引用本文： 沈建通, 程遙, 賀麗芳, 沈旭慧, 彭劍英, 李麗紅. 循證護理對護理本科生批判性思維能力影響的前瞻性隊列研究. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(3): 257-262. doi: 10.7507/1672-2531.20160042 復制
批判性思維是護理教育的重要內容，美國國家護理聯盟將批判性思維作為評價護理本科教學質量的特殊標準，國際醫學教育委員會將批判性思維作為全球醫學教育最低基本要求內容 [1]。有研究表明，護士生的臨床水平與批判性思維能力水平呈正相關，護士生批判性思維能力的培養已是當代護理教育的重大課題 [2]。循證護理是20世紀90年代產生的護理新理念、新模式。循證護理教育可拓展學生思維、培養學生評判性思維能力和解決問題的能力 [3, 4]。美國醫學會發布的“未來的護理：領導變革，提升健康”報告強調：在護理領域開展循證實踐是未來護理的核心內容，并建議護理專業的課程設置應將循證護理納入其中，從教育方面提高護士的循證實踐意識 [5]。2014年湖州師范學院在循證護理研究生課程基礎上針對本科生創開循證護理課程，本研究擬通過前瞻性隊列研究評價該校循證護理課程效果，探索建立以“核心能力為導向”的基層護理人才培養模式，為進一步全面貫徹實施我國《本科醫學教育標準》，提高護生的核心能力，培養適應未來醫學變化發展需要的基層護士提供科學依據，也為廣大普通醫學院校培養基層一線醫護人員的循證實踐能力提供借鑒。
1 對象與方法
1.1 研究對象
以湖州師范學院4年制大三護理本科生為研究對象。采用前瞻性隊列研究設計，將2014年自愿選修循證護理學課程的2個護理本科班的學生納入觀察組，對應未選修該課程的學生作為對照組。
1.2 循證護理課程設置
循證護理課程共24個課時，每周2個課時。授課內容包括：循證護理導論、問題的構建、證據的檢索、文獻質量的評價、證據的特征和分級、患者價值觀和意愿、循證臨床實踐專題、臨床指南實踐、系統評價和Meta分析。授課方法采用教師講授與同學討論相結合，以小組循證實踐案例作為最終考核評價內容。
1.3 調查方法
采用問卷調查表的方式，由研究者于2014年2月和2014年6月，分別對研究對象在《循證護理》授課前和結束后進行統一測量，問卷經驗收合格后當場回收。
1.4 調查內容
本研究調查問卷包括學生一般資料（性別、年齡、專業、年級、循證護理相關課程了解情況）和批判性思維量表。批判性思維能力測量表選用彭美慈等 [6]根據加利福尼亞批判性思維量表（The California Critical Thinking Dispositions Inventory，CCTDI）漢化后信效度較高的中文版“批判性思維能力測量表”（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）。該量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、批判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度7個維度，共70個條目。每10個條目為一個特質，其中正性條目30個、負性條目40個，采用Likert 6分制（1=非常贊同，6=非常不贊同）。CTDI-CV總分為70～420分，≤ 210分代表負性批判性思維能力，211～279分代表批判性思維能力中等，280～349分代表正性批判性思維能力，≥ 350分代表具有很強的正性批判性思維能力。各維度的總分為10～60分，≤ 30分代表具有相應特質的負性批判性思維能力，31～39分代表相應的批判性思維能力中等，40～49分代表相應的批判性思維能力為正性，≥ 50分代表很強的相應的批判性思維能力。
1.5 統計分析
采用EpiData軟件收集整理數據，采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。采用均數±標準差描述批判性思維分值，用配對t檢驗比較每組護理本科生前后2次測量批判性思維總分及各維度分值的差異；用兩組獨立樣本t檢驗比較兩組護生批判性思維改變的分值差異，等級差異用秩和檢驗。檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的基本特征
共納入88名護生，其中觀察組41人、對照組47人。所有研究對象均完成了2次問卷填寫，合格問卷回收率100%。兩組護生在年齡、性別以及批判性思維分值方面差異均無統計學意義（表 1）。
表1
研究對象的基線特征比較
2.2 批判性思維能力分值
如表 2所示，與學期初相比，學期末觀察組護生的批判性思維能力總分及各維度得分均提高，其中尋找真相維度提高最大；對照組學期末總分及開放思想、分析能力、系統化能力、批判性思維自信心、求知欲等維度的分值均下降。與對照組相比，觀察組批判性思維分值提高更大，除認知成熟度外，差異均有統計學意義。
表2
兩組護生批判性思維能力的變化差異（2.3 批判性思維能力層次
如表 3所示：對照組期末在綜合等級以及各維度能力等級上，與學期初相比均未見明顯提高，反而在系統化能力和求知欲2個維度上能力等級明顯下降（P=0.018；P=0.004）；而觀察組期末除在開放思想和分析能力2個維度上能力等級無明顯提高外，在綜合等級和尋找真相、分析能力、系統化能力、批判性思維自信心、求知欲5個維度的能力等級上均較學期初明顯提高，且差異均有統計學意義（P均＜0.05）。
表3
兩組護生批判性思維能力層次比較
3 討論
3.1 國內外護生批判性思維能力現狀
本研究納入的88名護生的CTDI-CV平均得分為280.26，批判性思維素質為正性，與上海交通大學、東北地區5所護理本科院校、國內臺北國家護理學院等調查結果基本一致 [7-9]，但低于西方學生 [10]。護生在尋找真相、系統化能力、批判性思維自信心3個維度的得分表現為中等能力水平，其他4個維度得分均表現為正性水平，這與四川大學、中國醫科大學、昆明醫科大學、安徽3所高校、香港大學醫學生的調查結果基本一致 [11-15]。教學理念、教學氛圍、教學方式、教學評價體系等均可影響學生批判性思維能力的培養 [11]，而我國在課程設置、教學內容和教學方法上對學生批判性思維能力的培養屬于最薄弱的教學環節之一 [16-18]。因此，急需進行醫學生培養體系和教學方式的改革。
3.2 循證護理課程對批判性思維能力的影響
循證護理學是一門批判性的利用證據進行臨床護理實踐的課程，是對學生專業知識、批判性思維和臨床決策能力的綜合培養。本研究循證護理觀察組在授課后批判性思維總分及各維度分值的提高均高于對照組，除開放思想和認知成熟度2個維度外，等級改變有統計學差異，表明循證護理教學可有效提高我校本科護生的批判性思維能力。本研究還發現循證護理課程對尋找真相的水平提升最大，這在國內外護生整體達不到正性水平的現狀下循證護理課程更具價值。本研究與國內同類研究的不同在于對觀察組與對照組在學期前后批判性思維得分差值進行了比較，更能體現循證護理課程的效果。
循證護理是遵循證據的護理實踐過程，包括提出問題、查找證據、評價證據、應用證據指導護理決策和循證過程的再評價5個步驟，以提高護理專業水平和護理質量。我們在講授循證護理理念、方法和實例的同時，要求學生自主提出護理問題，通過檢索和評價證據找到答案進行循證實踐，提高了其提出問題、系統地收集并嚴格評價證據和批判性應用證據的能力。這與學生批判性思維的綜合培養，尤其是尋找真相、分析能力、系統化能力、批判性思維自信心和求知欲維度有直接的相關性。
雖然循證醫學的理念和教育在我國已有20多年的歷史，但循證護理教育在我國才起步不久，一些護理學校嘗試將循證護理引入專科護理教育和臨床實習教學，并有了一定的效果 [19-21]，提高了護理實習生和專科生的批判性思維能力。一篇納入5個隨機對照試驗的系統評價顯示，護生評判性思維能力培養上循證護理教學法優于傳統教學 [22]。另一篇納入18個研究的Meta分析也顯示，循證護理教學對護生考試成績、臨床實踐技能、批判性思維能力、文獻查閱能力、論文寫作能力均優于傳統教學 [23]。但我國對護理本科生的循證護理教育不足，有調查顯示，75.6%的護理本科生聽說過循證護理，但對循證護理有了解的僅占44.2% [24]。因此，需在本科護理培養體系中引入循證護理教育，設計循證護理課程體系。
3.3 循證護理教學設置
循證護理是護理學科發展的必然趨勢 [25]，國外不少醫護院校已將循證課程納入研究生、本科生及在職護理人員的繼續教育中，但教學方案存在較大差別。如：哈佛大學對2年級醫學生開設循證課程，耶魯大學對4年級醫學生開設循證課程，波士頓大學對臨床實習的3年級醫學生開展循證教育；匹茲堡大學把循證教學貫穿4年，弗羅里達大學對醫學生開設2年循證教育，波斯頓大學開設4周的教育 [26-29]。我國主要在研究生階段或以培訓班的形式開展循證醫學培訓，也有學校是在護理相關專業課中引入循證護理進行教學，護理本科獨立開展循證護理學課程剛剛起步。國內一項專家咨詢研究顯示：大多數專家認為循證護理課程應列入本科護理教育的選修課程，適宜學時數為17～24學時；由從事臨床工作的老師擔任本科循證護理課程的教學任務；將循證護理課程安排在護理基礎課程學習后期，臨床實習前期 [30]。但另一個隊列研究顯示 [31]：循證護理課在開設臨床課早期效果優于開設臨床課后期和臨床實習早期。雖然國內已有不少關于循證護理教學的研究，但這些教學論文主要還是結果評價，且研究方法不夠科學嚴謹，很難作為證據指導循證護理教學 [32]，缺少有關循證護理課程體系、教學內容、教學方法等研究。
開展循證護理需具備流行病學與統計學知識、信息技能、專業英文閱讀能力，若無這些先行課程，循證護理很難開設，也無法取得預期培養目標。因此，需要一個系統的課程體系建設。循證護理學對教師也提出了更高的要求，同時具備循證醫學和臨床專業知識的復合型人才極少，在引進和培養循證護理專職教師的同時，跨學科團隊合作是更好的選擇方式。《柳葉刀》雜志在支持循證護理的同時也擔憂全球護理未能真正將循證理念和方法用于實踐，還特別指出“中國等轉型中國家的醫護比例不合理，更需通過循證實踐，提升護理服務質量” [33]。這呼喚著我國護理教育教師、教材和教學法的改革。
3.4 本研究的局限性
本研究采用前瞻性隊列研究設計，雖然基線特征可比，但仍存在潛在的偏倚風險：樣本量偏小，僅88例，以短期的批判性思維能力分值作為測量指標，未能反映循證護理教學對護生長期的臨床護理實踐能力和護理質量的影響。
綜上所述，循證護理課程可提高護理本科生批判性思維綜合能力和求知欲、分析能力、系統化能力、開放思想、批判性思維自信心、尋找真相、認知成熟度7個維度的分值和等級，而其對護生的臨床護理實踐能力和護理質量的影響尚需進一步研究。
批判性思維是護理教育的重要內容，美國國家護理聯盟將批判性思維作為評價護理本科教學質量的特殊標準，國際醫學教育委員會將批判性思維作為全球醫學教育最低基本要求內容 [1]。有研究表明，護士生的臨床水平與批判性思維能力水平呈正相關，護士生批判性思維能力的培養已是當代護理教育的重大課題 [2]。循證護理是20世紀90年代產生的護理新理念、新模式。循證護理教育可拓展學生思維、培養學生評判性思維能力和解決問題的能力 [3, 4]。美國醫學會發布的“未來的護理：領導變革，提升健康”報告強調：在護理領域開展循證實踐是未來護理的核心內容，并建議護理專業的課程設置應將循證護理納入其中，從教育方面提高護士的循證實踐意識 [5]。2014年湖州師范學院在循證護理研究生課程基礎上針對本科生創開循證護理課程，本研究擬通過前瞻性隊列研究評價該校循證護理課程效果，探索建立以“核心能力為導向”的基層護理人才培養模式，為進一步全面貫徹實施我國《本科醫學教育標準》，提高護生的核心能力，培養適應未來醫學變化發展需要的基層護士提供科學依據，也為廣大普通醫學院校培養基層一線醫護人員的循證實踐能力提供借鑒。
1 對象與方法
1.1 研究對象
以湖州師范學院4年制大三護理本科生為研究對象。采用前瞻性隊列研究設計，將2014年自愿選修循證護理學課程的2個護理本科班的學生納入觀察組，對應未選修該課程的學生作為對照組。
1.2 循證護理課程設置
循證護理課程共24個課時，每周2個課時。授課內容包括：循證護理導論、問題的構建、證據的檢索、文獻質量的評價、證據的特征和分級、患者價值觀和意愿、循證臨床實踐專題、臨床指南實踐、系統評價和Meta分析。授課方法采用教師講授與同學討論相結合，以小組循證實踐案例作為最終考核評價內容。
1.3 調查方法
采用問卷調查表的方式，由研究者于2014年2月和2014年6月，分別對研究對象在《循證護理》授課前和結束后進行統一測量，問卷經驗收合格后當場回收。
1.4 調查內容
本研究調查問卷包括學生一般資料（性別、年齡、專業、年級、循證護理相關課程了解情況）和批判性思維量表。批判性思維能力測量表選用彭美慈等 [6]根據加利福尼亞批判性思維量表（The California Critical Thinking Dispositions Inventory，CCTDI）漢化后信效度較高的中文版“批判性思維能力測量表”（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）。該量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、批判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度7個維度，共70個條目。每10個條目為一個特質，其中正性條目30個、負性條目40個，采用Likert 6分制（1=非常贊同，6=非常不贊同）。CTDI-CV總分為70～420分，≤ 210分代表負性批判性思維能力，211～279分代表批判性思維能力中等，280～349分代表正性批判性思維能力，≥ 350分代表具有很強的正性批判性思維能力。各維度的總分為10～60分，≤ 30分代表具有相應特質的負性批判性思維能力，31～39分代表相應的批判性思維能力中等，40～49分代表相應的批判性思維能力為正性，≥ 50分代表很強的相應的批判性思維能力。
1.5 統計分析
采用EpiData軟件收集整理數據，采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。采用均數±標準差描述批判性思維分值，用配對t檢驗比較每組護理本科生前后2次測量批判性思維總分及各維度分值的差異；用兩組獨立樣本t檢驗比較兩組護生批判性思維改變的分值差異，等級差異用秩和檢驗。檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的基本特征
共納入88名護生，其中觀察組41人、對照組47人。所有研究對象均完成了2次問卷填寫，合格問卷回收率100%。兩組護生在年齡、性別以及批判性思維分值方面差異均無統計學意義（表 1）。
表1
研究對象的基線特征比較
2.2 批判性思維能力分值
如表 2所示，與學期初相比，學期末觀察組護生的批判性思維能力總分及各維度得分均提高，其中尋找真相維度提高最大；對照組學期末總分及開放思想、分析能力、系統化能力、批判性思維自信心、求知欲等維度的分值均下降。與對照組相比，觀察組批判性思維分值提高更大，除認知成熟度外，差異均有統計學意義。
表2
兩組護生批判性思維能力的變化差異（2.3 批判性思維能力層次
如表 3所示：對照組期末在綜合等級以及各維度能力等級上，與學期初相比均未見明顯提高，反而在系統化能力和求知欲2個維度上能力等級明顯下降（P=0.018；P=0.004）；而觀察組期末除在開放思想和分析能力2個維度上能力等級無明顯提高外，在綜合等級和尋找真相、分析能力、系統化能力、批判性思維自信心、求知欲5個維度的能力等級上均較學期初明顯提高，且差異均有統計學意義（P均＜0.05）。
表3
兩組護生批判性思維能力層次比較
3 討論
3.1 國內外護生批判性思維能力現狀
本研究納入的88名護生的CTDI-CV平均得分為280.26，批判性思維素質為正性，與上海交通大學、東北地區5所護理本科院校、國內臺北國家護理學院等調查結果基本一致 [7-9]，但低于西方學生 [10]。護生在尋找真相、系統化能力、批判性思維自信心3個維度的得分表現為中等能力水平，其他4個維度得分均表現為正性水平，這與四川大學、中國醫科大學、昆明醫科大學、安徽3所高校、香港大學醫學生的調查結果基本一致 [11-15]。教學理念、教學氛圍、教學方式、教學評價體系等均可影響學生批判性思維能力的培養 [11]，而我國在課程設置、教學內容和教學方法上對學生批判性思維能力的培養屬于最薄弱的教學環節之一 [16-18]。因此，急需進行醫學生培養體系和教學方式的改革。
3.2 循證護理課程對批判性思維能力的影響
循證護理學是一門批判性的利用證據進行臨床護理實踐的課程，是對學生專業知識、批判性思維和臨床決策能力的綜合培養。本研究循證護理觀察組在授課后批判性思維總分及各維度分值的提高均高于對照組，除開放思想和認知成熟度2個維度外，等級改變有統計學差異，表明循證護理教學可有效提高我校本科護生的批判性思維能力。本研究還發現循證護理課程對尋找真相的水平提升最大，這在國內外護生整體達不到正性水平的現狀下循證護理課程更具價值。本研究與國內同類研究的不同在于對觀察組與對照組在學期前后批判性思維得分差值進行了比較，更能體現循證護理課程的效果。
循證護理是遵循證據的護理實踐過程，包括提出問題、查找證據、評價證據、應用證據指導護理決策和循證過程的再評價5個步驟，以提高護理專業水平和護理質量。我們在講授循證護理理念、方法和實例的同時，要求學生自主提出護理問題，通過檢索和評價證據找到答案進行循證實踐，提高了其提出問題、系統地收集并嚴格評價證據和批判性應用證據的能力。這與學生批判性思維的綜合培養，尤其是尋找真相、分析能力、系統化能力、批判性思維自信心和求知欲維度有直接的相關性。
雖然循證醫學的理念和教育在我國已有20多年的歷史，但循證護理教育在我國才起步不久，一些護理學校嘗試將循證護理引入專科護理教育和臨床實習教學，并有了一定的效果 [19-21]，提高了護理實習生和專科生的批判性思維能力。一篇納入5個隨機對照試驗的系統評價顯示，護生評判性思維能力培養上循證護理教學法優于傳統教學 [22]。另一篇納入18個研究的Meta分析也顯示，循證護理教學對護生考試成績、臨床實踐技能、批判性思維能力、文獻查閱能力、論文寫作能力均優于傳統教學 [23]。但我國對護理本科生的循證護理教育不足，有調查顯示，75.6%的護理本科生聽說過循證護理，但對循證護理有了解的僅占44.2% [24]。因此，需在本科護理培養體系中引入循證護理教育，設計循證護理課程體系。
3.3 循證護理教學設置
循證護理是護理學科發展的必然趨勢 [25]，國外不少醫護院校已將循證課程納入研究生、本科生及在職護理人員的繼續教育中，但教學方案存在較大差別。如：哈佛大學對2年級醫學生開設循證課程，耶魯大學對4年級醫學生開設循證課程，波士頓大學對臨床實習的3年級醫學生開展循證教育；匹茲堡大學把循證教學貫穿4年，弗羅里達大學對醫學生開設2年循證教育，波斯頓大學開設4周的教育 [26-29]。我國主要在研究生階段或以培訓班的形式開展循證醫學培訓，也有學校是在護理相關專業課中引入循證護理進行教學，護理本科獨立開展循證護理學課程剛剛起步。國內一項專家咨詢研究顯示：大多數專家認為循證護理課程應列入本科護理教育的選修課程，適宜學時數為17～24學時；由從事臨床工作的老師擔任本科循證護理課程的教學任務；將循證護理課程安排在護理基礎課程學習后期，臨床實習前期 [30]。但另一個隊列研究顯示 [31]：循證護理課在開設臨床課早期效果優于開設臨床課后期和臨床實習早期。雖然國內已有不少關于循證護理教學的研究，但這些教學論文主要還是結果評價，且研究方法不夠科學嚴謹，很難作為證據指導循證護理教學 [32]，缺少有關循證護理課程體系、教學內容、教學方法等研究。
開展循證護理需具備流行病學與統計學知識、信息技能、專業英文閱讀能力，若無這些先行課程，循證護理很難開設，也無法取得預期培養目標。因此，需要一個系統的課程體系建設。循證護理學對教師也提出了更高的要求，同時具備循證醫學和臨床專業知識的復合型人才極少，在引進和培養循證護理專職教師的同時，跨學科團隊合作是更好的選擇方式。《柳葉刀》雜志在支持循證護理的同時也擔憂全球護理未能真正將循證理念和方法用于實踐，還特別指出“中國等轉型中國家的醫護比例不合理，更需通過循證實踐，提升護理服務質量” [33]。這呼喚著我國護理教育教師、教材和教學法的改革。
3.4 本研究的局限性
本研究采用前瞻性隊列研究設計，雖然基線特征可比，但仍存在潛在的偏倚風險：樣本量偏小，僅88例，以短期的批判性思維能力分值作為測量指標，未能反映循證護理教學對護生長期的臨床護理實踐能力和護理質量的影響。
綜上所述，循證護理課程可提高護理本科生批判性思維綜合能力和求知欲、分析能力、系統化能力、開放思想、批判性思維自信心、尋找真相、認知成熟度7個維度的分值和等級，而其對護生的臨床護理實踐能力和護理質量的影響尚需進一步研究。
