引用本文： 熊為, 劉家國, 羅斌, 張勁松, 趙猛, 張超. 椎弓根螺釘經傷椎與跨傷椎短節段內固定治療胸腰椎骨折療效的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(2): 143-152. doi: 10.7507/1672-2531.20160025 復制
胸、腰椎是脊柱骨折最常見的部位 [1]。胸腰椎骨折的治療目的是搶救生命、防止進一步神經損傷、重構脊柱的解剖和穩定性、使患者盡早康復恢復日常生活和工作 [1]。盡管有文獻報道胸腰椎骨折保守治療可獲得較好的臨床結果 [2]，但嚴重創傷導致的胸腰椎骨折經常并發癱瘓、畸形和慢性腰背疼痛，導致患者的日常活動受限，不能重返工作 [1]。手術治療胸腰椎骨折能更好地恢復椎體的高度及穩定性，使患者能更早恢復。
胸腰椎骨折后路手術較前路手術具有入路簡單、手術時間短、失血少、費用低等優點，且兩者在神經功能恢復、患者恢復工作、并發癥及Cobb角改善等方面無差異 [3, 4]，因此臨床上越來越廣泛地采用后路手術。為了避免后路固定融合導致相鄰節段退變，短節段內固定越來越受臨床重視和研究。雖然短節段跨傷椎內固定術可以獲得與長節段固定一樣的椎體高度和后凸Cobb角，但有報道稱短節段跨傷椎內固定術存在術后遠期可出現內固定失敗及矯正丟失等不足 [4]，另有報道則稱短節段經傷椎內固定術可以彌補上述不足 [4, 5]，因此各研究結果不一致。本研究旨在對現有經傷椎和跨傷椎椎弓根螺釘短節段內固定比較治療胸腰椎骨折的隨機對照研究進行系統評價與Meta分析，以期為臨床治療胸腰椎骨折手術方式的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
T10～L3單一椎體壓縮或爆裂的胸腰椎非陳舊性骨折患者，患者骨骺閉合。
1.1.3 干預措施
試驗組采用經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定，對照組采用跨傷椎短節段椎弓根螺釘內固定。其他干預措施在兩組間一致。
1.1.4 結局指標
手術時間、術中失血量、術后感染率、內固定失敗率、術后VAS評分、后凸Cobb角和術后傷椎高度。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 原始文獻無法提取相關數據，且聯系作者也無法獲取者；④ 試驗組/對照組病例數少于10例，文獻作者少于3人；⑤ 患者合并骨質疏松或術中采用骨水泥加強固定；⑥ 采用經傷椎單節段椎弓根螺釘內固定；⑦ 隨訪時間少于6個月；⑧ 缺乏兩組術前資料可比性的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2015年第8期）、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集所有關于應用椎弓根螺釘經傷椎與跨傷椎短節段內固定比較治療胸腰椎骨折的RCT，檢索時限均為建庫至2015年8月。英文檢索詞包括：thoracolumbar、fracture、randomized controlled trial；中文檢索詞包括：胸腰段或胸腰椎、骨折、傷椎、跨節段或跨傷椎、隨機對照試驗。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
方框 1?PubMed 檢索策略
#1?thoracolumbar #2?fracture #3?randomized controlled trial [Article types] #4?#1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間；② 研究設計類型及偏倚風險評價的關鍵要素；③ 納入例數、年齡、受傷時間、手術時間、隨訪時間、術前Cobb角、術前傷椎椎體高度等；④ 干預措施的具體細節；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立按照Cochrane 手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或咨詢第三方協助判斷。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。對有明顯臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻280篇，經過逐層篩選，最終納入11個RCT [6-16]，共730例胸腰椎骨折患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共納入7個研究 [6, 7, 10, 11, 13, 14, 16]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義［MD=0.11，95%CI（-5.36，5.57），P=0.97］（圖 2）。
圖2
經傷椎組與跨傷椎組手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
共納入7個研究 [6, 7, 10, 11, 13, 16]。固定效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組術中出血量明顯多于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD=9.8，95%CI（7.40，12.20），P＜0.000 01］（圖 3）。
圖3
經傷椎組與跨傷椎組術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 內固定物失敗率
共納入9個研究 [6-11, 13, 14, 16]。固定效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組的內固定物失敗率明顯低于低于跨傷椎組，且差異有統計學意義［RR=0.19，95%CI（0.07，0.48），P=0.000 4］（圖 4）。
圖4
經傷椎組與跨傷椎組內固定物失敗率比較的Meta分析
2.3.4 術后感染率
共納入5個研究 [6, 7, 9, 11, 14]。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后感染率差異無統計學意義［RR=0.55，95%CI（0.11，2.85），P=0.48］（圖 5）。
圖5
經傷椎組與跨傷椎組術后感染發生率比較的Meta分析
2.3.5 術后遠期腰背部VAS疼痛評分
有4個研究 [6, 9, 14, 15]報道了術后1年的腰背部疼痛VAS評分，隨機效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組術后1年的VAS疼痛評分明顯低于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD= -1.20，95%CI（-1.85，-0.56），P=0.000 3］（圖 6），提示經傷椎組遠期腰背部疼痛較輕。
圖6
經傷椎組與跨傷椎組術后遠期腰背部VAS疼痛評分比較的Meta分析
2.3.6 術后近期Cobb角
包括術后近期Cobb角值及Cobb角矯正值。5個研究 [9, 12-14, 16]報道了術后近期Cobb角值，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組間術后近期Cobb角值差異無統計學意義［MD= -0.66，95%CI（-2.19，0.87），P=0.40］（圖 7）。2個研究 [9, 11]報道了術后Cobb角矯正值（術后近期 Cobb 角與術前Cobb 角的差值），固定效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組的術后Cobb角矯正值明顯大于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD=3.56，95%CI（2.25，4.87），P＜0.000 01］（圖 8），提示經傷椎組術后近期Cobb角矯正更佳。
圖7
經傷椎組與跨傷椎組近期Cobb角值比較的Meta分析
圖8
經傷椎組與跨傷椎組近期Cobb角矯正值比較的Meta分析
2.3.7 術后遠期Cobb角
包括術后遠期Cobb角值及Cobb角矯正丟失值。6個研究 [6, 9, 10, 12, 14, 16]報道了術后遠期Cobb角值，隨機效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組術后遠期Cobb角值小于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD= -3.95，95%CI（-7.78，-0.12），P=0.04］（圖 9）。3個研究 [9, 11, 13]報道了術后遠期Cobb角矯正丟失值，隨機效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組術后遠期Cobb角丟失值明顯小于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD= -4.65，95%CI（-6.91，-2.40），P＜0.000 1］（圖 10）。
圖9
經傷椎組與跨傷椎組遠期Cobb角比較的Meta分析
圖10
經傷椎組與跨傷椎組遠期Cobb角丟失值比較的Meta分析
2.3.8 術后近期傷椎前緣高度
包括術后近期傷椎前緣高度及壓縮量。4個研究 [9, 11, 13, 16]報道了近期傷椎前緣高度，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［MD=3.28，95%CI（-0.03，6.59），P=0.05］（圖 11）。3個研究 [7, 12, 14]報道了術后近期傷椎前緣高度壓縮量，固定效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組術后近期傷椎前緣高度壓縮量明顯小于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD=-2.93，95%CI（-3.55，-2.31），P＜0.00001］（圖 12）。
圖11
經傷椎組與跨傷椎組近期傷椎前緣高度比較的Meta分析
圖12
經傷椎組與跨傷椎組近期傷椎前緣高度壓縮量比較的Meta分析
2.3.9 術后遠期傷椎前緣高度
包括術后遠期傷椎前緣高度、壓縮量及丟失率，術后遠期傷椎前緣高度丟失率=（術后遠期傷椎前緣高度-術后近期傷椎前緣高度）/傷椎正常高度。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與跨傷椎組相比，經傷椎組術后遠期傷椎前緣高度更好［MD=8.00，95%CI（3.85，12.15），P=0.000 2］（圖 13）、壓縮量更小［MD= -8.28，95%CI（-12.22，-4.33），P＜0.000 1］（圖 14）、丟失率更低［MD= -6.06，95%CI（-7.68，-4.44），P＜0.000 01］（圖 15），且差異均有統計學意義。
圖13
經傷椎組與跨傷椎組遠期傷椎前緣高度比較的Meta分析
圖14
經傷椎組與跨傷椎組遠期傷椎前緣高度壓縮量比較的Meta分析
圖15
經傷椎組與跨傷椎組遠期傷椎前緣高度丟失率比較的Meta分析
3 討論
胸腰椎骨折是骨科常見疾病，對患者生活造成較大影響，多采用手術治療。臨床上對胸腰椎骨折的手術治療方法有不同意見。由于前路固定手術創傷大，而其臨床效果與后路手術相當，因此臨床上多采用后路間接復位椎弓根螺釘內固定的方法 [1, 4]。后路手術有長節段、短節段及單節段固定。傳統短節段固定為傷椎上下各一個椎體各置入兩枚椎弓根螺釘復位固定，通過縱向撐開力使壓縮的椎體恢復高度，提拉復位螺釘或強力復位器械產生前后方向或左右方向的提拉力使脫位的椎體復位，與長節段固定相比其固定節段較少，可避免相鄰節段退變、盡可能保留脊柱的活動度。但傳統短節段固定（即跨傷椎）由于內固定物承載應力大，容易出現內固定松動、斷裂及矯正丟失 [6, 14, 17, 18]。有研究發現，短節段經傷椎內固定術可以彌補上述不足 [5, 19]，但在傷椎上置入椎弓根釘可能使骨折塊進一步分離，且置入技術有難度，可能會增加大血管和內臟損傷，縱向撐開時螺釘可能在椎體內移動切割椎體，所以有學者認為傷椎置釘是不合理的 [18]。
現有生物力學研究發現，經傷椎置釘的6釘技術具有明顯的優勢，軸向承載能力、抗屈能力、抗扭轉能力均增加，經傷椎置釘可以增加術后維持穩定的能力 [5, 19, 20]。有研究認為，傷椎置釘可以增加復位的把持力度，由于作用支點更靠近骨折中心，有利于糾正骨折，改善椎管面積，因此傷椎置釘是可行的 [8, 21, 22]。但由于傷椎椎弓根的斷裂增加手術難度及風險，因此有較多研究建議依據術前CT結果決定傷椎置釘的直徑、方向和長度 [10, 11, 13, 15, 16]，選擇傷椎椎弓根較完整的一側置釘，采用5 釘固定，三椎體之間通過釘棒、橫連桿或者釘棒、后方韌帶形成一個穩定的結構，配合植骨融合，這樣也能很好地長久保持復位的效果 [13]。但傷椎置釘應注意以下內容：① 傷椎置釘比較適合于胸腰椎骨折AO分型的A型及B1型骨折，其禁忌證包括椎體壓縮嚴重（壓縮量超過正常椎體高度的2/3）、椎管內占位＞50%、嚴重胸腰椎骨折、椎體及雙側椎弓根均損傷嚴重、骨折疏松嚴重；② 盡量選擇較為完整的椎弓根置釘，傷椎置釘應該向正常終板方法傾斜5°，使椎弓根釘能通過傷椎的正常骨性結構；③ 傷椎置釘深度不宜太長，以出椎弓根剛進入正常椎體未進人椎體骨折處為宜。④ 傷椎一般選用萬向釘，上下鄰椎選用固定釘，這樣利于安裝連接棒 [8-16]。田耕等 [23]提出依據術前CT將傷椎形態特點分為4種情況：① 一側椎弓根結構完整，另一側受到破壞；② 雙側椎弓根結構破壞，但椎體結構完整；③ 雙側椎弓根完整，前半或上半椎體粉碎，與椎弓根相連的椎體后半結構存在；④ 椎體、椎弓根均粉碎。其中前3種情況均可置釘，只有第4種情況禁忌傷椎置釘。第1種情況可以在椎弓根完整一側置釘，總共置入5枚椎弓根螺釘，第2種情況需要切除粉碎的椎板和椎弓根結構，直視下經椎弓根的殘端向椎體內置人螺釘，有時需要略粗的螺釘，第3種情況下可經過完整的椎弓根向椎體內置入椎弓根螺釘，螺釘指向最好偏離骨折線，如果螺釘傾斜角度較大，可采用萬向螺釘。
本次Meta分析共納入11個RCT，730例胸腰椎骨折患者，其中經傷椎組326例，跨傷椎組368例。Meta分析結果顯示，與跨傷椎組比較，經傷椎組在內固定物失敗率、近期后凸Cobb角矯正值、術后遠期后凸Cobb角及后凸Cobb角矯正丟失值、術后近期及遠期傷椎前緣高度壓縮量、術后遠期傷椎前緣高度及丟失率及術后遠期腰背部疼痛方面均較跨傷椎有優勢，而在術后感染率上兩組間無明顯差異。此外，雖然經傷椎組手術時間未顯著增加，但術中出血量較多，這可能與骨折椎體置入椎弓根螺釘較困難、出血較多有關。Meta分析結果再次證實經傷椎置釘既可以幫助術中復位，還能幫助術后維持穩定。
雖有Meta分析 [24]研究內容與本研究相同，但其納入的部分文獻為非隨機對照研究。有研究發現，醫學期刊上發表的原始研究中有52.2%存在方法學設計缺陷 [25]。還有研究發現，1995～2005 年十年間發表在中國部份醫學期刊上的3 137 個“RCT”中，僅約6.7% 被確證為真的RCT，其余多為回顧性研究或非隨機對照研究 [26]。因此，我們設計了更嚴格的納入標準，排除了作者數少于3人的10個RCT（其中6個僅1位作者，4個僅2位作者，其真實性值得懷疑），以及隨機方法不正確（如按患者入院順序分組）和存在明顯數據錯誤和缺失的研究。
但本研究仍存在以下局限性：① 僅納入中、英文文獻，可能存在潛在的發表偏倚；② 納入研究的胸腰椎骨折損傷嚴重程度不一，Farrokhi等 [6]采用Magerl分類系統描述骨折嚴重程度，A型70例、B型53例、C型12例，Guven等 [7]采用Denis分型為A型及B型胸腰椎爆裂性骨折，無神經損傷，椎管占位小于50%，朱云榮等 [15]所有病例均為AO分型中的A型損傷，其余研究 [8-14, 16]為胸腰椎爆裂性或壓縮性骨折，未分型；術前Cobb角從10.9±5.1°到30.7±7.4°不等，術前傷椎前緣壓縮率從27.7%±11.9%到62.4%±8.6%不等；③ 納入研究的置入椎弓根螺釘數量不一，有在傷椎一側椎弓根置入螺釘，也有在傷椎兩側椎弓根置入螺釘；納入研究植骨有無及植骨方式不一。④ 納入研究的評價指標不一，缺乏肢體功能方面的評價指標；⑤ 納入的11項研究中有8個觀察了神經功能損傷情況，但僅3個研究 [9, 14, 15]報道了術后兩組神經功能Frankel分級評分無差異。經傷椎置釘主要是為了解決傳統短節段固定術后固定失敗、復位丟失的問題，而出現神經功能癥狀則需要行椎管神經減壓來解決，并且神經功能對上述觀察指標無影響，因此本Meta分析沒有分析神經功能損傷及改善情況；⑥ 納入研究的樣本量偏少。
總之，當前證據顯示，椎弓根螺釘短節段內固定治療胸腰椎骨折經傷椎技術優于跨傷椎技術。但受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
胸、腰椎是脊柱骨折最常見的部位 [1]。胸腰椎骨折的治療目的是搶救生命、防止進一步神經損傷、重構脊柱的解剖和穩定性、使患者盡早康復恢復日常生活和工作 [1]。盡管有文獻報道胸腰椎骨折保守治療可獲得較好的臨床結果 [2]，但嚴重創傷導致的胸腰椎骨折經常并發癱瘓、畸形和慢性腰背疼痛，導致患者的日常活動受限，不能重返工作 [1]。手術治療胸腰椎骨折能更好地恢復椎體的高度及穩定性，使患者能更早恢復。
胸腰椎骨折后路手術較前路手術具有入路簡單、手術時間短、失血少、費用低等優點，且兩者在神經功能恢復、患者恢復工作、并發癥及Cobb角改善等方面無差異 [3, 4]，因此臨床上越來越廣泛地采用后路手術。為了避免后路固定融合導致相鄰節段退變，短節段內固定越來越受臨床重視和研究。雖然短節段跨傷椎內固定術可以獲得與長節段固定一樣的椎體高度和后凸Cobb角，但有報道稱短節段跨傷椎內固定術存在術后遠期可出現內固定失敗及矯正丟失等不足 [4]，另有報道則稱短節段經傷椎內固定術可以彌補上述不足 [4, 5]，因此各研究結果不一致。本研究旨在對現有經傷椎和跨傷椎椎弓根螺釘短節段內固定比較治療胸腰椎骨折的隨機對照研究進行系統評價與Meta分析，以期為臨床治療胸腰椎骨折手術方式的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
T10～L3單一椎體壓縮或爆裂的胸腰椎非陳舊性骨折患者，患者骨骺閉合。
1.1.3 干預措施
試驗組采用經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定，對照組采用跨傷椎短節段椎弓根螺釘內固定。其他干預措施在兩組間一致。
1.1.4 結局指標
手術時間、術中失血量、術后感染率、內固定失敗率、術后VAS評分、后凸Cobb角和術后傷椎高度。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 原始文獻無法提取相關數據，且聯系作者也無法獲取者；④ 試驗組/對照組病例數少于10例，文獻作者少于3人；⑤ 患者合并骨質疏松或術中采用骨水泥加強固定；⑥ 采用經傷椎單節段椎弓根螺釘內固定；⑦ 隨訪時間少于6個月；⑧ 缺乏兩組術前資料可比性的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2015年第8期）、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集所有關于應用椎弓根螺釘經傷椎與跨傷椎短節段內固定比較治療胸腰椎骨折的RCT，檢索時限均為建庫至2015年8月。英文檢索詞包括：thoracolumbar、fracture、randomized controlled trial；中文檢索詞包括：胸腰段或胸腰椎、骨折、傷椎、跨節段或跨傷椎、隨機對照試驗。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
方框 1?PubMed 檢索策略
#1?thoracolumbar #2?fracture #3?randomized controlled trial [Article types] #4?#1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間；② 研究設計類型及偏倚風險評價的關鍵要素；③ 納入例數、年齡、受傷時間、手術時間、隨訪時間、術前Cobb角、術前傷椎椎體高度等；④ 干預措施的具體細節；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立按照Cochrane 手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或咨詢第三方協助判斷。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。對有明顯臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻280篇，經過逐層篩選，最終納入11個RCT [6-16]，共730例胸腰椎骨折患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共納入7個研究 [6, 7, 10, 11, 13, 14, 16]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義［MD=0.11，95%CI（-5.36，5.57），P=0.97］（圖 2）。
圖2
經傷椎組與跨傷椎組手術時間比較的Meta分析
2.3.2 術中出血量
共納入7個研究 [6, 7, 10, 11, 13, 16]。固定效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組術中出血量明顯多于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD=9.8，95%CI（7.40，12.20），P＜0.000 01］（圖 3）。
圖3
經傷椎組與跨傷椎組術中出血量比較的Meta分析
2.3.3 內固定物失敗率
共納入9個研究 [6-11, 13, 14, 16]。固定效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組的內固定物失敗率明顯低于低于跨傷椎組，且差異有統計學意義［RR=0.19，95%CI（0.07，0.48），P=0.000 4］（圖 4）。
圖4
經傷椎組與跨傷椎組內固定物失敗率比較的Meta分析
2.3.4 術后感染率
共納入5個研究 [6, 7, 9, 11, 14]。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后感染率差異無統計學意義［RR=0.55，95%CI（0.11，2.85），P=0.48］（圖 5）。
圖5
經傷椎組與跨傷椎組術后感染發生率比較的Meta分析
2.3.5 術后遠期腰背部VAS疼痛評分
有4個研究 [6, 9, 14, 15]報道了術后1年的腰背部疼痛VAS評分，隨機效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組術后1年的VAS疼痛評分明顯低于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD= -1.20，95%CI（-1.85，-0.56），P=0.000 3］（圖 6），提示經傷椎組遠期腰背部疼痛較輕。
圖6
經傷椎組與跨傷椎組術后遠期腰背部VAS疼痛評分比較的Meta分析
2.3.6 術后近期Cobb角
包括術后近期Cobb角值及Cobb角矯正值。5個研究 [9, 12-14, 16]報道了術后近期Cobb角值，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組間術后近期Cobb角值差異無統計學意義［MD= -0.66，95%CI（-2.19，0.87），P=0.40］（圖 7）。2個研究 [9, 11]報道了術后Cobb角矯正值（術后近期 Cobb 角與術前Cobb 角的差值），固定效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組的術后Cobb角矯正值明顯大于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD=3.56，95%CI（2.25，4.87），P＜0.000 01］（圖 8），提示經傷椎組術后近期Cobb角矯正更佳。
圖7
經傷椎組與跨傷椎組近期Cobb角值比較的Meta分析
圖8
經傷椎組與跨傷椎組近期Cobb角矯正值比較的Meta分析
2.3.7 術后遠期Cobb角
包括術后遠期Cobb角值及Cobb角矯正丟失值。6個研究 [6, 9, 10, 12, 14, 16]報道了術后遠期Cobb角值，隨機效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組術后遠期Cobb角值小于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD= -3.95，95%CI（-7.78，-0.12），P=0.04］（圖 9）。3個研究 [9, 11, 13]報道了術后遠期Cobb角矯正丟失值，隨機效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組術后遠期Cobb角丟失值明顯小于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD= -4.65，95%CI（-6.91，-2.40），P＜0.000 1］（圖 10）。
圖9
經傷椎組與跨傷椎組遠期Cobb角比較的Meta分析
圖10
經傷椎組與跨傷椎組遠期Cobb角丟失值比較的Meta分析
2.3.8 術后近期傷椎前緣高度
包括術后近期傷椎前緣高度及壓縮量。4個研究 [9, 11, 13, 16]報道了近期傷椎前緣高度，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［MD=3.28，95%CI（-0.03，6.59），P=0.05］（圖 11）。3個研究 [7, 12, 14]報道了術后近期傷椎前緣高度壓縮量，固定效應模型Meta分析結果顯示，經傷椎組術后近期傷椎前緣高度壓縮量明顯小于跨傷椎組，且差異有統計學意義［MD=-2.93，95%CI（-3.55，-2.31），P＜0.00001］（圖 12）。
圖11
經傷椎組與跨傷椎組近期傷椎前緣高度比較的Meta分析
圖12
經傷椎組與跨傷椎組近期傷椎前緣高度壓縮量比較的Meta分析
2.3.9 術后遠期傷椎前緣高度
包括術后遠期傷椎前緣高度、壓縮量及丟失率，術后遠期傷椎前緣高度丟失率=（術后遠期傷椎前緣高度-術后近期傷椎前緣高度）/傷椎正常高度。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與跨傷椎組相比，經傷椎組術后遠期傷椎前緣高度更好［MD=8.00，95%CI（3.85，12.15），P=0.000 2］（圖 13）、壓縮量更小［MD= -8.28，95%CI（-12.22，-4.33），P＜0.000 1］（圖 14）、丟失率更低［MD= -6.06，95%CI（-7.68，-4.44），P＜0.000 01］（圖 15），且差異均有統計學意義。
圖13
經傷椎組與跨傷椎組遠期傷椎前緣高度比較的Meta分析
圖14
經傷椎組與跨傷椎組遠期傷椎前緣高度壓縮量比較的Meta分析
圖15
經傷椎組與跨傷椎組遠期傷椎前緣高度丟失率比較的Meta分析
3 討論
胸腰椎骨折是骨科常見疾病，對患者生活造成較大影響，多采用手術治療。臨床上對胸腰椎骨折的手術治療方法有不同意見。由于前路固定手術創傷大，而其臨床效果與后路手術相當，因此臨床上多采用后路間接復位椎弓根螺釘內固定的方法 [1, 4]。后路手術有長節段、短節段及單節段固定。傳統短節段固定為傷椎上下各一個椎體各置入兩枚椎弓根螺釘復位固定，通過縱向撐開力使壓縮的椎體恢復高度，提拉復位螺釘或強力復位器械產生前后方向或左右方向的提拉力使脫位的椎體復位，與長節段固定相比其固定節段較少，可避免相鄰節段退變、盡可能保留脊柱的活動度。但傳統短節段固定（即跨傷椎）由于內固定物承載應力大，容易出現內固定松動、斷裂及矯正丟失 [6, 14, 17, 18]。有研究發現，短節段經傷椎內固定術可以彌補上述不足 [5, 19]，但在傷椎上置入椎弓根釘可能使骨折塊進一步分離，且置入技術有難度，可能會增加大血管和內臟損傷，縱向撐開時螺釘可能在椎體內移動切割椎體，所以有學者認為傷椎置釘是不合理的 [18]。
現有生物力學研究發現，經傷椎置釘的6釘技術具有明顯的優勢，軸向承載能力、抗屈能力、抗扭轉能力均增加，經傷椎置釘可以增加術后維持穩定的能力 [5, 19, 20]。有研究認為，傷椎置釘可以增加復位的把持力度，由于作用支點更靠近骨折中心，有利于糾正骨折，改善椎管面積，因此傷椎置釘是可行的 [8, 21, 22]。但由于傷椎椎弓根的斷裂增加手術難度及風險，因此有較多研究建議依據術前CT結果決定傷椎置釘的直徑、方向和長度 [10, 11, 13, 15, 16]，選擇傷椎椎弓根較完整的一側置釘，采用5 釘固定，三椎體之間通過釘棒、橫連桿或者釘棒、后方韌帶形成一個穩定的結構，配合植骨融合，這樣也能很好地長久保持復位的效果 [13]。但傷椎置釘應注意以下內容：① 傷椎置釘比較適合于胸腰椎骨折AO分型的A型及B1型骨折，其禁忌證包括椎體壓縮嚴重（壓縮量超過正常椎體高度的2/3）、椎管內占位＞50%、嚴重胸腰椎骨折、椎體及雙側椎弓根均損傷嚴重、骨折疏松嚴重；② 盡量選擇較為完整的椎弓根置釘，傷椎置釘應該向正常終板方法傾斜5°，使椎弓根釘能通過傷椎的正常骨性結構；③ 傷椎置釘深度不宜太長，以出椎弓根剛進入正常椎體未進人椎體骨折處為宜。④ 傷椎一般選用萬向釘，上下鄰椎選用固定釘，這樣利于安裝連接棒 [8-16]。田耕等 [23]提出依據術前CT將傷椎形態特點分為4種情況：① 一側椎弓根結構完整，另一側受到破壞；② 雙側椎弓根結構破壞，但椎體結構完整；③ 雙側椎弓根完整，前半或上半椎體粉碎，與椎弓根相連的椎體后半結構存在；④ 椎體、椎弓根均粉碎。其中前3種情況均可置釘，只有第4種情況禁忌傷椎置釘。第1種情況可以在椎弓根完整一側置釘，總共置入5枚椎弓根螺釘，第2種情況需要切除粉碎的椎板和椎弓根結構，直視下經椎弓根的殘端向椎體內置人螺釘，有時需要略粗的螺釘，第3種情況下可經過完整的椎弓根向椎體內置入椎弓根螺釘，螺釘指向最好偏離骨折線，如果螺釘傾斜角度較大，可采用萬向螺釘。
本次Meta分析共納入11個RCT，730例胸腰椎骨折患者，其中經傷椎組326例，跨傷椎組368例。Meta分析結果顯示，與跨傷椎組比較，經傷椎組在內固定物失敗率、近期后凸Cobb角矯正值、術后遠期后凸Cobb角及后凸Cobb角矯正丟失值、術后近期及遠期傷椎前緣高度壓縮量、術后遠期傷椎前緣高度及丟失率及術后遠期腰背部疼痛方面均較跨傷椎有優勢，而在術后感染率上兩組間無明顯差異。此外，雖然經傷椎組手術時間未顯著增加，但術中出血量較多，這可能與骨折椎體置入椎弓根螺釘較困難、出血較多有關。Meta分析結果再次證實經傷椎置釘既可以幫助術中復位，還能幫助術后維持穩定。
雖有Meta分析 [24]研究內容與本研究相同，但其納入的部分文獻為非隨機對照研究。有研究發現，醫學期刊上發表的原始研究中有52.2%存在方法學設計缺陷 [25]。還有研究發現，1995～2005 年十年間發表在中國部份醫學期刊上的3 137 個“RCT”中，僅約6.7% 被確證為真的RCT，其余多為回顧性研究或非隨機對照研究 [26]。因此，我們設計了更嚴格的納入標準，排除了作者數少于3人的10個RCT（其中6個僅1位作者，4個僅2位作者，其真實性值得懷疑），以及隨機方法不正確（如按患者入院順序分組）和存在明顯數據錯誤和缺失的研究。
但本研究仍存在以下局限性：① 僅納入中、英文文獻，可能存在潛在的發表偏倚；② 納入研究的胸腰椎骨折損傷嚴重程度不一，Farrokhi等 [6]采用Magerl分類系統描述骨折嚴重程度，A型70例、B型53例、C型12例，Guven等 [7]采用Denis分型為A型及B型胸腰椎爆裂性骨折，無神經損傷，椎管占位小于50%，朱云榮等 [15]所有病例均為AO分型中的A型損傷，其余研究 [8-14, 16]為胸腰椎爆裂性或壓縮性骨折，未分型；術前Cobb角從10.9±5.1°到30.7±7.4°不等，術前傷椎前緣壓縮率從27.7%±11.9%到62.4%±8.6%不等；③ 納入研究的置入椎弓根螺釘數量不一，有在傷椎一側椎弓根置入螺釘，也有在傷椎兩側椎弓根置入螺釘；納入研究植骨有無及植骨方式不一。④ 納入研究的評價指標不一，缺乏肢體功能方面的評價指標；⑤ 納入的11項研究中有8個觀察了神經功能損傷情況，但僅3個研究 [9, 14, 15]報道了術后兩組神經功能Frankel分級評分無差異。經傷椎置釘主要是為了解決傳統短節段固定術后固定失敗、復位丟失的問題，而出現神經功能癥狀則需要行椎管神經減壓來解決，并且神經功能對上述觀察指標無影響，因此本Meta分析沒有分析神經功能損傷及改善情況；⑥ 納入研究的樣本量偏少。
總之，當前證據顯示，椎弓根螺釘短節段內固定治療胸腰椎骨折經傷椎技術優于跨傷椎技術。但受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
