引用本文： 李俊紅, 木拉提, 阿布都乃比. 冠狀動脈旁路移植術中內窺鏡下獲取橈動脈有效性和安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(1): 60-65. doi: 10.7507/1672-2531.20160013 復制
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）仍被認為是治療冠狀動脈左主干及多支病變的主要干預手段 [1]。橈動脈作為僅次于胸廓內動脈的最佳血管橋，有隨訪結果顯示，其近中期的通暢率明顯優于大隱靜脈 [2-5]。相對于傳統全程切開獲取橈動脈而言，為了實現創傷最小化和滿足患者對于切口美觀的需求，近年來微創內窺鏡下獲取橈動脈技術發展迅速，但其在手術安全性和圍術期并發癥等方面仍存有爭議，盡管已有一些文獻對兩種術式進行了對比研究，但各研究的病例數較少，結論不一，因此，本研究旨在采用系統評價和Meta分析方法對CABG術中通過傳統全程切開和內窺鏡下獲取橈動脈的療效和安全性進行綜合評價，以期為臨床應用和患者選擇治療方式提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
CABG患者。
1.1.3 干預措施
內窺鏡組：CABG術中通過內窺鏡獲取橈動脈；傳統切開組：CABG術中采用傳統全程切開獲取橈動脈。
1.1.4 結局指標
圍術期死亡率、術后心肌梗死發生率、血管橋通暢率、切口感染發生率、血腫形成發生率、感覺異常發生率。
1.1.5 排除標準
① 數據不全，經聯系作者也無法獲取的文獻；② 重復發表的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2015第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集有關CABG術中內窺鏡下獲取橈動脈與全程切開獲取橈動脈比較的RCT和隊列研究，檢索時限均從建庫至2015年8月。同時手檢相關會議論文，并追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：coronary artery bypass grafting、CABG、endoscopy、minimally invasive、radial artery；中文檢索詞包括冠狀動脈旁路移植術、冠脈搭橋術、內窺鏡、微創、橈動脈。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 (coronary artery bypass grafting) OR CABG #2 (endoscopy) OR (minimally invasive) #3 radial artery #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2位評價者獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括文題、第一作者、發表時間、國家、研究設計等；② 研究對象的基本特征，包括研究對象募集的時間范圍、樣本量、性別比例、平均年齡；③ 干預措施的具體細節和隨訪時間；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。因本次Meta分析納入的均為隊列研究，故我們采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [6]評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。本次Meta分析結局指標類型均為二分類變量，故我們采用優勢比（OR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻314篇，經逐層篩選后，最終納入12個隊列研究 [7-18]，包括1 359例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 圍術期死亡率
共納入3個研究 [9, 10, 15]。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組圍術期死亡率差異無統計學意義[OR=0.66，95%CI（0.17，2.57），P=0.55]（圖 2）。
圖2
兩組圍術期死亡率比較的Meta分析
2.3.2 術后心肌梗死發生率
共納入2個研究 [15, 17]。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后心肌梗死發生率差異無統計學意義[OR=0.78，95%CI（0.30，2.06），P=0.62]（圖 3）。
圖3
兩組術后心肌梗死發生率比較的Meta分析
2.3.3 橋血管通暢率
共納入2個研究 [14, 15]。固定效應模型Meta分析結果示，兩組橋血管通暢率差異無統計學意義[OR=1.40，95%CI（0.80，2.45），P=0.24]（圖 4）。
圖4
兩組橋血管通暢率比較的Meta分析
2.3.4 切口感染發生率
共納入7個研究 [8-12, 17, 18]。固定效應模型Meta分析結果顯示，內鏡組的切口感染率略低于切開組，但兩組差異無統計學意義[OR=0.59，95%CI（0.33，1.07），P=0.08]（圖 5）。
圖5
兩組切口感染率比較的Meta分析
2.3.5 血腫形成發生率
共納入8個研究 [7-12, 16, 17]。固定效應模型Meta分析結果顯示，內鏡組的血腫形成發生率明顯低于切開組，且差異有統計學意義[OR=0.39，95%CI（0.20，0.74），P=0.004]（圖 6）。
圖6
兩組血腫形成發生率比較的Meta分析
2.3.6 感覺異常發生率
共納入5各研究 [8-11, 13]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，內鏡組的感覺異常發生率明顯低于切開組，且差異有統計學意義[OR=0.44，95%CI（0.22，0.88），P=0.02]（圖 7）。
圖7
兩組感覺異常發生率比較的Meta分析
3 討論
移植橋血管的選擇影響CABG患者術后的生存質量和遠期療效，橈動脈作為僅次于胸廓內動脈的最佳血管橋，RCT的Meta分析 [2, 3]結果顯示，CABG術中應用橈動脈橋血管完全通暢率明顯優于大隱靜脈，同時也降低了橋血管閉塞和移植失敗的發生率。橈動脈的優點包括：① 在全身動脈材料中，橈動脈位置表淺，易于采集；② 橈動脈較長，易于與任何靶血管進行吻合；③ 有較高的早中期通暢率；④ 可利用橈動脈進行全動脈化；⑤ 取材并發癥少，安全性好；其缺點為：易發生痙攣 [19]。隨著抗痙攣藥物的應用和外科技術的進步，橈動脈作為橋血管被越來越多地應用于CABG [10, 20]。
自1996年首次通過內窺鏡獲取大隱靜脈以來，CABG術中應用內窺鏡獲取橋血管逐漸得到普及，對美國胸心血管外科協會數據庫的分析結果顯示，70%的冠心病患者CABG術中通過內窺鏡技術獲取橋血管。相關機構報告顯示，與傳統全程切開法相比，內窺鏡獲取技術具有與其相似的主要不良心腦血管事件發生率，同時也降低了圍手術期并發癥的發生率。然而，一項納入超過3 000例患者的回顧性分析 [21]結果則顯示，CABG術中內窺鏡獲取技術與較高的12～18月的靜脈橋血管移植失敗率及3年的死亡率、心肌梗死發生率、再次血運重建率有關。故本研究采用系統評價和Meta分析方法比較CABG術中通過內窺鏡下獲取和傳統全程切開下獲取橈動脈的療效和安全性，以期為臨床應用和患者選擇治療方式提供決策依據。
本次Meta分析結果顯示：在圍術期死亡率、術后心肌梗死發生率、血管橋通暢率及切口感染發生率方面，兩組差異無統計學意義，但內窺鏡組在血腫形成發生率和感覺異常發生率方面明顯低于切開組。內窺鏡組的這種優勢考慮與切開獲取橈動脈創傷大、切口長，易損傷前臂外側皮神經有關。
本研究的局限性在于納入研究均非RCT，隨訪時間相對較短或未報道，因此可能產生選擇、實施和結果測量偏倚，從而影響Meta分析結果的論證強度。
綜上所述，當前證據顯示，與CABG術中采用傳統切開獲取擾動脈相比，通過內窺鏡獲取擾動脈的術后血腫形成發生率和感覺異常發生率明顯較低。受納入研究質量和數量的限制，上述結論仍需開展更多高質量的RCT加以驗證。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG）仍被認為是治療冠狀動脈左主干及多支病變的主要干預手段 [1]。橈動脈作為僅次于胸廓內動脈的最佳血管橋，有隨訪結果顯示，其近中期的通暢率明顯優于大隱靜脈 [2-5]。相對于傳統全程切開獲取橈動脈而言，為了實現創傷最小化和滿足患者對于切口美觀的需求，近年來微創內窺鏡下獲取橈動脈技術發展迅速，但其在手術安全性和圍術期并發癥等方面仍存有爭議，盡管已有一些文獻對兩種術式進行了對比研究，但各研究的病例數較少，結論不一，因此，本研究旨在采用系統評價和Meta分析方法對CABG術中通過傳統全程切開和內窺鏡下獲取橈動脈的療效和安全性進行綜合評價，以期為臨床應用和患者選擇治療方式提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
CABG患者。
1.1.3 干預措施
內窺鏡組：CABG術中通過內窺鏡獲取橈動脈；傳統切開組：CABG術中采用傳統全程切開獲取橈動脈。
1.1.4 結局指標
圍術期死亡率、術后心肌梗死發生率、血管橋通暢率、切口感染發生率、血腫形成發生率、感覺異常發生率。
1.1.5 排除標準
① 數據不全，經聯系作者也無法獲取的文獻；② 重復發表的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2015第2期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集有關CABG術中內窺鏡下獲取橈動脈與全程切開獲取橈動脈比較的RCT和隊列研究，檢索時限均從建庫至2015年8月。同時手檢相關會議論文，并追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：coronary artery bypass grafting、CABG、endoscopy、minimally invasive、radial artery；中文檢索詞包括冠狀動脈旁路移植術、冠脈搭橋術、內窺鏡、微創、橈動脈。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 (coronary artery bypass grafting) OR CABG #2 (endoscopy) OR (minimally invasive) #3 radial artery #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2位評價者獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括文題、第一作者、發表時間、國家、研究設計等；② 研究對象的基本特征，包括研究對象募集的時間范圍、樣本量、性別比例、平均年齡；③ 干預措施的具體細節和隨訪時間；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。因本次Meta分析納入的均為隊列研究，故我們采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [6]評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。本次Meta分析結局指標類型均為二分類變量，故我們采用優勢比（OR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻314篇，經逐層篩選后，最終納入12個隊列研究 [7-18]，包括1 359例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 圍術期死亡率
共納入3個研究 [9, 10, 15]。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組圍術期死亡率差異無統計學意義[OR=0.66，95%CI（0.17，2.57），P=0.55]（圖 2）。
圖2
兩組圍術期死亡率比較的Meta分析
2.3.2 術后心肌梗死發生率
共納入2個研究 [15, 17]。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組術后心肌梗死發生率差異無統計學意義[OR=0.78，95%CI（0.30，2.06），P=0.62]（圖 3）。
圖3
兩組術后心肌梗死發生率比較的Meta分析
2.3.3 橋血管通暢率
共納入2個研究 [14, 15]。固定效應模型Meta分析結果示，兩組橋血管通暢率差異無統計學意義[OR=1.40，95%CI（0.80，2.45），P=0.24]（圖 4）。
圖4
兩組橋血管通暢率比較的Meta分析
2.3.4 切口感染發生率
共納入7個研究 [8-12, 17, 18]。固定效應模型Meta分析結果顯示，內鏡組的切口感染率略低于切開組，但兩組差異無統計學意義[OR=0.59，95%CI（0.33，1.07），P=0.08]（圖 5）。
圖5
兩組切口感染率比較的Meta分析
2.3.5 血腫形成發生率
共納入8個研究 [7-12, 16, 17]。固定效應模型Meta分析結果顯示，內鏡組的血腫形成發生率明顯低于切開組，且差異有統計學意義[OR=0.39，95%CI（0.20，0.74），P=0.004]（圖 6）。
圖6
兩組血腫形成發生率比較的Meta分析
2.3.6 感覺異常發生率
共納入5各研究 [8-11, 13]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，內鏡組的感覺異常發生率明顯低于切開組，且差異有統計學意義[OR=0.44，95%CI（0.22，0.88），P=0.02]（圖 7）。
圖7
兩組感覺異常發生率比較的Meta分析
3 討論
移植橋血管的選擇影響CABG患者術后的生存質量和遠期療效，橈動脈作為僅次于胸廓內動脈的最佳血管橋，RCT的Meta分析 [2, 3]結果顯示，CABG術中應用橈動脈橋血管完全通暢率明顯優于大隱靜脈，同時也降低了橋血管閉塞和移植失敗的發生率。橈動脈的優點包括：① 在全身動脈材料中，橈動脈位置表淺，易于采集；② 橈動脈較長，易于與任何靶血管進行吻合；③ 有較高的早中期通暢率；④ 可利用橈動脈進行全動脈化；⑤ 取材并發癥少，安全性好；其缺點為：易發生痙攣 [19]。隨著抗痙攣藥物的應用和外科技術的進步，橈動脈作為橋血管被越來越多地應用于CABG [10, 20]。
自1996年首次通過內窺鏡獲取大隱靜脈以來，CABG術中應用內窺鏡獲取橋血管逐漸得到普及，對美國胸心血管外科協會數據庫的分析結果顯示，70%的冠心病患者CABG術中通過內窺鏡技術獲取橋血管。相關機構報告顯示，與傳統全程切開法相比，內窺鏡獲取技術具有與其相似的主要不良心腦血管事件發生率，同時也降低了圍手術期并發癥的發生率。然而，一項納入超過3 000例患者的回顧性分析 [21]結果則顯示，CABG術中內窺鏡獲取技術與較高的12～18月的靜脈橋血管移植失敗率及3年的死亡率、心肌梗死發生率、再次血運重建率有關。故本研究采用系統評價和Meta分析方法比較CABG術中通過內窺鏡下獲取和傳統全程切開下獲取橈動脈的療效和安全性，以期為臨床應用和患者選擇治療方式提供決策依據。
本次Meta分析結果顯示：在圍術期死亡率、術后心肌梗死發生率、血管橋通暢率及切口感染發生率方面，兩組差異無統計學意義，但內窺鏡組在血腫形成發生率和感覺異常發生率方面明顯低于切開組。內窺鏡組的這種優勢考慮與切開獲取橈動脈創傷大、切口長，易損傷前臂外側皮神經有關。
本研究的局限性在于納入研究均非RCT，隨訪時間相對較短或未報道，因此可能產生選擇、實施和結果測量偏倚，從而影響Meta分析結果的論證強度。
綜上所述，當前證據顯示，與CABG術中采用傳統切開獲取擾動脈相比，通過內窺鏡獲取擾動脈的術后血腫形成發生率和感覺異常發生率明顯較低。受納入研究質量和數量的限制，上述結論仍需開展更多高質量的RCT加以驗證。
