引用本文： 喻佳潔, 李向蓮, 李幼平, 周旭, 楊彥春, 杜丙立, 鄢婷婷, 劉宇, 陳仕東, 王麗亞, 梁澤軍, 容逍, 吳倩. 震后人群心理健康狀況評估工具的衛生技術評估之二：評估工具的有效性、安全性、適用性和經濟性評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(1): 102-110. doi: 10.7507/1672-2531.20160019 復制
地震災害不僅導致物質方面的巨大損毀，也嚴重影響受災人群心理健康。基于心理健康評估后的心理衛生服務對保證人群心理健康和良好的社會適用性至關重要。震后1月內是心理救援的黃金期，根據震后心理救援的特征，震后應首先評估受影響對象的一般心理健康狀況，再根據初篩結果選擇針對某個具體心理問題的信度效度佳的量表，最后根據檢查結果確定干預方案。但震后早期的心理衛生服務工作缺乏統一標準，心理評估心理救援工作開展難度較大。本文在本系列研究之一 [1]的基礎上評估震后1月內一般心理健康與行為問題的量表的有效性、安全性、適用性及經濟性，為震后早期選擇有效的評估工具進行心理篩查和心理干預提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
系統評價、Meta分析、衛生技術評估、隊列研究、橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
親臨地震現場或接觸地震相關事件并接受一般心理健康與行為問題量表評估者。
1.1.3 干預措施
在震后1月內使用一般心理健康與行為問題量表。
1.1.4 結局指標
① 有效性指標：量表的敏感度、特異度，以及對心理健康與行為問題的陽性檢出率；② 安全性指標：開展心理調查前被評估者的知情同意情況；③ 社會適用性指標：人群對量表的可接受程度；④ 經濟性指標：開展心理評估的費用。
1.1.5 排除標準
重復發表的文獻和無法提取資料的文獻。
1.2 文獻檢索
文獻檢索的具體策略見本系列研究之一 [1]。
1.3 文獻篩選與資料提取
文獻篩選的具體方法和流程見本系列研究之一 [1]。資料提取內容包括：一般心理健康評估工具的陽性檢出率、敏感度、特異度，知情同意情況，有效問卷回收率，開展心理評估的費用。
1.4 納入研究的質量評價
因最終納入研究均為橫斷面研究，我們未對其方法學質量進行評價。
1.5 統計分析
采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，定性資料采用頻數及百分比進行描述，定量資料采用中位數和四分位間距進行描述。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
在本系列研究之一 [1]納入794篇文獻的基礎上，根據本文的納入與排除標準，最終納入67篇文獻，其中45篇涉及有效性指標、27篇涉及安全性指標、20篇涉及社會適用性指標、0篇涉及經濟性指標。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 量表的特點分析
納入67篇文獻共涉及4個常用量表，其中3個是翻譯國外量表，僅1個為我國自主研發。4個量表都適用于普通人群自評心理問題篩查，SRQ-20更側重于篩查精神問題。中國身心健康量表CPSHS-134條目最多，SCL-90和SRQ-20可同時用于他評（表 1）。
表1
納入研究涉及的4種心理健康與行為問題評估量表的基本信息
2.3 量表的維度分析
4個最常用量表中3個評價焦慮、抑郁和軀體化（軀體癥狀），2個評價精神病性和恐懼（恐怖），1個評價強迫癥狀、人際關系敏感、敵對和偏執（表 2）。GHQ-12量表僅分積極性和消極性兩個維度，為便于與其他3個量表的維度對應，對12個條目進行人為劃分后涉及行為認知、焦慮、抑郁及軀體癥狀。總體看，這些量表都希望能篩選出有焦慮、抑郁或軀體癥狀的對象（表 3）。
表2
納入研究涉及的4種心理健康與行為問題評估量表維度分析
表3
一般健康問卷12項（GHQ-12）維度對應表
2.4 量表的有效性
評價量表有效性的最佳指標是敏感度和特異度，但目前缺乏公認的震后心理健康評估量表金標準，納入文獻中也均未報告量表的敏感度和特異度。45篇文獻（n=14 619） [2, 3-46]報告了對心理健康與行為問題的陽性檢出率，發表于2001～2014年。研究對象包括傷員（18篇）、災民（9篇）、兒童/青少年（7篇）、醫務人員（5篇）、救援官兵（4篇）及其他（2篇）。在震后第1、2、3和4周進行心理評估的研究數分別為7、9、9、20篇，主要集中在震后第4周。不同文獻對同一量表陽性的定義存在差異，我們按文獻中定義的陽性檢出率提取了總陽性檢出率和各因子陽性檢出率。其中21個研究使用SCL-90，總陽性檢出率中位數為35.5%（四分位間距：22.5%，43.1%）；2個研究使用CHQ-12，總陽性檢出率為65.6%～89.9%；22個研究使用SRQ-20，總陽性檢出率中位數為47.0%（四分位間距：31.4%，55.6%）。納入文獻未能明確各亞類人群總陽性檢出率分布差異（表 4）。
表4
震后1月納入研究對受災人群采用的心理健康與行為問題量表及其陽性檢出情況
2.5 量表的安全性
27篇文獻（n=6 370） [4-6, 8, 10, 14, 19, 21-23, 29, 39, 43, 45, 47-59]報告在心理調查前獲得被評估者知情同意。17個研究涉及SCL-90，其中2個明確說明對被評估者信息保密。涉及SRQ-20、CPSHS-134、CHQ-12的研究數分別為5、3和2篇，均未說明是否對被評估者信息保密（表 5）。無文獻報道震后的心理調查是否會對被評估者造成二次心理傷害。
表5
震后1月內納入研究報告的心理健康與行為問題量表的安全性
2.6 量表的社會適用性
無文獻報道量表的可接受程度，但有研究明確報道了有效問卷回收率，考慮到量表間條目數量差異大，可能會影響被評估者對問卷的接受程度，故以有效問卷回收率作替代指標。因使用≥ 2個量表的研究均僅報道了總的回收率，未報道不同量表的回收率，故我們僅對使用了1個量表的研究的有效問卷回收率進行分析。結果顯示，20篇文獻（n=7 426）報告了有效問卷回收率，涉及3個量表。15個研究涉及SCL-90，有效問卷回收率中位數為94.7%（四分位間距：86.5%，98.2%）；4個研究涉及SRQ-20，有效問卷回收率中位數為98.8%（四分位間距：95.6%，99.8%）；1個研究涉及CPSHS-134，有效問卷回收率為99.6%。平均有效問卷回收率由高到低依次為CPSHS-134、SRQ-20和SCL-90（表 6）。
表6
震后1月內納入研究報告的心理健康與行為問題評估問卷的回收情況
2.7 量表的經濟性
所有納入文獻均未報告開展心理評估的費用。
3 討論
3.1 量表的評估結果小結
本系列研究之一 [1]結果顯示震后1月內共106篇文獻使用一般心理健康與行為問題量表，但其中僅67篇文獻報道了陽性檢出率、知情同意或有效問卷回收率，且各研究對檢出陽性心理健康與行為問題的定義不盡相同，研究間報告形式和報告內容不規范：① 對4種量表的基本特征分析發現，量表均是針對普通人群自評心理問題篩查，非專門針對震后心理評估。對量表維度分析發現，量表都關注焦慮、抑郁和軀體癥狀3個維度。② 使用頻率最高的量表為SCL-90（37篇）、其余依次為SRQ-20（23篇）、CPSHS-134（4篇）、GHQ-12（3篇）。③ 45篇文獻報道了陽性檢出率，SCL-90、GHQ-12和SRQ-20總陽性檢出率中位數分別為35.5%、77.8%和47.0%；未能明確各亞類人群總陽性檢出率的分布差異。CHQ-12在災民中的陽性檢出率最高；SRQ-20在傷員、青少年和醫務人員中的陽性檢出率最高；SCL-90的檢出率雖不高但使用范圍最廣。④ 27篇文獻報道開展心理調查前經被評估者知情同意，僅2篇考慮了對被評估者的隱私保護。⑤ 20篇文獻涉及社會適用性指標（單個量表的有效回收率），CPSHS-134量表的有效問卷回收率最高（99.56%），但該結果僅從1篇文獻得出，可靠性較差；傷員問卷有效回收率最高（96.51%），可能因傷員配合度最佳。
3.2 目前使用心理健康評估量表存在的問題
根據目前評估結果，無法得出震后所使用評估工具是否有效、安全、經濟和適用的結論。需要建立一個公認的震后心理健康評估量表作為金標準，以便今后研究者更好開展有效性指標（特異度和敏感度）的評價。在開展調查前，應讓被評估者簽署知情同意書并確保信息保密，以此來規范震后心理評估倫理安全性指標。后續應開展心理評估的費用研究，確保最大限度地控制人力、物力和財力。應清楚報告發放問卷數、回收問卷數、回收有效問卷數，記錄未回收或無效問卷的原因，以此規范展示社會適用性指標（人群對量表的可接受程度）。
3.3 政策建議
基于本二次研究結果呈現的問題并結合華西醫院心理衛生中心的實踐經驗，建議：
亟需編制一個專門針對災后人群心理健康評估的簡便、經濟、可行的評估量表，量表應包括共性指標的總表及各類高危人群特征性指標的分表。本研究團隊已初步擬定出一個適用于災后人群心理健康評估的量表，涉及8個一級條目（基本情況和受災后心理健康基本情況），優先考慮被評估者的認知能力。將納入研究的4個一般心理健康與行為問題量表按8個條目劃分后發現：3個國外的量表都只涉及一半的條目，可見將常規一般心理健康與行為問題量表套用于災后特殊條件下不適用。CPSHS-134量表滿足其中7個一級條目，但134個子條目過于復雜、冗長，不適合震后緊急心理評估（表 7）。
表7
納入研究涉及的4種心理健康與行為問題評估量表一級條目設置比較
國家和衛生計生委應組織專業人員編寫《災后心理衛生服務管理工作規范》，規范需啟動災后心理衛生服務的突發事件工作流程。依托統一指揮、協調有序、保障有力的應急醫療救援體系，滿足突發事件受影響人群的增量心理衛生服務需求，控制和減緩突發事件的心理社會影響，最大限度地預防和減少心理危機的發生，維護社會穩定，保障公眾心理健康，促進災后心理重建。
3.4 本研究的局限性
本研究探索采用經典衛生技術評估的方法評價心理健康評估工具，實施中存在以下局限性：① 納入研究均為橫斷面研究，未能對其方法學質量進行評價，可能影響結果的可靠性。② 用心理健康與行為問題的陽性檢出率代替敏感度和特異度指標，對量表有效性的估計并不可靠。③ 社會適用性涉及很多方面，用有效問卷回收率作為社會適用性的替代指標存在局限性。④ 研究中某些結果數據僅少數文獻報告，樣本量較小、區間值跨度較大，本文均以描述性的方式呈現結果，最終結果僅供參考。
3.5 結論
震后1月內用于評估人群一般心理健康與行為問題的量表主要為SCL-90、SRQ-20、CPSHS-134和CHQ-12，但該4種量表的重要結局指標報告率低，報告形式和內容不規范。受納入研究報告指標的限制，無法得出震后評估工具是否有效、安全、經濟和適用的結論。亟需制定針對地震災后人群心理健康與行為問題評估的專用量表，以方便對地震后受災人群的評估和篩檢。
地震災害不僅導致物質方面的巨大損毀，也嚴重影響受災人群心理健康。基于心理健康評估后的心理衛生服務對保證人群心理健康和良好的社會適用性至關重要。震后1月內是心理救援的黃金期，根據震后心理救援的特征，震后應首先評估受影響對象的一般心理健康狀況，再根據初篩結果選擇針對某個具體心理問題的信度效度佳的量表，最后根據檢查結果確定干預方案。但震后早期的心理衛生服務工作缺乏統一標準，心理評估心理救援工作開展難度較大。本文在本系列研究之一 [1]的基礎上評估震后1月內一般心理健康與行為問題的量表的有效性、安全性、適用性及經濟性，為震后早期選擇有效的評估工具進行心理篩查和心理干預提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
系統評價、Meta分析、衛生技術評估、隊列研究、橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
親臨地震現場或接觸地震相關事件并接受一般心理健康與行為問題量表評估者。
1.1.3 干預措施
在震后1月內使用一般心理健康與行為問題量表。
1.1.4 結局指標
① 有效性指標：量表的敏感度、特異度，以及對心理健康與行為問題的陽性檢出率；② 安全性指標：開展心理調查前被評估者的知情同意情況；③ 社會適用性指標：人群對量表的可接受程度；④ 經濟性指標：開展心理評估的費用。
1.1.5 排除標準
重復發表的文獻和無法提取資料的文獻。
1.2 文獻檢索
文獻檢索的具體策略見本系列研究之一 [1]。
1.3 文獻篩選與資料提取
文獻篩選的具體方法和流程見本系列研究之一 [1]。資料提取內容包括：一般心理健康評估工具的陽性檢出率、敏感度、特異度，知情同意情況，有效問卷回收率，開展心理評估的費用。
1.4 納入研究的質量評價
因最終納入研究均為橫斷面研究，我們未對其方法學質量進行評價。
1.5 統計分析
采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，定性資料采用頻數及百分比進行描述，定量資料采用中位數和四分位間距進行描述。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
在本系列研究之一 [1]納入794篇文獻的基礎上，根據本文的納入與排除標準，最終納入67篇文獻，其中45篇涉及有效性指標、27篇涉及安全性指標、20篇涉及社會適用性指標、0篇涉及經濟性指標。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 量表的特點分析
納入67篇文獻共涉及4個常用量表，其中3個是翻譯國外量表，僅1個為我國自主研發。4個量表都適用于普通人群自評心理問題篩查，SRQ-20更側重于篩查精神問題。中國身心健康量表CPSHS-134條目最多，SCL-90和SRQ-20可同時用于他評（表 1）。
表1
納入研究涉及的4種心理健康與行為問題評估量表的基本信息
2.3 量表的維度分析
4個最常用量表中3個評價焦慮、抑郁和軀體化（軀體癥狀），2個評價精神病性和恐懼（恐怖），1個評價強迫癥狀、人際關系敏感、敵對和偏執（表 2）。GHQ-12量表僅分積極性和消極性兩個維度，為便于與其他3個量表的維度對應，對12個條目進行人為劃分后涉及行為認知、焦慮、抑郁及軀體癥狀。總體看，這些量表都希望能篩選出有焦慮、抑郁或軀體癥狀的對象（表 3）。
表2
納入研究涉及的4種心理健康與行為問題評估量表維度分析
表3
一般健康問卷12項（GHQ-12）維度對應表
2.4 量表的有效性
評價量表有效性的最佳指標是敏感度和特異度，但目前缺乏公認的震后心理健康評估量表金標準，納入文獻中也均未報告量表的敏感度和特異度。45篇文獻（n=14 619） [2, 3-46]報告了對心理健康與行為問題的陽性檢出率，發表于2001～2014年。研究對象包括傷員（18篇）、災民（9篇）、兒童/青少年（7篇）、醫務人員（5篇）、救援官兵（4篇）及其他（2篇）。在震后第1、2、3和4周進行心理評估的研究數分別為7、9、9、20篇，主要集中在震后第4周。不同文獻對同一量表陽性的定義存在差異，我們按文獻中定義的陽性檢出率提取了總陽性檢出率和各因子陽性檢出率。其中21個研究使用SCL-90，總陽性檢出率中位數為35.5%（四分位間距：22.5%，43.1%）；2個研究使用CHQ-12，總陽性檢出率為65.6%～89.9%；22個研究使用SRQ-20，總陽性檢出率中位數為47.0%（四分位間距：31.4%，55.6%）。納入文獻未能明確各亞類人群總陽性檢出率分布差異（表 4）。
表4
震后1月納入研究對受災人群采用的心理健康與行為問題量表及其陽性檢出情況
2.5 量表的安全性
27篇文獻（n=6 370） [4-6, 8, 10, 14, 19, 21-23, 29, 39, 43, 45, 47-59]報告在心理調查前獲得被評估者知情同意。17個研究涉及SCL-90，其中2個明確說明對被評估者信息保密。涉及SRQ-20、CPSHS-134、CHQ-12的研究數分別為5、3和2篇，均未說明是否對被評估者信息保密（表 5）。無文獻報道震后的心理調查是否會對被評估者造成二次心理傷害。
表5
震后1月內納入研究報告的心理健康與行為問題量表的安全性
2.6 量表的社會適用性
無文獻報道量表的可接受程度，但有研究明確報道了有效問卷回收率，考慮到量表間條目數量差異大，可能會影響被評估者對問卷的接受程度，故以有效問卷回收率作替代指標。因使用≥ 2個量表的研究均僅報道了總的回收率，未報道不同量表的回收率，故我們僅對使用了1個量表的研究的有效問卷回收率進行分析。結果顯示，20篇文獻（n=7 426）報告了有效問卷回收率，涉及3個量表。15個研究涉及SCL-90，有效問卷回收率中位數為94.7%（四分位間距：86.5%，98.2%）；4個研究涉及SRQ-20，有效問卷回收率中位數為98.8%（四分位間距：95.6%，99.8%）；1個研究涉及CPSHS-134，有效問卷回收率為99.6%。平均有效問卷回收率由高到低依次為CPSHS-134、SRQ-20和SCL-90（表 6）。
表6
震后1月內納入研究報告的心理健康與行為問題評估問卷的回收情況
2.7 量表的經濟性
所有納入文獻均未報告開展心理評估的費用。
3 討論
3.1 量表的評估結果小結
本系列研究之一 [1]結果顯示震后1月內共106篇文獻使用一般心理健康與行為問題量表，但其中僅67篇文獻報道了陽性檢出率、知情同意或有效問卷回收率，且各研究對檢出陽性心理健康與行為問題的定義不盡相同，研究間報告形式和報告內容不規范：① 對4種量表的基本特征分析發現，量表均是針對普通人群自評心理問題篩查，非專門針對震后心理評估。對量表維度分析發現，量表都關注焦慮、抑郁和軀體癥狀3個維度。② 使用頻率最高的量表為SCL-90（37篇）、其余依次為SRQ-20（23篇）、CPSHS-134（4篇）、GHQ-12（3篇）。③ 45篇文獻報道了陽性檢出率，SCL-90、GHQ-12和SRQ-20總陽性檢出率中位數分別為35.5%、77.8%和47.0%；未能明確各亞類人群總陽性檢出率的分布差異。CHQ-12在災民中的陽性檢出率最高；SRQ-20在傷員、青少年和醫務人員中的陽性檢出率最高；SCL-90的檢出率雖不高但使用范圍最廣。④ 27篇文獻報道開展心理調查前經被評估者知情同意，僅2篇考慮了對被評估者的隱私保護。⑤ 20篇文獻涉及社會適用性指標（單個量表的有效回收率），CPSHS-134量表的有效問卷回收率最高（99.56%），但該結果僅從1篇文獻得出，可靠性較差；傷員問卷有效回收率最高（96.51%），可能因傷員配合度最佳。
3.2 目前使用心理健康評估量表存在的問題
根據目前評估結果，無法得出震后所使用評估工具是否有效、安全、經濟和適用的結論。需要建立一個公認的震后心理健康評估量表作為金標準，以便今后研究者更好開展有效性指標（特異度和敏感度）的評價。在開展調查前，應讓被評估者簽署知情同意書并確保信息保密，以此來規范震后心理評估倫理安全性指標。后續應開展心理評估的費用研究，確保最大限度地控制人力、物力和財力。應清楚報告發放問卷數、回收問卷數、回收有效問卷數，記錄未回收或無效問卷的原因，以此規范展示社會適用性指標（人群對量表的可接受程度）。
3.3 政策建議
基于本二次研究結果呈現的問題并結合華西醫院心理衛生中心的實踐經驗，建議：
亟需編制一個專門針對災后人群心理健康評估的簡便、經濟、可行的評估量表，量表應包括共性指標的總表及各類高危人群特征性指標的分表。本研究團隊已初步擬定出一個適用于災后人群心理健康評估的量表，涉及8個一級條目（基本情況和受災后心理健康基本情況），優先考慮被評估者的認知能力。將納入研究的4個一般心理健康與行為問題量表按8個條目劃分后發現：3個國外的量表都只涉及一半的條目，可見將常規一般心理健康與行為問題量表套用于災后特殊條件下不適用。CPSHS-134量表滿足其中7個一級條目，但134個子條目過于復雜、冗長，不適合震后緊急心理評估（表 7）。
表7
納入研究涉及的4種心理健康與行為問題評估量表一級條目設置比較
國家和衛生計生委應組織專業人員編寫《災后心理衛生服務管理工作規范》，規范需啟動災后心理衛生服務的突發事件工作流程。依托統一指揮、協調有序、保障有力的應急醫療救援體系，滿足突發事件受影響人群的增量心理衛生服務需求，控制和減緩突發事件的心理社會影響，最大限度地預防和減少心理危機的發生，維護社會穩定，保障公眾心理健康，促進災后心理重建。
3.4 本研究的局限性
本研究探索采用經典衛生技術評估的方法評價心理健康評估工具，實施中存在以下局限性：① 納入研究均為橫斷面研究，未能對其方法學質量進行評價，可能影響結果的可靠性。② 用心理健康與行為問題的陽性檢出率代替敏感度和特異度指標，對量表有效性的估計并不可靠。③ 社會適用性涉及很多方面，用有效問卷回收率作為社會適用性的替代指標存在局限性。④ 研究中某些結果數據僅少數文獻報告，樣本量較小、區間值跨度較大，本文均以描述性的方式呈現結果，最終結果僅供參考。
3.5 結論
震后1月內用于評估人群一般心理健康與行為問題的量表主要為SCL-90、SRQ-20、CPSHS-134和CHQ-12，但該4種量表的重要結局指標報告率低，報告形式和內容不規范。受納入研究報告指標的限制，無法得出震后評估工具是否有效、安全、經濟和適用的結論。亟需制定針對地震災后人群心理健康與行為問題評估的專用量表，以方便對地震后受災人群的評估和篩檢。
