引用本文： 嚴高武, 嚴高文, 孫清泉, 周瑜, 李利發, 曾浩, 張川, 李兵, 徐曉雪, 楊漢豐, 杜勇. 綿陽市普查CT引導下經皮肺穿刺活檢對肺部毛玻璃樣病變良惡性的診斷價值. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(4): 378-382. doi: 10.7507/1672-2531.20160059 復制
肺部毛玻璃樣病變（ground-glass opacity，GGO）是指在計算機斷層掃描（computed tomography，CT）上的一種影像學表現，即不掩蓋底層支氣管結構及肺血管結構的模糊陰影 [1]。近年來，隨著低劑量CT日益廣泛地用于早期肺癌的篩查，GGO的臨床檢出率越來越高 [2]。肺部GGO是一種非特異的影像學表現，許多良惡性病變均可表現為GGO [3]，因而，對其良惡性的判斷具有十分重要的臨床意義。CT引導下經皮肺穿刺活檢（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）目前已廣泛用于肺部病變的臨床診斷 [4, 5]。但目前國內外運用此項技術診斷肺部GGO的研究報道不多 [6, 7]。本研究回顧性分析我院60例肺部GGO患者的臨床資料，探討CT引導下PTNB對肺部GGO良惡性的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析2009年1月至2015年1月在川北醫學院附屬醫院因肺部GGO行CT引導下PTNB的患者資料。
1.1.1 金標準
手術病理結果，活檢與手術之間的間隔時間為1月以內。
1.1.2 納入標準
① 術前病變性質未明，需行CT引導下PTNB；② 術前3～5天，血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間正常；③ 其他輔助檢查如心電圖等正常；④ 能接受手術風險，并簽署知情同意書；⑤ 能配合醫生手術的患者。
1.2 術前準備
術前完善相關輔查，禁食4小時；確認無穿刺禁忌，簽署知情同意書；胸部CT掃描了解病變情況；選擇最佳穿刺路徑。
1.3 穿刺方法
所有穿刺均在CT（Xvision，Toshiba，Tochigi，Japan）引導下完成，管電壓120 kV，管電流253 mA，層厚2～3 mm，螺距1～2 mm；患者取舒適體位，激光定位，在預定穿刺層面體表放置自制格柵狀金屬條；確定體表穿刺點、角度及深度；消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉近壁層胸膜；套管針逐層進入至接近臟層胸膜，麻醉臟層胸膜，按預定穿刺路徑至病灶邊緣；CT掃描證實針尖位于病灶內，測量針尖到腫塊遠端邊緣的距離；沿套管針引入切割活檢針，不同方向取材1～2次；術中觀察套管針內出血及氣胸情況；術畢拔針，胸部CT平描，觀察有無并發癥 [8]（圖 1）。
圖1A
CT引導下PTNB判斷右肺上葉GGO良惡性
圖1B
病理檢查為腺癌（HE，×400）
1.4 術后處理
術后觀察4小時，常規使用止血藥物以防術后出血；如術后出現氣胸，給予吸氧并密切觀察氣胸變化，立即胸片復查，必要時胸腔閉式引流。
1.5 資料收集與數據處理
由2名研究者獨立收集資料并交叉核對。資料包括：GGO的大小（最大橫徑）、針道距離（病變邊緣距胸膜的距離）、GGO成分比例（%）以及其他（如活檢結果、并發癥、手術結果等）。病變GGO成分比例（%）的計算方法為：（DGGO-D）/DGGO×100%，其中，DGGO是包括GGO區域在內的病變的最大直徑，D是除GGO區域以外的病變的最大直徑 [6-8]。
活檢結果分為：惡性（病理查見惡性細胞）、可疑惡性（病理懷疑為惡性）、良性（病理證實為良性）及不能診斷（標本不足或其他）。活檢與手術結果均為惡性者為真陽性，活檢與手術結果均為良性者為真陰性，活檢為良性而手術結果為惡性者為假陰性，活檢為惡性而手術結果為良性者為假陽性。敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性），特異性=真陰性/（真陰性+假陽性），準確性=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+假陰性+真陰性）。
1.6 統計分析
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計算各組的敏感性、特異性及準確性；采用Fisher’s確切概率法分析各組的差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。本研究根據病變大小（A1：≤ 10 mm，B1：10～20 mm，C1：≥ 20 mm）、針道距離（A2：≤ 5 cm，B2：5～9 cm，C2：≥ 9 cm）及GGO成分的比例（A3：50%～90%，B3：＞90%）分亞組進行分析。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共納入肺部GGO患者60例。其中：男36例，女24例；年齡48～85歲，平均55.3±14.5歲；病灶位于左肺29例，右肺28例，雙肺3例；病灶最大橫經≤ 10 mm 16例，10～20 mm 24例，≥ 20 mm 20例。臨床表現主要為發熱、胸痛、咯血等。
2.2 病理結果
所有病變均經1～2次穿刺成功取材，成功率為100%，包括惡性病變例48例，良性病變12例。診斷敏感性、特異性、準確性分別為87.5%（42/48）、100%（12/12）、90%（54/60）。研究對象篩選過程流程圖見圖 2。
圖2
研究對象篩選流程
2.3 并發癥
6例（10%）發生氣胸，2例（33.3%）因呼吸困難行胸腔置管排，其余4例（66.7%）均經保守治療后氣胸消失；9例（15%）發生少量出血，均經保守治療后停止出血；無其他并發癥發生。
2.4 診斷價值及影響因素
對于不同大小、深度以及GGO比例的病變，GGO越小、越深、GGO成分的比例越高，其診斷價值越低，但差異均無統計學意義（表 1，P均＞0.05）。Logisitc回歸分析顯示：年齡、性別、病變大小、針道距離以及GGO成分的比例均未對診斷價值產生影響（表 2，P均＞0.05）。
表1
CT引導下PTNB對肺部各組GGO的診斷價值[%（n/N）]
表2
CT引導下PTNB對肺部GGO病變診斷準確性的Logisitc回歸分析
3 討論
肺部GGO是一種在胸部CT檢查中比較常見的非特異性影像表現，許多良惡性病變均可表現為GGO [1-3]。純GGO不含實性成分，部分實性GGO含GGO成分和實性成分。胸部X線平片、CT、核素顯像以及其他檢查常用于肺部病變的臨床診斷 [9, 10]。但上述檢查往往難以完全明確病變的良惡性本質。在此種情況下，CT引導下PTNB不僅可用于肺部病變的定性診斷，也可用于肺部病變的治療 [11, 12]。
本研究發現：CT引導下PTNB對肺部GGO的敏感性、特異性及準確性分別為87.5%、100.0%、90.0%；對于肺部GGO的診斷，CT引導下PTNB具有較高的診斷價值，其準確性與病變大小、針道距離以及GGO成分的比例無關。本研究與Kim等 [6]的結果一致。Hur等 [13]報道CT透視（CT fluoroscopy，CTF）引導下PTNB對肺部GGO的診斷準確性與GGO成分的比例有關。不同研究對CT引導下PTNB對肺部GGO的診斷價值見表 3，差異可能為影像引導方式不同（CT或CTF）及樣本不同所致。
表3
不同研究CT/CTF引導下PTNB對肺部GGO的診斷價值
CT引導下PTNB相關性并發癥主要包括氣胸、出/咯血、空氣栓塞等，最常見的并發癥是氣胸和出/咯血 [13-23]。本研究中6例（10%）發生氣胸，2例（33.3%）行胸腔置管排氣，其余4例均經保守治療后氣胸消失；9例（15%）發生少量出血，均保守治療后停止出血；無其他并發癥發生。Yamagami等 [16]報道CTF引導下PTNB診斷肺部GGO的氣胸和出血發生率分別為51.8%，10.6%。Inoue等 [17]報道了1例空氣栓塞病例，其發生原因可能與支氣管-肺靜脈瘺的形成有關。Yamauchi等 [18]報道CTF引導下PTNB診斷肺部GGO的氣胸和輕度咯血發生率分別為16%，14%。不同研究對CT或CTF引導下PTNB對肺部GGO的相關并發癥見表 3。上述結果表明，CT引導下PTNB對肺部GGO的診斷具有較高的安全性，其并發癥發生率在可接受的范圍之內。
CT引導下PTNB相關性并發癥以氣胸和出/咯血最為常見 [13-23]。與氣胸和出血的發生密切相關的影響因素可分為病人（如性別、年齡、體位等）、病變（如病變大小、部位、成分等）以及穿刺技術（穿刺針類型、大小、手術者經驗等）三個層面 [13-23]。不同研究對各種因素對氣胸和出血的影響報道不同。Niu等 [22]認為病變大小及胸膜增厚是氣胸發生的危險因素；胸腔積液是氣胸發生的保護因素。Li等 [23]報道病變-胸膜距離及病變-胸膜角度是氣胸發生的危險因素，病變-胸膜角度是出血發生的危險因素。因此，術前需綜合考慮各種因素并合理運動多種輔助技術才能將并發癥的發生率降至最低 [8, 20, 24]。
本研究的局限性：首先，本研究為回顧性分析，納入分析的病例數量有限，僅60例，由此可能導致研究結果偏高或偏低；其次，輻射劑量問題是我們在進行任何一項介入操作時不得不討論的問題，也是保證病人安全的先決條件，而本研究未予探討；最后，本研究并未將CT引導下PTNB與其他影像引導方式進行直接比較。因此，尚需進一步研究才能全面地評估CT引導下PTNB對肺部GGO的診斷價值。
總之，對于肺部GGO的診斷，CT引導下PTNB具有較高的診斷價值，可作為其重要的診斷方法之一。
肺部毛玻璃樣病變（ground-glass opacity，GGO）是指在計算機斷層掃描（computed tomography，CT）上的一種影像學表現，即不掩蓋底層支氣管結構及肺血管結構的模糊陰影 [1]。近年來，隨著低劑量CT日益廣泛地用于早期肺癌的篩查，GGO的臨床檢出率越來越高 [2]。肺部GGO是一種非特異的影像學表現，許多良惡性病變均可表現為GGO [3]，因而，對其良惡性的判斷具有十分重要的臨床意義。CT引導下經皮肺穿刺活檢（percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB）目前已廣泛用于肺部病變的臨床診斷 [4, 5]。但目前國內外運用此項技術診斷肺部GGO的研究報道不多 [6, 7]。本研究回顧性分析我院60例肺部GGO患者的臨床資料，探討CT引導下PTNB對肺部GGO良惡性的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析2009年1月至2015年1月在川北醫學院附屬醫院因肺部GGO行CT引導下PTNB的患者資料。
1.1.1 金標準
手術病理結果，活檢與手術之間的間隔時間為1月以內。
1.1.2 納入標準
① 術前病變性質未明，需行CT引導下PTNB；② 術前3～5天，血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間正常；③ 其他輔助檢查如心電圖等正常；④ 能接受手術風險，并簽署知情同意書；⑤ 能配合醫生手術的患者。
1.2 術前準備
術前完善相關輔查，禁食4小時；確認無穿刺禁忌，簽署知情同意書；胸部CT掃描了解病變情況；選擇最佳穿刺路徑。
1.3 穿刺方法
所有穿刺均在CT（Xvision，Toshiba，Tochigi，Japan）引導下完成，管電壓120 kV，管電流253 mA，層厚2～3 mm，螺距1～2 mm；患者取舒適體位，激光定位，在預定穿刺層面體表放置自制格柵狀金屬條；確定體表穿刺點、角度及深度；消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉近壁層胸膜；套管針逐層進入至接近臟層胸膜，麻醉臟層胸膜，按預定穿刺路徑至病灶邊緣；CT掃描證實針尖位于病灶內，測量針尖到腫塊遠端邊緣的距離；沿套管針引入切割活檢針，不同方向取材1～2次；術中觀察套管針內出血及氣胸情況；術畢拔針，胸部CT平描，觀察有無并發癥 [8]（圖 1）。
圖1A
CT引導下PTNB判斷右肺上葉GGO良惡性
圖1B
病理檢查為腺癌（HE，×400）
1.4 術后處理
術后觀察4小時，常規使用止血藥物以防術后出血；如術后出現氣胸，給予吸氧并密切觀察氣胸變化，立即胸片復查，必要時胸腔閉式引流。
1.5 資料收集與數據處理
由2名研究者獨立收集資料并交叉核對。資料包括：GGO的大小（最大橫徑）、針道距離（病變邊緣距胸膜的距離）、GGO成分比例（%）以及其他（如活檢結果、并發癥、手術結果等）。病變GGO成分比例（%）的計算方法為：（DGGO-D）/DGGO×100%，其中，DGGO是包括GGO區域在內的病變的最大直徑，D是除GGO區域以外的病變的最大直徑 [6-8]。
活檢結果分為：惡性（病理查見惡性細胞）、可疑惡性（病理懷疑為惡性）、良性（病理證實為良性）及不能診斷（標本不足或其他）。活檢與手術結果均為惡性者為真陽性，活檢與手術結果均為良性者為真陰性，活檢為良性而手術結果為惡性者為假陰性，活檢為惡性而手術結果為良性者為假陽性。敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性），特異性=真陰性/（真陰性+假陽性），準確性=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+假陰性+真陰性）。
1.6 統計分析
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計算各組的敏感性、特異性及準確性；采用Fisher’s確切概率法分析各組的差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。本研究根據病變大小（A1：≤ 10 mm，B1：10～20 mm，C1：≥ 20 mm）、針道距離（A2：≤ 5 cm，B2：5～9 cm，C2：≥ 9 cm）及GGO成分的比例（A3：50%～90%，B3：＞90%）分亞組進行分析。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共納入肺部GGO患者60例。其中：男36例，女24例；年齡48～85歲，平均55.3±14.5歲；病灶位于左肺29例，右肺28例，雙肺3例；病灶最大橫經≤ 10 mm 16例，10～20 mm 24例，≥ 20 mm 20例。臨床表現主要為發熱、胸痛、咯血等。
2.2 病理結果
所有病變均經1～2次穿刺成功取材，成功率為100%，包括惡性病變例48例，良性病變12例。診斷敏感性、特異性、準確性分別為87.5%（42/48）、100%（12/12）、90%（54/60）。研究對象篩選過程流程圖見圖 2。
圖2
研究對象篩選流程
2.3 并發癥
6例（10%）發生氣胸，2例（33.3%）因呼吸困難行胸腔置管排，其余4例（66.7%）均經保守治療后氣胸消失；9例（15%）發生少量出血，均經保守治療后停止出血；無其他并發癥發生。
2.4 診斷價值及影響因素
對于不同大小、深度以及GGO比例的病變，GGO越小、越深、GGO成分的比例越高，其診斷價值越低，但差異均無統計學意義（表 1，P均＞0.05）。Logisitc回歸分析顯示：年齡、性別、病變大小、針道距離以及GGO成分的比例均未對診斷價值產生影響（表 2，P均＞0.05）。
表1
CT引導下PTNB對肺部各組GGO的診斷價值[%（n/N）]
表2
CT引導下PTNB對肺部GGO病變診斷準確性的Logisitc回歸分析
3 討論
肺部GGO是一種在胸部CT檢查中比較常見的非特異性影像表現，許多良惡性病變均可表現為GGO [1-3]。純GGO不含實性成分，部分實性GGO含GGO成分和實性成分。胸部X線平片、CT、核素顯像以及其他檢查常用于肺部病變的臨床診斷 [9, 10]。但上述檢查往往難以完全明確病變的良惡性本質。在此種情況下，CT引導下PTNB不僅可用于肺部病變的定性診斷，也可用于肺部病變的治療 [11, 12]。
本研究發現：CT引導下PTNB對肺部GGO的敏感性、特異性及準確性分別為87.5%、100.0%、90.0%；對于肺部GGO的診斷，CT引導下PTNB具有較高的診斷價值，其準確性與病變大小、針道距離以及GGO成分的比例無關。本研究與Kim等 [6]的結果一致。Hur等 [13]報道CT透視（CT fluoroscopy，CTF）引導下PTNB對肺部GGO的診斷準確性與GGO成分的比例有關。不同研究對CT引導下PTNB對肺部GGO的診斷價值見表 3，差異可能為影像引導方式不同（CT或CTF）及樣本不同所致。
表3
不同研究CT/CTF引導下PTNB對肺部GGO的診斷價值
CT引導下PTNB相關性并發癥主要包括氣胸、出/咯血、空氣栓塞等，最常見的并發癥是氣胸和出/咯血 [13-23]。本研究中6例（10%）發生氣胸，2例（33.3%）行胸腔置管排氣，其余4例均經保守治療后氣胸消失；9例（15%）發生少量出血，均保守治療后停止出血；無其他并發癥發生。Yamagami等 [16]報道CTF引導下PTNB診斷肺部GGO的氣胸和出血發生率分別為51.8%，10.6%。Inoue等 [17]報道了1例空氣栓塞病例，其發生原因可能與支氣管-肺靜脈瘺的形成有關。Yamauchi等 [18]報道CTF引導下PTNB診斷肺部GGO的氣胸和輕度咯血發生率分別為16%，14%。不同研究對CT或CTF引導下PTNB對肺部GGO的相關并發癥見表 3。上述結果表明，CT引導下PTNB對肺部GGO的診斷具有較高的安全性，其并發癥發生率在可接受的范圍之內。
CT引導下PTNB相關性并發癥以氣胸和出/咯血最為常見 [13-23]。與氣胸和出血的發生密切相關的影響因素可分為病人（如性別、年齡、體位等）、病變（如病變大小、部位、成分等）以及穿刺技術（穿刺針類型、大小、手術者經驗等）三個層面 [13-23]。不同研究對各種因素對氣胸和出血的影響報道不同。Niu等 [22]認為病變大小及胸膜增厚是氣胸發生的危險因素；胸腔積液是氣胸發生的保護因素。Li等 [23]報道病變-胸膜距離及病變-胸膜角度是氣胸發生的危險因素，病變-胸膜角度是出血發生的危險因素。因此，術前需綜合考慮各種因素并合理運動多種輔助技術才能將并發癥的發生率降至最低 [8, 20, 24]。
本研究的局限性：首先，本研究為回顧性分析，納入分析的病例數量有限，僅60例，由此可能導致研究結果偏高或偏低；其次，輻射劑量問題是我們在進行任何一項介入操作時不得不討論的問題，也是保證病人安全的先決條件，而本研究未予探討；最后，本研究并未將CT引導下PTNB與其他影像引導方式進行直接比較。因此，尚需進一步研究才能全面地評估CT引導下PTNB對肺部GGO的診斷價值。
總之，對于肺部GGO的診斷，CT引導下PTNB具有較高的診斷價值，可作為其重要的診斷方法之一。
