入11大類共61條證據，涉及發熱、疲乏、疼痛、腹瀉、口腔黏膜損害、皮膚黏膜損害、艾滋病相關消耗性癥狀、健忘和認知問題、焦慮抑郁等，為最終形成方案和流程提供參考依據。
1.2.2.3 構建《艾滋病癥狀管理循證實踐方案》初稿
研究小組依據前期完成《指南》癥狀管理的證據篩選，結合第一階段的現場調查、質性訪談結果，在保證證據轉化科學性的基礎上，重點對不同癥狀主題中的癥狀篩查、評估、護理措施、健康教育相關的證據進一步提煉，將癥狀管理相關適宜的證據引入護理實踐，并依據護理程序的評估、計劃、實施、評價并記錄4個步驟，設計了基于證據的《艾滋病癥狀管理循證實踐方案》，內容涉及HIV/AIDS患者發熱、腹瀉、皮膚黏膜損害、口腔黏膜損害、疲乏、消耗性癥狀、認知問題障礙、焦慮抑郁、疼痛護理流程、癥狀管理質量項目評價表、關愛患者健康教育手冊。每一項流程后還配有新增加的護理評估記錄表單、具體護理措施的說明、使用方法、注意事項和標準化的健康教育內容。引入流程的所有循證證據均按照澳大利亞JBI 2010年版的推薦等級和證據水平分級表 [7]標注證據推薦等級，以指導臨床護理人員能夠根據具體臨床情境和患者意愿及時做出臨床決策。
1.2.2.4 循證實踐方案的可用性調研
采用自行設計的《“艾滋病癥狀管理循證實踐方案”可用性評價表》，邀請10位證據應用所在醫院的護理部管理者和艾滋病病房的護士長和責任護士對方案內容逐條進行5個方面（循證依據充分；適用于您所在機構的臨床情景；具有可操作性；經濟成本可以接受；具有安全性）的量化評價。現場論證專家由1名護理學院老師、4名護理管理人員、5名護理實踐人員組成。論證會議上，每位專家對方案各條目逐條進行5個方面的量化評價，評價等級分為4級：4分（很同意）、3分（同意）、2分（不同意）、1分（很不同意）。
根據可用性調研結果，對方案進行調整。包括新建立入院癥狀篩查模式、進一步明確皮膚黏膜損害、口腔黏膜損害和艾滋病消耗性癥狀的評估頻率，調整癥狀管理及健康教育手冊中部分文字描述等方面。同時，研究者對實施小組成員進行了循證方案解讀與培訓，培訓結束后對8位小組成員和實踐者護士進行了焦點組訪談與討論，進一步調適方案內容以適應臨床情境的使用。
1.2.3 第三階段：證據應用階段
通過分析研究場所護理實踐的問題，護理管理者與研究小組根據《指南》共同確定了證據應用的目標：建立艾滋病癥狀管理的規章和流程；建立艾滋病患者入院癥狀篩查模式；加強對患者癥狀的院內評估；加強對護士艾滋病癥狀管理的培訓，使護士能夠熟練運用所推薦的癥狀評估和管理流程；開展有艾滋病專科特色的、針對性的艾滋病患者健康教育。
研究小組在前期準備的基礎之上，對試點病房的護理工作流程進行變革，循序漸進地將癥狀管理護理流程引入病房護理常規與流程標準。對住院治療的患者均采用標準化的健康教育內容進行健康教育指導；護士長同時落實好癥狀管理相關的護士培訓和病區管理工作；護士長、科護士長、護理部對試點病房的護理質量管理增加艾滋病癥狀管理護理質量審查內容。并動態進行評估，分析實施中的障礙因素。
1.2.4 第四階段：效果評價及反思提高
系統層面結局在新方案實施后第1個月進行第1次審查；方案實施后第2個月進行第2次審查。每次審查抽查2名患者及其對應的責任護士和病例。
1.3 研究指標
患者層面結局采用非同期臨床對照，對照組在試點應用前分別在入院初期、隨訪第1個月、隨訪第2個月評價患者生活質量；干預組通過2個月的《指南》臨床試點應用，分別在入院初期、干預后第1個月、干預后第2個月評價《指南》在改變患者生活質量層面上的應用效果，并反思和分析證據轉化的動態管理模式。
采用艾滋病患者生存質量量表（HIV Medical Outcomes Study Hlv Health Survey，HIV-MOS） [8]評價患者的生活質量。HIV-MOS量表總的Cronbach's α系數為0.81，8個條目維度的Cronbach's α系數介于0.67～0.86之間，各條目與所屬維度得分的相關系數差異均有統計學意義。
1.4 統計分析
采用HLM6.06擬合多層線性回歸模型，分析干預措施對改善艾滋病患者生活質量的效果和影響因素。
2 結果
2.1 患者基本情況
研究對象共148名，基本情況見表 1。
表1
研究對象的基本資料
2.2 對患者生活質量的影響
采用多層線性模型，表 2顯示基線時干預組MOS-HIV得分比對照組低3.60分（P＜0.01），而且每隔1個月比對照組多上升2.72分；在個體特征中SSC-HIV得分、CES-D量表得分、HIV陽性年限對MOS-HIV量表總分有影響，其意義在于控制其他影響因素后，與平均SSC-HIV量表得分相比每增加1分，MOS-HIV總分下降5.45分；與平均CES-D量表得分相比每增加1分，MOS-HIV總分下降3.19分；與平均HIV陽性年限相比每增加1年，MOS-HIV總分增加2.61分。
表2
MOS-HIV總分多水平擬合結果
2.3 對護理系統的影響
分階段引入各類基于證據的艾滋病相關癥狀護理流程，第一階段引入艾滋病患者發熱、腹瀉、消耗性癥狀護理流程，第二階段引入艾滋病患者皮膚黏膜、口腔黏膜損害、疲乏、疼痛護理流程，第三階段引入艾滋病患者焦慮抑郁、認知障礙護理流程。到第二次審查結果顯示，艾滋病癥狀管理的護理質量各維度達到100%。
本研究涉及到的篩查、評估、護理記錄單通過試點和修訂后，作為新的信息模塊已整合到醫院NIS系統中，對NIS系統中出入院記錄單（系統編號HLB-07-02-01）進行修改，新增疼痛評估表單（HLB-07-02-27）、皮膚黏膜損害評估表單（HLB-07-02-028）和口腔黏膜損害評估表單（HLB-07-02-029）。部分條目納入護理部和病區質控標準中。
3 討論
3.1 《指南》應用的有效性分析
通過擬合干預效果的多層線性模型，干預組與對照組在MOS-HIV總分上存在統計學上的差異。結果顯示《指南》的應用提高了患者總體的生活質量。通過《指南》的臨床試點應用，在患者層面的結果進一步說明了實踐方案在臨床的具體情境中是有效的，對緩解患者的軀體、心理癥狀，提高患者的生活質量有一定幫助。因此，建議以后的研究應延長患者的觀察周期，以進一步判斷《指南》對改善患者軀體和心理的作用。
3.2 《指南》應用的可行性、適宜性和臨床意義分析
在《指南》應用的過程中，研究者通過組織多次的證據篩選和比對討論會，不斷聽取醫院決策者、一線管理者和臨床實踐者的意見和建議，從證據條目一步步轉化為可以為臨床使用的護理流程。在試點應用的過程中，一線管理者和臨床實踐者根據流程內容本身，擬定出具體的護理實踐、臨床管理、患者健康教育、護士培訓等一系列內容。隨著時間的推移，新的流程已經融入到日常常規中，護士對于新方案、流程的接受程度較高。一系列從指南證據條目轉化為臨床具體行為的過程，保證了方案在臨床情景中的可行性和適宜性 [9]。同樣從醫院護理質量管理和學科發展的角度來說，整個循證實踐的過程對改善和規范臨床艾滋病癥狀管理實踐、提高總體護理質量有較大幫助，在方法學上可為今后循證護理相關研究提供借鑒。
3.3 證據轉化是循證實踐最具挑戰的環節
本研究在基于渥太華證據轉化模式的基礎之上，進行從證據到方案，從方案再到臨床行為的過程，通過專家論證和現場評審的方式，分別對證據轉化過程進行評價，最后再總體評價指南應用的效果。護理領域的證據涉及到醫院決策者、一線管理者和研究者相互之間的調和與一系列的決策和管理問題。“知識”通過科學的檢索、評價、綜合（系統評價/Meta分析、指南）和再評價，最后給予推薦等級，從而成為高質量的證據；“證據”通過各類轉化模型，進行現狀評估、篩選剪裁，根據臨床具體情境形成方案、實踐流程；“方案”在研究場所進行細化和擴展，實施落實到具體個人，在應用中不斷進行修正，最后嵌入系統之中。該階段需要不斷克服來自傳統觀念、習慣行為帶來的障礙，是最具挑戰的環節，需要系統策劃、管理部門領導力的支持、持續的培訓 [10-12]。轉化研究的出現被認為是彌補了科研和臨床的差距的一項重要突破 [10]。循證護理領域由于其護理證據的概括性和醫院組織的統一性，更需要進行證據的轉化研究 [13]。整個指南轉化應用過程將證據植入護理系統之中，最終改善患者預后、提高患者生活質量。
由于時間和經費的限制，本研究證據僅應用于一家定點醫院中的一個病房，且為非同期對照研究，患者的各項指標值跟蹤隨訪2個月，因此無法判斷《指南》臨床應用的長期效果。今后有條件時可開展多中心分層隨機對照研究，延長方案實施效果的觀察時間和周期，觀察方案應用的維持效果，以全面綜合判斷證據應用有效性。
綜上所述，基于渥太華證據轉化模式，所形成的最佳實踐方案為艾滋病臨床護理提供了證據資源和證據傳播工具，滿足臨床護理人員獲取知識和信息的需求。該循證實踐過程對提高艾滋病患者的生活質量，改善臨床艾滋病癥狀管理實踐與質量管理具有一定意義。
