引用本文： 何梅, 楊冰香, 陳曉莉. 依從性治療對精神疾病患者服藥依從性及臨床效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(2): 183-190. doi: 10.7507/1672-2531.20160030 復制
藥物是精神疾病治療的重點，然而國內外諸多研究發現精神疾病患者不遵醫服藥的行為十分嚴重。低依從性服藥的直接后果是疾病復發，而反復復發也預示著疾病預后變差。如何提高精神疾病患者服藥的依從性，提高預后受到廣發關注。為了制定有效的措施，學者對患者不依從服藥的原因進行了調查。研究發現，藥物副作用、缺乏疾病自知力等是影響依從性的重要因素 [1]。對此，研究者制定了各種干預方法來提高服藥依從性，如家庭支持、護士引導的個案管理和認知行為干預等 [2-5]。依從性治療（adherence therapy，AT）是一種從認知-行為理論和動機性訪談引申出來的提高藥物依從性的方法，其理論基礎是當患者自己對用藥計劃做出選擇時，其服藥依從性也將提高。目前，國外已有大量隨機對照試驗（RCT）來評價其對提高精神疾病患者服藥依從性的影響，然而卻得到了不同的結果。本研究旨在采用系統評價和Meta分析的方法，對依從性治療對提高抗精神類藥物依從性的效果進行綜合評價，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。
1.1.2 研究對象
納入18歲以上院內或院外的精神疾病患者，包括精神分裂癥、情緒障礙和情感障礙等；患者存在不遵醫用藥的情況，并且至少在未來一年中還需繼續用藥。
1.1.3 干預措施
試驗組采用的一對一依從性治療。治療包含4～8次，每一次干預都有確定的主題。對照組采用：① 常規治療（treatment as usual，TAU）（與治療師保持溝通、藥物治療及日常護理）；② 健康教育（health education，HE）（填鴨式講授飲食、生活方式等）；③ 非針對性咨詢服務（non-specific counseling，NSC）。
1.1.4 結局指標
① 服藥態度依從性（drug attitude inventory，DAI），主要測量患者對服藥的感受（而非他們的藥物知識）從而預測其用藥依從性 [6]；② 用藥行為依從性，采用likert形式測量患者服藥或者不服藥的頻率如“我從不忘記服藥”、“我總是忘記服藥”等（不同量表分級不同，詳見表 1）；③ 精神癥狀，包含陽性癥狀、陰性癥狀和一般癥狀；④ 功能，包含心理、社會和社區生活等方面；⑤ 疾病自知力（Insight），即患者認識到自己患病，能夠辨識癥狀并且配合治療；⑥ 生活質量；⑦ 藥物副作用；⑧ 住院時間和醫療費用。
表1
納入研究的基本特征
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 只有標題或摘要，聯系作者仍未獲得全文者；③ 有全文，但重要數據缺失，并且聯系作者未回復者；④ 對同一研究項目報道相似的兩篇文章，則提取與本文相關的數據，分歧處與作者聯系進行澄清；⑤ 智力低于80（national adult reading test）、學習困難，聽力障礙、大腦器質性改變，物質依賴如酒精、藥物，自殺或有殺人行為者。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2015年第10期）、PubMed、CBM，EMbase、VIP、EBSCO、CNKI和WanFang Data數據庫，搜集依從性治療對精神疾病患者用藥效果影響的相關RCT，檢索時限為建庫至2015年10月。同時，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：精神分裂癥、精神障礙、依從性治療、精神科藥物、隨機；英文檢索詞包括：schizophrenia、psychotic disorders、psychosis、randomized controlled trial。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?PubMed 檢索策略
#1?schizophrenia OR psychotic disorders [Title/Abstract] #2?adherence therapy [Title/Abstract] AND compliance
[Title/Abstract] #3?Randomized Controlled Trial [Title/Abstract] #4?#1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究第一作者、時間、國家；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、患者疾病狀況、入選標準、排除標準；③ 干預措施的具體細節，包括干預者、干預頻率、干預內容、隨訪時間；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。在涉及含有多組研究的RCT 時，提取與本文相關的治療組與對照組。對于納入的研究數據單位不同者，則換算成相同的單位。如將百分比制化成實際數值。對于資料給出了可信區間，但未給出標準差者，則根據評價手冊的方法計算出標準差。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員根據Cochrane手冊5.2 版針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2 軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）或者標準化均數差（SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析 [7]。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻374篇，通過逐層篩選后最終納入13篇RCT[8-20]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
13個RCT中，4個研究[9, 11, 12, 20]的依從性治療由精神科護士來實施，在實施治療前護士接受4～7天的培訓；Cavezza等 [10]通過對心理醫生進行培訓來實施依從性治療。在研究對象選擇上，部分研究 [10, 14-17]針對的是住院患者，部分 [9, 11, 12, 20]則對院外治療的患者進行居家干預；其他研究 [8, 13, 18, 19]則包含院內、長期照護機構和院外患者，Schulz等 [19]在院內干預后出院繼續進行依從性治療。納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 服藥態度的依從性
共納入7個研究 [9, 10, 14-17, 19]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異具有統計學意義［MD=3.12，95%CI（1.26，4.98），P=0.001］，提示依從性治療能夠提高患者的服藥態度依從性（圖 2）。改變統計模型后合并效應量仍具有統計學意義［MD=3.60，95%CI（2.85，4.36），P＜0.05］。基于結局測量時間不同，進行亞組分析。6個研究 [9, 10, 14-16, 19]評價了短期效果（即干預結束），結果顯示依從性干預能夠短期提高患者服藥態度依從性［MD=3.26，95%CI（1.11，5.41），P＜0.05］。2個研究 [14, 15]提示干預結束后1個月干預組仍優于對照組［MD=5.25，95%CI（2.44，8.07），P＜0.05］。1個研究 [17]進行了長期隨訪（1年）發現兩組無統計學差異（P＞0.05）。
圖2
兩組患者服藥態度依從性比較的Meta分析
2.3.2 服藥行為的依從性
共納入7個研究 [10, 11, 13-15, 19, 20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異具有統計學意義［SMD=0.54，95%CI（0.21，0.88），P=0.001］，提示依從性治療能夠提高患者的服藥行為依從性（圖 3）。改變統計模型后結果依然穩定［SMD=0.35，95%CI（0.23，0.46），P＜0.05］。
圖3
兩組患者服藥行為依從性比較的Meta分析
2.3.3 精神癥狀
共納入10個研究 [8-11, 13-15, 17, 19, 20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［SMD= -0.14，95%CI（-0.37，0.09），P=0.24］，但依從性治療組有優于對照組的趨勢（圖 4）。
圖4
兩組患者精神癥狀比較的Meta分析
2.3.4 功能影響
共納入6個研究 [9, 11, 14, 15, 17, 19]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異具有統計學意義［SMD=0.42，95%CI（0.28，0.56），P＜0.000 01］，提示依從性治療能夠提高患者功能（圖 5）。
圖5
兩組患者功能比較的Meta分析
2.3.5 疾病自知力
共納入6個研究 [11, 13-15, 17, 20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異具有統計學意義［SMD=0.34，95%CI（0.15，0.54），P=0.000 7］，提示依從性治療可以提高患者疾病自知力（圖 6）。
圖6
兩組患者疾病自知力比較的Meta分析
2.3.6 生活質量
共納入4個研究 [13, 17, 18, 20]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異具有統計學意義［SMD= -0.14，95%CI（-0.26，-0.02），P=0.03］，提示在改善生活質量方面，其他治療方式優于依從性治療（圖 7）。
圖7
兩組患者生活質量比較的Meta分析
2.3.7 藥物副作用
僅2個研究 [9, 16]報道了藥物副作用，Bormannd等的研究顯示兩組的副作用并無差異（P=0.33），而Maneesakorn等的研究甚至發現對照組的副作用較治療組輕（P＜0.05），提示依從性治療可能不能減少藥物副作用。
2.3.8 住院時間及醫療費用
3個研究 [11, 12, 17]報道了患者的住院時間。固定效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異不具有統計學意義［SMD= -0.14，95%CI（-0.32，0.04），P=0.13］，但治療組住院時間有少于對照組的趨勢（圖 8）。2個研究 [12, 18]探索了依從性治療與醫療費用之間的關系，結果發現依從性治療并不能減少醫療消耗（P＞0.05）。
圖8
兩組患者住院時間比較的Meta分析
3 討論
依從性治療通過與患者共同探討服藥過程中影響依從性的因素并加以解決，從而促進遵醫行為 [21]。此系統評價顯示，相對于常規治療，依從性治療對提高患者的服藥依從性、功能、疾病自知力的短、長期（6個月）效果明確；在1年后的效果還不明確。在緩解精神癥狀上，依從性治療相對于其他治療尚不具有優勢。目前證據還不足以表明藥物的依從性與生活質量之間存在關系 [22, 23]。在藥物副作用方面，Maneesakorn等 [16]的研究甚至發現對照組的副作用較治療組輕，可能與對照組有更多患者服用第二代抗精神類藥物有關。在住院時間和醫療消費上，兩組之間差別不大。臨床結局較好的患者可能接受更多的醫療服務如隨訪、醫療咨詢等，這樣勢必造成費用高；然而，疾病預后好的患者再入院情況可能更少，因此醫療費用也可能較低。因此，今后的研究在選擇住院時間和醫療消費作為結局指標時，也需要更謹慎地解釋依從性治療對此兩者的影響。
在研究參與者的選擇上，本系統評價將住院患者（通常在疾病急性期）和院外患者都包含在內。危機理論認為，個體面臨危機時是最容易對危機進行干預從而促進行為改變的 [24]。因此部分研究選擇住院患者，因為他們病情通常不穩定。另一部分研究者則認為，精神疾病患者中有很大一部分生活在家庭中，為了更廣泛地檢驗依從性治療的適用性，他們則選擇在社區生活、病情較穩定的患者。
本系統評價的局限性：① 有10項研究進行了嚴格的隨機分組，然而在分配隱藏上的實施卻不清楚，可能存在選擇性偏倚和實施偏倚；② 在文獻篩選過程中部分研究因為無法獲得全文或者缺乏重要數據而無法納入Meta分析；③ 某些結局指標納入文獻數量有限，結果不穩定；④ 本系統評價只檢索了中、英文文獻；⑤ 部分患者需要藥物終身治療，而此系統評價對依從性治療的效果關注局限在6個月到1年，可能存在結果測量偏倚。
綜上所述，當前證據顯示，依從性治療對提高精神疾病患者服藥依從性和改善預后有一定效果。但受研究質量的限制，本系統評價的結論尚需開展更多嚴格設計的大樣本多中心 RCT進行驗證。
藥物是精神疾病治療的重點，然而國內外諸多研究發現精神疾病患者不遵醫服藥的行為十分嚴重。低依從性服藥的直接后果是疾病復發，而反復復發也預示著疾病預后變差。如何提高精神疾病患者服藥的依從性，提高預后受到廣發關注。為了制定有效的措施，學者對患者不依從服藥的原因進行了調查。研究發現，藥物副作用、缺乏疾病自知力等是影響依從性的重要因素 [1]。對此，研究者制定了各種干預方法來提高服藥依從性，如家庭支持、護士引導的個案管理和認知行為干預等 [2-5]。依從性治療（adherence therapy，AT）是一種從認知-行為理論和動機性訪談引申出來的提高藥物依從性的方法，其理論基礎是當患者自己對用藥計劃做出選擇時，其服藥依從性也將提高。目前，國外已有大量隨機對照試驗（RCT）來評價其對提高精神疾病患者服藥依從性的影響，然而卻得到了不同的結果。本研究旨在采用系統評價和Meta分析的方法，對依從性治療對提高抗精神類藥物依從性的效果進行綜合評價，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。
1.1.2 研究對象
納入18歲以上院內或院外的精神疾病患者，包括精神分裂癥、情緒障礙和情感障礙等；患者存在不遵醫用藥的情況，并且至少在未來一年中還需繼續用藥。
1.1.3 干預措施
試驗組采用的一對一依從性治療。治療包含4～8次，每一次干預都有確定的主題。對照組采用：① 常規治療（treatment as usual，TAU）（與治療師保持溝通、藥物治療及日常護理）；② 健康教育（health education，HE）（填鴨式講授飲食、生活方式等）；③ 非針對性咨詢服務（non-specific counseling，NSC）。
1.1.4 結局指標
① 服藥態度依從性（drug attitude inventory，DAI），主要測量患者對服藥的感受（而非他們的藥物知識）從而預測其用藥依從性 [6]；② 用藥行為依從性，采用likert形式測量患者服藥或者不服藥的頻率如“我從不忘記服藥”、“我總是忘記服藥”等（不同量表分級不同，詳見表 1）；③ 精神癥狀，包含陽性癥狀、陰性癥狀和一般癥狀；④ 功能，包含心理、社會和社區生活等方面；⑤ 疾病自知力（Insight），即患者認識到自己患病，能夠辨識癥狀并且配合治療；⑥ 生活質量；⑦ 藥物副作用；⑧ 住院時間和醫療費用。
表1
納入研究的基本特征
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 只有標題或摘要，聯系作者仍未獲得全文者；③ 有全文，但重要數據缺失，并且聯系作者未回復者；④ 對同一研究項目報道相似的兩篇文章，則提取與本文相關的數據，分歧處與作者聯系進行澄清；⑤ 智力低于80（national adult reading test）、學習困難，聽力障礙、大腦器質性改變，物質依賴如酒精、藥物，自殺或有殺人行為者。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2015年第10期）、PubMed、CBM，EMbase、VIP、EBSCO、CNKI和WanFang Data數據庫，搜集依從性治療對精神疾病患者用藥效果影響的相關RCT，檢索時限為建庫至2015年10月。同時，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：精神分裂癥、精神障礙、依從性治療、精神科藥物、隨機；英文檢索詞包括：schizophrenia、psychotic disorders、psychosis、randomized controlled trial。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?PubMed 檢索策略
#1?schizophrenia OR psychotic disorders [Title/Abstract] #2?adherence therapy [Title/Abstract] AND compliance
[Title/Abstract] #3?Randomized Controlled Trial [Title/Abstract] #4?#1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究第一作者、時間、國家；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、患者疾病狀況、入選標準、排除標準；③ 干預措施的具體細節，包括干預者、干預頻率、干預內容、隨訪時間；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。在涉及含有多組研究的RCT 時，提取與本文相關的治療組與對照組。對于納入的研究數據單位不同者，則換算成相同的單位。如將百分比制化成實際數值。對于資料給出了可信區間，但未給出標準差者，則根據評價手冊的方法計算出標準差。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員根據Cochrane手冊5.2 版針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2 軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）或者標準化均數差（SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析 [7]。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻374篇，通過逐層篩選后最終納入13篇RCT[8-20]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
13個RCT中，4個研究[9, 11, 12, 20]的依從性治療由精神科護士來實施，在實施治療前護士接受4～7天的培訓；Cavezza等 [10]通過對心理醫生進行培訓來實施依從性治療。在研究對象選擇上，部分研究 [10, 14-17]針對的是住院患者，部分 [9, 11, 12, 20]則對院外治療的患者進行居家干預；其他研究 [8, 13, 18, 19]則包含院內、長期照護機構和院外患者，Schulz等 [19]在院內干預后出院繼續進行依從性治療。納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 服藥態度的依從性
共納入7個研究 [9, 10, 14-17, 19]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異具有統計學意義［MD=3.12，95%CI（1.26，4.98），P=0.001］，提示依從性治療能夠提高患者的服藥態度依從性（圖 2）。改變統計模型后合并效應量仍具有統計學意義［MD=3.60，95%CI（2.85，4.36），P＜0.05］。基于結局測量時間不同，進行亞組分析。6個研究 [9, 10, 14-16, 19]評價了短期效果（即干預結束），結果顯示依從性干預能夠短期提高患者服藥態度依從性［MD=3.26，95%CI（1.11，5.41），P＜0.05］。2個研究 [14, 15]提示干預結束后1個月干預組仍優于對照組［MD=5.25，95%CI（2.44，8.07），P＜0.05］。1個研究 [17]進行了長期隨訪（1年）發現兩組無統計學差異（P＞0.05）。
圖2
兩組患者服藥態度依從性比較的Meta分析
2.3.2 服藥行為的依從性
共納入7個研究 [10, 11, 13-15, 19, 20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異具有統計學意義［SMD=0.54，95%CI（0.21，0.88），P=0.001］，提示依從性治療能夠提高患者的服藥行為依從性（圖 3）。改變統計模型后結果依然穩定［SMD=0.35，95%CI（0.23，0.46），P＜0.05］。
圖3
兩組患者服藥行為依從性比較的Meta分析
2.3.3 精神癥狀
共納入10個研究 [8-11, 13-15, 17, 19, 20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［SMD= -0.14，95%CI（-0.37，0.09），P=0.24］，但依從性治療組有優于對照組的趨勢（圖 4）。
圖4
兩組患者精神癥狀比較的Meta分析
2.3.4 功能影響
共納入6個研究 [9, 11, 14, 15, 17, 19]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異具有統計學意義［SMD=0.42，95%CI（0.28，0.56），P＜0.000 01］，提示依從性治療能夠提高患者功能（圖 5）。
圖5
兩組患者功能比較的Meta分析
2.3.5 疾病自知力
共納入6個研究 [11, 13-15, 17, 20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異具有統計學意義［SMD=0.34，95%CI（0.15，0.54），P=0.000 7］，提示依從性治療可以提高患者疾病自知力（圖 6）。
圖6
兩組患者疾病自知力比較的Meta分析
2.3.6 生活質量
共納入4個研究 [13, 17, 18, 20]。固定效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異具有統計學意義［SMD= -0.14，95%CI（-0.26，-0.02），P=0.03］，提示在改善生活質量方面，其他治療方式優于依從性治療（圖 7）。
圖7
兩組患者生活質量比較的Meta分析
2.3.7 藥物副作用
僅2個研究 [9, 16]報道了藥物副作用，Bormannd等的研究顯示兩組的副作用并無差異（P=0.33），而Maneesakorn等的研究甚至發現對照組的副作用較治療組輕（P＜0.05），提示依從性治療可能不能減少藥物副作用。
2.3.8 住院時間及醫療費用
3個研究 [11, 12, 17]報道了患者的住院時間。固定效應模型Meta分析結果顯示：兩組差異不具有統計學意義［SMD= -0.14，95%CI（-0.32，0.04），P=0.13］，但治療組住院時間有少于對照組的趨勢（圖 8）。2個研究 [12, 18]探索了依從性治療與醫療費用之間的關系，結果發現依從性治療并不能減少醫療消耗（P＞0.05）。
圖8
兩組患者住院時間比較的Meta分析
3 討論
依從性治療通過與患者共同探討服藥過程中影響依從性的因素并加以解決，從而促進遵醫行為 [21]。此系統評價顯示，相對于常規治療，依從性治療對提高患者的服藥依從性、功能、疾病自知力的短、長期（6個月）效果明確；在1年后的效果還不明確。在緩解精神癥狀上，依從性治療相對于其他治療尚不具有優勢。目前證據還不足以表明藥物的依從性與生活質量之間存在關系 [22, 23]。在藥物副作用方面，Maneesakorn等 [16]的研究甚至發現對照組的副作用較治療組輕，可能與對照組有更多患者服用第二代抗精神類藥物有關。在住院時間和醫療消費上，兩組之間差別不大。臨床結局較好的患者可能接受更多的醫療服務如隨訪、醫療咨詢等，這樣勢必造成費用高；然而，疾病預后好的患者再入院情況可能更少，因此醫療費用也可能較低。因此，今后的研究在選擇住院時間和醫療消費作為結局指標時，也需要更謹慎地解釋依從性治療對此兩者的影響。
在研究參與者的選擇上，本系統評價將住院患者（通常在疾病急性期）和院外患者都包含在內。危機理論認為，個體面臨危機時是最容易對危機進行干預從而促進行為改變的 [24]。因此部分研究選擇住院患者，因為他們病情通常不穩定。另一部分研究者則認為，精神疾病患者中有很大一部分生活在家庭中，為了更廣泛地檢驗依從性治療的適用性，他們則選擇在社區生活、病情較穩定的患者。
本系統評價的局限性：① 有10項研究進行了嚴格的隨機分組，然而在分配隱藏上的實施卻不清楚，可能存在選擇性偏倚和實施偏倚；② 在文獻篩選過程中部分研究因為無法獲得全文或者缺乏重要數據而無法納入Meta分析；③ 某些結局指標納入文獻數量有限，結果不穩定；④ 本系統評價只檢索了中、英文文獻；⑤ 部分患者需要藥物終身治療，而此系統評價對依從性治療的效果關注局限在6個月到1年，可能存在結果測量偏倚。
綜上所述，當前證據顯示，依從性治療對提高精神疾病患者服藥依從性和改善預后有一定效果。但受研究質量的限制，本系統評價的結論尚需開展更多嚴格設計的大樣本多中心 RCT進行驗證。
