引用本文： 李華明, 張曉霞, 劉瓊芳, 付嵐, 賈怡. 腫瘤復發患者希望水平及影響因素研究. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(1): 36-40. doi: 10.7507/1672-2531.20160009 復制
腫瘤患者長期處于心理應激狀態，需要人們的關心、幫助和正確的指導，才能以科學的態度對待疾病并積極地配合治療 [1]。我國新確診的實體腫瘤患者中，約2/3的患者已出現臨床轉移，90%的患者在5年內死于復發或轉移 [2]。腫瘤復發預示著預后不良，可使患者產生嚴重的心理應激反應，繼而產生軀體癥狀，降低患者的生存質量。希望是對能達到某種目標信心的感受，能明顯改善患者的身心癥狀和社會功能，其水平受兩個因素影響：一是患者自身的內部因素，即對疾病及其壓力的應對能力；二是患者感知的外部支持，即社會支持 [3, 4]。國外從上世紀50年代起開始進行希望研究，證實個體的內在希望水平與其健康狀況和心理發展存在密切聯系，并指出醫務人員幫助腫瘤患者及其家庭發掘和維持希望是一項有意義的工作 [5]。然而，國內對腫瘤患者的希望研究正處在起步階段，研究主要集中在某單一常見腫瘤病種，研究對象以新確診和初治腫瘤患者為主，而關于腫瘤復發患者希望水平的報道較少 [6]。因此，本研究選擇我院收治的腫瘤復發患者為研究對象，探究腫瘤復發患者的希望水平及影響因素，為臨床醫務人員提高腫瘤復發患者的希望水平提供理論依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2014年3月至2015年3月，選擇我院收治的腫瘤復發患者為研究對象。納入標準：① 年齡在18～80歲之間；② 經影像學及病理學診斷確診為腫瘤復發的患者；③ 患者本人知情腫瘤復發；④ 具有小學及以上文化程度，在調查人員指導下有能力閱讀、理解并填寫調查問卷內容。排除標準：① 腫瘤初診或初治患者；② 合并其他嚴重軀體疾病無法完成問卷填寫者；③ 意識障礙或有精神問題者；④ 研究中中途退出者。
1.2 研究方法
采用橫斷面調查方式進行問卷調查。問卷填寫前，所有患者均閱讀并簽署《知情同意書》，所有參與調查人員均經過規范培訓并考核合格。問卷由以下4部分組成：① 患者的一般資料：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、年收入及腫瘤類型等。② 中文版Herth希望量表 [4]：該量表包含3個領域，即對現實和未來的積極態度、采取積極行為以及與他人保持密切聯系；3個領域共計12個條目，每一條目的選項均設為非常不同意、不同意、同意、非常同意四級，分別計1、2、3、4分，總評分為12～48分；總評分在12～23分定義為低希望水平，24～35分定義為中希望水平，36～48分定義為高希望水平。③ 肖水源社會支持評定量表 [3]：該量表包含3個維度，共計10個條目；量表計分方法：第1～4條、8～10條選擇1、2、3、4項分別計1、2、3、4分，第5條從“無、極少、一般到全力支持”分別計1～4分，第6、7條回答“下列來源”者，有幾個來源就計幾分。④ 中文版Jalowiec應對方式量表 [3]：該量表包含8種應對方式，共計60條應對措施；每一條應對措施的計分從“從未用過、偶爾、有時到經常使用”采用0～3四級評分；應對方式的總均分為各應對措施分數累加再除以應對措施條目數，每一種應對方式均計算其平均分，得分越高表明越常使用該種應對方式。
1.3 統計學分析
采用EpiData 3.1對回收問卷進行雙錄入，采用SPSS 16.0及AMOSE 17.0軟件對資料進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 問卷發放和回收情況
共發放問卷450份，回收450份，問卷回收率100%。剔除填寫不完整、規律應答等無效問卷，共回收合格問卷431份，問卷回收有效率95.78%。
2.2 腫瘤復發患者一般情況
有效填寫問卷的431例患者中，男性210例，女性221例；年齡18～79歲，平均54.04±12.60歲；已婚371例，未婚12例，離異24例，喪偶24例；初中及以下學歷179例，高中及中專學歷131例，大專學歷85例，本科及以上學歷36例；年收入＜4萬元139例，4～7萬元147例，7～10萬元71例，≥ 10萬元74例，詳見表 1。
表1
腫瘤復發患者希望水平影響因素的單因素分析（2.3 腫瘤復發患者希望水平
腫瘤復發患者的希望水平為32.88±5.83分；其中，對現實和未來的積極態度得分為10.38±2.18分，采取積極行為得分為11.56±2.35分，與他人保持密切聯系得分為10.95±1.93分。根據希望水平對患者進行分類，低希望水平患者27例（6.26%）、中希望水平患者277例（64.27%）、高希望水平患者127例（29.47%），大部分患者的希望水平處于中等和高等水平。
2.4 腫瘤復發患者希望水平影響因素的單因素分析
單因素分析結果顯示：男性希望水平高于女性，婚姻狀態越好者希望水平越高，不同文化程度、年收入及腫瘤類型患者間希望水平不同，差異均存在統計學意義（P＜0.05）；不同工作狀態間患者希望水平差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 1。
2.5 腫瘤復發患者希望水平影響因素的結構方程模型構建與擬合
2.5.1 模型的初試擬合與結構方程模型的構建
既往研究 [6, 7]顯示，社會支持和應對方式在腫瘤復發患者希望水平中扮演著重要的角色。本研究將單因素分析有統計學意義的性別、婚姻狀況、文化程度、年收入、腫瘤類型、社會支持和對應方式納入初始模型，綜合分析上述因素對腫瘤復發患者希望水平的影響。根據模型參數顯著性檢驗結果，同時結合參數實際意義對模型進行修正，逐步刪除無統計學意義的路徑。修正后模型χ2/df、漸進殘差均方平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）及Akaike訊息校際（Akaike information criteria，AIC）均出現降低；比較適配指數（comparative fit index，CFI）、適配度指數（good-of-fit index，GFI）及簡約適配指數（parsimony good-of-fit index，PGFI）均升高。當χ2/df＜5、CFI＞0.90、GFI＞0.90、RMSEA＜0.08時，結構方程模型擬合得非常好 [8]，本研究結構方程達到比較好的擬合程度，詳見表 2。
表2
腫瘤復發患者希望水平影響因素結構方程模型擬合指數
2.5.2 模型參數的檢驗結果
結構方程模型顯示，性別、婚姻狀況、文化程度、年收入及對應方式對腫瘤復發患者希望水平有直接影響，即男性、婚姻狀況較好、文化程度低、年收入高以及應對方式得分較高患者希望水平較高。社會支持可以通過對應方式（r=0.255，P=0.027）間接對患者希望水平產生影響，年收入可以通過對應方式（r=0.224，P=0.019）間接對患者希望水平產生影響。此外，患者文化程度與年收入存在正相關關系（r=0.374，P＜0.001），詳見表 3、圖 1。
圖1
腫瘤復發患者希望水平影響因素的結構方程模型
變量賦值：性別：1=男，2=女；婚姻狀況：1=已婚，2=未婚，3=離異，4=喪偶；文化程度：1=初中及以下，2=高中及中專，3=大專，4=本科及以上；年收入：1=～4萬元，2=～7萬元，3=～10萬元，4≥ 10萬元。
表3
變量之間主要路徑系數的參數估計
3 討論
希望是一種信念，能夠促使人們保持積極態度和以充足的信心努力實現自己的目標，是個體與他人精神間相互聯系、相互依賴的一種認知 [9]，在提高腫瘤復發患者生活質量中扮演著重要角色，能夠改善患者的身心健康和社會功能 [10]。本研究結果顯示腫瘤復發患者希望水平為32.88±5.83分，其中127例（29.47%）處于高希望水平，277例（64.27%）處于中希望水平，僅27例（6.26%）處于低希望水平，大多數患者處于中等和高等希望水平，說明患者在身心遭遇腫瘤復發打擊下，仍然能夠保持積極的態度和充足的信心面對疾病，其原因可能與患者擁有首次腫瘤治療成功的經歷和經驗有關。此外，本研究地點為三甲醫院，患者在腫瘤復發時選擇醫療技術水平較高的三甲醫院，該就醫行為本身就意味著患者對腫瘤復發抱著較大的治療希望。希望是對能夠達到某種目標充滿信心的感受，其水平受兩個因素影響：一是患者自身的內部因素，如對疾病及其壓力的應對能力；二是患者感知的外部支持，即社會支持 [3, 4, 11]。本研究采用結構方程模型對腫瘤復發患者希望水平影響因素分析發現，應對方式是患者希望水平的直接影響因素（r=0.182），表現為應對方式對患者希望水平具有直接促進作用。另一方面，社會支持會可通過應對方式（r=0.255）間接促進患者的希望水平，說明患者接受的外界的社會支持越高，患者選擇應對方式的能力會越高，越有利于促進患者希望水平的升高，與既往研究一致 [12]。因此，腫瘤患者尤其是腫瘤復發患者應當被給予更多的來自社會和家庭的關注與關愛，在家庭層面子女在滿足患者物質需求的同時應當多陪伴患者，增加與患者的溝通交流。在社會層面，醫院等治療單位應重視腫瘤患者的精神需求，豐富患者的閑暇生活，提高應對疾病的自信心。
本研究顯示，男性患者希望水平高于女性（r= -0.332），其原因可能與納入研究的對象以中老年患者所占比重較大，而中老年人中男性的經濟水平相對女性較高、接受的醫療服務條件相對較好有關。婚姻狀況越好患者的希望水平越高（r= -0.243），可能的原因包括：婚姻美滿患者會受到家人更多的支持和鼓勵，患者對生活的態度和應對方式會更積極；而離異和喪偶作為負性社會事件會對患者的身心造成不良影響，并削弱患者的社會支持系統 [13]。文化程度也是患者希望水平的抑制因素（r= -0.219），即患者的文化程度越高，其希望水平越低，與張靜等 [14]發現文化程度是癌癥手術后化療患者希望水平的保護因素的結果相悖，其原因可能與腫瘤復發預示著預后不良，而高學歷患者又對治療抱有更大的期望有關，但這是否與地域或社會人口學因素有關，則有待進一步證實。此外，患者的年收入既能夠直接提升希望水平，也可以通過對應方式（r=0.224）間接提升希望水平，這與患者的年收入水平越高，接受的醫療條件越好，對生活的滿意度越高有關，與既往研究結果一致 [15]。
綜上所述，大多數腫瘤復發患者的希望水平處于中等和高等水平，患者希望水平受性別、婚姻狀況、文化程度、年收入以及對應方式等多種因素影響，臨床醫務人員應當有針對性采取措施對患者進行心理干預提升其希望水平，以達到緩解患者身心癥狀和提高生活質量的目的。
腫瘤患者長期處于心理應激狀態，需要人們的關心、幫助和正確的指導，才能以科學的態度對待疾病并積極地配合治療 [1]。我國新確診的實體腫瘤患者中，約2/3的患者已出現臨床轉移，90%的患者在5年內死于復發或轉移 [2]。腫瘤復發預示著預后不良，可使患者產生嚴重的心理應激反應，繼而產生軀體癥狀，降低患者的生存質量。希望是對能達到某種目標信心的感受，能明顯改善患者的身心癥狀和社會功能，其水平受兩個因素影響：一是患者自身的內部因素，即對疾病及其壓力的應對能力；二是患者感知的外部支持，即社會支持 [3, 4]。國外從上世紀50年代起開始進行希望研究，證實個體的內在希望水平與其健康狀況和心理發展存在密切聯系，并指出醫務人員幫助腫瘤患者及其家庭發掘和維持希望是一項有意義的工作 [5]。然而，國內對腫瘤患者的希望研究正處在起步階段，研究主要集中在某單一常見腫瘤病種，研究對象以新確診和初治腫瘤患者為主，而關于腫瘤復發患者希望水平的報道較少 [6]。因此，本研究選擇我院收治的腫瘤復發患者為研究對象，探究腫瘤復發患者的希望水平及影響因素，為臨床醫務人員提高腫瘤復發患者的希望水平提供理論依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2014年3月至2015年3月，選擇我院收治的腫瘤復發患者為研究對象。納入標準：① 年齡在18～80歲之間；② 經影像學及病理學診斷確診為腫瘤復發的患者；③ 患者本人知情腫瘤復發；④ 具有小學及以上文化程度，在調查人員指導下有能力閱讀、理解并填寫調查問卷內容。排除標準：① 腫瘤初診或初治患者；② 合并其他嚴重軀體疾病無法完成問卷填寫者；③ 意識障礙或有精神問題者；④ 研究中中途退出者。
1.2 研究方法
采用橫斷面調查方式進行問卷調查。問卷填寫前，所有患者均閱讀并簽署《知情同意書》，所有參與調查人員均經過規范培訓并考核合格。問卷由以下4部分組成：① 患者的一般資料：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、年收入及腫瘤類型等。② 中文版Herth希望量表 [4]：該量表包含3個領域，即對現實和未來的積極態度、采取積極行為以及與他人保持密切聯系；3個領域共計12個條目，每一條目的選項均設為非常不同意、不同意、同意、非常同意四級，分別計1、2、3、4分，總評分為12～48分；總評分在12～23分定義為低希望水平，24～35分定義為中希望水平，36～48分定義為高希望水平。③ 肖水源社會支持評定量表 [3]：該量表包含3個維度，共計10個條目；量表計分方法：第1～4條、8～10條選擇1、2、3、4項分別計1、2、3、4分，第5條從“無、極少、一般到全力支持”分別計1～4分，第6、7條回答“下列來源”者，有幾個來源就計幾分。④ 中文版Jalowiec應對方式量表 [3]：該量表包含8種應對方式，共計60條應對措施；每一條應對措施的計分從“從未用過、偶爾、有時到經常使用”采用0～3四級評分；應對方式的總均分為各應對措施分數累加再除以應對措施條目數，每一種應對方式均計算其平均分，得分越高表明越常使用該種應對方式。
1.3 統計學分析
采用EpiData 3.1對回收問卷進行雙錄入，采用SPSS 16.0及AMOSE 17.0軟件對資料進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 問卷發放和回收情況
共發放問卷450份，回收450份，問卷回收率100%。剔除填寫不完整、規律應答等無效問卷，共回收合格問卷431份，問卷回收有效率95.78%。
2.2 腫瘤復發患者一般情況
有效填寫問卷的431例患者中，男性210例，女性221例；年齡18～79歲，平均54.04±12.60歲；已婚371例，未婚12例，離異24例，喪偶24例；初中及以下學歷179例，高中及中專學歷131例，大專學歷85例，本科及以上學歷36例；年收入＜4萬元139例，4～7萬元147例，7～10萬元71例，≥ 10萬元74例，詳見表 1。
表1
腫瘤復發患者希望水平影響因素的單因素分析（2.3 腫瘤復發患者希望水平
腫瘤復發患者的希望水平為32.88±5.83分；其中，對現實和未來的積極態度得分為10.38±2.18分，采取積極行為得分為11.56±2.35分，與他人保持密切聯系得分為10.95±1.93分。根據希望水平對患者進行分類，低希望水平患者27例（6.26%）、中希望水平患者277例（64.27%）、高希望水平患者127例（29.47%），大部分患者的希望水平處于中等和高等水平。
2.4 腫瘤復發患者希望水平影響因素的單因素分析
單因素分析結果顯示：男性希望水平高于女性，婚姻狀態越好者希望水平越高，不同文化程度、年收入及腫瘤類型患者間希望水平不同，差異均存在統計學意義（P＜0.05）；不同工作狀態間患者希望水平差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 1。
2.5 腫瘤復發患者希望水平影響因素的結構方程模型構建與擬合
2.5.1 模型的初試擬合與結構方程模型的構建
既往研究 [6, 7]顯示，社會支持和應對方式在腫瘤復發患者希望水平中扮演著重要的角色。本研究將單因素分析有統計學意義的性別、婚姻狀況、文化程度、年收入、腫瘤類型、社會支持和對應方式納入初始模型，綜合分析上述因素對腫瘤復發患者希望水平的影響。根據模型參數顯著性檢驗結果，同時結合參數實際意義對模型進行修正，逐步刪除無統計學意義的路徑。修正后模型χ2/df、漸進殘差均方平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）及Akaike訊息校際（Akaike information criteria，AIC）均出現降低；比較適配指數（comparative fit index，CFI）、適配度指數（good-of-fit index，GFI）及簡約適配指數（parsimony good-of-fit index，PGFI）均升高。當χ2/df＜5、CFI＞0.90、GFI＞0.90、RMSEA＜0.08時，結構方程模型擬合得非常好 [8]，本研究結構方程達到比較好的擬合程度，詳見表 2。
表2
腫瘤復發患者希望水平影響因素結構方程模型擬合指數
2.5.2 模型參數的檢驗結果
結構方程模型顯示，性別、婚姻狀況、文化程度、年收入及對應方式對腫瘤復發患者希望水平有直接影響，即男性、婚姻狀況較好、文化程度低、年收入高以及應對方式得分較高患者希望水平較高。社會支持可以通過對應方式（r=0.255，P=0.027）間接對患者希望水平產生影響，年收入可以通過對應方式（r=0.224，P=0.019）間接對患者希望水平產生影響。此外，患者文化程度與年收入存在正相關關系（r=0.374，P＜0.001），詳見表 3、圖 1。
圖1
腫瘤復發患者希望水平影響因素的結構方程模型
變量賦值：性別：1=男，2=女；婚姻狀況：1=已婚，2=未婚，3=離異，4=喪偶；文化程度：1=初中及以下，2=高中及中專，3=大專，4=本科及以上；年收入：1=～4萬元，2=～7萬元，3=～10萬元，4≥ 10萬元。
表3
變量之間主要路徑系數的參數估計
3 討論
希望是一種信念，能夠促使人們保持積極態度和以充足的信心努力實現自己的目標，是個體與他人精神間相互聯系、相互依賴的一種認知 [9]，在提高腫瘤復發患者生活質量中扮演著重要角色，能夠改善患者的身心健康和社會功能 [10]。本研究結果顯示腫瘤復發患者希望水平為32.88±5.83分，其中127例（29.47%）處于高希望水平，277例（64.27%）處于中希望水平，僅27例（6.26%）處于低希望水平，大多數患者處于中等和高等希望水平，說明患者在身心遭遇腫瘤復發打擊下，仍然能夠保持積極的態度和充足的信心面對疾病，其原因可能與患者擁有首次腫瘤治療成功的經歷和經驗有關。此外，本研究地點為三甲醫院，患者在腫瘤復發時選擇醫療技術水平較高的三甲醫院，該就醫行為本身就意味著患者對腫瘤復發抱著較大的治療希望。希望是對能夠達到某種目標充滿信心的感受，其水平受兩個因素影響：一是患者自身的內部因素，如對疾病及其壓力的應對能力；二是患者感知的外部支持，即社會支持 [3, 4, 11]。本研究采用結構方程模型對腫瘤復發患者希望水平影響因素分析發現，應對方式是患者希望水平的直接影響因素（r=0.182），表現為應對方式對患者希望水平具有直接促進作用。另一方面，社會支持會可通過應對方式（r=0.255）間接促進患者的希望水平，說明患者接受的外界的社會支持越高，患者選擇應對方式的能力會越高，越有利于促進患者希望水平的升高，與既往研究一致 [12]。因此，腫瘤患者尤其是腫瘤復發患者應當被給予更多的來自社會和家庭的關注與關愛，在家庭層面子女在滿足患者物質需求的同時應當多陪伴患者，增加與患者的溝通交流。在社會層面，醫院等治療單位應重視腫瘤患者的精神需求，豐富患者的閑暇生活，提高應對疾病的自信心。
本研究顯示，男性患者希望水平高于女性（r= -0.332），其原因可能與納入研究的對象以中老年患者所占比重較大，而中老年人中男性的經濟水平相對女性較高、接受的醫療服務條件相對較好有關。婚姻狀況越好患者的希望水平越高（r= -0.243），可能的原因包括：婚姻美滿患者會受到家人更多的支持和鼓勵，患者對生活的態度和應對方式會更積極；而離異和喪偶作為負性社會事件會對患者的身心造成不良影響，并削弱患者的社會支持系統 [13]。文化程度也是患者希望水平的抑制因素（r= -0.219），即患者的文化程度越高，其希望水平越低，與張靜等 [14]發現文化程度是癌癥手術后化療患者希望水平的保護因素的結果相悖，其原因可能與腫瘤復發預示著預后不良，而高學歷患者又對治療抱有更大的期望有關，但這是否與地域或社會人口學因素有關，則有待進一步證實。此外，患者的年收入既能夠直接提升希望水平，也可以通過對應方式（r=0.224）間接提升希望水平，這與患者的年收入水平越高，接受的醫療條件越好，對生活的滿意度越高有關，與既往研究結果一致 [15]。
綜上所述，大多數腫瘤復發患者的希望水平處于中等和高等水平，患者希望水平受性別、婚姻狀況、文化程度、年收入以及對應方式等多種因素影響，臨床醫務人員應當有針對性采取措施對患者進行心理干預提升其希望水平，以達到緩解患者身心癥狀和提高生活質量的目的。
