引用本文： 楊麗, 馬彩玲, 趙駿達, 趙玲赤, 葉遠征. 腹腔鏡與開腹手術治療早期宮頸癌療效與安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(2): 200-211. doi: 10.7507/1672-2531.20160032 復制
宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。我國每年新增宮頸癌約13.5萬，占全球發病數量的1/3 [1]。近40年由于宮頸細胞學篩查的普遍應用，讓宮頸癌和癌前病變得以早期發現和治療，宮頸癌的死亡率已明顯下降。近年來，隨著人乳頭瘤病毒感染率的上升和社會生活的變化，宮頸癌發病率逐年上升，發病年齡呈現年輕化趨勢，嚴重威脅婦女的健康。
目前，手術治療是早期宮頸癌的首選方式。經腹廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃是治療宮頸癌的經典術式 [2]。隨著腹腔鏡手術引入宮頸癌治療 [3]、腹腔鏡設備及技術的發展和完善，使用腹腔鏡完成廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結清掃已廣泛被醫生和患者接受。與開腹手術相比，腹腔鏡被認為具有手術創傷小、術后恢復快、術后疼痛小等優點，但其相對于開腹手術的近期療效和遠期療效仍存在爭議。本研究旨在對腹腔鏡手術與開腹手術治療宮頸癌的療效和安全性進行系統評價和Meta分析，以期為宮頸癌的臨床診治和患者合理選擇手術方式提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）、非隨機的對照試驗和隊列研究。
1.1.2 研究對象
采用FIGO（國際婦產科協會）臨床分期為早期宮頸癌（Ⅰ～Ⅱa），術后病理證實。不受患者年齡、種族、國籍的限制。
1.1.3 干預措施
腹腔鏡組采用腹腔鏡手術，開腹組采用開腹手術。具體手術方式為廣泛子宮全切+盆腔淋巴清掃術。腹腔鏡組和開腹組患者術前或術后的治療方案應相同。
1.1.4 結局指標
近期療效和安全性指標：① 手術時間；② 術中出血量；③ 術中淋巴結清掃數；④ 術中輸血發生率；⑤ 術前術后血紅蛋白下降值；⑥ 術中并發癥，包括大血管損傷、輸尿管損傷、腸損傷、膀胱損傷；⑦ 術后并發癥，包括術后膀胱功能障礙、術后腸功能障礙、淋巴囊腫、切口感染、泌尿系感染、術后發熱、瘺形成、血栓形成、盆腹腔膿腫、腿感覺異常、術后出血；⑧ 術后腸道排氣時間；⑨ 術后住院日。遠期療效判定指標：① 術后隨訪2～5年宮頸癌復發率；② 術后隨訪2～5年宮頸癌死亡率；③ 術后隨訪2～5年宮頸癌無復發生存率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據缺失或無法使用，聯系原作者也未能獲得者；④ 復發性子宮頸癌患者，以及有手術禁忌癥的患者；⑤ 術前已進行不規范藥物治療或手術治療后再次手術者。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集腹腔鏡與開腹手術治療早期宮頸癌的相關對照試驗和隊列研究，檢索時限均為從建庫至2014年7月。英文檢索詞包括：uterine cervical neoplasms、cervical cancer、cervical carcinoma、invasive carcinoma of cervix uteri、laparoscopy、laparotomy。中文檢索詞包括：子宮頸癌、宮頸腫瘤、宮頸惡性腫瘤、腹腔鏡手術、開腹手術、經腹手術。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed 檢索策略
uterine cervical neoplasms OR cervical cancer OR cervical carcinoma OR cervix cancer OR tumor of uterine cervix OR invasive carcinoma of cervix uteri laparoscopy OR laparoscope OR laparoscopic surgery OR celioscope OR peritoneoscopes Laparotomy OR abdominal surgery OR open surgery OR minilaparotomy OR celiotomy #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。按事先制定的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 研究對象的基本特征，包括各組例數、年齡、體重指數、FIGO分期等；④ 干預措施的具體細節；⑤ 各研究關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入RCT的偏倚風險采用Cochrane手冊5.1.0版 [4]針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價，非隨機的對照試驗的方法學質量采用MINORS量表 [5]進行評價，隊列研究的偏倚風險采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [6]進行評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件 [7]進行Meta分析。計量資料采用均數差（MD）為效應指標，計數資料采用相對危險度（RR）和優勢比（OR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。我們按研究設計的不同進行了亞組分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共納入文獻978篇，經過逐層篩選最終納入18個研究 [8-25]，包括3個RCT，4個前瞻性非隨機對照試驗，11個隊列研究，共2?020例患者。文獻檢索流程和結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入研究的基本特征見表 1。納入RCT的偏倚風險評價結果見表 2，非隨機的對照試驗的方法學質量評價結果見表 3，隊列研究的偏倚風險評價結果見表 4。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入的RCT的偏倚風險評價
表3
納入非隨機的對照試驗的方法學質量評價
表4
納入隊列研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共納入14個研究 [8-13, 15, 17-23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，開腹手術組的手術時間明顯短于腹腔鏡手術組，其差異有統計學意義［MD=28.28，95%CI（15.16，41.39），P<0.000?1］（圖 2）。進一步的亞組分析結果顯示，RCT、非隨機的對照試驗和隊列研究亞組均顯示開腹手術組的手術時間明顯短于腹腔鏡手術組，其差異均有統計學意義（圖 2）。
圖2
腹腔鏡手術組和開腹手術組手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
共納入8個研究 [12, 13, 17-19, 21-23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組的術中出血量明顯少于開腹手術組，其差異有統計學意義［MD= -247.99，95%CI（-408.90，-87.07），P=0.003］（圖 3）。進一步的亞組分析結果顯示，僅隊列研究亞組顯示腹腔鏡組的術中出血量明顯少于開腹手術組（圖 3）。
圖3
腹腔鏡手術組和開腹手術組術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 術中淋巴結清掃數目
共納入11個研究 [8-13, 15, 17-19, 22]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，開腹手術組與腹腔鏡手術組的術中盆腔淋巴結清掃數目差異無統計學意義［MD= -1.19，95%CI（-4.26，1.89），P=0.45］（圖 4）。進一步的亞組分析結果顯示，RCT、非隨機的對照試驗和隊列研究亞組均顯示開腹手術組與腹腔鏡手術組的術中盆腔淋巴結清掃數目差異無統計學意義（圖 4）。
圖4
腹腔鏡手術組和開腹手術組術中淋巴結清掃數目比較的Meta分析
2.3.4 術中輸血發生率
共納入9個研究 [12, 13, 15, 16, 18, 19, 21, 22, 25]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的術中輸血發生率明顯少于開腹手術組，其差異有統計學意義［OR=0.33，95%CI（0.21，0.52），P<0.000?01］（圖 5）。進一步的亞組分析結果顯示，僅隊列研究亞組顯示腹腔鏡手術組的術中輸血發生率明顯少于開腹手術組（圖 5）。
圖5
腹腔鏡手術組和開腹手術組術中輸血發生率比較的Meta分析
2.3.5 血紅蛋白下降值
共納入2個研究 [11, 20]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的血紅蛋白下降值明顯低于開腹手術組，且差異有統計學意義［MD= -0.98，95%CI（-0.13，-0.93），P<0.000?01］（圖 6）。
圖6
腹腔鏡手術組和開腹手術組血紅蛋白下降值比較的Meta分析
2.3.6 術中并發癥發生率
共納入11個研究 [11-13, 15-19, 21-23]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的術中并發癥發生率與開腹手術組差異無統計學意義［OR=1.38，95%CI（0.92，2.07），P=0.12］（圖 7）。進一步的亞組分析結果也顯示，非隨機的對照試驗和隊列研究亞組腹腔鏡手術組的術中并發癥發生率與開腹手術組差異無統計學意義（圖 7）
圖7
腹腔鏡手術組和開腹手術組術中并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.7 術后并發癥發生率
共納入14個研究 [8-13, 15-18, 21-23, 25]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的術后并發癥發生率明顯低于開腹手術組，且差異有統計學意義［OR=0.61，95%CI（0.40，0.93），P=0.02］。進一步的亞組分析結果顯示，僅隊列研究亞組中腹腔鏡手術組的術后并發癥生率明顯低于開腹手術組（圖 8）。
圖8
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后并發癥比較的Meta分析
2.3.8 術后排氣時間
共納入2個研究 [13, 23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的術后排氣時間明顯早于開腹手術組，且差異有統計學意義［MD= -17.41，95%CI（-32.79，-2.03），P=0.03］（圖 9）。
圖9
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后排氣時間比較的Meta分析
2.3.9 術后住院日
共納入9個研究 [8, 9, 12, 13, 15, 17, 18, 21, 23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的術后住院日明顯短于開腹手術組［MD= -2.51，95%CI（-3.25，-1.78），P<0.000?01］。進一步的亞組分析結果顯示，RCT和隊列研究亞組中腹腔鏡手術組的術后住院日明顯短于開腹手術組，但非隨機的對照試驗亞組未顯示出這種差異（圖 10）。
圖10
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后住院日比較的Meta分析
2.3.10 術后隨訪2～5年宮頸癌復發率
共納入14個研究 [11-20, 22-25]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組與開腹手術組術后隨訪2～5年宮頸癌復發率差異無統計學意義［OR=1.07，95%CI（0.70，1.64），P=0.74］（圖 11）。
圖11
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后隨訪2～5年宮頸癌復發率比較的Meta分析
2.3.11 術后隨訪2～5年宮頸癌死亡率
共納入5個研究 [13, 15, 16, 20, 23]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組與開腹手術組術后隨訪2～5年宮頸癌死亡率差異無統計學意義［OR=1.03，95%CI（0.55，1.91），P=0.94］（圖 12）。
圖12
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后隨訪2～5年宮頸癌死亡率比較的Meta分析
2.3.12 術后隨訪2～5年宮頸癌無復發生存率
共納入6個研究 [14, 16, 20-23]。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后隨訪2～5年宮頸癌無復發生存率差異無統計學意義［OR=0.79，95%CI（0.49，1.29），P=0.35］（圖 13）。
圖13
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后隨訪2～5年宮頸癌無復發生存率比較的Meta分析
3 討論
目前腹腔鏡技術已廣泛應用于婦科領域，取得了良好的臨床效果，但由于女性盆腔解剖結構復雜并常伴有粘連及腹腔鏡器械的限制，腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤能否達到根治要求，是否會造成腫瘤細胞播散及遠期療效等問題存在爭議，使得腹腔鏡手術仍面臨較大挑戰。因此，本研究對腹腔鏡手術與開腹手術比較治療早期宮頸癌的近期和遠期療效進行了Meta分析。
本次Meta分析共納入3個RCT、5個非隨機的對照試驗和10個隊列研究。Meta分析結果提示，與開腹手術比較，腹腔鏡手術在近期療效方面具有明顯優勢，其可減少術中出血量、減少術中輸血和術前術后血紅蛋白下降值、減少術后并發癥、縮短術后排氣時間和術后住院日。但在長期療效（術后隨訪2～5年的宮頸癌復發率、死亡率和無復發生存率）方面，腹腔鏡手術并未顯示出明顯優于開腹手術。另外，腹腔鏡手術的手術時間明顯較開腹手術長。分析本次Meta分析得出以上結果的可能原因包括：① 術者腹腔鏡技術操作的熟練程度以及對解剖關系的認識程度可能是導致開腹手術組操作時間較短的主要原因。豐富經驗和良好合作精神的團隊完成腹腔鏡下宮頸癌根治術的時間類似于傳統開腹手術，隨著腹腔鏡手術技巧日益熟悉，手術時間將逐漸縮短 [17, 26]。② 術中細致的止血和放大鏡下徹底的檢查減少了失血量及血紅蛋白下降值。腹腔鏡的放大作用，更清晰的顯露并辨認盆腔組織和血管，實現了局部精準解剖，可減少不必要的血管和組織損傷；同時腹腔鏡手術在氣腹下完成，避免了對血管的擠壓，有效減少出血；此外，腹腔鏡器械，如超聲刀、單極鉤、雙極鉗等，術中分離組織時，可以同時進行及時有效的止血操作，避免創面出血。腹腔鏡下宮頸癌根治術的出血量較開腹手術無明顯增加，甚至隨著經驗的積累，出血量還會減少 [27-29]。③ 兩種術式術中大血管損傷、輸尿管損傷、腸損傷、膀胱損傷發生率均相似。腹腔鏡手術組的術后膀胱功能障礙、術后腸功能障礙、淋巴囊腫、切口感染、泌尿系感染、瘺管、血栓、盆腹腔膿腫、腿感覺異常、術后出血、發熱發生率低于開腹手術，這與腹腔鏡手術創傷小、更符合無菌操作有關。腹腔鏡手術更好地暴露盆腔狹小的空間和放大局部解剖結構，在處理膀胱宮頸韌帶和陰道旁間隙組織時，操作準確性明顯提高，達到理想的手術范圍，避免了開腹手術器械的牽拉及使用填塞紗布止血以暴露視野等對組織的干擾及膀胱的刺激 [30]。④ 腹腔鏡手術的術后腸梗阻發生率少，術后排氣時間較早，可能是因為腹腔鏡手術時腹腔處于密閉狀態，充滿二氧化碳氣體，并采取頭低腳高位，避免暴露于空氣中，對腸道干擾少刺激小，腸道恢復快。另外，腹腔鏡手術術后活動時間早，也減少了腸梗阻的發生及促進了術后胃腸道的排氣。⑤ 兩種術式術后遠期生存率、復發率和死亡率相似。目前已有相關研究報道兩種術式的遠期生存率，認為腹腔鏡和傳統的開腹手術一樣安全，所得結論與本結論一致 [31, 32]。
本Meta分析的局限性：① 納入研究對象可能不夠嚴格。② 不同研究間術者不同，術者的手術熟練程度對研究結果會有一定的影響。③ 部分結局指標不統一。如術中失血量難以客觀準確評估，無統一標準。④ 部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。⑤ 納入文獻均為英文文獻，存在文獻選擇偏倚的可能。
綜上所述，當前證據顯示，與開腹手術相比，腹腔鏡手術治療早期宮頸癌具有創傷小、術中出血量少、住院時間短、術后并發癥少等近期療效優勢。鑒于納入研究數量有限，上述結論尚需開展更多研究予以驗證。
宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。我國每年新增宮頸癌約13.5萬，占全球發病數量的1/3 [1]。近40年由于宮頸細胞學篩查的普遍應用，讓宮頸癌和癌前病變得以早期發現和治療，宮頸癌的死亡率已明顯下降。近年來，隨著人乳頭瘤病毒感染率的上升和社會生活的變化，宮頸癌發病率逐年上升，發病年齡呈現年輕化趨勢，嚴重威脅婦女的健康。
目前，手術治療是早期宮頸癌的首選方式。經腹廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃是治療宮頸癌的經典術式 [2]。隨著腹腔鏡手術引入宮頸癌治療 [3]、腹腔鏡設備及技術的發展和完善，使用腹腔鏡完成廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結清掃已廣泛被醫生和患者接受。與開腹手術相比，腹腔鏡被認為具有手術創傷小、術后恢復快、術后疼痛小等優點，但其相對于開腹手術的近期療效和遠期療效仍存在爭議。本研究旨在對腹腔鏡手術與開腹手術治療宮頸癌的療效和安全性進行系統評價和Meta分析，以期為宮頸癌的臨床診治和患者合理選擇手術方式提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）、非隨機的對照試驗和隊列研究。
1.1.2 研究對象
采用FIGO（國際婦產科協會）臨床分期為早期宮頸癌（Ⅰ～Ⅱa），術后病理證實。不受患者年齡、種族、國籍的限制。
1.1.3 干預措施
腹腔鏡組采用腹腔鏡手術，開腹組采用開腹手術。具體手術方式為廣泛子宮全切+盆腔淋巴清掃術。腹腔鏡組和開腹組患者術前或術后的治療方案應相同。
1.1.4 結局指標
近期療效和安全性指標：① 手術時間；② 術中出血量；③ 術中淋巴結清掃數；④ 術中輸血發生率；⑤ 術前術后血紅蛋白下降值；⑥ 術中并發癥，包括大血管損傷、輸尿管損傷、腸損傷、膀胱損傷；⑦ 術后并發癥，包括術后膀胱功能障礙、術后腸功能障礙、淋巴囊腫、切口感染、泌尿系感染、術后發熱、瘺形成、血栓形成、盆腹腔膿腫、腿感覺異常、術后出血；⑧ 術后腸道排氣時間；⑨ 術后住院日。遠期療效判定指標：① 術后隨訪2～5年宮頸癌復發率；② 術后隨訪2～5年宮頸癌死亡率；③ 術后隨訪2～5年宮頸癌無復發生存率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據缺失或無法使用，聯系原作者也未能獲得者；④ 復發性子宮頸癌患者，以及有手術禁忌癥的患者；⑤ 術前已進行不規范藥物治療或手術治療后再次手術者。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集腹腔鏡與開腹手術治療早期宮頸癌的相關對照試驗和隊列研究，檢索時限均為從建庫至2014年7月。英文檢索詞包括：uterine cervical neoplasms、cervical cancer、cervical carcinoma、invasive carcinoma of cervix uteri、laparoscopy、laparotomy。中文檢索詞包括：子宮頸癌、宮頸腫瘤、宮頸惡性腫瘤、腹腔鏡手術、開腹手術、經腹手術。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框1 PubMed 檢索策略
uterine cervical neoplasms OR cervical cancer OR cervical carcinoma OR cervix cancer OR tumor of uterine cervix OR invasive carcinoma of cervix uteri laparoscopy OR laparoscope OR laparoscopic surgery OR celioscope OR peritoneoscopes Laparotomy OR abdominal surgery OR open surgery OR minilaparotomy OR celiotomy #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。按事先制定的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 研究對象的基本特征，包括各組例數、年齡、體重指數、FIGO分期等；④ 干預措施的具體細節；⑤ 各研究關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入RCT的偏倚風險采用Cochrane手冊5.1.0版 [4]針對RCT的偏倚風險評估工具進行評價，非隨機的對照試驗的方法學質量采用MINORS量表 [5]進行評價，隊列研究的偏倚風險采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [6]進行評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件 [7]進行Meta分析。計量資料采用均數差（MD）為效應指標，計數資料采用相對危險度（RR）和優勢比（OR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。我們按研究設計的不同進行了亞組分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共納入文獻978篇，經過逐層篩選最終納入18個研究 [8-25]，包括3個RCT，4個前瞻性非隨機對照試驗，11個隊列研究，共2?020例患者。文獻檢索流程和結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入研究的基本特征見表 1。納入RCT的偏倚風險評價結果見表 2，非隨機的對照試驗的方法學質量評價結果見表 3，隊列研究的偏倚風險評價結果見表 4。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入的RCT的偏倚風險評價
表3
納入非隨機的對照試驗的方法學質量評價
表4
納入隊列研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共納入14個研究 [8-13, 15, 17-23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，開腹手術組的手術時間明顯短于腹腔鏡手術組，其差異有統計學意義［MD=28.28，95%CI（15.16，41.39），P<0.000?1］（圖 2）。進一步的亞組分析結果顯示，RCT、非隨機的對照試驗和隊列研究亞組均顯示開腹手術組的手術時間明顯短于腹腔鏡手術組，其差異均有統計學意義（圖 2）。
圖2
腹腔鏡手術組和開腹手術組手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
共納入8個研究 [12, 13, 17-19, 21-23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡組的術中出血量明顯少于開腹手術組，其差異有統計學意義［MD= -247.99，95%CI（-408.90，-87.07），P=0.003］（圖 3）。進一步的亞組分析結果顯示，僅隊列研究亞組顯示腹腔鏡組的術中出血量明顯少于開腹手術組（圖 3）。
圖3
腹腔鏡手術組和開腹手術組術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 術中淋巴結清掃數目
共納入11個研究 [8-13, 15, 17-19, 22]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，開腹手術組與腹腔鏡手術組的術中盆腔淋巴結清掃數目差異無統計學意義［MD= -1.19，95%CI（-4.26，1.89），P=0.45］（圖 4）。進一步的亞組分析結果顯示，RCT、非隨機的對照試驗和隊列研究亞組均顯示開腹手術組與腹腔鏡手術組的術中盆腔淋巴結清掃數目差異無統計學意義（圖 4）。
圖4
腹腔鏡手術組和開腹手術組術中淋巴結清掃數目比較的Meta分析
2.3.4 術中輸血發生率
共納入9個研究 [12, 13, 15, 16, 18, 19, 21, 22, 25]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的術中輸血發生率明顯少于開腹手術組，其差異有統計學意義［OR=0.33，95%CI（0.21，0.52），P<0.000?01］（圖 5）。進一步的亞組分析結果顯示，僅隊列研究亞組顯示腹腔鏡手術組的術中輸血發生率明顯少于開腹手術組（圖 5）。
圖5
腹腔鏡手術組和開腹手術組術中輸血發生率比較的Meta分析
2.3.5 血紅蛋白下降值
共納入2個研究 [11, 20]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的血紅蛋白下降值明顯低于開腹手術組，且差異有統計學意義［MD= -0.98，95%CI（-0.13，-0.93），P<0.000?01］（圖 6）。
圖6
腹腔鏡手術組和開腹手術組血紅蛋白下降值比較的Meta分析
2.3.6 術中并發癥發生率
共納入11個研究 [11-13, 15-19, 21-23]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的術中并發癥發生率與開腹手術組差異無統計學意義［OR=1.38，95%CI（0.92，2.07），P=0.12］（圖 7）。進一步的亞組分析結果也顯示，非隨機的對照試驗和隊列研究亞組腹腔鏡手術組的術中并發癥發生率與開腹手術組差異無統計學意義（圖 7）
圖7
腹腔鏡手術組和開腹手術組術中并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.7 術后并發癥發生率
共納入14個研究 [8-13, 15-18, 21-23, 25]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的術后并發癥發生率明顯低于開腹手術組，且差異有統計學意義［OR=0.61，95%CI（0.40，0.93），P=0.02］。進一步的亞組分析結果顯示，僅隊列研究亞組中腹腔鏡手術組的術后并發癥生率明顯低于開腹手術組（圖 8）。
圖8
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后并發癥比較的Meta分析
2.3.8 術后排氣時間
共納入2個研究 [13, 23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的術后排氣時間明顯早于開腹手術組，且差異有統計學意義［MD= -17.41，95%CI（-32.79，-2.03），P=0.03］（圖 9）。
圖9
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后排氣時間比較的Meta分析
2.3.9 術后住院日
共納入9個研究 [8, 9, 12, 13, 15, 17, 18, 21, 23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組的術后住院日明顯短于開腹手術組［MD= -2.51，95%CI（-3.25，-1.78），P<0.000?01］。進一步的亞組分析結果顯示，RCT和隊列研究亞組中腹腔鏡手術組的術后住院日明顯短于開腹手術組，但非隨機的對照試驗亞組未顯示出這種差異（圖 10）。
圖10
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后住院日比較的Meta分析
2.3.10 術后隨訪2～5年宮頸癌復發率
共納入14個研究 [11-20, 22-25]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組與開腹手術組術后隨訪2～5年宮頸癌復發率差異無統計學意義［OR=1.07，95%CI（0.70，1.64），P=0.74］（圖 11）。
圖11
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后隨訪2～5年宮頸癌復發率比較的Meta分析
2.3.11 術后隨訪2～5年宮頸癌死亡率
共納入5個研究 [13, 15, 16, 20, 23]。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡手術組與開腹手術組術后隨訪2～5年宮頸癌死亡率差異無統計學意義［OR=1.03，95%CI（0.55，1.91），P=0.94］（圖 12）。
圖12
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后隨訪2～5年宮頸癌死亡率比較的Meta分析
2.3.12 術后隨訪2～5年宮頸癌無復發生存率
共納入6個研究 [14, 16, 20-23]。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后隨訪2～5年宮頸癌無復發生存率差異無統計學意義［OR=0.79，95%CI（0.49，1.29），P=0.35］（圖 13）。
圖13
腹腔鏡手術組和開腹手術組術后隨訪2～5年宮頸癌無復發生存率比較的Meta分析
3 討論
目前腹腔鏡技術已廣泛應用于婦科領域，取得了良好的臨床效果，但由于女性盆腔解剖結構復雜并常伴有粘連及腹腔鏡器械的限制，腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤能否達到根治要求，是否會造成腫瘤細胞播散及遠期療效等問題存在爭議，使得腹腔鏡手術仍面臨較大挑戰。因此，本研究對腹腔鏡手術與開腹手術比較治療早期宮頸癌的近期和遠期療效進行了Meta分析。
本次Meta分析共納入3個RCT、5個非隨機的對照試驗和10個隊列研究。Meta分析結果提示，與開腹手術比較，腹腔鏡手術在近期療效方面具有明顯優勢，其可減少術中出血量、減少術中輸血和術前術后血紅蛋白下降值、減少術后并發癥、縮短術后排氣時間和術后住院日。但在長期療效（術后隨訪2～5年的宮頸癌復發率、死亡率和無復發生存率）方面，腹腔鏡手術并未顯示出明顯優于開腹手術。另外，腹腔鏡手術的手術時間明顯較開腹手術長。分析本次Meta分析得出以上結果的可能原因包括：① 術者腹腔鏡技術操作的熟練程度以及對解剖關系的認識程度可能是導致開腹手術組操作時間較短的主要原因。豐富經驗和良好合作精神的團隊完成腹腔鏡下宮頸癌根治術的時間類似于傳統開腹手術，隨著腹腔鏡手術技巧日益熟悉，手術時間將逐漸縮短 [17, 26]。② 術中細致的止血和放大鏡下徹底的檢查減少了失血量及血紅蛋白下降值。腹腔鏡的放大作用，更清晰的顯露并辨認盆腔組織和血管，實現了局部精準解剖，可減少不必要的血管和組織損傷；同時腹腔鏡手術在氣腹下完成，避免了對血管的擠壓，有效減少出血；此外，腹腔鏡器械，如超聲刀、單極鉤、雙極鉗等，術中分離組織時，可以同時進行及時有效的止血操作，避免創面出血。腹腔鏡下宮頸癌根治術的出血量較開腹手術無明顯增加，甚至隨著經驗的積累，出血量還會減少 [27-29]。③ 兩種術式術中大血管損傷、輸尿管損傷、腸損傷、膀胱損傷發生率均相似。腹腔鏡手術組的術后膀胱功能障礙、術后腸功能障礙、淋巴囊腫、切口感染、泌尿系感染、瘺管、血栓、盆腹腔膿腫、腿感覺異常、術后出血、發熱發生率低于開腹手術，這與腹腔鏡手術創傷小、更符合無菌操作有關。腹腔鏡手術更好地暴露盆腔狹小的空間和放大局部解剖結構，在處理膀胱宮頸韌帶和陰道旁間隙組織時，操作準確性明顯提高，達到理想的手術范圍，避免了開腹手術器械的牽拉及使用填塞紗布止血以暴露視野等對組織的干擾及膀胱的刺激 [30]。④ 腹腔鏡手術的術后腸梗阻發生率少，術后排氣時間較早，可能是因為腹腔鏡手術時腹腔處于密閉狀態，充滿二氧化碳氣體，并采取頭低腳高位，避免暴露于空氣中，對腸道干擾少刺激小，腸道恢復快。另外，腹腔鏡手術術后活動時間早，也減少了腸梗阻的發生及促進了術后胃腸道的排氣。⑤ 兩種術式術后遠期生存率、復發率和死亡率相似。目前已有相關研究報道兩種術式的遠期生存率，認為腹腔鏡和傳統的開腹手術一樣安全，所得結論與本結論一致 [31, 32]。
本Meta分析的局限性：① 納入研究對象可能不夠嚴格。② 不同研究間術者不同，術者的手術熟練程度對研究結果會有一定的影響。③ 部分結局指標不統一。如術中失血量難以客觀準確評估，無統一標準。④ 部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。⑤ 納入文獻均為英文文獻，存在文獻選擇偏倚的可能。
綜上所述，當前證據顯示，與開腹手術相比，腹腔鏡手術治療早期宮頸癌具有創傷小、術中出血量少、住院時間短、術后并發癥少等近期療效優勢。鑒于納入研究數量有限，上述結論尚需開展更多研究予以驗證。
