引用本文： 王小影, 顏遠芳, 陳雄藝, 明德松. 傷口分泌物金黃色葡萄球菌對MLS不同耐藥表型、耐藥機制及耐藥性研究. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(3): 254-256. doi: 10.7507/1672-2531.20160041 復制
大環內酯類-林可酰胺類-鏈陽菌素B（maerolides-lsneosamsds-streptogramsns，MLS）是一類包括：十四、十五和十六元大環內酯類抗生素、林可霉素類抗生素和鏈陽性菌素類抗生素 [1, 2]。這類抗生素的化學結構差異甚大，但其抗菌機制和細菌耐藥性機制非常相似。MLS的抗菌譜較窄，他們對G+球菌（特別是葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌）和桿菌以及G菌有效 [3-5]。然而，近年來，細菌尤其是來源于傷口的金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aurus，SA）對MLS耐藥性逐年升高，包括奎奴普丁/達福普丁 [6, 7]；此前我們對葡萄球菌對MLS的耐藥率及其藥敏表型進行了初步研究 [8]，發現我國SA對MLS的耐藥表型共有5種藥敏表型，但沒有比較分析各種MLS耐藥表型的耐藥性；目前雖有葡萄球菌對MLS的代表藥物紅霉素耐藥機制的分子生物學研究 [9-11]，但尚未見各種MLS耐藥表型的耐藥性研究的報道。因此，本研究通過檢測傷口分泌物的SA對MLS的藥敏表型，探索其耐藥機制以及各種MLS耐藥表型的耐藥性，以期指導臨床用藥。
1 資料與方法
1.1 菌株來源
以2008年6月至2015年10月，在福建醫科大學附屬第二醫院、福建醫科大學附屬泉州第一醫院和福建省安溪縣醫院等三家醫院送檢傷口分泌物標本所分離的SA為研究對象。
1.2 儀器和試劑
MH培養基來源于OXIDE公司，抗生素紙片ERY、克林霉素（Clindamycin，DA）、奎奴普丁/達福普丁（Quinupritine-Dalfopritine，QD）和Vitek 2全自動微生物儀及其GP67板卡（含有誘導性DA耐藥）均購自法國生物梅里埃公司，phoenixTM 100全自動細菌鑒定/藥敏儀及其NMIC/ID-55鑒定/MIC藥敏板購自美國BD公司。
1.3 細菌鑒定
細菌鑒定按衛生部《臨床檢驗操作規程》 [12]（第三版）操作。
1.4 藥敏試驗
采用改良K-B法或phoenixTM 100全自動細菌鑒定/藥敏儀及其NMIC/ID-55鑒定/MIC藥敏板或Vitek 2全自動微生物儀及其GP67板卡（含有誘導性DA耐藥/ inducible clindamycin resistance，iCR）測定127株SA傷口分泌物臨床分離株的的藥敏試驗，按美國NCCLS標準操作及質控 [13, 14]。
1.5 MLS藥敏表型及誘導性DA耐藥
MLS主要藥敏表型分為S型（全敏感型）、M/iCR陽性型（ERY耐藥/誘導性DA耐藥）、ML型（ERY、DA均耐藥）和MLS型（ERY、DA、QD均耐藥）等4型，采用法國生物梅里埃公司Vitek 2全自動微生物儀及其GP67板卡（含有誘導性DA耐藥）初步篩選 [5]，陰性應用D試驗確認 [14]。
1.6 質量控制
質控標準菌株及誘導性DA耐藥陰性對照菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，來源于衛生部臨床檢驗中心，各種儀器、試劑室內質量控制按衛生部《臨床檢驗操作規程》 [12]（第三版）操作。
1.7 統計方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。率的比較用卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 傷口分泌物SA對MLS的藥敏表型及耐藥機制
2008年6月至2015年10月共分離傷口分泌物SA 127株，其對MLS存在4種藥敏表型，分別為S型（48，37.8%）、ML型（41，32.3%）、M/iCR+型（22，17.3%）和MLS型（16，12.6%），其中S型和ML型均為主要表型，顯著高于M/iCR+型和MLS型（χ2=7.620，P＜0.01）；研究發現SA耐藥機制主要為靶位改變，包括3種耐藥表型，分別為ML型、M/iCR+型和MLS型；未發現外排系統所致耐藥表型（MS型）和酶滅活所致耐藥表型（L型），詳見表 1。
表1
127株傷口分泌物SA對MLS藥敏、表型及機制[n（%）]
2.2 傷口分泌物SA對MLS的表型及耐藥性
由表 1可見，在MLS的4種表型中，莫西沙星、利奈唑烷、替加環素均無耐藥，喹諾酮類、四環素類均耐藥率低，頭孢西丁與苯唑西林、環丙沙星與左氧氟沙星在4種表型中均無顯著差異（χ2=0.344，P=0.557；χ2=2.043，P=0.153）。S型和M/iCR+型SA對各種抗菌藥物均較敏感，除ERY和苯唑西林，兩種表型的耐藥率基本相近（環丙沙星：χ2=0.679，P=0.410；四環素：χ2=0.105，P=0.746；復方磺胺：χ2=0.081，P=0.775）；ML型和MLS型總體耐藥性高于S型和M/iCR+型，且耐藥率也基本相近。
3 討論
SA臨床分離菌株對MLS這三類抗生素呈不同程度交叉耐藥，統稱其為MLS耐藥（MLSr）表型，研究發現其至少有7種藥敏表型 [8, 10]，對應的耐藥菌株分別為靶位改變、外排系統和酶滅活 [8-10]；我們前文研究結果表明 [8]，我國SA對MLS的耐藥表型分布規律為：① 共有5種藥敏表型；最主要的表型ML耐藥/S敏感；② SA各種耐藥表型分布不一樣；③ 未出現ERY敏感/DA、QD耐藥表型。本文主要研究傷口分泌物SA臨床分離株的S型（全敏感型）、M/iCR陽性型（ERY耐藥/誘導性DA耐藥）、ML型（ERY、DA均耐藥）和MLS型（ERY、DA、QD均耐藥）等4型耐藥表型的分布、相關機制和其他13種抗菌藥物的耐藥性。
本研究分離傷口分泌物SA 127株，SA對MLS僅存在4種藥敏表型，分別為S型（n=48，37.8%）、ML型（n=41，32.3%）、M/iCR+型（n=22，17.3%）和MLS型（n=16，12.6%）；SA耐藥機制主要為靶位改變，包括3種耐藥表型，分別為ML型、M/iCR+型和MLS型；未發現外排系統所致耐藥表型（MS型）和酶滅活所致耐藥表型（L型）；這與陳惠剛等 [15]和張志軍等 [16]的研究結果相似，但S型明顯高于Uzun等 [11]的研究（20%）。此外，本研究的總體耐藥性偏低，這可能與本研究菌株僅來源于傷口分泌物有關。在MLS的4種表型中，莫西沙星、利奈唑烷、替加環素均無耐藥，這與大多數研究一致 [1-3, 6]；喹諾酮類、四環素類均顯示低耐藥率。研究還發現，S型和M/iCR+型SA對各種抗菌藥物均較敏感，除ERY和苯唑西林，兩種表型的耐藥率基本相近；ML型和MLS型總體耐藥性高于S型和M/iCR+型，且兩型的耐藥率也基本相近。
本研究的局限性：由于低送檢率、高污染及濫用抗菌藥物，傷口分泌物來源的SA數量偏低，導致本研究細菌標本數量不足，這可能影響結果可靠性，仍需今后開展大樣本研究予以驗證。
綜上所述，傷口分泌物SA對MLS藥敏表型偏少，總體耐藥性偏低，與不同來源標本的構成比和耐藥性有一定差別。因此，建議臨床醫生在經驗用藥時應區別對待，這對達到理想治療效果和控制耐藥菌株的泛濫有十分重要的意義。
大環內酯類-林可酰胺類-鏈陽菌素B（maerolides-lsneosamsds-streptogramsns，MLS）是一類包括：十四、十五和十六元大環內酯類抗生素、林可霉素類抗生素和鏈陽性菌素類抗生素 [1, 2]。這類抗生素的化學結構差異甚大，但其抗菌機制和細菌耐藥性機制非常相似。MLS的抗菌譜較窄，他們對G+球菌（特別是葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌）和桿菌以及G菌有效 [3-5]。然而，近年來，細菌尤其是來源于傷口的金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aurus，SA）對MLS耐藥性逐年升高，包括奎奴普丁/達福普丁 [6, 7]；此前我們對葡萄球菌對MLS的耐藥率及其藥敏表型進行了初步研究 [8]，發現我國SA對MLS的耐藥表型共有5種藥敏表型，但沒有比較分析各種MLS耐藥表型的耐藥性；目前雖有葡萄球菌對MLS的代表藥物紅霉素耐藥機制的分子生物學研究 [9-11]，但尚未見各種MLS耐藥表型的耐藥性研究的報道。因此，本研究通過檢測傷口分泌物的SA對MLS的藥敏表型，探索其耐藥機制以及各種MLS耐藥表型的耐藥性，以期指導臨床用藥。
1 資料與方法
1.1 菌株來源
以2008年6月至2015年10月，在福建醫科大學附屬第二醫院、福建醫科大學附屬泉州第一醫院和福建省安溪縣醫院等三家醫院送檢傷口分泌物標本所分離的SA為研究對象。
1.2 儀器和試劑
MH培養基來源于OXIDE公司，抗生素紙片ERY、克林霉素（Clindamycin，DA）、奎奴普丁/達福普丁（Quinupritine-Dalfopritine，QD）和Vitek 2全自動微生物儀及其GP67板卡（含有誘導性DA耐藥）均購自法國生物梅里埃公司，phoenixTM 100全自動細菌鑒定/藥敏儀及其NMIC/ID-55鑒定/MIC藥敏板購自美國BD公司。
1.3 細菌鑒定
細菌鑒定按衛生部《臨床檢驗操作規程》 [12]（第三版）操作。
1.4 藥敏試驗
采用改良K-B法或phoenixTM 100全自動細菌鑒定/藥敏儀及其NMIC/ID-55鑒定/MIC藥敏板或Vitek 2全自動微生物儀及其GP67板卡（含有誘導性DA耐藥/ inducible clindamycin resistance，iCR）測定127株SA傷口分泌物臨床分離株的的藥敏試驗，按美國NCCLS標準操作及質控 [13, 14]。
1.5 MLS藥敏表型及誘導性DA耐藥
MLS主要藥敏表型分為S型（全敏感型）、M/iCR陽性型（ERY耐藥/誘導性DA耐藥）、ML型（ERY、DA均耐藥）和MLS型（ERY、DA、QD均耐藥）等4型，采用法國生物梅里埃公司Vitek 2全自動微生物儀及其GP67板卡（含有誘導性DA耐藥）初步篩選 [5]，陰性應用D試驗確認 [14]。
1.6 質量控制
質控標準菌株及誘導性DA耐藥陰性對照菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，來源于衛生部臨床檢驗中心，各種儀器、試劑室內質量控制按衛生部《臨床檢驗操作規程》 [12]（第三版）操作。
1.7 統計方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。率的比較用卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 傷口分泌物SA對MLS的藥敏表型及耐藥機制
2008年6月至2015年10月共分離傷口分泌物SA 127株，其對MLS存在4種藥敏表型，分別為S型（48，37.8%）、ML型（41，32.3%）、M/iCR+型（22，17.3%）和MLS型（16，12.6%），其中S型和ML型均為主要表型，顯著高于M/iCR+型和MLS型（χ2=7.620，P＜0.01）；研究發現SA耐藥機制主要為靶位改變，包括3種耐藥表型，分別為ML型、M/iCR+型和MLS型；未發現外排系統所致耐藥表型（MS型）和酶滅活所致耐藥表型（L型），詳見表 1。
表1
127株傷口分泌物SA對MLS藥敏、表型及機制[n（%）]
2.2 傷口分泌物SA對MLS的表型及耐藥性
由表 1可見，在MLS的4種表型中，莫西沙星、利奈唑烷、替加環素均無耐藥，喹諾酮類、四環素類均耐藥率低，頭孢西丁與苯唑西林、環丙沙星與左氧氟沙星在4種表型中均無顯著差異（χ2=0.344，P=0.557；χ2=2.043，P=0.153）。S型和M/iCR+型SA對各種抗菌藥物均較敏感，除ERY和苯唑西林，兩種表型的耐藥率基本相近（環丙沙星：χ2=0.679，P=0.410；四環素：χ2=0.105，P=0.746；復方磺胺：χ2=0.081，P=0.775）；ML型和MLS型總體耐藥性高于S型和M/iCR+型，且耐藥率也基本相近。
3 討論
SA臨床分離菌株對MLS這三類抗生素呈不同程度交叉耐藥，統稱其為MLS耐藥（MLSr）表型，研究發現其至少有7種藥敏表型 [8, 10]，對應的耐藥菌株分別為靶位改變、外排系統和酶滅活 [8-10]；我們前文研究結果表明 [8]，我國SA對MLS的耐藥表型分布規律為：① 共有5種藥敏表型；最主要的表型ML耐藥/S敏感；② SA各種耐藥表型分布不一樣；③ 未出現ERY敏感/DA、QD耐藥表型。本文主要研究傷口分泌物SA臨床分離株的S型（全敏感型）、M/iCR陽性型（ERY耐藥/誘導性DA耐藥）、ML型（ERY、DA均耐藥）和MLS型（ERY、DA、QD均耐藥）等4型耐藥表型的分布、相關機制和其他13種抗菌藥物的耐藥性。
本研究分離傷口分泌物SA 127株，SA對MLS僅存在4種藥敏表型，分別為S型（n=48，37.8%）、ML型（n=41，32.3%）、M/iCR+型（n=22，17.3%）和MLS型（n=16，12.6%）；SA耐藥機制主要為靶位改變，包括3種耐藥表型，分別為ML型、M/iCR+型和MLS型；未發現外排系統所致耐藥表型（MS型）和酶滅活所致耐藥表型（L型）；這與陳惠剛等 [15]和張志軍等 [16]的研究結果相似，但S型明顯高于Uzun等 [11]的研究（20%）。此外，本研究的總體耐藥性偏低，這可能與本研究菌株僅來源于傷口分泌物有關。在MLS的4種表型中，莫西沙星、利奈唑烷、替加環素均無耐藥，這與大多數研究一致 [1-3, 6]；喹諾酮類、四環素類均顯示低耐藥率。研究還發現，S型和M/iCR+型SA對各種抗菌藥物均較敏感，除ERY和苯唑西林，兩種表型的耐藥率基本相近；ML型和MLS型總體耐藥性高于S型和M/iCR+型，且兩型的耐藥率也基本相近。
本研究的局限性：由于低送檢率、高污染及濫用抗菌藥物，傷口分泌物來源的SA數量偏低，導致本研究細菌標本數量不足，這可能影響結果可靠性，仍需今后開展大樣本研究予以驗證。
綜上所述，傷口分泌物SA對MLS藥敏表型偏少，總體耐藥性偏低，與不同來源標本的構成比和耐藥性有一定差別。因此，建議臨床醫生在經驗用藥時應區別對待，這對達到理想治療效果和控制耐藥菌株的泛濫有十分重要的意義。
