引用本文： 王鳳怡, 張嘉祺, 張夢杰, 劉沙鑫, 張仁剛, 楊永紅. 鏡像療法改善截肢患者幻肢感及幻肢痛療效的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(2): 160-165. doi: 10.7507/1672-2531.20160027 復制
截肢指由于外傷、內科疾病或手術而導致的后天性肢體缺如，截肢后除了出現基本的傷口問題外，也常常伴有一系列幻肢問題 [1]。幻肢感（phantom limb sensation，PLS）是指主觀感覺缺失的肢體仍然存在的幻覺現象，而幻肢痛（phantom limb pain，PLP）是在幻肢感的基礎上并伴有不同性質、不同程度的疼痛 [2]。有研究報道稱，幾乎所有截肢患者都會出現幻肢感，其中80%左右主訴有幻肢痛 [3]。幻肢感具有多樣性，如感受到肢體“卡住”、伸長或縮短、戴著手表、踩在沙灘上等等；幻肢痛是一種神經病理性疼痛（neuropathic pain，NP），多為持續性的刀割樣痛、針刺樣痛、灼燒痛、麻痛、癢痛、擠壓痛或冷痛等 [4]。幻肢問題嚴重影響患者的睡眠質量、情緒、日常生活活動（activity of daily living，ADL）及工作 [5]。
迄今為止，用于治療幻肢感及幻肢痛的手段多樣，包括藥物、手術及神經阻滯等侵入性操作 [6-8]，也包括鏡像療法（mirror therapy，MT）、經皮神經電刺激、超聲波、認知行為療法、感覺辨識訓練、經顱磁刺激等康復治療技術 [9-12]。Ramachandran和Altschuler [13]最早將鏡像療法用于治療幻肢痛，他們將鏡子放在截肢患者的患側，發現鏡子中的幻覺能夠有效減輕幻肢痛。此后，鏡像療法作為廉價、簡易的治療手段廣泛用于臨床實踐中，但多年來相關研究結論不一，且大多數研究缺乏嚴謹的方法學設計。
近年，鏡像療法的隨機對照試驗（RCT）逐漸增多 [14-18]，為循證實踐奠定了基礎。本研究旨在通過系統回顧鏡像療法治療幻肢感及幻肢痛的RCT，并采用Meta分析方法評價其臨床療效，以期指導未來的臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。
1.1.2 研究對象
納入截肢患者，截肢部位主要為四肢，包括雙側截肢或單側截肢，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
治療組接受按照一定治療方案設計的鏡像療法。對照組使用覆蓋的鏡子、想象等其他非藥物干預方式等。兩組可聯合不同的運動或其他非藥物干預方式。
1.1.4 結局指標
① 疼痛評定包括視覺模擬量表（Visual Analogue Scales，VAS） [19]；②McGill疼痛問卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ）等 [20]；③ 其他感覺體驗主要為主觀報道。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 文摘、會議報告、計劃書；④ 數據不全，且聯系作者也無法獲取的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索MEDLINE，EMbase，The Cochrane Library（2015年第9期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，檢索時限均為建庫到2015年9月，搜集鏡像療法治療截肢患者幻肢痛的相關RCT。同時，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和關鍵詞相結合的方式。中文檢索詞包括鏡像療法、鏡像治療、鏡像反饋、想象、截肢、幻肢痛、幻肢感；英文檢索詞包括mirror therapy、imagery、amputation、phantom limb awareness、phantom limb pain、phantom limb sensation。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?PubMed 檢索策略
#1?mirror therapy #2?imagery #3?#1 OR #2 #4?amputation #5?phantom limb awareness #6?phantom limb pain #7?phantom limb sensation #8?#5 OR #6 OR #7 #9?#3 AND #4 AND #8
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充 [21]。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括發表雜志、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的性別和疾病狀況等；③ 干預措施的具體細節；④ 方法學質量評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標、結局評價方法及評定時間，以及結果測量數據。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用PEDro量表（Physiotherapy Evidence database）中文版 [22]評價納入研究的方法學質量，不一致時討論解決，必要時交由第三方裁定。PEDro量表共包括11個條目，各條目均按“是”、“否”進行評價，其中第一項僅作為外部合格性指標，結果不納入記分，PEDro滿分為10分。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析 [23]。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻93篇，經逐層篩選后，最終納入5個RCT [14-18]，共128例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 VAS
3個研究 [15, 16, 18]采用VAS量表評價了截肢患者接受鏡像治療后幻肢痛的改善情況。隨機效應模型Meta分析結果顯示，鏡像治療組與對照組的VAS評分差異無統計學意義［MD=-7.29，95%CI（-27.73，13.16），P=0.48］，提示鏡像療法不能明顯緩解幻肢痛（圖 2）。
圖2
兩組截肢患者幻肢痛VAS評分比較的Meta分析
2.3.2 MPQ
1個研究 [15]采用MPQ評價了截肢患者接受鏡像治療后幻肢痛的改善情況，結果發現鏡像療法能更多地誘發幻肢運動，但不能削弱幻肢痛和幻肢感。
2.3.3 SF-MPQ
1個研究 [17]采用SF-MPQ評價了截肢患者接受鏡像治療后幻肢痛的改善情況，結果發現直接的視覺觀察能夠顯著降低雙腿幻肢痛（P＜0.05），而運動想象不能降低患者雙腿幻肢痛。
2.3.4 其他
1個研究 [14]截肢患者口頭匯報了幻肢感覺情況，結果顯示鏡像療法可能改善幻肢感，增強對幻肢的運動控制。
3 討論
鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法（mirror visual feedback，MVF），除了使用鏡子形成對稱的映像 [19]，也可以通過觀察他人對應部位的運動，或是觀看影像資料，從而讓受試者產生肢體健在并且運動的錯覺 [20-24]。目前，鏡像療法以其簡單易行、經濟、非侵入性等特點經常用于臨床治療幻肢痛，鏡像療法的RCT也逐漸增多 [14-18]，但多年來相關研究結論尚不統一。因此，我們采用系統評價和Meta分析的方法，對鏡像療法改善截肢患者幻肢感及幻肢痛的療效進行了綜合評價。
本次Meta分析的結果顯示，VAS評分結果顯示，沒有足夠的證據支持鏡像療法能夠明顯改善幻肢痛。由于干預方案、對象基線情況之間差異較大，且研究數量較少，未能進行進一步亞組分析。且納入研究多半為軍隊醫院開展，患者截肢的主要原因為戰爭傷，受試者大多數為下肢缺如患者（119/126），上肢缺如患者較少。每個研究的樣本量較小，部分患者基線水平不一致。Brodie等 [14, 15]的兩個研究沒有明確表述其治療周期，而Tilak等 [18]的研究中治療只持續了4天，且均沒有隨訪觀察，鏡像療法的長期效應未能明確。Chan等 [16]和Tilak等 [18]沒有明確闡釋在做鏡像療法時囑受試者所做的具體動作，以及是否進行運動想象，但所有研究鏡像療法的實施中均包含了運動觀察及視覺反饋兩個基本要素。
關于副作用，Chan等 [16]的研究顯示，鏡像組100%的患者疼痛緩解，但其中2名出現短時間的悲傷心情（＜2分鐘）；覆蓋鏡像組只有1例報道疼痛緩解，50%報道疼痛惡化；心理想象組2例報道疼痛緩解，4例報道疼痛加劇。鏡像療法及運動想象療法等康復訓練手段加重幻肢痛的情況鮮有報道，某些患者在看到自己的殘肢或是看到鏡中幻肢時（這時患者已經誤認為幻肢就是自己的肢體）會聯想到受傷時的情景與痛苦，從而產生悲傷與疼痛的感受。這通常是一過性的，不會持續存在，而部分患者也會因此不敢直視殘肢或拒絕做鏡像療法。Chan等 [16]的研究并未提到納入案例的病程，而幻肢問題往往多出現在截肢早期，原因可能是患者還不能接受截肢這一事實。隨著時間推移，患者逐漸接受現狀，這樣的負面作用慢慢消失。筆者認為早期使用鏡像療法可能會使患者出現一過性的悲傷情緒，但是在早期應該鼓勵患者盡早接受截肢的現狀，以配合康復訓練，達到最大限度的功能恢復。
迄今為止，幻肢感和幻肢痛的具體產生機制尚不明確，即便是目前接受度較高的神經網絡學說也不能完全解釋 [25, 26]；但可以肯定的是，幻肢現象與大腦功能的異常有關。神經網絡學說基于大腦皮質功能重組和疼痛記憶的學說 [27]，可以解釋截肢患者幻肢痛的形式往往與其受傷時的疼痛形式相近，以及“觸發區”的存在。鏡像療法主要通過視覺反饋和運動觀察，利用鏡像神經元系統（mirror neuron system，MNS）激活大腦可塑性，抑制大腦中樞的功能區異常移位 [28-31]。鏡像療法中，通過視覺反饋、運動觀察、運動想象、運動模仿提供了一種以視覺作為主導的多感覺協同幻覺，最終影響患者對幻肢感的掌握，減輕幻肢異常感覺 [32, 33]。
本系統評價納入的研究質量總體不高，在納入的5個研究中，PEDro量表得分為2～7分，除Chan等 [16]的研究為PEDro網站提供得分，其余研究均為本文研究者使用PEDro進行評價。導致研究質量評價整體得分較低的主要原因可能是未進行分配隱藏以及未實施盲法。就鏡像療法而言，很難做到對受試者、治療師實施盲法，但對結果評估者的盲法是可行的。
本系統評價存在一定的局限性：① 納入研究數較少，研究質量較差，Meta分析僅基于2～3個異質性較大的研究，其結果解釋仍需謹慎；② 納入研究樣本量均較小，小樣本研究易出現假陽性；③ 所有納入研究均為公開發表的文獻，未納入未發表文獻（如學位論文），可能存在發表偏倚；④ 疼痛的評定主要是量表評定，存在一定主觀性，可能給結果帶來偏倚。
綜上所述，鏡像療法治療截肢患者幻肢感和幻肢痛可能存在積極作用，但并無有力證據支持。然而，由于鏡像療法非侵入性、低成本、簡便易行的特點，可以作為截肢患者幻肢問題干預的輔助治療手段。并且，我們期待更多鏡像療法結合虛擬現實、物理因子等多種療法的效果研究，以及更多方法科學、高質量的大型RCT的開展，以得出更為可靠的結論，指導鏡像療法在截肢康復治療中的使用。
截肢指由于外傷、內科疾病或手術而導致的后天性肢體缺如，截肢后除了出現基本的傷口問題外，也常常伴有一系列幻肢問題 [1]。幻肢感（phantom limb sensation，PLS）是指主觀感覺缺失的肢體仍然存在的幻覺現象，而幻肢痛（phantom limb pain，PLP）是在幻肢感的基礎上并伴有不同性質、不同程度的疼痛 [2]。有研究報道稱，幾乎所有截肢患者都會出現幻肢感，其中80%左右主訴有幻肢痛 [3]。幻肢感具有多樣性，如感受到肢體“卡住”、伸長或縮短、戴著手表、踩在沙灘上等等；幻肢痛是一種神經病理性疼痛（neuropathic pain，NP），多為持續性的刀割樣痛、針刺樣痛、灼燒痛、麻痛、癢痛、擠壓痛或冷痛等 [4]。幻肢問題嚴重影響患者的睡眠質量、情緒、日常生活活動（activity of daily living，ADL）及工作 [5]。
迄今為止，用于治療幻肢感及幻肢痛的手段多樣，包括藥物、手術及神經阻滯等侵入性操作 [6-8]，也包括鏡像療法（mirror therapy，MT）、經皮神經電刺激、超聲波、認知行為療法、感覺辨識訓練、經顱磁刺激等康復治療技術 [9-12]。Ramachandran和Altschuler [13]最早將鏡像療法用于治療幻肢痛，他們將鏡子放在截肢患者的患側，發現鏡子中的幻覺能夠有效減輕幻肢痛。此后，鏡像療法作為廉價、簡易的治療手段廣泛用于臨床實踐中，但多年來相關研究結論不一，且大多數研究缺乏嚴謹的方法學設計。
近年，鏡像療法的隨機對照試驗（RCT）逐漸增多 [14-18]，為循證實踐奠定了基礎。本研究旨在通過系統回顧鏡像療法治療幻肢感及幻肢痛的RCT，并采用Meta分析方法評價其臨床療效，以期指導未來的臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT。
1.1.2 研究對象
納入截肢患者，截肢部位主要為四肢，包括雙側截肢或單側截肢，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
治療組接受按照一定治療方案設計的鏡像療法。對照組使用覆蓋的鏡子、想象等其他非藥物干預方式等。兩組可聯合不同的運動或其他非藥物干預方式。
1.1.4 結局指標
① 疼痛評定包括視覺模擬量表（Visual Analogue Scales，VAS） [19]；②McGill疼痛問卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ）等 [20]；③ 其他感覺體驗主要為主觀報道。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 文摘、會議報告、計劃書；④ 數據不全，且聯系作者也無法獲取的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索MEDLINE，EMbase，The Cochrane Library（2015年第9期）、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，檢索時限均為建庫到2015年9月，搜集鏡像療法治療截肢患者幻肢痛的相關RCT。同時，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞和關鍵詞相結合的方式。中文檢索詞包括鏡像療法、鏡像治療、鏡像反饋、想象、截肢、幻肢痛、幻肢感；英文檢索詞包括mirror therapy、imagery、amputation、phantom limb awareness、phantom limb pain、phantom limb sensation。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?PubMed 檢索策略
#1?mirror therapy #2?imagery #3?#1 OR #2 #4?amputation #5?phantom limb awareness #6?phantom limb pain #7?phantom limb sensation #8?#5 OR #6 OR #7 #9?#3 AND #4 AND #8
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充 [21]。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括發表雜志、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的性別和疾病狀況等；③ 干預措施的具體細節；④ 方法學質量評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標、結局評價方法及評定時間，以及結果測量數據。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用PEDro量表（Physiotherapy Evidence database）中文版 [22]評價納入研究的方法學質量，不一致時討論解決，必要時交由第三方裁定。PEDro量表共包括11個條目，各條目均按“是”、“否”進行評價，其中第一項僅作為外部合格性指標，結果不納入記分，PEDro滿分為10分。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析 [23]。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻93篇，經逐層篩選后，最終納入5個RCT [14-18]，共128例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 VAS
3個研究 [15, 16, 18]采用VAS量表評價了截肢患者接受鏡像治療后幻肢痛的改善情況。隨機效應模型Meta分析結果顯示，鏡像治療組與對照組的VAS評分差異無統計學意義［MD=-7.29，95%CI（-27.73，13.16），P=0.48］，提示鏡像療法不能明顯緩解幻肢痛（圖 2）。
圖2
兩組截肢患者幻肢痛VAS評分比較的Meta分析
2.3.2 MPQ
1個研究 [15]采用MPQ評價了截肢患者接受鏡像治療后幻肢痛的改善情況，結果發現鏡像療法能更多地誘發幻肢運動，但不能削弱幻肢痛和幻肢感。
2.3.3 SF-MPQ
1個研究 [17]采用SF-MPQ評價了截肢患者接受鏡像治療后幻肢痛的改善情況，結果發現直接的視覺觀察能夠顯著降低雙腿幻肢痛（P＜0.05），而運動想象不能降低患者雙腿幻肢痛。
2.3.4 其他
1個研究 [14]截肢患者口頭匯報了幻肢感覺情況，結果顯示鏡像療法可能改善幻肢感，增強對幻肢的運動控制。
3 討論
鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法（mirror visual feedback，MVF），除了使用鏡子形成對稱的映像 [19]，也可以通過觀察他人對應部位的運動，或是觀看影像資料，從而讓受試者產生肢體健在并且運動的錯覺 [20-24]。目前，鏡像療法以其簡單易行、經濟、非侵入性等特點經常用于臨床治療幻肢痛，鏡像療法的RCT也逐漸增多 [14-18]，但多年來相關研究結論尚不統一。因此，我們采用系統評價和Meta分析的方法，對鏡像療法改善截肢患者幻肢感及幻肢痛的療效進行了綜合評價。
本次Meta分析的結果顯示，VAS評分結果顯示，沒有足夠的證據支持鏡像療法能夠明顯改善幻肢痛。由于干預方案、對象基線情況之間差異較大，且研究數量較少，未能進行進一步亞組分析。且納入研究多半為軍隊醫院開展，患者截肢的主要原因為戰爭傷，受試者大多數為下肢缺如患者（119/126），上肢缺如患者較少。每個研究的樣本量較小，部分患者基線水平不一致。Brodie等 [14, 15]的兩個研究沒有明確表述其治療周期，而Tilak等 [18]的研究中治療只持續了4天，且均沒有隨訪觀察，鏡像療法的長期效應未能明確。Chan等 [16]和Tilak等 [18]沒有明確闡釋在做鏡像療法時囑受試者所做的具體動作，以及是否進行運動想象，但所有研究鏡像療法的實施中均包含了運動觀察及視覺反饋兩個基本要素。
關于副作用，Chan等 [16]的研究顯示，鏡像組100%的患者疼痛緩解，但其中2名出現短時間的悲傷心情（＜2分鐘）；覆蓋鏡像組只有1例報道疼痛緩解，50%報道疼痛惡化；心理想象組2例報道疼痛緩解，4例報道疼痛加劇。鏡像療法及運動想象療法等康復訓練手段加重幻肢痛的情況鮮有報道，某些患者在看到自己的殘肢或是看到鏡中幻肢時（這時患者已經誤認為幻肢就是自己的肢體）會聯想到受傷時的情景與痛苦，從而產生悲傷與疼痛的感受。這通常是一過性的，不會持續存在，而部分患者也會因此不敢直視殘肢或拒絕做鏡像療法。Chan等 [16]的研究并未提到納入案例的病程，而幻肢問題往往多出現在截肢早期，原因可能是患者還不能接受截肢這一事實。隨著時間推移，患者逐漸接受現狀，這樣的負面作用慢慢消失。筆者認為早期使用鏡像療法可能會使患者出現一過性的悲傷情緒，但是在早期應該鼓勵患者盡早接受截肢的現狀，以配合康復訓練，達到最大限度的功能恢復。
迄今為止，幻肢感和幻肢痛的具體產生機制尚不明確，即便是目前接受度較高的神經網絡學說也不能完全解釋 [25, 26]；但可以肯定的是，幻肢現象與大腦功能的異常有關。神經網絡學說基于大腦皮質功能重組和疼痛記憶的學說 [27]，可以解釋截肢患者幻肢痛的形式往往與其受傷時的疼痛形式相近，以及“觸發區”的存在。鏡像療法主要通過視覺反饋和運動觀察，利用鏡像神經元系統（mirror neuron system，MNS）激活大腦可塑性，抑制大腦中樞的功能區異常移位 [28-31]。鏡像療法中，通過視覺反饋、運動觀察、運動想象、運動模仿提供了一種以視覺作為主導的多感覺協同幻覺，最終影響患者對幻肢感的掌握，減輕幻肢異常感覺 [32, 33]。
本系統評價納入的研究質量總體不高，在納入的5個研究中，PEDro量表得分為2～7分，除Chan等 [16]的研究為PEDro網站提供得分，其余研究均為本文研究者使用PEDro進行評價。導致研究質量評價整體得分較低的主要原因可能是未進行分配隱藏以及未實施盲法。就鏡像療法而言，很難做到對受試者、治療師實施盲法，但對結果評估者的盲法是可行的。
本系統評價存在一定的局限性：① 納入研究數較少，研究質量較差，Meta分析僅基于2～3個異質性較大的研究，其結果解釋仍需謹慎；② 納入研究樣本量均較小，小樣本研究易出現假陽性；③ 所有納入研究均為公開發表的文獻，未納入未發表文獻（如學位論文），可能存在發表偏倚；④ 疼痛的評定主要是量表評定，存在一定主觀性，可能給結果帶來偏倚。
綜上所述，鏡像療法治療截肢患者幻肢感和幻肢痛可能存在積極作用，但并無有力證據支持。然而，由于鏡像療法非侵入性、低成本、簡便易行的特點，可以作為截肢患者幻肢問題干預的輔助治療手段。并且，我們期待更多鏡像療法結合虛擬現實、物理因子等多種療法的效果研究，以及更多方法科學、高質量的大型RCT的開展，以得出更為可靠的結論，指導鏡像療法在截肢康復治療中的使用。
