引用本文： 陳均源, 楊杰, 李劼若, 王華軍, 羅斯敏, 查振剛. 關節鏡下前交叉韌帶重建保留與不保留殘端臨床療效比較的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(2): 153-159. doi: 10.7507/1672-2531.20160026 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是膝關節最常見的韌帶損傷，常常由運動損傷或高能量損傷引起。由于前交叉韌帶自身的生物力學特性，其損傷后常常需要進行手術重建，目前普通人群當中ACL重建手術率已高達每年45～52/10萬 [1, 2]。目前關節鏡下ACL重建已普遍開展并取得較好的臨床療效，但對是否保留殘端纖維臨床仍存在爭議。保留殘端重建具有促進移植物滑膜覆蓋和再血管化、促進本體感覺的恢復、提高重建術后膝關節的穩定性等多個潛在優勢，然而部分研究認為保留殘端對術后的功能恢復無幫助，手術時間長、手術技術要求高，且術后發生Cyclops病變和伸膝受限等并發癥的風險發生率增高[3, 4]。為此，我們采用系統評價和Meta分析的方法，對關節鏡下前交叉韌帶重建保留與不保留殘端的效果進行綜合評價，以期為臨床實踐提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（quasi-RCT）。
1.1.2 研究對象
診斷為單側前交叉韌帶損傷的患者，年齡≥ 15歲，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用保留殘端重建，對照組采用不保留殘端重建。固定方式及移植物不限。
1.1.4 結局指標
① 穩定性指標：KT-1000測量值、軸移試驗（Pivot shit test）、Lachman試驗；② 功能評分指標：Lysholm評分、IKDC主觀評分；③ 術后并發癥指標：關節活動度（ROM）、脛骨隧道擴大值。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 失訪率＞20%及隨訪期＜12個月的研究；④ 原始文獻無法提取相關數據，且聯系作者也無法獲取者；⑤ 既往有前交叉韌帶手術史，雙側前交叉韌帶損傷，合并后交叉韌帶損傷，合并骨關節炎、類風濕性關節炎、痛風，骨骼未發育成熟者，全身嚴重疾病（如炎癥或代謝性疾病）無法手術等的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第11期）、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data數據庫，搜集關節鏡下前交叉韌帶重建保留與不保留殘端臨床療效比較的RCT，檢索時限均為從建庫至2015年11月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括anterior cruciate ligament、cranial cruciate ligament、remnant-preserving、preserved remnant、remnant、stump、randomized controlled trial、controlled clinical trial。中文檢索詞包括前交叉韌帶、前十字韌帶、保留殘端、保殘重建、隨機對照試驗、臨床對照試驗等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?PubMed 檢索策略
#1?anterior cruciate ligament[Title/Abstract] #2?cranial cruciate ligament[Title/Abstract] #3?#1 OR #2 #4?remnant preserving[Title/Abstract] #5?preserved remnant[Title/Abstract] #6?remnant[Title/Abstract] #7?stump[Title/Abstract] #8?#4 OR #5 OR #6 OR #7 #9?randomized controlled trial [Publication Type] #10?controlled clinical trial[Publication Type] #11?#9 OR #10 #12?#3 AND #8 AND #11
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、作者、發表時間、文獻來源等；② 研究對象的基線情況和干預措施的具體細節；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立按照Cochrane協作網針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗（檢驗水準為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。對有明顯的臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得相關文獻685篇，經逐層篩選后，最終納入5個RCT [5-9]，共295例膝關節。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 軸移試驗
共納入3個RCT [5, 7, 8]，包含174例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪軸移試驗陰性率差異無統計學意義［RR=1.07，95%CI（0.94，1.21），P=0.31］（圖 2）。
圖2
兩組術后末次隨訪軸移試驗陰性率比較的Meta分析
2.3.2 Lachman試驗
共納入2個RCT [5, 7]，包含120例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪Lachman試驗陰性率差異無統計學意義［RR=1.04，95%CI（0.87，1.23），P=0.69］（圖 3）。
圖3
兩組術后末次隨訪Lachman試驗陰性率比較的Meta分析
2.3.3 KT-1000測量值
共納入3個RCT [7-9]，包含185例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組術后末次隨訪KT-1000試驗測量值明顯小于不保留殘端組，且差異有統計學意義［MD= -0.36，95%CI（-0.63，-0.10），P=0.007］（圖 4）。
圖4
兩組術后末次隨訪KT-1000測量值比較的Meta分析
2.3.4 Lysholm評分
共納入4個RCT [5, 7-9]，包含225例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪Lysholm評分差異無統計學意義［MD=1.47，95%CI（-0.09，3.03），P=0.06］（圖 5）。
圖5
兩組術后末次隨訪Lysholm評分比較的Meta分析
2.3.5 IKDC主觀評分
共納入3個RCT [5, 6, 8]，包含140例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪IKDC主觀評分差異無統計學意義［MD= -0.18，95%CI（-1.78，1.42），P=0.82］（圖 6）。
圖6
兩組術后末次隨訪IKDC主觀評分比較的Meta分析
2.3.6 關節活動度
共納入3個RCT [5, 6, 8]，包含140例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪關節活動度差異無統計學意義［MD= -0.55，95%CI（-2.47，1.37），P=0.58］（圖 7）。
圖7
兩組術后末次隨訪關節活動度比較的Meta分析
2.3.7 脛骨隧道擴大值
共納入2個RCT [5, 9]，包含91例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組術后末次隨訪脛骨隧道擴大值明顯小于不保留殘端組，且差異有統計學意義［MD= -0.44，95%CI（-0.71，-0.16），P=0.002］（圖 8）。
圖8
兩組術后末次隨訪脛骨隧道擴大值比較的Meta分析
3 討論
本研究采用系統評價和Meta分析的方法，對關節鏡下保留殘端與不保留殘端重建前交叉韌帶術后膝關節的穩定性、功能評分以及并發癥情況進行了綜合評價。在術后膝關節穩定性方面，對軸移試驗、Lachman試驗和KT-1000測量結果進行評價；在術后功能評分方面，對Lysholm評分、IKDC主觀評分進行評價；在術后并發癥方面對關節活動度、脛骨隧道擴大值進行評價。本次Meta分析結果顯示，保留殘端重建可防止脛骨隧道擴大，提高術后膝關節的穩定性，但兩組在功能評分方面，差異均無統計學意義。
ACL重建術后脛骨隧道擴大通常由骨吸收或骨溶解所導致，其影響因素包括生物和機械因素，例如炎癥因子、免疫應答、骨質量、骨隧道的位置、移植物固定方式等 [10, 11]。脛骨隧道擴大主要發生于術后6個月內，脛骨隧道邊緣骨質硬化后隧道基本不再擴大 [9]。移植物與脛骨隧道之間存在潛在腔隙，其內的關節液含有高水平炎性因子如IL-1、IL-6和TNF-α等。高水平的炎性因子可抑制骨形成、增強破骨細胞的活性，從而導致骨質溶解、隧道擴大 [12]。由于重力的影響，關節液沖刷導致隧道擴大在脛骨側更為明顯 [5]。保留的原ACL殘端可將重建的移植物包裹纏繞，對骨隧道內口起到封閉作用，減少關節內液體對隧道的沖刷，減少雨刷效應的發生，從而可減少脛骨隧道的擴大。
移植物相對于脛骨隧道的微動也是導致脛骨隧道擴大的重要因素之一。前交叉韌帶脛骨端的纖維和滑膜是韌帶血供的主要來源，ACL殘余組織具有良好的滑膜及毛細血管 [3]，保留殘端可為移植物提供充足的血供，有利于血管神經纖維長入移植物和移植物的再血管化進程。動物實驗已證實，重建前交叉韌帶的移植物經歷血管重建、移植物韌帶化的過程，最后其機械強度得以提高，生物力學更佳 [13, 14]。Gohil等 [6]利用MRI檢測重建術后移植物的血供，發現于術后兩月保留殘端組的移植物血流信號明顯強于對照組（P=0.002），提示保留殘端重建可以促進移植物早期血管再生。早期的血管再生和移植物韌帶化可減少移植物與脛骨隧道的微動，從而減少脛骨隧道的擴大。
保留ACL殘端可加速移植物的血管化和韌帶化，促進宿主組織爬行替代移植肌腱，實現生物學上的重建，減少移植物與脛骨隧道的微動，防止脛骨隧道的擴大，恢復前交叉韌帶對膝關節的靜力穩定作用。同時，ACL殘端來源的隱神經分支可以實現對重建韌帶的神經再支配，其含有的本體感覺神經末梢通過神經反射弧實現對膝關節伸、屈肌肉協同收縮的調控，恢復ACL對膝關節的動力穩定作用 [8, 9, 15, 16]。因此，ACL重建保留殘端可提高術后膝關節的穩定性。
在本次研究中雖然保留殘端重建可顯著提高術后膝關節的穩定性，但并不提高術后主觀的功能評分，這與常規的前交叉韌帶重建已經可以很好恢復膝關節的穩定性、獲得較好的膝關節功能有一定關系。然而，這并不意味著保留殘端重建所致膝關節穩定性的提高毫無意義。長遠來看，膝關節穩定性的提高可顯著減少半月板的損傷以及延緩骨關節炎的發生，從而帶來長期的更為優越的臨床療效。
有研究認為保留殘端重建可能會增加術后Cyclops綜合征或Cyclops病變的發生率 [15, 17]。Cyclops綜合征由于髁間窩結節樣增生物生成包繞移植物，可導致膝關節伸直受限，導致關節活動度的丟失，文獻報道其發生率介于2%～11% [18, 19]，是前交叉韌帶重建術后重要的并發癥之一。最近的研究顯示，無論單束還是雙束重建，保留殘端均不會增加Cyclops 綜合征的發生率 [6, 20, 21]。本研究中保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪的關節活動度無統計學差異，各研究隨訪中均無嚴重關節活動度喪失的病例，提示保留殘端重建并不增加術后Cyclops綜合征的發生率。
本研究的局限性：① 納入研究僅5個，共295例膝關節，研究數及病例數均較少，Meta分析的檢驗效能仍可能不足。② 部分納入研究未描述隨機序列的產生方法和分配隱藏方法，且僅1個研究報告采用盲法，因此納入研究存在選擇性偏倚和實施偏倚的較大可能性；③ 本次Meta分析只限定納入中、英文文獻，且最終納入的均為英文文獻，可能存在潛在的發表偏倚。
綜上所述，目前的證據顯示，關節鏡下前交叉韌帶重建保留殘端可防止脛骨隧道擴大，提高術后膝關節的穩定性，但并不提高術后的功能評分。保留殘端重建的臨床療效仍需長期隨訪與進一步研究。受納入研究數量和質量所限，上述結論尚需開展更多大樣本、高質量的RCT進行驗證。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是膝關節最常見的韌帶損傷，常常由運動損傷或高能量損傷引起。由于前交叉韌帶自身的生物力學特性，其損傷后常常需要進行手術重建，目前普通人群當中ACL重建手術率已高達每年45～52/10萬 [1, 2]。目前關節鏡下ACL重建已普遍開展并取得較好的臨床療效，但對是否保留殘端纖維臨床仍存在爭議。保留殘端重建具有促進移植物滑膜覆蓋和再血管化、促進本體感覺的恢復、提高重建術后膝關節的穩定性等多個潛在優勢，然而部分研究認為保留殘端對術后的功能恢復無幫助，手術時間長、手術技術要求高，且術后發生Cyclops病變和伸膝受限等并發癥的風險發生率增高[3, 4]。為此，我們采用系統評價和Meta分析的方法，對關節鏡下前交叉韌帶重建保留與不保留殘端的效果進行綜合評價，以期為臨床實踐提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（quasi-RCT）。
1.1.2 研究對象
診斷為單側前交叉韌帶損傷的患者，年齡≥ 15歲，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用保留殘端重建，對照組采用不保留殘端重建。固定方式及移植物不限。
1.1.4 結局指標
① 穩定性指標：KT-1000測量值、軸移試驗（Pivot shit test）、Lachman試驗；② 功能評分指標：Lysholm評分、IKDC主觀評分；③ 術后并發癥指標：關節活動度（ROM）、脛骨隧道擴大值。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 失訪率＞20%及隨訪期＜12個月的研究；④ 原始文獻無法提取相關數據，且聯系作者也無法獲取者；⑤ 既往有前交叉韌帶手術史，雙側前交叉韌帶損傷，合并后交叉韌帶損傷，合并骨關節炎、類風濕性關節炎、痛風，骨骼未發育成熟者，全身嚴重疾病（如炎癥或代謝性疾病）無法手術等的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第11期）、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data數據庫，搜集關節鏡下前交叉韌帶重建保留與不保留殘端臨床療效比較的RCT，檢索時限均為從建庫至2015年11月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括anterior cruciate ligament、cranial cruciate ligament、remnant-preserving、preserved remnant、remnant、stump、randomized controlled trial、controlled clinical trial。中文檢索詞包括前交叉韌帶、前十字韌帶、保留殘端、保殘重建、隨機對照試驗、臨床對照試驗等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?PubMed 檢索策略
#1?anterior cruciate ligament[Title/Abstract] #2?cranial cruciate ligament[Title/Abstract] #3?#1 OR #2 #4?remnant preserving[Title/Abstract] #5?preserved remnant[Title/Abstract] #6?remnant[Title/Abstract] #7?stump[Title/Abstract] #8?#4 OR #5 OR #6 OR #7 #9?randomized controlled trial [Publication Type] #10?controlled clinical trial[Publication Type] #11?#9 OR #10 #12?#3 AND #8 AND #11
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、作者、發表時間、文獻來源等；② 研究對象的基線情況和干預措施的具體細節；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立按照Cochrane協作網針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗（檢驗水準為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。對有明顯的臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得相關文獻685篇，經逐層篩選后，最終納入5個RCT [5-9]，共295例膝關節。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 軸移試驗
共納入3個RCT [5, 7, 8]，包含174例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪軸移試驗陰性率差異無統計學意義［RR=1.07，95%CI（0.94，1.21），P=0.31］（圖 2）。
圖2
兩組術后末次隨訪軸移試驗陰性率比較的Meta分析
2.3.2 Lachman試驗
共納入2個RCT [5, 7]，包含120例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪Lachman試驗陰性率差異無統計學意義［RR=1.04，95%CI（0.87，1.23），P=0.69］（圖 3）。
圖3
兩組術后末次隨訪Lachman試驗陰性率比較的Meta分析
2.3.3 KT-1000測量值
共納入3個RCT [7-9]，包含185例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組術后末次隨訪KT-1000試驗測量值明顯小于不保留殘端組，且差異有統計學意義［MD= -0.36，95%CI（-0.63，-0.10），P=0.007］（圖 4）。
圖4
兩組術后末次隨訪KT-1000測量值比較的Meta分析
2.3.4 Lysholm評分
共納入4個RCT [5, 7-9]，包含225例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪Lysholm評分差異無統計學意義［MD=1.47，95%CI（-0.09，3.03），P=0.06］（圖 5）。
圖5
兩組術后末次隨訪Lysholm評分比較的Meta分析
2.3.5 IKDC主觀評分
共納入3個RCT [5, 6, 8]，包含140例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪IKDC主觀評分差異無統計學意義［MD= -0.18，95%CI（-1.78，1.42），P=0.82］（圖 6）。
圖6
兩組術后末次隨訪IKDC主觀評分比較的Meta分析
2.3.6 關節活動度
共納入3個RCT [5, 6, 8]，包含140例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪關節活動度差異無統計學意義［MD= -0.55，95%CI（-2.47，1.37），P=0.58］（圖 7）。
圖7
兩組術后末次隨訪關節活動度比較的Meta分析
2.3.7 脛骨隧道擴大值
共納入2個RCT [5, 9]，包含91例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示，保留殘端組術后末次隨訪脛骨隧道擴大值明顯小于不保留殘端組，且差異有統計學意義［MD= -0.44，95%CI（-0.71，-0.16），P=0.002］（圖 8）。
圖8
兩組術后末次隨訪脛骨隧道擴大值比較的Meta分析
3 討論
本研究采用系統評價和Meta分析的方法，對關節鏡下保留殘端與不保留殘端重建前交叉韌帶術后膝關節的穩定性、功能評分以及并發癥情況進行了綜合評價。在術后膝關節穩定性方面，對軸移試驗、Lachman試驗和KT-1000測量結果進行評價；在術后功能評分方面，對Lysholm評分、IKDC主觀評分進行評價；在術后并發癥方面對關節活動度、脛骨隧道擴大值進行評價。本次Meta分析結果顯示，保留殘端重建可防止脛骨隧道擴大，提高術后膝關節的穩定性，但兩組在功能評分方面，差異均無統計學意義。
ACL重建術后脛骨隧道擴大通常由骨吸收或骨溶解所導致，其影響因素包括生物和機械因素，例如炎癥因子、免疫應答、骨質量、骨隧道的位置、移植物固定方式等 [10, 11]。脛骨隧道擴大主要發生于術后6個月內，脛骨隧道邊緣骨質硬化后隧道基本不再擴大 [9]。移植物與脛骨隧道之間存在潛在腔隙，其內的關節液含有高水平炎性因子如IL-1、IL-6和TNF-α等。高水平的炎性因子可抑制骨形成、增強破骨細胞的活性，從而導致骨質溶解、隧道擴大 [12]。由于重力的影響，關節液沖刷導致隧道擴大在脛骨側更為明顯 [5]。保留的原ACL殘端可將重建的移植物包裹纏繞，對骨隧道內口起到封閉作用，減少關節內液體對隧道的沖刷，減少雨刷效應的發生，從而可減少脛骨隧道的擴大。
移植物相對于脛骨隧道的微動也是導致脛骨隧道擴大的重要因素之一。前交叉韌帶脛骨端的纖維和滑膜是韌帶血供的主要來源，ACL殘余組織具有良好的滑膜及毛細血管 [3]，保留殘端可為移植物提供充足的血供，有利于血管神經纖維長入移植物和移植物的再血管化進程。動物實驗已證實，重建前交叉韌帶的移植物經歷血管重建、移植物韌帶化的過程，最后其機械強度得以提高，生物力學更佳 [13, 14]。Gohil等 [6]利用MRI檢測重建術后移植物的血供，發現于術后兩月保留殘端組的移植物血流信號明顯強于對照組（P=0.002），提示保留殘端重建可以促進移植物早期血管再生。早期的血管再生和移植物韌帶化可減少移植物與脛骨隧道的微動，從而減少脛骨隧道的擴大。
保留ACL殘端可加速移植物的血管化和韌帶化，促進宿主組織爬行替代移植肌腱，實現生物學上的重建，減少移植物與脛骨隧道的微動，防止脛骨隧道的擴大，恢復前交叉韌帶對膝關節的靜力穩定作用。同時，ACL殘端來源的隱神經分支可以實現對重建韌帶的神經再支配，其含有的本體感覺神經末梢通過神經反射弧實現對膝關節伸、屈肌肉協同收縮的調控，恢復ACL對膝關節的動力穩定作用 [8, 9, 15, 16]。因此，ACL重建保留殘端可提高術后膝關節的穩定性。
在本次研究中雖然保留殘端重建可顯著提高術后膝關節的穩定性，但并不提高術后主觀的功能評分，這與常規的前交叉韌帶重建已經可以很好恢復膝關節的穩定性、獲得較好的膝關節功能有一定關系。然而，這并不意味著保留殘端重建所致膝關節穩定性的提高毫無意義。長遠來看，膝關節穩定性的提高可顯著減少半月板的損傷以及延緩骨關節炎的發生，從而帶來長期的更為優越的臨床療效。
有研究認為保留殘端重建可能會增加術后Cyclops綜合征或Cyclops病變的發生率 [15, 17]。Cyclops綜合征由于髁間窩結節樣增生物生成包繞移植物，可導致膝關節伸直受限，導致關節活動度的丟失，文獻報道其發生率介于2%～11% [18, 19]，是前交叉韌帶重建術后重要的并發癥之一。最近的研究顯示，無論單束還是雙束重建，保留殘端均不會增加Cyclops 綜合征的發生率 [6, 20, 21]。本研究中保留殘端組與不保留殘端組術后末次隨訪的關節活動度無統計學差異，各研究隨訪中均無嚴重關節活動度喪失的病例，提示保留殘端重建并不增加術后Cyclops綜合征的發生率。
本研究的局限性：① 納入研究僅5個，共295例膝關節，研究數及病例數均較少，Meta分析的檢驗效能仍可能不足。② 部分納入研究未描述隨機序列的產生方法和分配隱藏方法，且僅1個研究報告采用盲法，因此納入研究存在選擇性偏倚和實施偏倚的較大可能性；③ 本次Meta分析只限定納入中、英文文獻，且最終納入的均為英文文獻，可能存在潛在的發表偏倚。
綜上所述，目前的證據顯示，關節鏡下前交叉韌帶重建保留殘端可防止脛骨隧道擴大，提高術后膝關節的穩定性，但并不提高術后的功能評分。保留殘端重建的臨床療效仍需長期隨訪與進一步研究。受納入研究數量和質量所限，上述結論尚需開展更多大樣本、高質量的RCT進行驗證。
