引用本文： 劉洋, 李志超, 馬洪升. 四川大學華西醫院日間手術患者延遲出院原因分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(4): 383-386. doi: 10.7507/1672-2531.20160060 復制
日間手術的概念最早由蘇格蘭小兒外科醫生Nicoll于1909年提出 [1]。美國外科醫師學會將日間手術定義為在全麻、區域麻醉或局麻條件下開展的不需要在醫院過夜的手術，患者一般術后6小時內出院 [2]。英國衛生行政部門日間手術指南對日間手術的定義為日間手術患者在有完備設施的手術室或（和）全麻下實施手術，但不包括門診手術或內鏡檢查 [3]。國際日間手術協會（IAAS）于2011年5月在第九屆國際日間手術學術會對日間手術達成的共識指出 [4]：對日間手術的理解和實施原則上除外不符合離院標準、缺乏家庭支持條件或距離較遠患者于醫院過夜，其他患者應當天離院；在范疇上，多排除了門診手術，但需麻醉醫師參與的內鏡檢查或內鏡下治療多納入在日間手術范疇內。在國內，多數大型綜合醫院對日間手術定義為手術患者在入院前完成術前檢查及麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院、當日手術、24 h內出院的一種手術模式，但除外診所手術和醫院的門診手術 [5, 6]。由于圍術期治療安全受到醫學界質疑，日間手術發展直到上世紀90年代都很緩慢 [7]。近20年來，隨著醫療需求的增加和行業競爭，醫療機構面臨提高效率的要求，日間手術模式因其效率高、費用低、住院時間短等特點獲得了患者較高滿意度，其已成為歐美國家的擇期手術廣泛采用的管理模式，在擇期手術中占比高達60%～80% [8-10]。
隨著醫改深入和日間手術自身優勢的日益凸顯，日間手術模式近年來在國內多個城市迅速發展，當然，對其圍手術期醫療質量與安全也提出了更高要求。國際上開展日間手術的準入標準包括美國麻醉師協會（ASA）評級≤ 2級。日間手術圍手術期麻醉死亡率雖然由50年代的ASA1-2級死亡率1∶10 000降至2000年代的1∶100 000 [11]，但由于其改變了傳統手術的管理模式，基于多學科協作，具有高效率和高強度的特點，因此有必要通過精細化管理建立完善的質量監控體系，最大限度降低手術風險，以保障患者的醫療質量和安全。IAAS和美國日間手術質量報告（ASCQR）項目要求日間手術醫療機構必須制定質量監測標準 [12]，而延遲出院率是監測日間手術圍手術期質量安全的重要指標之一。延遲出院率是指延遲出院患者占總日間手術出院患者的比例。按照美國外科醫師學會日間手術的定義在全麻、區域麻醉或局麻條件下開展的不需要在醫院過夜的手術，以6 h為界，超過6 h則為延遲出院 [13]。根據IAAS [14]定義日間手術是24 h出院，結合我院醫療環境，我院對延遲出院定義為日間手術患者因手術方式改變、術后并發癥、麻醉因素或其他原因導致患者不能按時出院，住院時間超過24 h，需轉回專科病房或社區進一步觀察。目前，國內尚無日間手術延遲出院相關報道。為進一步加強日間手術患者質量安全管理，本研究對四川大學華西醫院日間手術患者延遲出院的原因進行了回顧性分析。
1 對象與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析四川大學華西醫院日間手術病房2012年4月至2014年8月收治的日間手術患者資料。
1.1.1 延遲出院標準
① 全麻術后評分（postanesthesia discharge scoring system，PADS）≤ 8分；② 住院時間超過24 h，轉到專科病房或社區進一步觀察的患者。
1.1.2 PADS[15 ]評分項目
① 基本生命體征：入院時測量患者的基礎血壓和脈搏，與術后測得值比較之后評分；② 活動能力：術后患者自己下床活動，若步態平穩與術前接近評分2分，需要家屬或者醫務人員幫助評分1分，不能走動評分0分；③ 術后惡心和嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）：患者發生PONV口服藥物可以控制評分2分，若需要注射藥物才能控制評分1分，若需要多次注射藥物則0分；④ 疼痛：根據疼痛評分標準 [16]，口服止痛藥物可以控制PADS評分2分，若需要注射藥物才能控制評分1分，若需要多次注射藥物則0分；⑤ 切口出血：若患者術后傷口滲血極少或者無滲血評分2分，若切口滲出較多需要換藥2～3次則評分1分，換藥3次以上評分0分。出院評估表各單項評分0～2分，相加后總分10分為滿分，只有患者總評分≥ 9分時，可準予患者離院（表 1）。
表1
日間手術患者術后出院評估表
1.1.3 評估過程
所有日間手術患者術后默認評分10分，住院期間若某一項指標異常，隨時修正評分；若總評分≤ 8分，患者24 h之內不能出院，即延遲出院，需進一步評估患者病情，做出相應處理，轉入專科或者社區觀察治療。
1.2 統計分析
對延遲出院患者按單病種進行統計分析。按性別、年齡（青少年、中年和老年） [17]、手術方式是否改變、術后是否有并發癥、麻醉因素和患者自身因素對延遲出院原因進行統計分析。采用SPSS 19.0軟件，使用t檢驗和卡方檢驗分別對計量資料和計數資料進行統計分析。檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 延遲出院患者基本情況
2012年4月至2014年8月期間，共收治14 560例患者，其中延遲出院患者81例，延遲出院率為0.56%。遲出院患者包括男性36例，女性45例；年齡最小4個月，最大73歲，平均42.6歲；轉專科病房治療37例，轉社區醫院治療44例。81例延遲出院患者按病種分類主要包括膽囊結石、下肢靜脈曲張、胃腸息肉、腹股溝疝、耳鼻喉疾病、乳腺包塊及膽道鏡檢查等。單病種延遲出院率為膽囊結石2.13%（37/1 737），下肢靜脈曲張1.91%（11/576），胃腸息肉0.33%（11/3 325），腹股溝疝0.63%（9/1 424），耳鼻喉疾病0.21%（4/1 879），乳腺包塊0.11%（2/1 761），膽道鏡檢查0.06%（1/1 563），其他0.26%（6/2 295）。
2.2 延遲出院原因分析
按照性別、年齡（青少年、中年和老年）、手術方式是否改變、術后是否有并發癥、麻醉因素和患者自身因素進行統計分析，結果顯示：延遲出院患者和正常出院患者在年齡和性別方面差異無統計學意義（P＞0.05），但在手術方式是否改變、術后是否有并發癥、麻醉因素和患者自身因素方面，差異具有統計學意義（P均＜0.05）（表 2）。
表2
日間手術患者術后延遲出院原因分析
3 討論
目前，歐美發達國家已形成相對完善的日間手術質量安全體系，日間手術患者術后30天內的再就診率約為5.7%，再次住院率約為0.28%～1.50% [18-20]。日間手術相對傳統手術的理念發生改變，近年在國內得到快速發展，開展的醫院眾多，雖然取得一些成績 [21, 22]，但隨著醫患關系日益緊張，加之我國尚未有相應的日間手術政策或界定，給日間手術的質量和管理帶來不小挑戰，保障日間手術患者的手術質量與安全是當務之急。延遲出院率是評價日間手術質量與安全的指標之一，目前國內尚無日間手術延遲出院的相關報道。
本文回顧性分析了四川大學華西醫院2012年4月至2014年8月期間14 560例日間手術患者，確定為延遲出院患者81例，延遲出院率為0.56%（81/14 560）。日間手術所有病種術后都可能因發生手術相關并發癥或其他情況而致出院評分較低，導致延遲出院。本研究結果發現，導致我院日間手術患者延遲出院的主要病種為膽囊結石、下肢靜脈曲張、胃腸息肉和腹股溝疝等。其中腹腔鏡膽囊切除術后患者延遲出院有37例，延遲出院發生率最高。乳腺包塊切除、膽道鏡檢查和小兒泌尿等手術也偶有發生延遲出院病例。這提示全麻或相對較大手術延遲出院發生率較高，而局麻和較小手術發生率較低。
與正常出院患者相比，延遲出院患者的年齡和性別差異無統計學意義，這提示年齡和性別可能不是導致延遲出院的原因。延遲出院原因是多因素引起的，國外延遲出院前三位原因為疼痛、惡心嘔吐和出血。本研究發現，我院延遲出院主要包括手術方式改變、術后并發癥、麻醉因素及患者自身因素四大類。第一類延遲出院原因，手術方式改變有23例，其中12例為腹腔鏡膽囊切除術術中發現腹腔炎癥重、解剖不清或腸粘連無法建立氣腹而中轉開腹手術，中轉開腹率0.69%，患者術后住院時間延長，轉回專科病房。另外11例為胃腸息肉，內鏡下發現息肉較大，切除后為了防止出血，術者要求術后延長禁食補液時間，患者不能按期出院，導致延遲出院。對于此類患者，若醫生術前充分評估，嚴格掌握日間手術患者準入標準和手術適應證，可降低日間手術的延遲出院率。第二類原因為術后并發癥，本研究共有151例患者發生術后并發癥，主要為疼痛、惡心嘔吐、術后尿潴留、術后發熱等。其中，95例患者術后輕微疼痛（疼痛評分＜4分）、有惡心不適或低熱（低于38.1℃）等情況，經積極處理后正常出院（24小時之內）。另外56例患者延遲出院，其主要原因是疼痛28例、惡心嘔吐12例、留置尿管12例、腸息肉切除術后疑似出血1例、腹腔鏡膽囊切除術后繼發膽總管結石1例、肝動脈化療栓塞術后高熱1例、其他不明原因1例，患者進一步轉到專科病房治療或社區觀察。外科醫生、麻醉醫生和護士應充分協作，提前預防或及時處理患者術后可能出現的并發癥，可避免延遲出院，從而降低日間手術患者延遲出院率。第三類為麻醉因素，有2例患者因術后麻醉復蘇延遲所致延遲出院。第四類延遲出院原因為患者自身因素，包括患者自身病情2例。其中1例是患者食管癌支架置入術后，因取支架入院，支架取出后患者吻合口未愈合，需轉社區禁食補液觀察；另1例是膽道探查T管引流術后患者，入院行膽道鏡檢取石，術中發現患者竇道未形成，需繼續觀察，故延遲出院。另外，延遲出院中，患者心理準備不足7例。術前外科醫生充分溝通和住院期間足夠的入院宣教讓患者充分理解日間手術模式、流程及康復等情況，打消患者顧慮，讓患者心理接受日間手術的模式，則可降低延遲出院率。
綜上，導致我院日間手術延遲出院主要原因為：手術方式改變、術后并發癥、麻醉因素和患者自身因素四大類。我們建議，在日間手術模式下，可從如下方面來降低患者延遲出院率，進而保障日間手術患者圍手術期醫療質量與安全：外科醫生術前嚴格把握患者手術適應證和禁忌癥，充分與患者溝通日間手術的實施；麻醉醫生充分評估患者的麻醉風險及其可能出現的并發癥；護理人員加強患者的入院宣教，使其了解日間手術出入院流程及快速康復等方面情況；外科醫生、麻醉醫生及護士應充分協作，提前預防患者術后可能出現的并發癥；讓患者心理充分接受日間手術。
日間手術的概念最早由蘇格蘭小兒外科醫生Nicoll于1909年提出 [1]。美國外科醫師學會將日間手術定義為在全麻、區域麻醉或局麻條件下開展的不需要在醫院過夜的手術，患者一般術后6小時內出院 [2]。英國衛生行政部門日間手術指南對日間手術的定義為日間手術患者在有完備設施的手術室或（和）全麻下實施手術，但不包括門診手術或內鏡檢查 [3]。國際日間手術協會（IAAS）于2011年5月在第九屆國際日間手術學術會對日間手術達成的共識指出 [4]：對日間手術的理解和實施原則上除外不符合離院標準、缺乏家庭支持條件或距離較遠患者于醫院過夜，其他患者應當天離院；在范疇上，多排除了門診手術，但需麻醉醫師參與的內鏡檢查或內鏡下治療多納入在日間手術范疇內。在國內，多數大型綜合醫院對日間手術定義為手術患者在入院前完成術前檢查及麻醉評估，然后預約手術時間，當日住院、當日手術、24 h內出院的一種手術模式，但除外診所手術和醫院的門診手術 [5, 6]。由于圍術期治療安全受到醫學界質疑，日間手術發展直到上世紀90年代都很緩慢 [7]。近20年來，隨著醫療需求的增加和行業競爭，醫療機構面臨提高效率的要求，日間手術模式因其效率高、費用低、住院時間短等特點獲得了患者較高滿意度，其已成為歐美國家的擇期手術廣泛采用的管理模式，在擇期手術中占比高達60%～80% [8-10]。
隨著醫改深入和日間手術自身優勢的日益凸顯，日間手術模式近年來在國內多個城市迅速發展，當然，對其圍手術期醫療質量與安全也提出了更高要求。國際上開展日間手術的準入標準包括美國麻醉師協會（ASA）評級≤ 2級。日間手術圍手術期麻醉死亡率雖然由50年代的ASA1-2級死亡率1∶10 000降至2000年代的1∶100 000 [11]，但由于其改變了傳統手術的管理模式，基于多學科協作，具有高效率和高強度的特點，因此有必要通過精細化管理建立完善的質量監控體系，最大限度降低手術風險，以保障患者的醫療質量和安全。IAAS和美國日間手術質量報告（ASCQR）項目要求日間手術醫療機構必須制定質量監測標準 [12]，而延遲出院率是監測日間手術圍手術期質量安全的重要指標之一。延遲出院率是指延遲出院患者占總日間手術出院患者的比例。按照美國外科醫師學會日間手術的定義在全麻、區域麻醉或局麻條件下開展的不需要在醫院過夜的手術，以6 h為界，超過6 h則為延遲出院 [13]。根據IAAS [14]定義日間手術是24 h出院，結合我院醫療環境，我院對延遲出院定義為日間手術患者因手術方式改變、術后并發癥、麻醉因素或其他原因導致患者不能按時出院，住院時間超過24 h，需轉回專科病房或社區進一步觀察。目前，國內尚無日間手術延遲出院相關報道。為進一步加強日間手術患者質量安全管理，本研究對四川大學華西醫院日間手術患者延遲出院的原因進行了回顧性分析。
1 對象與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析四川大學華西醫院日間手術病房2012年4月至2014年8月收治的日間手術患者資料。
1.1.1 延遲出院標準
① 全麻術后評分（postanesthesia discharge scoring system，PADS）≤ 8分；② 住院時間超過24 h，轉到專科病房或社區進一步觀察的患者。
1.1.2 PADS[15 ]評分項目
① 基本生命體征：入院時測量患者的基礎血壓和脈搏，與術后測得值比較之后評分；② 活動能力：術后患者自己下床活動，若步態平穩與術前接近評分2分，需要家屬或者醫務人員幫助評分1分，不能走動評分0分；③ 術后惡心和嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）：患者發生PONV口服藥物可以控制評分2分，若需要注射藥物才能控制評分1分，若需要多次注射藥物則0分；④ 疼痛：根據疼痛評分標準 [16]，口服止痛藥物可以控制PADS評分2分，若需要注射藥物才能控制評分1分，若需要多次注射藥物則0分；⑤ 切口出血：若患者術后傷口滲血極少或者無滲血評分2分，若切口滲出較多需要換藥2～3次則評分1分，換藥3次以上評分0分。出院評估表各單項評分0～2分，相加后總分10分為滿分，只有患者總評分≥ 9分時，可準予患者離院（表 1）。
表1
日間手術患者術后出院評估表
1.1.3 評估過程
所有日間手術患者術后默認評分10分，住院期間若某一項指標異常，隨時修正評分；若總評分≤ 8分，患者24 h之內不能出院，即延遲出院，需進一步評估患者病情，做出相應處理，轉入專科或者社區觀察治療。
1.2 統計分析
對延遲出院患者按單病種進行統計分析。按性別、年齡（青少年、中年和老年） [17]、手術方式是否改變、術后是否有并發癥、麻醉因素和患者自身因素對延遲出院原因進行統計分析。采用SPSS 19.0軟件，使用t檢驗和卡方檢驗分別對計量資料和計數資料進行統計分析。檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 延遲出院患者基本情況
2012年4月至2014年8月期間，共收治14 560例患者，其中延遲出院患者81例，延遲出院率為0.56%。遲出院患者包括男性36例，女性45例；年齡最小4個月，最大73歲，平均42.6歲；轉專科病房治療37例，轉社區醫院治療44例。81例延遲出院患者按病種分類主要包括膽囊結石、下肢靜脈曲張、胃腸息肉、腹股溝疝、耳鼻喉疾病、乳腺包塊及膽道鏡檢查等。單病種延遲出院率為膽囊結石2.13%（37/1 737），下肢靜脈曲張1.91%（11/576），胃腸息肉0.33%（11/3 325），腹股溝疝0.63%（9/1 424），耳鼻喉疾病0.21%（4/1 879），乳腺包塊0.11%（2/1 761），膽道鏡檢查0.06%（1/1 563），其他0.26%（6/2 295）。
2.2 延遲出院原因分析
按照性別、年齡（青少年、中年和老年）、手術方式是否改變、術后是否有并發癥、麻醉因素和患者自身因素進行統計分析，結果顯示：延遲出院患者和正常出院患者在年齡和性別方面差異無統計學意義（P＞0.05），但在手術方式是否改變、術后是否有并發癥、麻醉因素和患者自身因素方面，差異具有統計學意義（P均＜0.05）（表 2）。
表2
日間手術患者術后延遲出院原因分析
3 討論
目前，歐美發達國家已形成相對完善的日間手術質量安全體系，日間手術患者術后30天內的再就診率約為5.7%，再次住院率約為0.28%～1.50% [18-20]。日間手術相對傳統手術的理念發生改變，近年在國內得到快速發展，開展的醫院眾多，雖然取得一些成績 [21, 22]，但隨著醫患關系日益緊張，加之我國尚未有相應的日間手術政策或界定，給日間手術的質量和管理帶來不小挑戰，保障日間手術患者的手術質量與安全是當務之急。延遲出院率是評價日間手術質量與安全的指標之一，目前國內尚無日間手術延遲出院的相關報道。
本文回顧性分析了四川大學華西醫院2012年4月至2014年8月期間14 560例日間手術患者，確定為延遲出院患者81例，延遲出院率為0.56%（81/14 560）。日間手術所有病種術后都可能因發生手術相關并發癥或其他情況而致出院評分較低，導致延遲出院。本研究結果發現，導致我院日間手術患者延遲出院的主要病種為膽囊結石、下肢靜脈曲張、胃腸息肉和腹股溝疝等。其中腹腔鏡膽囊切除術后患者延遲出院有37例，延遲出院發生率最高。乳腺包塊切除、膽道鏡檢查和小兒泌尿等手術也偶有發生延遲出院病例。這提示全麻或相對較大手術延遲出院發生率較高，而局麻和較小手術發生率較低。
與正常出院患者相比，延遲出院患者的年齡和性別差異無統計學意義，這提示年齡和性別可能不是導致延遲出院的原因。延遲出院原因是多因素引起的，國外延遲出院前三位原因為疼痛、惡心嘔吐和出血。本研究發現，我院延遲出院主要包括手術方式改變、術后并發癥、麻醉因素及患者自身因素四大類。第一類延遲出院原因，手術方式改變有23例，其中12例為腹腔鏡膽囊切除術術中發現腹腔炎癥重、解剖不清或腸粘連無法建立氣腹而中轉開腹手術，中轉開腹率0.69%，患者術后住院時間延長，轉回專科病房。另外11例為胃腸息肉，內鏡下發現息肉較大，切除后為了防止出血，術者要求術后延長禁食補液時間，患者不能按期出院，導致延遲出院。對于此類患者，若醫生術前充分評估，嚴格掌握日間手術患者準入標準和手術適應證，可降低日間手術的延遲出院率。第二類原因為術后并發癥，本研究共有151例患者發生術后并發癥，主要為疼痛、惡心嘔吐、術后尿潴留、術后發熱等。其中，95例患者術后輕微疼痛（疼痛評分＜4分）、有惡心不適或低熱（低于38.1℃）等情況，經積極處理后正常出院（24小時之內）。另外56例患者延遲出院，其主要原因是疼痛28例、惡心嘔吐12例、留置尿管12例、腸息肉切除術后疑似出血1例、腹腔鏡膽囊切除術后繼發膽總管結石1例、肝動脈化療栓塞術后高熱1例、其他不明原因1例，患者進一步轉到專科病房治療或社區觀察。外科醫生、麻醉醫生和護士應充分協作，提前預防或及時處理患者術后可能出現的并發癥，可避免延遲出院，從而降低日間手術患者延遲出院率。第三類為麻醉因素，有2例患者因術后麻醉復蘇延遲所致延遲出院。第四類延遲出院原因為患者自身因素，包括患者自身病情2例。其中1例是患者食管癌支架置入術后，因取支架入院，支架取出后患者吻合口未愈合，需轉社區禁食補液觀察；另1例是膽道探查T管引流術后患者，入院行膽道鏡檢取石，術中發現患者竇道未形成，需繼續觀察，故延遲出院。另外，延遲出院中，患者心理準備不足7例。術前外科醫生充分溝通和住院期間足夠的入院宣教讓患者充分理解日間手術模式、流程及康復等情況，打消患者顧慮，讓患者心理接受日間手術的模式，則可降低延遲出院率。
綜上，導致我院日間手術延遲出院主要原因為：手術方式改變、術后并發癥、麻醉因素和患者自身因素四大類。我們建議，在日間手術模式下，可從如下方面來降低患者延遲出院率，進而保障日間手術患者圍手術期醫療質量與安全：外科醫生術前嚴格把握患者手術適應證和禁忌癥，充分與患者溝通日間手術的實施；麻醉醫生充分評估患者的麻醉風險及其可能出現的并發癥；護理人員加強患者的入院宣教，使其了解日間手術出入院流程及快速康復等方面情況；外科醫生、麻醉醫生及護士應充分協作，提前預防患者術后可能出現的并發癥；讓患者心理充分接受日間手術。
